NOTA CLNICA

Neurobrucelosis: presentacin de cuatro casos

M.T. Adeva-Bartolom a, I. Montes-Martnez b, F. Castellanos-Pinedo a,
J.M. Zurdo-Hernndez a, F.J. de Castro-Garca c

NEUROBRUCELLOSIS: FOUR CASE REPORTS

Summary. Introduction. Brucellosis is a form of anthropozoonosis that is found the world over. It has a particularly high
incidence rate in Spain, above all in rural areas such as Extremadura, Castile and Leon, Castile-La Mancha and Aragon,
largely due to the consumption of non-pasteurised milk and cheese. Neurobrucellosis can be defined as a set of either early or
late neurological complications caused by Brucella. It is difficult to determine its frequency, although it oscillates between
2-18% of all cases of brucellosis. Case reports. We report the cases of four patients diagnosed as having neurobrucellosis. The
different presenting clinical symptoms, the complementary explorations, treatment and duration are all described.
Conclusions. The clinical features of neurobrucellosis vary greatly and, in general, tend to be chronic. Many of the laboratory
procedures usually employed in the diagnosis of brucellosis frequently give negative results. For these reasons, and because it
is a disease that is both treatable and curable, the degree of suspicion must be high, especially in endemic areas, so that an
early diagnosis can be made to allow suitable treatment to be established. [REV NEUROL 2005; 41: 664-6]
Key words. Brucella. Brucellosis. Neurobrucellosis.

INTRODUCCIN CASOS CLNICOS

La brucelosis es una antropozoonosis de distribucin mundial.
En Espaa forma parte del grupo de enfermedades bacterianas
especficas ms frecuentes, y en el rea de Salud de Plasencia,
Brucella mellitensis ha llegado a ser, algunos aos, la primera
causa de bacteriemia [1]. En nuestro medio, la mayor parte de
los enfermos adquieren la enfermedad por el consumo de queso
fresco sin pasteurizar alimento que forma parte de la tradicin
gastronmica en poblaciones con alta incidencia.
El gnero Brucella est formado por bacilos gramnegativos,
de crecimiento lento, capaces de reproducirse en las clulas del
sistema mononuclear fagoctico, lo que determina una elevada
frecuencia de infecciones crnicas y recidivas. Aunque genti-
camente sin diferencias, se reconocen clsicamente en el gne-
ro tres especies responsables de la brucelosis humana: B. abor-
tus, B. melitensis y B. suis. La segunda es la responsable de la
gran mayora de casos y ocasiona, adems, los de mayor grave-
dad. Las otras tres especies descritas (B. neotomae, B. ovis y B.
suis) no revisten importancia en patologa humana.
La neurobrucelosis es el conjunto de complicaciones neuro-
lgicas precoces o tardas debidas a Brucella sp. La verdadera
frecuencia es difcil de establecer por la dificultad que entraa
su diagnstico, pero segn diversas series oscila entre el 2 y el
18% de los casos [2-5]. En nuestro centro, entre los aos 1996 y
2004, se han diagnosticado 548 casos de brucelosis, de los que
5 corresponden a neurobrucelosis, lo que supone una frecuencia
del 0,91%. Nuestro medio corresponde a un rea endmica de
esta enfermedad, por lo que el nmero de serologas que se rea-
liza es muy elevado.
Aceptado tras revisin externa: 04.05.05.
a
Unidad de Neurologa. Servicio de Medicina Interna. b Unidad de Micro-
biologa. Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Virgen del Puerto. Plasen-
cia, Cceres. c Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Ciudad de Coria.
Coria, Cceres, Espaa.
Correspondencia: Dra. M. Teresa Adeva Bartolom. Caada Real, 12, 1. H.
E-10600 Plasencia (Cceres). E-mail: mtfj@eresmas.com
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
Presentamos a continuacin cuatro casos clnicos. No se presenta el quinto
caso porque, aunque el diagnstico se realiz en nuestro centro, el trata-
miento y control clnico se realiz en otro.
Caso 1. Varn de 43 aos, sin antecedentes personales de inters. Es gana-
dero y consume queso fresco de cabra ocasionalmente. Desde hace unos
dos meses presenta cefalea holocraneal opresiva, y dos episodios de desco-
nexin asociados a lenguaje repetitivo e incoherente, sugerente de crisis
parciales complejas. Adems, en la ltima semana ha presentado febrcula
de hasta 37,8 C.
La exploracin fsica, general y neurolgica, est dentro de la normali-
dad. Los anlisis generales, con inclusin de hemograma, coagulacin, glu-
cosa, funcin renal y funcin heptica, no muestran alteraciones. La radio-
grafa (Rx) de trax, el electrocardiograma (ECG), la tomografa computa-
rizada (TC) y la resonancia magntica (RM) cerebrales estn tambin den-
tro de la normalidad. El electroencefalograma (EEG) muestra una actividad
de base normal, con frecuentes brotes de ondas lentas (3-5 Hz) de 1-3 s de
duracin, que predominan en el hemisferio izquierdo, aunque en ocasiones
se generalizan. Se realiza estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR), cuyo
anlisis bioqumico muestra una glucosa de 24 mg/dL, unas protenas to-
tales de 118,7 mg/dL y 254 leucocitos (mononucleares 86%), con rosa de
Bengala positivo. El estudio serolgico muestra un rosa de Bengala positi-
vo; unas aglutinaciones son positivas, con un ttulo 1/320, y un Coombs es
positivo, con un ttulo superior a 1/5.120. Los dems estudios serolgicos,
con inclusin de les y Borrelia, son negativos.
Con el diagnstico de meningoencefalitis con crisis parciales complejas
por Brucella, se inicia tratamiento con doxiciclina, trimetroprim-sulfameto-
xazol y rifampicina, que se mantiene durante 18 meses, hasta la normaliza-
cin del LCR. Se aade al tratamiento oxcarbacepina para el control de las
crisis parciales complejas.
Caso 2. Mujer de 66 aos, con antecedentes de hipertensin arterial (HTA).
Consume queso fresco ocasionalmente. Consulta porque, desde hace unos
tres meses, presenta un proceso febril asociado a cefalea, que no ha cedido
a pesar de mltiples tratamientos instaurados. Adems, en la ltimas 24
horas muestra deterioro progresivo del estado general y episodios de desco-
nexin con el medio, con versin ocular hacia la derecha y ausencia de res-
puesta a rdenes verbales sugerentes de crisis parciales complejas. A las 48
horas del ingreso, refiere debilidad en miembros inferiores (MMII).
En la exploracin general no hay alteraciones, y en la neurolgica se
objetiva una paraparesia (3/5), flcida, de predominio proximal, sin altera-
cin sensitiva asociada.
Los anlisis generales, con inclusin de glucosa, funcin renal y hepti-
ca, hemograma, coagulacin, hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido fli-

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co, estn dentro de la normalidad. La Rx de trax y el ECG son tambin
normales. La TC cerebral, as como la RM cerebral con gadolinio son nor-
males. Se realiza estudio de LCR, cuyo anlisis bioqumico muestra 240 c-
lulas, con un 85% de mononucleares, una glucosa de 9 mg/dL y unas prote-
nas de 180,2 mg/dL, con rosa de Bengala negativo. En suero, el rosa de Ben-
gala es negativo, aunque el Coombs para Brucella es positivo a ttulo de 1/640.
El estudio electromiogrfico en MMII es compatible con polirradiculopata
en territorio lumbar y de predominio en miembro inferior izquierdo.
Con el diagnstico de meningoencefalitis con crisis parciales complejas
y polirradiculopata en MMII en relacin con Brucella, se instaura trata-
miento con rifampicina, trimetroprim-sulfametoxazol y doxiciclina durante
18 meses, hasta la normalizacin del LCR.
Caso 3. Varn de 15 aos, sin antecedentes personales de inters. Refiere
consumo de queso fresco. Consulta porque desde hace 5 das presenta di-
plopia binocular en el plano horizontal.
La exploracin general es normal. En la exploracin neurolgica se apre-
cia edema de papila bilateral, no se objetiva oftalmoparesia ni ningn otro
dato de focalidad neurolgica.
Los anlisis generales, con inclusin del hemograma, el estudio de coa-
gulacin, la glucosa y las pruebas de funcin renal y heptica, las hormonas
tiroideas y la vitamina B12 y cido flico, son normales. La Rx de trax y el
ECG son normales. Se realiza una TC cerebral, que es normal. En el estudio
de LCR, la presin de apertura es de 350 mmH2O, las protenas de 125 mg/dL,
la glucosa de 7 mg/dL y las clulas 162, y un 80% eran mononucleares. La
RM cerebral con gadolinio muestra un sutil realce menngeo, sin engrosa-
miento ni nodularidad. Las serologas realizadas (Taenia solium, sfilis,
VIH, Toxoplasma, Borrelia) fueron negativas, excepto el rosa de Bengala,
que es positivo, las aglutinaciones de Brucella sp. positivas, con un ttulo
1/160, y el Coombs de Brucella positivo 1/1.280.
Con el diagnstico de sndrome de hipertensin intracraneal (HIC) por
meningitis por Brucella, se inicia tratamiento con doxiciclina, trimetro-
prim-sulfametoxazol y rifampicina durante 18 meses, hasta la normaliza-
cin del LCR.
Caso 4. Varn de 50 aos, de profesin ganadero, fumador y sin otros ante-
cedentes de inters. Consulta por trastorno de la marcha, lentamente progre-
sivo de 1 ao de evolucin.
La exploracin fsica general es normal. En la exploracin neurolgica
se objetiva un lenguaje disrtrico, no hay alteraciones en los pares cranea-
les, ni se objetiva dficit motor. Los reflejos miotticos son vivos y las res-
puestas plantares extensoras. Presenta una marcha con aumento de la base
de sustentacin e imposibilidad para el tndem, as como dismetra taln-
rodilla bilateral.
Los anlisis generales, con inclusin de hemograma, coagulacin, gluco-
sa, funciones renal y heptica, hormonas tiroideas y vitamina B12 y cido
flico, estn dentro de la normalidad. La Rx de trax no muestra alteracio-
nes, as como el ECG. La RM cerebral objetiva pequeas lesiones hiperin-
tensas en secuencias potenciadas en T2, localizadas en la sustancia blanca
frontal bilateral, sugerentes de reas de desmielinizacin o de infarto. La
RM de columna cervical no muestra alteraciones. Las serologas en sangre
son negativas para les, Borrelia y VIH. El rosa de Bengala es negativo. El
Coombs para Brucella es positivo, con un ttulo superior a 1/5.120. Se rea-
liza estudio de LCR, cuyo anlisis citobioqumico muestra una glucosa de
18 mg/dL, unas protenas de 738,6 mg/dL y unas clulas de 410 (78% mo-
nonucleares). El rosa de Bengala es positivo.
Con el diagnstico de meningoencefalitis por Brucella, se inicia trata-
miento con rifampicina, doxiciclina y trimetroprim-sulfametoxazol. Se aa-
de prednisona al tratamiento durante el primer mes.
DISCUSIN
Debido a que la neurobrucelosis puede afectar a la totalidad del
sistema nervioso, las manifestaciones clnicas varan mucho.
Pueden ser precoces, durante la fase de bacteriemia, y con ms
frecuencia de aparicin tarda, en muchas ocasiones con un cur-
so subclnico, meses o aos despus del contacto con el micro-
organismo.
REV NEUROL 2005; 41 (11): 664-666
NEUROBRUCELOSIS
El mecanismo patognico de la neurobrucelosis es la infec-
cin menngea. Desde ah, y debido a fenmenos vasculticos,
se producen infartos cerebrales. Una afectacin directa del
parnquima cerebral o medular conduce a encefalitis o mielitis.
La mielopata afecta exclusivamente a los tractos corticoespina-
les, lo que produce un sndrome de motoneurona superior puro.
Las lesiones de los nervios perifricos ocurren en la porcin
intratecal del sistema nervioso perifrico, lo que conduce a radi-
culopata o polirradiculopata, y se afectan ms las extremida-
des inferiores que las superiores [3]. La hemorragia subaracnoi-
dea e intraparenquimatosa se relaciona con la rotura de aneuris-
mas micticos [3].
La neurobrucelosis no tiene rasgos clnicos o en LCR carac-
tersticos. Su diagnstico se realiza ante un paciente que sufre
una meningitis aguda o crnica, y que presenta un LCR anor-
mal, con aglutinaciones positivas a Brucella [4]. McLean et al
[3] proponen unos criterios diagnsticos:
Signos y sntomas de enfermedad neurolgica no explicada
por otras causas.
Tests serolgicos para Brucella sp. en suero con ttulo ma-
yor a 1/160 (aglutinaciones).
Pleocitosis en LCR en el paciente no tratado.
Mejora clnica con los antibiticos especficos.
La enfermedad puede manifestarse como una meningitis [3,4,6],
una meningoencefalitis [3-7], una mielopata [5,6], una radicu-
lopata [3,5,6,8] y sndromes similares al Guillain-Barr [9], o
sndromes meningovasculares [3,6], como accidentes isqumi-
cos transitorios o ictus establecidos. Se describen las neuropat-
as de nervios craneales [6], y los ms frecuentemente afectados
son los oculomotores, el facial y el vestibulococlear [3]. La alte-
racin visual por disfuncin del nervio ptico es infrecuente [3,
10]. Otras formas clnicas de presentacin ms infrecuentes son
el sndrome de HIC [11], el empiema crnico subdural [12], el
parkinsonismo [13], la leucopata [14] o la trombosis de senos
venosos cerebrales [15].
Las manifestaciones clnicas de nuestros pacientes son una
meningoencefalitis con crisis epilpticas, una meningoencefali-
tis que asocia tambin crisis epilpticas y una polirradiculopata
lumbosacra, un sndrome de HIC [11] y una meningoencefalitis
con sndrome piramidal y cerebeloso. Todas estas manifestacio-
nes clnicas se han descrito ya previamente [3-8,11].
El estudio de LCR muestra pleocitosis de predominio mo-
nonuclear, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia y sero-
loga positiva frente a Brucella sp., lo que confirma el diagns-
tico. Las tcnicas de ELISA son los tests ms sensibles para el
diagnstico de neurobrucelosis, aunque las aglutinaciones son
el mtodo habitual de diagnstico. El cultivo de Brucella sp. en
LCR es positivo en un 35-50% de los casos, y entre un 75 y un
100% de los pacientes presenta anticuerpos especficos. Los
ttulos de anticuerpos en LCR son generalmente ms bajos que
en sangre, y, en ocasiones, se necesita la realizacin de varias
determinaciones [8]. Todos los pacientes presentados muestran
un LCR con pleocitosis linfocitaria e hipoglucorraquia. En sue-
ro, las aglutinaciones positivas con un ttulo superior a 1/160.
En tres de nuestros pacientes, el rosa de Bengala es positivo en
LCR. Todos los cultivos fueron negativos. La falta de aislamien-
to de Brucella en nuestros pacientes creemos que se debe a la
cronicidad de la enfermedad, donde los porcentajes de aisla-
miento del microorganismo, tanto en sangre como en otros
lquidos orgnicos, son bajos. En el 50% de los casos presenta-
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M.T. ADEVA-BARTOLOM, ET AL
dos el rosa de Bengala en suero es negativo, lo que atribuimos al
bajo nivel de inmunoglobulinas M correspondiente a la fase cr-
nica de la infeccin, con ttulo de aglutinaciones bajo y test de
Coombs positivo.
No se ha establecido el rgimen ptimo de tratamiento anti-
microbiano. Se recomienda una combinacin de dos o tres an-
tibiticos que atraviesen la barrera hematoenceflica, como ri-
fampicina, trimetroprim-sulfametoxazol, doxiciclina y estrepto-
micina, durante al menos tres meses. Muchos autores prolongan
el tratamiento hasta la normalizacin del LCR [2,3,8,16,17].
Los pacientes presentados se trataron con rifampicina, trimetro-
prim-sulfametoxazol y doxiciclina, hasta la normalizacin del
LCR. Los casos 1, 2 y 3 tardaron 18 meses. El caso 4, adems,
ha recibido tratamiento con corticoides, y actualmente se halla
bajo control clnico. La persistencia de la hipoglucorraquia en
todos nuestros pacientes durante 18 meses nos oblig a prolon-
gar el tratamiento durante ese perodo, un tiempo considerable-
mente superior al recogido en otras series [2,3,8,16,17].
BIBLIOGRAFA
1. Montes I, Muoz JR. Otros hospitales otras bacteriemias. Med Clin
(Barc) 1998; 110: 803-4.
2. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Snchez de Mora D, Delgado
M, Causse M, et al. Complications associated with Brucella melitensis
infection: a study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211.
3. McLean DR, Russell N, Khan MY. Neurobrucellosis: clinical and ther-
apeutic features. Clin Infect Dis 1992; 15: 582-90.
4. Bodur H, Erbay A, Akinci E, olpan A, evikk MA, Balaban N. Neu-
robrucellosis in an endemic area of brucellosis. Scand Infect Dis 2003;
35: 94-7.
5. Akdeniz H, Irmak H, Anlar , Demirz P. Central nervous system
brucellosis: presentation, diagnosis and treatment. J Infect 1998; 36:
297-301.
6. Marzo-Sol ME, Caldern-Girn C, Ayuso-Blanco T, Usn-Martn M,
Marta-Moreno ME, Betsu-Cardiel M. Neurobrucelosis. Aportacin
de 13 casos. Neurologa 1995; 10: 375-9.
7. Yilmaz M, Ozaras R, Ozturk R, Mert A, Taabak F, Aktuglu Y. Epileptic
seizure: an atypical presentation in an adolescent boy with neurobru-
cellosis. Scand J Infect Dis 2002; 34: 623-5.
8. Garca T, Guisado F, Snchez JC, Ortega A, Maestre J, Vilches RM.
Neurobrucelosis. Aportacin de 25 casos. Neurologa 1986; 1: 63-71.
NEUROBRUCELOSIS: PRESENTACIN DE CUATRO CASOS
Resumen. Introduccin. La brucelosis es una antropozoonosis de
distribucin mundial. Su incidencia en Espaa es muy alta, sobre
todo en reas rurales de Extremadura, Castilla y Len, Castilla-La
Mancha y Aragn, en buena parte debido al consumo de leche y
quesos no pasteurizados. La neurobrucelosis puede definirse como
el conjunto de complicaciones neurolgicas precoces o tardas de-
bidas a Brucella. Su frecuencia es difcil de establecer, aunque
oscila en un 2-18% de todos los casos de brucelosis. Casos clni-
cos. Presentamos cuatro pacientes diagnosticados de neurobruce-
losis. Se exponen las diferentes formas de presentacin clnica, las
exploraciones complementarias, el tratamiento y su duracin. Con-
clusiones. Las manifestaciones clnicas de la neurobrucelosis va-
ran mucho y, en general, son de carcter crnico. En muchas oca-
siones las determinaciones de laboratorio habitualmente emplea-
das para el diagnstico de la brucelosis son negativas. Por estas
razones, y por ser una enfermedad tratable y curable, se debe tener
un elevado ndice de sospecha, sobre todo en reas endmicas, pa-
ra hacer un diagnstico precoz que permita instaurar el tratamien-
to adecuado. [REV NEUROL 2005; 41: 664-6]
Palabras clave. Brucella. Brucelosis. Neurobrucelosis.
666
El pronstico de la neurobrucelosis tratada es favorable en la
mayora de los casos, aunque la evolucin es larga y pueden que-
dar secuelas, todas atribuibles a una lesin neurolgica estructu-
ral establecida [4,6]. Las recadas habitualmente se presentan en
los primeros meses que siguen a la retirada del tratamiento y
especialmente en el primer mes. Recadas posteriores al sptimo
mes tras la retirada de la medicacin son excepcionales [6]. Los
casos 1 y 3 llevan ms de tres meses tras la retirada de los anti-
biticos y actualmente se encuentran asintomticos. El caso 2
lleva un mes, y hasta la fecha no ha mostrado signos de recidiva.
En conclusin, hemos presentado cuatro pacientes diagnostica-
dos de neurobrucelosis, cuyas manifestaciones clnicas varan
mucho. Todos se tratan con la asociacin de tres antibiticos has-
ta la normalizacin del LCR. En zonas endmicas de brucelosis,
aun sin antecedente de exposicin, se aconseja descartar esta
enfermedad en todo paciente con un dficit neurolgico de ori-
gen no filiado.
9. Namiduru M, Karaoglan I, Yilmaz M. Guillain-Barr syndrome associ-
ated with acute neurobrucelosis. Int J Clin Pract 2003; 57: 919-20.
10. Romero M, Snchez F, Fernndez-Bolaos R, Jimnez MD. Neuritis
ptica como manifestacin clnica de neurobrucelosis. Rev Neurol 1999;
28: 438.
11. Martn-Escudero JC, Gil-Gonzlez MI, Aparicio-Blanco M. Hiperten-
sin intracraneal y hemorragia subaracnoidea, formas de presentacin
de la neurobrucelosis. An Med Interna 1990; 7: 358-60.
12. Shoshan Y, Maayan S, Gomori MJ, Israel Z. Chronic subdural empyema:
a new presentation of neurobrucellosis. Clin Infect Dis 1996; 23: 400-1.
13. Molins A, Montalbn J, Codina A. Parkinsonism in neurobrucellosis. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 1707-8.
14. Koussa S, Chemaly R. Neurobrucellosis presenting with diffuse cere-
bral white matter lesions. Eur Neurol 2003; 50: 121-3.
15. Zaidan R, Al Tahan AB. Cerebral venous thrombosis: a new manifesta-
tion of neurobrucellosis. Clin Infect Dis 1999; 28: 399-400.
16. Bahemuka M, Rahman-Shemena A, Panayiotopoulos CP, Al-Aska AK,
Obeid T, Daif AK. Neurological syndromes of brucellosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 1017-21.
17. Al-Deeb SM, Yaqub BA, Sharif HS, Phadke JG. Neurobrucellosis: clini-
cal characteristics, diagnosis, and outcome. Neurology 1989; 39: 498-501.
NEUROBRUCELOSE: APRESENTAO DE QUATRO CASOS
Resumo. Introduo. A brucelose uma antropozoonose de distri-
buio mundial. A sua incidncia em Espanha muito alta, sobre
tudo em reas rurais da Estremadura, Castela e Leo, Castela-La
Mancha e Arago, em boa parte devido ao consumo de leite e
queijos no pasteurizados. A neurobrucelose pode definir-se co-
mo o conjunto de complicaes neurolgicas precoces ou tardias
devidas Brucella. A sua frequncia difcil de estabelecer, em-
bora oscile entre 2 a 18% de todos os casos de brucelose. Casos
clnicos. Apresentamos quatro doentes diagnosticados com neuro-
brucelose. So expostas as diferentes formas de apresentao cl-
nica, os exames complementares, o tratamento e a sua durao.
Concluses. As manifestaes clnicas da neurobrucelose variam
muito e, em geral, so de carcter crnico. Em muitas ocasies as
determinaes de laboratrio habitualmente empregues para o
diagnstico da brucelose so negativas. Por estas razes, e por
ser uma doena tratvel e curvel, deve ter-se um elevado ndice
de suspeita, sobre tudo em reas endmicas, para fazer um diag-
nstico precoce que permita instituir o tratamento adequado. [REV
NEUROL 2005; 41: 664-6]
Palavras chave. Brucella. Brucelose. Neurobrucelose.
REV NEUROL 2005; 41 (11): 664-666