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ARTCULO ESPECIAL
a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, Espana
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, Espana
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen Los avances tecnolgicos han sido clave en el ltimo siglo para el desarrollo de la
Cuidados intensivos; humanidad. La Medicina Intensiva es uno de los mayores exponentes de esta revolucin. Los
Aplicaciones mviles; telfonos inteligentes (smartphones) con mltiples sensores son un paso ms en este avance y
Telfono inteligente; han dado lugar al desarrollo paralelo de las aplicaciones (apps) para uso tanto por profesiona-
Tableta les como por pacientes. Comentamos las principales aplicaciones mdicas en el mbito de la
Medicina Intensiva.
2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2017.01.003
0210-5691/ 2017 Elsevier Espana, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Iglesias-Posadilla D, et al. Apps y Medicina Intensiva. Med Intensiva. 2017.
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esta industria ha ido creciendo poco a poco. La verda- Sin embargo, todava existe un importante salto entre
dera eclosin de estas tecnologas llega en 2007, cuando el los potenciales benecios de esta tecnologa y su trasla-
carismtico Steve Jobs presenta la primera generacin del cin real a los sistemas sanitarios, que conlleva una serie de
iPhone , que introdujo el revolucionario concepto de pres- retos y contrapartidas que todava no estn bien resueltas,
cindir del teclado fsico y utilizar una pantalla multitctil, como la viabilidad, la abilidad, la estabilidad, la privaci-
cambiando la manera de interactuar con estos dispositivos. dad, la seguridad y la facilidad de uso de estos sistemas,
Adems, este lanzamiento se acompana de la App Store, como veremos ms adelante.
un repositorio de aplicaciones que son compatibles con el
dispositivo, anadindole un plus de seguridad y conanza.
El avance tecnolgico de los ltimos anos se ha debido a
Apps y Medicina
la combinacin de varios factores que han determinado el
gran alcance de los dispositivos mviles: En la actualidad existe una gran cantidad de aplicaciones
relacionadas con la salud de una forma genrica, unas des-
tinadas a pacientes y otras a profesionales. A pesar de la
Hardware: la alta capacidad de computacin a la que se gran oferta que se presenta en los diferentes repositorios,
ha llegado con el desarrollo de chips ms pequenos y ener- pocas cuentan con una evidencia cientca que las respalde,
gticamente ecientes; el auge de los smartphones, que aunque sea de una manera dbil.
ha permitido un bajo coste de los telfonos y su universali- Hay un grupo de aplicaciones orientadas hacia el uso de
zacin; y el desarrollo de diferentes sensores de actividad estas tecnologas por pacientes, que intentan mejorar la
y constantes biolgicas, en auge en los ltimos anos con salud en varias facetas:
los dispositivos wearables.
Software: el desarrollo de sistemas operativos ms Prevencin primaria: utilizadas para el control de la pre-
sencillos, amigables y seguros, y el desarrollo de las apli- sin arterial, del peso corporal, etc.
caciones mviles (apps), que hacen uso del hardware Educacin sanitaria: aplicaciones que ayudan a identicar
avanzado. signos y sntomas de enfermedades, cara a solicitar asis-
Conectividad: con el acceso global a Internet desde cual- tencia sanitaria, como puede ser la app de la American
quier dispositivo a travs de redes inalmbricas (Wi-Fi) y Heart Association para el reconocimiento del ictus.
redes de datos (3G, 4G, etc.). Proceso de autocuidado y terapias guiadas: la orienta-
cin hacia el paciente de las aplicaciones produce mayor
implicacin en su tratamiento, dejando de ser un sujeto
eHealth pasivo y promoviendo que sea responsable de su cui-
dado, consiguiendo una mejor adhesin al tratamiento.
Igual que el resto de los campos, la Medicina tambin ha Actualmente existen mltiples enfermedades, como la
experimentado los cambios de esta revolucin informtica a diabetes3 , la EPOC4 , el asma5 o la obesidad6 , o procesos
travs de la visin de la salud electrnica, eSalud o eHealth, como la deshabituacin del tabaco7 , la prdida de peso8
basada en las tecnologas de la informacin y las comunica- y otras enfermedades prevalentes9 , en las que las nuevas
ciones. tecnologas permiten la monitorizacin y un mejor con-
La salud mvil o mHealth tiene potenciales aplicaciones trol de estas afecciones, aunque todava la evidencia que
en problemas de salud pblica, permitiendo un acceso a los lo sustenta no es suciente10 .
recursos sanitarios de amplios sectores de la poblacin, sin Rehabilitacin: existen ya experiencias en telerrehabili-
saturar el sistema al reducir consultas y hospitalizaciones, tacin cardiaca postinfarto de miocardio11 , y tambin en
con la consiguiente reduccin de costes sanitarios1 . En los el ictus se han planteado los primeros estudios experi-
pases industrializados se plantea como una alternativa para mentales en los que se compara la telerrehabilitacin con
resolver el problema de los costes y el acceso a la salud de dispositivos mviles y sensores revisados por terapeutas
una poblacin cada vez ms envejecida, mientras que en los frente a la terapia convencional12 . Esto puede suponer
pases en vas de desarrollo, gracias a la alta penetracin de una ampliacin de terapias con los mismos medios, con el
las tecnologas mviles en estos pases, permitir el acceso evidente benecio para la sociedad.
a la sanidad a gran parte de la poblacin dispersa en reas
rurales con medios escasos. Este planteamiento podra cambiar el paradigma de la
Como parte de la eHealth, junto a los registros de salud Medicina actual, permitiendo, de una manera econmi-
electrnicos (electronic health records), los datos reco- camente viable, el control ambulatorio de pacientes con
pilados mediante apps podrn ser tratados y analizados enfermedades crnicas ayudados por aplicaciones certica-
mediante el llamado Big Data. Supondr un cambio radical, das por las autoridades sanitarias, que les aconsejaran en
como ha ocurrido en otras industrias en las que ya se aplica el control domiciliario de sus afecciones y cundo acudir a
(como en buscadores de Internet, que ofrecen resultados los servicios sanitarios en busca de atencin mdica, convir-
personalizados segn las bsquedas previas). Aplicado a la tiendo al mdico de un futuro no muy alejado en no solo un
salud puede suponer el desarrollo de herramientas de ayuda prescriptor de cuidados y frmacos, sino tambin de apps.
a la toma de decisiones clnicas, la personalizacin de las En el caso de pacientes que lleguen a requerir un ingreso en
recomendaciones que dar a los pacientes o que estas mis- unidades de cuidados intensivos, nos permitirn evaluar su
mas se enven directamente a los enfermos, mejorando as situacin clnica y control ambulatorio previo.
la prctica clnica, la calidad y la eciencia de la atencin Adems, la llegada de las nuevas tecnologas ha supuesto
sanitaria2 . cambios en muchos mbitos del desarrollo de la profesin
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mdica. En los ltimos anos se ha visto un aumento en la funcin renal o heptica, presentaciones, costes, etc. Habi-
adopcin de los smartphones por los profesionales de la tualmente son versiones de bases de datos de frmacos de
salud, tal como ocurre con la poblacin general13 . Si bien organismos estatales, por lo que su abilidad y actualizacin
existe un exceso de oferta de apps relacionadas con la salud estn garantizadas.
de carcter profesional, es cierto que ciertos repositorios Resultan tiles para consultas concretas, como en el caso
han adecuado apartados especcos para profesionales de de frmacos tomados por los pacientes que no son habituales
la salud. en nuestro medio, intervalos de dosis, necesidad de ajuste
en situaciones de insuciencia renal o un listado de efectos
secundarios.
Medicina Intensiva y apps Destacamos:
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suizo y desarrollada por los Drs. Pffner y Tschopp, hace Echocardiography, que describe los diferentes planos y
tiempo que dej de ser gratuita, lo que ha aumentado las valores normales de las mediciones ecocardiogrcas.
descargas de MDCalc, comercializada por MD Aware como Uptodate incluye una revisin de ms de 10.000 temas en
app, aunque tiene una larga trayectoria como calculadora constante revisin. Aunque requiere una suscripcin, la
en lnea. gran variedad de temas que incluye y su perl eminente-
Otras calculadoras mdicas similares son Medi- mente prctico y sinttico la han hecho muy popular y son
math/Mediquation Medical Calculator, Calculate by QxMD, ya muchas las instituciones sanitarias que se han suscrito
o CliniCalc-Medical Calculator. a ella al menos para su acceso web.
Destacamos tambin UCI RenalCalc , desarrollada por el
Dr. Antoni J. Betbes, intensivista, que ofrece una completa Todo en uno
utilidad para el clculo de dosis, velocidades, presiones,
etc., que se realizan en el uso habitual de terapias de reem-
Tambin estn disponibles algunas aplicaciones que incluyen
plazo renal continuo.
varias de las funciones anteriormente senaladas. Muchas de
Finalmente mencionamos EMRA PressorDex, aplicacin
las aplicaciones todo en uno incluyen una base de datos
no gratuita desarrollada por la Asociacin de Residentes de
de temas ms o menos amplia. Tienen una amplia difusin:
Medicina de Urgencias de Estados Unidos, dirigida inicial-
mente al clculo de perfusiones, pero con algunos algoritmos
Medscape: es una aplicacin en lengua inglesa en todos
de tratamiento bsico.
sus contenidos, gratuita, desarrollada por WebMD y dis-
ponible para iOS y Android, que requiere de un registro
Informacin mdica previo para su uso. Dispone de numerosas funciones: far-
macopea, interacciones farmacolgicas, temario sobre
En cuarto lugar, mencionaremos las aplicaciones con res- enfermedades, un sistema de identicacin de comprimi-
menes de temas, esquemas o algoritmos diagnsticos. dos por descripcin, calculadora mdica, procedimientos
Incluyen informacin que, aunque podra presentarse en mdicos, etc. Adems, Medscape ofrece una versin dedi-
otros formatos que combinen texto e imgenes, resulta ms cada a los cuidados intensivos, donde se exponen casos
cmoda y sencilla su consulta en el formato de una aplica- clnicos, charlas, cursos de formacin continuada, art-
cin. culos de inters y noticias de los diferentes campos de
Entre las especcas destacan como ms utilizadas: inters de la especialidad.
Epocrates (iOS y Android): es una aplicacin en lengua
inglesa gratuita que dispone de una seccin de frmacos
SanfordGuide es el formato aplicacin de la ms famosa
con mdulo de interacciones, un sistema de identica-
gua de enfermedades infecciosas en lengua inglesa.
cin de comprimidos por descripcin y un apartado bsico
Requiere un pago y se puede adquirir solo el mdulo
de algoritmos diagnsticos y teraputicos. Requiere estar
general de enfermedades infecciosas y/o el de VIH/sida y
registrado. Existe tambin una aplicacin ms completa
hepatitis.
con coste que incluye guas de prctica clnica, un manual
Gua Teraputica Antibitica (iOS y Android) es una apli-
de enfermedades y otro de medicina alternativa, la
cacin creada por la Comisin de Infeccin Hospitalaria,
clasicacin ICD-10 y protocolos de tratamiento de enfer-
Prolaxis y Poltica Antibitica del Hospital Son Espases
medades infecciosas.
(Palma de Mallorca, Espana). Tiene guas y algoritmos
Omnio (iOS y Android): actualizacin del famoso Skys-
diagnsticos y teraputicos con aspectos generales sobre
cape. Mediante un simple registro accedemos de forma
el uso de antimicrobianos, guas de tratamiento emprico
rpida y fcil a la informacin mdica importante y rele-
y manuales de prevencin. Cuenta, adems, con calcula-
vante que nos ofrece: gua de medicamentos, Manual
doras relacionadas con procesos infecciosos, recursos web
Merck, calculadoras, noticias, analizador de interaccio-
y acceso al blog de esta comisin.
nes, guas de la CDC, American Diabetes Association y
Sepsis Clinical Guide. Contiene informacin clnica y
National Comprehensive Cancer Network.
herramientas que se utilizan en el diagnstico y manejo
iDoctus (iOS y Android): aplicacin espanola de con-
de la sepsis y el shock sptico. Est actualizada con las
sulta y referencia mdica que incluye base de datos de
deniciones de la tercera conferencia sobre sepsis15 , dis-
medicamentos con mdulo de interacciones, temario de
pone del nuevo ndice quick-SOFA para evaluacin rpida
enfermedades, calculadoras, una base de datos multi-
de sepsis, las medidas de tratamiento de la Campana
media y casos clnicos. Su contenido est actualizado
Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) y resul-
permanentemente, con fuentes ables como la base de
tados de los ensayos ARISE16 , ProCESS17 y ProMISE18 . Esta
datos de frmacos del Consejo General de Colegios Ocia-
aplicacin est destinada para el uso de mdicos y otros
les de Farmacuticos. Cuenta tambin con un perl segn
profesionales de la salud que tratan pacientes en estado
nuestra especialidad, seleccionando artculos relevantes
crtico.
e informacin de inters.
iTox (iOS y Android), creada por el Dr. Antonio Duenas-
Laita, farmaclogo. Requiere un pago y est en espanol.
Cuenta con una amplia base de datos especcos sobre Educacin
mecanismo de accin, signos y sntomas, diagnstico, tra-
tamiento y pronstico de las intoxicaciones. Los dispositivos mviles, inicialmente PDA y despus tanto
EchoCalc es bsicamente un manual de ecocardiogra- telfonos inteligentes como tabletas, han tenido siempre el
fa gratuito, desarrollado por la British Society of potencial de albergar gran cantidad de informacin como
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libros, notas, etc. Sin embargo, este potencial se explota habituales29 , bien a travs de otras especcamente desarro-
ms an en estos ltimos dispositivos gracias a la conexin lladas para la comunicacin sin barreras idiomticas, como
a Internet y a la capacidad de poder interactuar con la app, la aplicacin Patient Communicator by SCCM, creada por la
de vital importancia en un proceso de aprendizaje. En estu- Society of Critical Care Medicine, que permite la comuni-
dios recientes tanto los estudiantes de Medicina como los cacin sin barreras lingsticas (comunicacin bidireccional
adjuntos jvenes son poseedores de estas nuevas tecno- en 19 idiomas), as como expresar en qu parte del cuerpo
logas (en ms de un 75%) y demandan aplicaciones para y en intensidad se sienten sensaciones de dolor, picazn,
su aprendizaje acadmico y su prctica clnica19 , motivo nuseas, etc., ayudando a reducir la ansiedad y el dolor y
por el cual muchas escuelas de Medicina y programas de aumentando la satisfaccin.
residencia han reemplazado los libros de texto por table-
tas electrnicas para ensenar diagnsticos, procedimientos
y operaciones20---22 . Pese a que el desarrollo de las aplica- Clientes para sistemas de informacin hospitalaria
ciones crece y encontramos muchas para entrenamiento de
procedimientos o aptitudes, la evidencia cientca que la Son aplicaciones que permiten el acceso a los diferentes sis-
sustenta es escasa. temas de informacin que poseen los hospitales, como los
registros electrnicos de salud, los registros mdicos elec-
trnicos o sistemas de almacenamiento digital, transmisin
Diagnstico y tratamiento y descarga de imgenes radiolgicas, como Osirix HD, que
proporcionan la exibilidad de acceder a la informacin de
Las aplicaciones para el diagnstico estn pensadas para los pacientes de una forma segura desde cualquier lugar, en
conseguir, en pocos pasos, un diagnstico preciso y el trata- cualquier momento, desde nuestros dispositivos.
miento del mismo. Muchas de ellas son versiones de los libros
de referencia mdica para el diagnstico de enfermedades.
La mayora proporcionan informacin sobre enfermedades Investigacin
infecciosas, valores de laboratorio, patgenos, diagnsticos
diferenciales, tratamientos, etc. Aunque antiguo, existe un La recopilacin de datos de estudios, ensayos clnicos, etc.,
estudio de 2004 que demuestra que las 5 apps ms usadas, mediante apps puede estandarizar la recogida de variables
sobre 202 casos, daban ms de un 95% de recomendacio- y su registro en lnea, disminuyendo los errores, facilitando
nes correctas de tratamiento23 . Estas aplicaciones tienen su anlisis y asegurando una mayor condencialidad de los
el potencial de ayudar al clnico a solicitar las pruebas de datos.
laboratorio o de imagen adecuadas en funcin de los snto- Este hecho ya tiene una traduccin real, ya que una de
mas, disminuyendo los costes de atencin y mejorando la las grandes companas de dispositivos electrnicos y soft-
seguridad del paciente. ware, como Apple, ha desarrollado una plataforma de cdigo
abierto disenada y enfocada a la investigacin mdica y sani-
enGuardia: es una herramienta de ayuda asistencial taria: ResearchKit. Las aplicaciones que hacen uso de esta
dirigida a mdicos clnicos. Con ms de 100 temas plataforma (disponibles en appstore.com/researchkit) per-
de enfermedades, diagnstico diferencial y algoritmos miten, una vez autorizado por el usuario, hacer uso de los
interactivos, resulta especialmente til en el punto de datos referentes a la salud que tanto el dispositivo mvil
atencin y las situaciones de urgencia. como wearables y dispositivos de terceros capturan. Esto ha
iResus: aplicacin desarrollada por el Resuscitation Coun- permitido reunir en poco tiempo gran cantidad de datos y
cil, permite el acceso a las ltimas guas y algoritmos obtener un mejor conocimiento de enfermedades prevalen-
RCP de adultos, ninos y recin nacidos. Aunque su uso en tes como la enfermedad de Parkinson (mPower), la duracin
entornos controlados ofreca mejores resultados en el tra- y el tipo de crisis epilpticas (Epiwatch), el seguimiento del
tamiento de situaciones de RCP24 , no ha habido estudios asma (Asthma Health), el TCE (Concussion Tracker), la EPOC
posteriores que hayan avalado su uso en la clnica. (StopCOPD), etc. Todo esto con un enfoque muy importante
hacia la privacidad, permitiendo al usuario controlar en todo
momento la informacin a la que accede cada una de las
Comunicacin clnica apps y ver los datos que comparte en todo momento.
Con el uso de esta tecnologa se consigue seleccionar ms
Ya el simple uso de telfonos mviles ha demostrado sus pacientes, hacer un seguimiento ms ecaz, con menos pr-
ventajas en entornos de cuidados crticos, por asociar una didas y con un coste mucho menor, lo que da ms potencia
reduccin en el riesgo de errores mdicos como consecuen- y signicacin a los estudios realizados30 .
cia de la inmediatez en la comunicacin respecto a los Desde el punto de vista prctico, destacamos la app ICU
buscapersonas25 . Los smartphones anaden a la comunica- Trials by ClinCalc (iOS y Android), que es una herramienta
cin por voz y mensajes de texto otras vas de comunicacin, de referencia rpida para el intensivista, con pequenos res-
como correos electrnicos, mensajes multimedia, videocon- menes y puntos clave de los principales ensayos clnicos en
ferencias y otras aplicaciones de mensajera. Sea cual sea la Medicina Intensiva.
aplicacin elegida, lo que han demostrado son mejoras en la
comunicacin en diferentes entornos, como las experiencias
publicadas por cirujanos26 , coordinadores de trasplantes27 o Innovacin
servicios de urgencia28 .
Los dispositivos mviles y las aplicaciones permiten tam- Entre las apps ms innovadoras cabra destacar la des-
bin la comunicacin con los pacientes, bien a travs de apps arrollada por Airstrip Technologies LP, que permite la
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GC : 48.957
dP max/dt: 8.741.297
Figura 1 Captura de la app Capstesia (GalenicApp , Vitoria-Gasteiz, Espana), en la que se pueden observar los clculos hemodi-
nmicos obtenidos a partir de la fotografa de una presin arterial invasiva que guran en la parte inferior de la imagen.
visualizacin en tiempo real en nuestro smartphone, e un coste inferior al de monitores especcos. Se encuentra
incluso en las ltimas versiones en relojes inteligentes o todava en proceso de validacin clnica, aunque ya existen
smartwatch, de las constantes monitorizadas de los pacien- estudios que lo validan en entornos de simulacin31 .
tes.
Destaca tambin Lumify, de Philips , que permite conver-
tir nuestro telfono, con esta aplicacin y un transductor
Seguridad y riesgos
que se conecta al mismo, en un sistema de ecografa ultra-
porttil, uno de los avances mdicos ms relevantes del Obviamente el uso de estas tecnologas no est exento de
2015. una serie de riesgos no desdenables en una sociedad de la
Capstesia es una aplicacin para iOS y Android des- informacin como en la que vivimos.
arrollada por GalenicApp (Vitoria-Gasteiz, Espana), que
digitaliza las curvas de presin arterial invasiva que ofrece Privacidad
cualquier monitor (g. 1). Nos da directamente la variacin
de presin de pulso de las curvas digitalizadas y la media de La recopilacin de datos por parte del usuario a travs
las pendientes mximas de la curva (dPmax/dt) y estima de mltiples aplicaciones aumenta las oportunidades para
el gasto cardiaco con un algoritmo propio. Calcula valo- exponer informacin sensible tanto personal como la rela-
res derivados (ndice cardiaco, ndice de volumen sistlico, tiva a su salud.
resistencia vascular perifrica, ndice de resistencia vascu- Muchas veces el usuario desconoce el funcionamiento
lar perifrica) y tablas de tendencias a lo largo del tiempo, interno de la aplicacin, los servicios con los que conecta,
permitiendo as el acceso a una monitorizacin avanzada con los protocolos que utiliza, etc. Por ello, su uso se basa
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nicamente en la conanza, lo cual, obviamente, no es su- una fuente de contaminacin bacteriana cruzada debido a
ciente para que ni los propios usuarios ni las instituciones las interacciones entre mano-cara, especialmente en entor-
adopten estas tecnologas sin una revisin estricta de la nos de UCI de neonatos y adultos37 .
seguridad en el almacenamiento y la transmisin de estos Actualmente no conocemos legislacin, recomendacio-
datos. De hecho, a da de hoy existen aplicaciones que, pese nes o protocolos institucionales que aseguren la adecuada
a estar certicadas o avaladas por servicios pblicos o socie- limpieza de los smartphones y otros dispositivos electr-
dades cientcas, no son tan ables como cabra esperar, tal nicos para evitar su contaminacin bacteriana. De hecho,
como demuestra un estudio realizado durante 6 meses a 79 los propios fabricantes de dispositivos electrnicos advier-
apps que posean la certicacin de ser clnicamente segu- ten explcitamente contra el uso de productos agresivos,
ras y dignas de conanza segn el Servicio Nacional de Salud como pueden ser los desinfectantes que se emplean para
(National Health Service) del Reino Unido, donde se obje- la limpieza de supercies.
tiv que el 89% transmita informacin online (de las cuales Por el momento, parece recomendable seguir, al menos,
el 66% la transmita sin cifrado) y el 100% no cifraba la infor- las directrices para la higiene de manos hasta que se des-
macin personal almacenada en el dispositivo32 , con lo cual, arrollen nuevas estrategias de prevencin que tengan en
supone un potencial riesgo de exposicin de informacin cuenta el uso de estos dispositivos en entornos clnicos,
personal sensible. adems de cubrir los dispositivos con bolsas desechables.
A la vista de lo expuesto en el desarrollo de apps, el El uso de diferentes tipos de toallitas, no todas permiti-
pilar fundamental para generar conanza en el usuario y en das por los fabricantes de dispositivos, ha sido evaluado en
los sistemas de salud que los adopten debe ser una clara al algn estudio piloto38 , pero por ahora la investigacin
poltica de privacidad y de seguridad en la gestin de los en este campo es insuciente. El desarrollo de telfonos
datos que recopilan a nivel local (en el propio dispositivo), y impermeables, lavables o recubiertos con nanomateriales
que se transmiten y almacenan remotamente (en servidores antibacterianos y el empleo de radiacin ultravioleta se
pblicos y privados), siempre cumpliendo con la legislacin aventuran como nuevas medidas en la lucha contra la con-
vigente en materia de privacidad, con las normas ticas y taminacin bacteriana.
las necesidades de informacin mdicas.
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Tabla 1 (continuacin)
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