You are on page 1of 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M G1P00000 USIA KEHAMILAN 36


MINGGU P/T/H DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI KAMAR
BERSALIN RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

oleh:
Risha Putri Mahardika, S.Kep.
NIM 122311101016

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2016
LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan pada Ny. M G1P00000 Usia Kehamilan 36 Minggu T/H


dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) di Kamar Bersalin RSUD dr. Haryoto
Lumajang telah dilaksanakan pada tanggal 13 Oktober 2016 di Kamar Bersalin
RSUD dr. Haryoto Lumajang.

Lumajang, Oktober 2016

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

( .......... ) ( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )
PROGRAM PROFESI NERS (P2N)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSUD Dr. Haryoto Lumajang


Ruangan : Kamar Bersalin (Ruang VK)
Tgl/Jam MRS : 13-10-2016 / 20.25 WIB
DX. Medis : G1P00000 UK 36 minggu T/H dengan Ketuban Pecah Dini
No. Register : 26-07-94
Yang Merujuk : Bidan praktek
Pengkajian oleh : Risha Putri Mahardika, S.Kep.
Tgl/Jam Pengkajian : 13-10-2016 / 20.45 WIB

I. BIODATA
Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. E
Umur : 16 th Umur : 17
Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/ Bangsa: Madura / Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Pekerjaan : Kuli Bangunan
Tangga Agama : Islam
Agama : Islam Penghasilan : Rp.1.000.000,-
Penghasilan :- Gol. Darah :-
Gol. Darah :B Alamat : Selokgondang,
Alamat : Selokgondang, Sukodono,
Sukodono, Lumajang Lumajang
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginan)
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang pertama bagi klien
(G1P00000). Usia kehamilan klien saat ini adalah 36 minggu. Klien mulai
merasakan HIS pada hari Rabu 12-10-2016 sore sekitar pukul 16.00 WIB.
Klien mengatakan ketubannya sudah pecah pada hari Selasa, 11-10-2016
sore hari sekitar pukul 15.00 WIB. Saat ini kondisi pengeluaran
pervaginam: darah (+) tapi sedikit 10 cc, lender (-)
2. Riwayat Penyakit Sekarang: klien pergi ke bidan praktik dekat rumahnya
setelah isya jam 18.45 WIB untuk memeriksakan kehamilannya dan
menyampaikan keluhannya karena klien mulai mengeluarkan darah (flek)
melalui jalan lahir. Lalu klien dirujuk ke RSUD Dr. Haryoto Lumajang
bersama bidan perujuk jam 20.00 WIB dengan keluhan sakit pada
perutnya (kenceng-kenceng). Klien masuk IGD RS. Dr. Haryoto
Lumajang jam 20.10 WIB dengan diantar bidan dan saudaranya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: klien sebelumnya belum pernah melakukan
persalinan. Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit
lambung. Terakhir kali kembuh penyakit lambungnya pada kelas 2 SMP.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: klien, suami, dan keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan bayi di dalam
kandungan, seperti hipertensi dan DM.
5. Riwayat Psikososial: klien mengatakan ini kehamilan pertamanya dan
merasa cemas dengan apa yang akan terjadi pada saat persalinannya nanti
mengingat bayi yang dikandungnya masih berumur 8 bulan.
6. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksanan hidup sehat
- Sebelum sakit: klien senantiasa periksa rutin ke bidan sesuai
anjuran, klien pergi ke bidan atas inisiatif sendiri apabila ada
keluhan yang dirasa ekstrem. Klien datang ke rumah sakit setelah
dirujuk dari bidan praktik akibat kondisi janinnya yang baru
memasuki usia kehamilan 34 minggu akan tetapi ketubannya
sudah pecah terlebih dahulu. Sebelumnya klien rutin
memeriksakan kesehatan bayi dalam kandungannya ke bidan.
- Selama sakit: klien masuk di ruang IGD RSUD Dr. Haryoto
Lumajang pada pukul 20.10 WIB. Klien dipindahkan ke kamar
bersalin untuk bersiap dalam menghadapi proses persalinan. Klien
dan keluarga sudah mengerti tentang penyakitnya dan bagaimana
cara meningkatkan status kesehatannya terkait persiapan
melahirkan bayi.
b. Pola nutrisi & metabolisme
- Sebelum sakit: klien mampu menghabiskan makanan sebanyak 1
piring dengan frekuensi 3 kali selama sehari dan minum 7-8 gelas
setiap hari.
- Selama sakit: klien mengatakan tidak selera makan (makan tidk
terlalu banyak (hanya 3 sendok), hanya minum air putih 500ml
dalam 4 jam terakhir sebelum pengkajian.
c. Pola aktivitas
- Sebelum sakit: klien dapat melakukan aktivitas tanpa alat bantu
dan tanpa dibantu oleh anggota keluarganya dalam beraktivitas
seperti berjalan dan berpindah dari satu tempat ke tempat yang
lain. Klien dapat bernafas dengan normal pada saat beraktivitas
tanpa terpasang alat bantu pernafasan. Jantung klien berfungsi
dengan baik dan klien tidak merasakan nyeri pada dada saat
beraktivitas.
- Selama sakit: klien dapat melakukan aktivitas di tempat tidur.
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut. Klien dapat berjalan ke
kamar mandi secara mandiri untuk BAK tanpa bantuan petugas.
Klien tidak merasa sesak ataupun nyeri dada pada saat digunakan
untuk beraktivitas.
d. Pola eliminasi
- Sebelum sakit: klien rutin BAB setiap hari kurang lebih 1 kali dan
BAK 4-5 kali setiap hari sebanyak setengah gelas air mineral
setiap kali BAK (125 cc). Klien dapat pergi ke kamar mandi
secara mandiri dan tanpa menggunakan alat bantu.
- Selama sakit: klien belum BAB selama berada di rumah sakit dan
BAK 2 kali ke kamar mandi. Klien pergi ke kamar mandi tanpa
bantuan, namun memerlukan bantuan ketika turun dari tempat
tidur.
e. Pola persepsi sensori
- Sebelum sakit: klien dapat melihat dan mendengar orang lain
ketika berbicara dengan baik. Klien juga mampu mencium bau,
merasakan makanan, dan meraba dengan baik. Klien tidak
memiliki gangguan pada persepsi sensori.
- Selama sakit: klien dapat berkomunikasi dan melihat mahasiswa
dengan baik. Klien dapat merespon pada saat diberi rangsang
nyeri oleh mahasiswa sebagai pengkaji. klien mampu mencium
bau dengan baik, namun klien merasakan lidahnya sedikit agak
pahit.
f. Pola konsep diri
- Klien merasa belum siap menyambut kehadiran anaknya lahir ke
dunia karena anak tersebut tidak diinginkan kehadirannya. Klien
menyatakan bahwa ia hamil di luar nikah, sehingga ia terpaksa
dinikahkan secara siri dengan suaminya yang sekarang. Klien
mengatakan bahwa sebenarnya ia ingin melanjutkan sekolah ke
SMA setelah lulus SMP, tapi ia malu karena sudah telanjur hamil
di luar hubungan pernikahannya. Klien juga mengatakan bahwa ia
sudah mencoba berbagai cara untuk menggugurkan
kandungannya, akan tetapi usia kehamilannya sudah terlalu tua
untuk melakukan aborsi.
g. Pola hubungan & peran
- Klien memiliki hubungan yang baik dengan ayahnya. Ibu klien
tinggal terpisah dari klien dan ayahnya, Ibunya berada di
Banyuwangi dan tidak mendampingi anaknya pada saat dirawat di
RS. Suaminya tidak datang untuk mendampingi di rumah sakit
karena sedang sakit di rumah.
h. Pola reproduksi & seksual
- Sebelum sakit: Klien tidak memiliki penyakit berkaitan dengan
reproduksi. Sebelum hamil klien mengalami menstruasi dengan
normal setiap bulan rutin (biasanya di awal bulan). Setiap kali
menstruasi selalu disertai nyeri (dismenorhoe). Lamanya klien
mengalami menstruasi tiap bulan adalah selama satu minggu (7
hari)
- Selama sakit: klien tidak mampu melakukan kewajiban sebagai
seorang istri ketika hamil.
i. Pola penanggulangan stress/ koping toleransi stress
- Ketika ada masalah, klien cenderung memendamnya sendiri dan
berusaha mencari solusi sendiri. Ketika dirasa tidak mampu
memecahkan masalahnya,barulah ia menceritakan masalahnya
kepada orang terdekatnya (kakak ayahnya) yang sering ia panggil
dengan sebutan mama. Klien juga masih sedikit tertutup dan
tidak mau menceritakan soal permasalahan yang dihadapinya
kepada suaminya.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal, dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi: klien tidak menggunakan alat
kontrasepsi apapun.
b. Riwayat menstruasi
Menarche : klien mengalami mestruasi pertama pada usia 12 tahun.
Lamanya : lama menstruasi klien kurang lebih 7 hari.
Siklus : klien mengalami menstruasi dengan siklus 28 hari.
Hari pertama haid terakhir : 4 Februari 2016
Tafsiran persalinan : 11 November 2016
Disminorhoe : klien biasanya mengalami disminorhoe di 2 hari
awal menstruasi
Fluor albus : klien tidak mengalami keputihan setiap kali
menstruasi
c. Riwayat kehamilan terdahulu: -
d. Riwayat kehamilan sekarang: saat ini merupakan kehamilan yang
pertama bagi klien. Selama hamil, ia sering mengeluhkan pusing dan
mual hingga kehamilannya berusia 6 bulan.
Riwayat ANC : klien senantiasa memeriksakan kandungannya ke
bidan praktek dekat rumahnya sesuai anjuran bu
bidan (setiap bulan). Terkadang ia datang jika
merasakan sesuatu yang mengganggu
aktivitasnya. Selama kehamilannya, klien telah
melakukan ANC selama 4x. Klien tidak memiliki
kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan.
Tempat pemeriksa : Bidan praktek di daerah Sukodono Lumajang
Klien mengetahui kehamilan anak pertamanya setelah janin dalam
kandungan berusia tiga bulan.
TM I : tidak ada keluhan saat hamil awal, hanya saja klien mengalami
pusing dan mual saat awal kehamilan
TM II : keluhan tetap mual dan pusing, klien diberikan terapi kapsul Fe,
pergerakan janin pertama usia kehamilan 4 bulan,
TM III : Klien tidak mengalami keluhan apapun selama kehamilan
trimester 3, tablet Fe tetap didapatkan klien sampai pada
pemeriksaan terakhir di bidan. Klien mengatakan air ketubannya
merembes ketika tanggal 11 Oktober 2016 dan perutnya mulai
kenceng-kenceng pada tanggal 12 Oktober 2016 pukul 16.00
WIB, serta mengeluarkan darah dari jalan lahir setelah maghrib,
sehingga klien segera memeriksakan dirinya dan janinnya ke
bidan praktek dekat rumahnya dan dirujuk ke RSUD dr. Haryoto.
e. Riwayat persalinan lalu
Klien merupakan pasien dengan primigravida
Keteraturan imunisasi : tidak terkaji
8. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Keadaan Umum
Klien sadar penuh pada saat MRS (compos mentis) dengan keadaan
umum baik
b. Tanda-tanda vital dan antopometri
Suhu tubuh : 36,8
Denyut nadi : 92 x/menit
Tensi/ nadi : 110/80 mmHg/ nadi brankialis
Respirasi : 18 x per menit
TB/ BB : 144/ 48 kg
BB sebelum hamil: 40
IMT : 23,15 (normal)
Peningkatan BB : 8 kg
c. Kepala & leher
Kepala simetris, rambut terdistribusi merata. Klien mewarnai
rambutnya dengan warna keemasan bercampur dengan hitam. Tampak
banyak ketombe di rambut pasien.
Mata : Kelopak mata normal tidak mengalami pembengkakan,
ikterik (-), konjungtiva anemis (+/+).
Telinga : telinga bersih, lubang telinga paten
Hidung : septum nasi (+), lubang hidung paten ka/ki (+/+), rambut
halus terdistribusi merata, tidak ada polip hidung (massa di
dalam lubang hidung)
Mulut : mukosa bibir sedikit kering (tidak begitu lembab)
Wajah : Ada bekas luka jerawat di bagian dagu klien dan tidak ada
lesi ataupun jejas yang serius di daerah wajah klien. Klien
tampak pucat.
Leher : Tidak ada jejas dan luka di daerah leher, tidak teraba
peningkatan tekanan vena jugular, tidak teraba massa,
tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid.
d. Thorax/ dada
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Redup, batas atas jantung pada ICS 3 kiri
Auskultasi: BJ 1 terdengar pada ICS IV mid klavikula, BJ 2 terdengar
pada ICS II linea sternalis
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada ekspansi dinding dada,
tidak ada retraksi otot bantu pernapasan, irama nafas
teratur
Palpasi : Tidak teraba benjolan, vocal fremitus teraba pada kedua
sisi (ka/ki)
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
Auskultasi: Suara napas normal vesikular, tidak ada suara napas
tambahan.
e. Pemeriksaan payudara
Payudara simetris kanan dan kiri. Aerola mammae (+) berawarna
kecoklatan, putting susu klien nampak jelas menonjol ke luar. Klien
mengatakan bahwasanya saat ini kedua payudaranya mulai tegang.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae gravidarum : tidak ada
Linea alba/ linea nigra : adanya linea alba
Jaringan parut/ bekas operasi : tidak ada jaringan parut
Bentuk perut : bulat melenting
2) Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari di bawah px (30 cm), pada fundus teraba
lunak, pada daerah segmen bawah uterus teraba
benjolan, melenting
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, dan
memanjang.
Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba keras bulat, dan
masih bisa dengan mudah digerakkan.
Leopold IV: Konvergen, seluruh bagian kepala belum masuk
dalam rongga panggul/pintu atas panggul (5/5)
TBJ : 2790 gram
Merasakan gerakan janin: pengkaji (mahasiswa) dapat merasakan
gerakan janin
His : his hilang timbul di setiap pengukuran
(His jarang)
Adanya Braxton Hicks : ya
Frekuensi his : his ada tetapi jarang
Lama relaksasi: 30 menit
3) Auskultasi
DJJ : 135 x/mnt
Punctum maksimum : 2 jari di bawah pusat agak ke kanan
Tempat : perut kanan bawah pusat
Frekuensi : 135 x/mnt
Teratur/tidak : teratur
Kesimpulan : kondisi janin baik, tidak ada tanda-tanda
gawat janin
Peristaltik usus : tidak terkaji
g. Genetalia dan anus
- Pengeluaran pervaginam: flek darah dan cairan bening
- Vulva, odem, lesi: kondisi vulva normal, tidak ada edema pada
daerah genetalia, tidak ada lesi di daerah genetalia
- Adakah doranteknusperjolvulka? Tidak ada tanda-tanda kala II
pada saat pengkajian
- Vagina toucher (jam 20.35 oleh bidan ruangan hasil pembukaan
1 jari longgar, penipisan: eff 25%, Hodge 1)
- Ketuban : sudah pecah, selaput ada, dan ngerembes
- Anus dan perineum: tidak ada benjolan dan tidak ada pengeluaran
cairan pada anus
Kebersihan anus: terdapat sedikit lendir dan sedikit darah
Hemoroid: tidak ada
- Kesimpulan : tidak terjadi pemanjangan kala II
h. Punggung
Inspeksi : warna kulit kuning langsat dan tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada benjolan pada punggung dan tidak ada nyeri
tekan pada daerah punggung
i. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kedua kaki, tidak ada
kelainan bentuk pada kaki
Palpasi : kaki teraba hangat
j. Integument
Warna kulit kuning langsat, ada bekas luka seperti gatal-gatal di
daerah pantat klien, turgor kulit baik (kembali dalam waktu <2 detik).
k. Pemeriksaan laboratorium
- Urine : -
- Darah : -
- Feces : -
l. Terapi
RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 1 gr per bolus IV
Pada saat partus: RL drip oksitosin
m. Pemeriksaan diagnostik dan penunjang lain : -

Jember, 13 Oktober 2016


Mahasiswa

(Risha Putri Mahardika, S.Kep.)


NIM 122311101016
ANALISA DATA

Nama
Terang dan
Tanggal No Data Fokus Etiologi Masalah Tanda
Tangan
Mahasiswa
13 1. DS : Kontraksi uterus Nyeri akut
Oktober - Klien meningkat
2016 mengatakan
perutnya sakit Peningkatan Risha
karena kenceng- tahanan jalan lahir
kenceng terlalu
kuat Nyeri saat bayi
- Klien mengalami
mengatakan nyeri pergerakan
seperti ditusuk
sampai tembus ke Nyeri Akut
punggung, skala
nyeri 8

DO :
- Klien tampak
merintih
kesakitan
- Klien tampak
berkeringat
- Klien tampak
memegangi
punggung
- His 2x10x 20
13 2. Faktor risiko: Kehamilan diluar Risiko
Oktober - Usia klien yang nikah dan usia ketidakmampuan
2016 masih sangat menikah terlalu menjadi orangtua
muda (usia klien muda Risha
saat ini 16 tahun,
suaminya berusia Belum matur
17 tahun) sepenuhnya secara
- Klien mengatakan emosional
bahwasanya
kehamilannya Risiko
merupakan ketidakmampuan
kehamilan yang menjadi orangtua
tidak diinginkan
(hamil di luar
pernikahan)
- Kelahiran bayi
prematur
13 3. DS : Hamil diluar nikah Harga Diri Rendah
Oktober - Klien Situasional
2016 mengatakan malu Menjadi bahan
dengan teman- pembicaraan Risha
temannya atas orang
apa yang terjadi
padanya sekarang Malu dengan
- Klien pandangan
mengatakan lingkungan tas apa
bahwa yang terjadi pada
sebenarnya ia klien
masih ingin
meneruskan Gangguan peran
sekolahnya ke sosial
SMA
DO :
- Pasien nampak Berhenti sekolah
menundukkan
kepala saat Minder
berbicara
- Pasien terus Harga Diri Rendah
mengungkapkan Situasional
pandangan
negatif terhadap
dirinya
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nama Terang dan


No DIAGNOSA KEPERAWATAN
Muncul Tanda Tangan
13 Oktober 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan
2016 tahanan jalan lahir ditandai dengan klien
mengatakan perutnya sakit karena kenceng-
kenceng terlalu kuat, klien mengatakan nyeri Risha
seperti ditusuk sampai tembus ke punggung,
skala nyeri 8, klien tampak merintih
kesakitan, klien tampak berkeringat, klien
tampak memegangi punggung, HIS 2x10x
20
13 Okober 2. Risiko ketidakmampuan menjadi orangtua
2016 berhubungan dengan usia menikah terlalu
muda dan kehamilan yang tidak diinginkan
Risha
13 Oktober 3. Harga diri rendah situasional berhubungan
2016 dengan gangguan peran sosial ditandai
dengan klien mengatakan malu dengan
teman-temannya atas apa yang terjadi Risha
padanya sekarang, klien mengatakan bahwa
sebenarnya ia masih ingin meneruskan
sekolahnya ke SMA, pasien nampak
menundukkan kepala saat berbicara, pasien
terus mengungkapkan pandangan negatif
terhadap dirinya
RENCANA TNDAKAN PERAWATAN (Palnning/Intervensi)

Nama / TTD
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Planning Rasional
Mhs
1. Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
Pengetahuan: Manajemen Nyeri a. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri a. Untuk mengetahui gambaran rasa
(1843) (PQRST) nyeri yang dialami oleh pasien
Setelah dilakukan tindakan b. Observasi isyarat-isyarat non verbal b. Menggali kualitas nyeri yang Risha
keperawatan sampai klien dari ketidaknyamanan dirasakan oleh pasien dan
melahirkan, klien dapat beradaptasi memvalidasi gambaran nyeri yang
dengan nyeri yang dirasakan dengan dirasakan oleh pasien
kriteria hasil: c. Gunakan komunikasi terapeutik agar c. Membina hubungan saling percaya
a. Mengenal faktor-faktor penyebab klien dapat mengekspresikan nyeri dengan pasien agar pasien dapat
b. Mengenal onset/waktu kejadian leluasa mengungkapkan
nyeri keluhannya.
c. Melakukan manajemen nyeri non- d. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri d. Mengkaji kebutuhan lain yang
farmakologis secara mandiri terhadap kualitas hidup belum terpenuhi akibat nyeri.
d. Melaporkan gejala-gejala kepada e. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang e. Meminimalkan ketidaknyamanan
tim kesehatan dapat mempengaruhi respon klien klien atas lingkungan yang kurang
terhadap ketidaknyamanan. mendukung perbaikan kebutuhan
kenyamanannya.
f. Ajarkan teknik manajemen nyeri non- f. Mengurangi rasa nyeri tanpa
farmakologis: distraksi-relaksasi, penggunaan obat.
imajinasi terbimbing
2. Motivasi (1209) Persiapan Melahirkan (6760)
Setelah dilakukan tindakan a. Ajarkan ibu mengenai fisiologis a. Memberikan gambaran informasi
keperawatan sampai klien persalinan terkait apa saja yang akan terjadi
melahirkan, klien dapat pada saat menuju proses persalinan Risha
merencanakan persiapan menjadi
orangtua dengan kriteria hasil: b. Diskusikan pilihan mengontrol nyeri b. Memberikan alternatif pilihan
a. Mengungkapkan kemampuan dan bersama Ibu tindakan yang dapat disesuaikan
keyakinan dalam melakukan dengan kemampuan Ibu untuk
tindakan mengontrol nyeri selama persalinan
b. Memulai tindakan atas kemauan c. Ajarkan Ibu menggunakan teknik c. Membantu Ibu untuk melatih teknik
sendiri pernapasan dan relaksasi yang akan nafas dalam yang dapat digunakan
c. Mengungkapkan niat untuk digunakan selama persalinan secara adekuat untuk meneran pada
bertindak saat persalinan
3. Harga Diri (1205) Peningkatan Harga Diri (5400)
Pengaturan Psikososial (1305) a. Monitor pernyataan pasien mengenai a. Untuk mengetahui sejauh mana
Setelah dilakukan tindakan harga diri pandangan klien terhadap dirinya
keperawatan sampai klien sendiri Risha
melahirkan, klien mampu menilai b. Dukung pasien untuk bisa b. Mengidentifikasi kekuatan dapat
baik terhadap harga diri sendiri mengidentifikasi kekuatan membantu pasien menemukan
(penerimaan diri) dengan kriteria gambaran positif tentang dirinya
hasil: c. Berikan pengalaman yang akan c. Memberikan gambaran kepada klien
a. Mengungkapkan secara verbal meningkatkan otonomi pasien dengan bahwasanya dia tidak sendiri dan
tentang penerimaan dirinya tepat ada yang memiliki nasib seperti dia
b. Mengkomunikasikan secara d. Eksplorasi alasan rasa bersalah d. Mengidentifikasi penyebab klien
terbuka apa yang diinginkan dan harga diri rendah
dirasakan e. Dukung pasien untuk mengevaluasi e. Mengidentifikasi gambaran negatif
c. Mempertahankan kontak mata perilakunya sendiri yang diciptakan oleh dirinya sendiri
yang baik selama terjalin f. Dukung pasien untuk menerima f. Membantu meningkatkan optimism
komunikasi tantangan baru klien untuk mengubah masa
d. Menggunakan dukungan sosial depannya
yang tersedia di sekitarnya
TINDAKAN PERAWATAN

Tindakan Nama
Tgl No Jam
Perawatan Perawat/Mhs
13 Oktober 22.30 Mengukur TTV pasien
2016 23.30 Mendengarkan DJJ pada Ny. M

14 Oktober 00.15 Memberikan informasi tentang fisiologis persalinan


2016 kepada Ibu
00.45 Mengajarkan Ibu menggunakan teknik pernapasan dan
relaksasi yang akan digunakan selama persalinan
untuk menghilangkan nyeri dan latihan agar kuat
dalam meneran
01.30 Melakukan massage punggung
Monitoring pernyataan pasien mengenai harga diri
dan rasa bersalah
01.40 Menceritakan pengalaman dan memberikan dukungan
pada pasien untuk dapat menghadapi kehidupan yang
lebih baik di masa depan dengan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki oleh pasien
EVALUASI

Tgl Nama
Diagnosa Evaluasi
Evaluasi Perawat/Mhs

14 Nyeri akut S:
Oktober berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah mengerti
2016 peningkatan tahanan penyebab rasa nyeri yang dirasakan di
jalan lahir ditandai perutnya Risha
Jam dengan klien - Klien mengatakan sedikit terasa nyaman
jika digunakan untuk latihan nafas
06.30 mengatakan perutnya
sakit karena kenceng-
O:
kenceng terlalu kuat,
- Klien berkeringat pasca masa kontraksi
klien mengatakan - Klien tampak memegangi tangan
nyeri seperti ditusuk perawat pada saat kesakitan
sampai tembus ke - Klien tampak menutup mata pada saat
punggung, skala melakukan teknik relaksasi nafas dalam
nyeri 8, klien tampak
merintih kesakitan, A:
klien tampak Nyeri akut berhubungan dengan
berkeringat, klien peningkatan tahanan jalan lahir belum
tampak memegangi teratasi
punggung, HIS
2x10x 20 P:Lanjutkan intervensi nafas dalam
14 Risiko S :
Oktober ketidakmampuan - Klien mengatakan sudah mengerti
2016 menjadi orangtua dengan apa yang telah diajarkan oleh Risha
berhubungan dengan mahasiswa
Jam usia menikah terlalu - Klien mengatakan bahwasanya ia yakin
06.30 muda dan kehamilan bisa menghadapi proses persalinan ini
yang tidak diinginkan - Klien mengatakan ia ingin hidup lebih
baik setelah ini

O :
Klien mampu melakukan teknik relaksasi
seperti yang sudah diajarkan dengan
sendirinya pada saat terjadi kontraksi
dengan baik

A :
Risiko ketidakmampuan menjadi orangtua
berhubungan dengan usia menikah terlalu
muda dan kehamilan yang tidak
diinginkan belum teratasi

P :
Lanjutkan intervensi dengan monitoring
keberlanjutan tindakan secara mandiri
14 Harga diri rendah S :
Oktober situasional Klien mengatakan bahwa ia merasa
2016 berhubungan dengan bersalah kepada kedua orangtuanya atas Risha
gangguan peran apa yang telah ia sebabkan
Jam sosial ditandai Klien mengatakan ia ingin bisa kembali di
06.30 dengan klien dalam lingkungan teman dan orang sekitar
mengatakan malu seperti dulu lagi tapi masih malu untuk
dengan teman- memulai interaksi kembali
temannya atas apa
yang terjadi padanya O:
sekarang, klien Klien sudah mempertahankan kontak
mengatakan bahwa mata dengan baik selama berbincang-
sebenarnya ia masih bincang dengan mahasiswa
ingin meneruskan Klien sempat menangis saat menceritakan
sekolahnya ke SMA, masalahnya
pasien nampak
menundukkan kepala A :
saat berbicara, pasien Harga diri rendah situasional berhubungan
terus mengungkapkan dengan gangguan peran sosial belum
pandangan negatif teratasi
terhadap dirinya
P :
Lanjutkan intervensi dengan menguatkan
sumber kekuatan yang dimiliki oleh klien,
afirmasi positif dan memberikan motivasi
untuk dapat mampu menjalani kehidupan
yang lebih baik di masa depan bersama
anak dan keluarganya

You might also like