PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSU dr Haryoto Lumajang

Ruangan : Kamar bersalin/ VK
Tgl/Jam MRS : 13 Oktober 2016
Dx. Medis : G1 P00000 UK 40 Minggu A/T/H dengan Letak Sungsang
No. Register : 262187
Yang Merujuk : Puskesmas
Pengkajian oleh : Eka Yuli Ana, S.Kep.
Tgl/Jam Pengkajian : 13 Oktober 2016/ 12.40

I. BIODATA
Nama KLien : Ny. F
Umur : 20 Tahun
Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Penghasilan : -
Golongan Darah: -
Alamat : Ledokrejo Wonogriyo
Nama Suami : Tn. M
Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Penghasilan : Rp. 1.500.000
Golongan Darah: -
Alamat : Ledokrejo Wonogriyo

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)
Ny. F mengatakan perutnya terasa sakit
2. Riwayat penyakit Sekarang
 Ny. F mengatakan tadi shubuh tanggal 13 Oktober 2016 sekitar jam 5 ada cairan yang
keluar seperti buang air kecil dengan jumlah banyak. Pada jam 08.00 klien merasakan
sakit pada perutnya. Keluarga klien membawa klien ke Puskesmas Pembantu di daerah
tempat tinggalnya. Kemudian dari Puskesmas klien dirujuk untuk ke RSD Dr. Haryoto
Lumajang. Klien tiba di RSD Dr. Haryoto Lumajang Pukul 11.00. Kemudian klien di
pindah ke kamar bersalin di RSD Dr. Haryoto Lumajang pada pukul 11.40 WIB. Klien
mesakan sakit pada perut sejak tadi pagi pukul 08.00 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan klien sejak lahir tidak pernah menderita penyakit yang serius dan
tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Klien hanya pernah sakit panas, batuk,
pilek biasa saja.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa bapak klien pernah mengalami hipertensi dan ibu klien tidak
pernah mengalami penyakit yang serius.
5. Riwayat Psikososial
Klien terkadang merasa sedih keetika jauh dari suami karena bekerjanya sebagai
seorang sopir.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan bayi ini merupakan anak pertama. Klien selalu ikut posyandu saat
hamil dan selalu teratur memeriksakan kandungan ke bidan.
b. Pola nutrisi & metabolism
Selama hamil : klien makan 3x sehari (nasi, sayur dan lauk), selalu memiliki
makanan kudapan, minum air 6-8 gelas perhari dan tidak pernah minum susu karena
ingin muntah jika minum susu. Klien tidak memiliki pantangan apapun. Klien
mengatakan berat badannya bertambah ketika hamil dan nafsu makannya bertambah.
c. Saat dikaji : klien belum makan dan tidak minum selama masuk
Rumah Sakit sebelum persalinan dan tidak ingin makan.
d. Pola aktivitas
Saat hamil : klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dan kadang
merasa lemas
Saat dikaji : aktivitas klien aktif dapat melakukan miring kiri kanan secara
 mandiri tetapi sering mengeluh kesakitan.
e. Pola eliminasi
Saat hamil : klien BAK 5-6x/menit warna kuning jernih dan BAB 1x/hari
Saat dikaji : klien belum BAK dan BAB
f. Pola persepasi sensoris
Klien merasa sakit pada perutnya, ketika ditanya skala nyeri 1-10 dengan 1 nyeri
paling ringan dan 10 nyeri paling berat nyeri yang dirasakan direntang angka 8.
g. Pola konsep diri
Klien awalnya tidak kooperatif dikarenakan klien mengejan dengan tidak tepat. Saat
inpartus klien akhirnya kooperatif dan menuruti semua tindakan itu untuk
mempercepat menolong diri dan bayinya.
h. Pola hubungan & peran
Orang terdekat klien adalah suami dan ibunya yang bergantian mendampingi. Klien
mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat baik-baik
saja.
i. Pola reproduksi & seksual
Selama hamil klien sudah mengurangi hubungan seksualnya
j. Pola penanggulangan stress/ koping- Toleransi stress
Ibu berpenampilan kurang rapi, berbicara dengan menahan sakit, selalu meminta
ditemani oleh suami ataupun ibunya dan apabila ada yang diinginkan klien meminta
pendapat suami atau keluarga.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi
suntik setiap 3 bulan sekali
b. Riwayat mentruasi
Menarche : Pasien mengatakan mengalami menstruasi pertama saat Sekolah Dasar
(SD) berusia 13 tahun.
Lamanya : Pasien mengatakan mengalami menstruasi selama 1 minggu setiap siklus
menstruasi
Siklus : Siklus menstruasi pasien setiap 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 6 Januari 2016
 Tafsiran Persalinan : 13 Oktober 2016
Dismenorhoe : Pasien mengatakan setiap menstruasi mengalami disminore
Fluor albus : Pasien mengatakan pernah mengalami keputihan
c. Riwayat kehamilan terdahulu : Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan yang
pertama
d. Riwayat kehamilan sekarang : Pasien mengatakan selama kehamilan setiap satu bulan
memeriksakan kehamilan ke bidan. Keluhan yang
sering dirasakan mual, muntah, dan pusing. Pasien
setiap periksa diberi tablet penambah darah dan
vitamin. Pasien terkadang minum kopi dan teh.
e. Riwayat persalinan lalu : Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama
8. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dengan mengalami sakitnya kontraksi, wajah
terlihat agak pucat
b. Tanda-tanda vital dan antopometri
Suhu Tubuh : 36,5 oC
Denyut Nadi : 82 x/mnt
Tensi : 130/90 mmHg/
Respirasi : 22 x/mnt
TB/ BB : 150 cm/ 62,5 kg
BB sebelum hamil : 52 kg
IMT : 24
Peningkatan BB : 10,5 kg
c. Kepala & leher
Kepala tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan. Leher tidak ada
pembesaran thypoid, dan nadi karotis teraba
d. Thorax/ Dada
I: bentuk simetris, tidak ada sesak
P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
P : tidak ada edema pulmo
A : tidak terkaji
e. Pemeriksaan payudara
Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu menonjol,
tidak ada pelebaran vena sekitar payudara, aerola berwarna coklat kehitaman.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Adanya striae gravidarum : pada perut klien tampak ada banyak striae
gravidarum lividae
Linea alba/ linea nigra : pada perut klien tampak terdapat linea alba bewarna
coklat kehitaman
Jaringan parut/ bekas operasi : pada perut klien tampak tidak terdapat jaringan
parut / bekas operasi
Bentuk perut : perut klien mengalami pembesaran karena sedang hamil. bentuk
perut bulat dan besar.
2) Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri 32cm
Leopold II : Pada kanan perut ibu teraba keras seperti papan, datar dan
memanjang
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah letak bokong dan belum masuk
pintu atas panggul (PAP)
Leopold IV : Konvergen bokong di hodge 1
TBJ : TFU- 12 x 115
: 32-12 x 115
: 2300
Merasakan gerakan janin : pada saat palpasi dapat merasakan adanya gerakan
pada janinnya
His (+)
Adanya Braxton : -
hicks : -
Frekuensi his kekuatan : 3x dalam 10 menit selama 40 detik
Lama relaksasi : 3 menit
3) Auskultasi
 DJJ : 137
Punctum maksimum tempat :
Frekuensi teraktur atau tidak : frekuensi DJJ pada janin Ny. F teratur
Kesimpulan : klien direncakan akan menjalani operasi caesar
peristaltic usus : -
- Pengeluaran pervaginam : terdapat cairan bewarna kehijauan yang keluar dari vagina
Ny.F
- Vulva, odem, lesi : vulva Ny. F tidak mengalami bengkak yang parah dan tidak ada
lesi
- Adakah doranteknusperjolvulka? ada
- Vagina Toucher : (jam : 12.40 WIB; oleh : Bidan
hasil pembukaan 8 cm; penipisan : eff 75%; Hodge : bokong berada di hodge II/ H II
- Ketuban : ketuban bewarna kehijauan bercampur dengan mekonium
- Anus dan perineum : Kebersihan, haemoroid? tidak ada robekan atau tidak ada tanda-
tanda infeksi serta sedikit bersih dan tidak ada haemoroid
- Score Bisop : -
g. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk seperti skoliosis maupun lordosis.
h. Ekstremitas
- edema (-)
- varises (-)
i. Integumen : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak iterik, dan bersih
j. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada
k. Terapi
- infus RL 500 ml 20 tpm
- ceftriaxon 2x1 gr
l. Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang Lain : tidak ada