PORTOFOLIO

KASUS MEDIK SARAF

STATUS EPILEPTIKUS
Disusun untuk memenuhi tugas Dokter Internship di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

Disusun oleh :
dr. Indah Fisilmi Kaffah

Pendamping :
dr. Farah Heniyati
dr. Lucky Mirafra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
2017
 PORTOFOLIO KASUS SARAF

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta : dr. Indah Fisilmi Kaffah
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

Topik :
Tanggal (kasus) :
Pendamping : dr. Farah Heniyati dan dr. Lucky Mirafra

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki, usia 15 tahun datang dengan keluhan kejang 1 jam SMRS
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen epilepsi
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

DATA PASIEN
Nama : Sdr. F
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Danaraja 2/9
Tanggal Masuk : 22 April 2017 21.20
No RM : 955142
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Kejang berulang lebih dari 10 kali.
Riwayat Penyakit Sekarang : (heteroanamnesis dari ibu dan bapak pasien)
Pasien datang dengan kejang 1 jam SMRS, kejang selama kurang
dari 10 menit dengan diawali badan seperti tersentak lalu tidak sadar dan
badan kaku serta kelojotan. Setelah kejang pasien sadar lalu tertidur lemas.
Di IGD setelah dipasang infus pasien kejang kelojotan dan diberikan
diazepam intravena, kejang berhenti dan pasien tertidur lemas.
Pasien setiap hari kejang kelojotan selama 3-5 menit dan hanya satu
kali sehari, tetapi hari ini pasien demam dan kejang terus menerus lebih dari
10 kali berdurasi kurang dari 10 menit dan hanya berselang beberapa menit
diantara kejang. sehingga orangtua membawanya ke IGD.
Keluhan demam tidak disertai sesak napas, batuk dan pilek. BAK
keruh tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, Mencret tidak ada,
muntah tidak ada, trauma kepala tidak ada.
Pasien mengalami epilepsi sejak umur 6 tahun tetapi tidak rutin
meminum obat dan mengalami kelumpuhan otot sejak kecil sehingga tidak
dapat berjalan atau duduk dan hanya dapat berbaring. Pasien tidak dapat
makan sendiri dan tidak dapat berbicara sehingga kegiatan sehari-hari
dibantu oleh orangtua.

2. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Riwayat kejang neonatal (+) umur 4 hari
Riwayat kejang demam (+) umur 2 tahun
Riwayat epilepsi (+) sejak umur 6 tahun
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat cerebral palsi (+)

3. Riwayat pengobatan:
 Pasien pernah berobat di RS Jakarta dan dilakukan CT-Scan dan EEG saat
berumur 6 tahun, dokter mengatakan pasien akan kambuh kejang karena ada
sesuatu di otak yang disebabkan kejang saat pasien bayi. Keluarga berobat
ke dokter lalu pindah ke alternatif. Orangtua pasien lupa nama obat kejang
tersebut.

4. Riwayat keluarga:
Riwayat kejang (-)
Riwayat epilepsi (-)

5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

Pasien anak pertama dari 3 bersaudara dan tinggal bersama ayah, ibu,
dan 2 adiknya.
Status ekonomi cukup

6. Riwayat Imunisasi:
Imunisasi lengkap

7. Tumbuh Kembang :
Tidak sesuai umur

8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir BBLR
Lahir spontan, cukup bulan, presentasi kepala, langsung menangis
Riwayat infeksi atau trauma saat kehamilan (-)
Rutin kontrol kehamilan (+)

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis epilepsi melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun
pemeriksaan penunjang.
2. Pilihan terapi
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subyektif
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Kejang berulang lebih dari 10 kali.
Riwayat Penyakit Sekarang : (heteroanamnesis dari ibu dan bapak pasien)
Pasien datang dengan kejang 1 jam SMRS, kejang selama kurang
dari 10 menit dengan diawali badan seperti tersentak lalu tidak sadar dan
badan kaku serta kelojotan. Setelah kejang pasien sadar lalu tertidur lemas.
Di IGD setelah dipasang infus pasien kejang kelojotan dan diberikan
diazepam intravena, kejang berhenti dan pasien tertidur lemas.
Pasien setiap hari kejang kelojotan selama 3-5 menit dan hanya satu
kali sehari, tetapi hari ini pasien demam dan kejang terus menerus lebih dari
10 kali berdurasi kurang dari 10 menit dan hanya berselang beberapa menit
diantara kejang. sehingga orangtua membawanya ke IGD.
Keluhan demam tidak disertai sesak napas, batuk dan pilek. BAK
keruh tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, Mencret tidak ada,
muntah tidak ada, trauma kepala tidak ada.
Pasien mengalami epilepsi sejak umur 6 tahun tetapi tidak rutin
meminum obat dan mengalami kelumpuhan otot sejak kecil sehingga tidak
dapat berjalan atau duduk dan hanya dapat berbaring. Pasien tidak dapat
makan sendiri dan tidak dapat berbicara sehingga kegiatan sehari-hari
dibantu oleh orangtua.

9. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Riwayat kejang neonatal (+) umur 4 hari
Riwayat kejang demam (+) umur 2 tahun
Riwayat epilepsi (+) sejak umur 6 tahun
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat cerebral palsi (+)
10. Riwayat pengobatan:
Pasien pernah berobat di RS Jakarta dan dilakukan CT-Scan dan EEG saat
berumur 6 tahun, dokter mengatakan pasien akan kambuh kejang karena ada
sesuatu di otak yang disebabkan kejang saat pasien bayi. Keluarga berobat
ke dokter lalu pindah ke alternatif. Orangtua pasien lupa nama obat kejang
tersebut.

11. Riwayat keluarga:

Riwayat kejang (-)
Riwayat epilepsi (-)

12. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

Pasien anak pertama dari 3 bersaudara dan tinggal bersama ayah, ibu,
dan 2 adiknya.
Status ekonomi cukup

13. Riwayat Imunisasi:

Imunisasi lengkap

14. Tumbuh Kembang :

Tidak sesuai umur

15. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir BBLR
Lahir spontan, cukup bulan, presentasi kepala, langsung menangis
Riwayat infeksi atau trauma saat kehamilan (-)
Rutin kontrol kehamilan (+)

Anamnesis Sistem:
a. Demam (+)
b. Sistem Cerebrospinal : kejang (+), kaku (-)
 c. Sistem Cardiovaskular : keringat dingin (-), nyeri dada (-)
d. Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
e. Sistem Gastrointestinal : BAB cair (-), muntah (-)
f. Sistem Genitourinari : BAK (+) , nyeri supra pubik (-)
g. Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)
h. Sistem Integumen : ikterik (-), sianosis (-)

2. Obyektif
KU : sakit sedang, GCS : 15
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/menit
S : 38,3 C
SpO2 : 99 %
BB : 23 kg
PB : 115 cm
Status gizi : kurang

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 3mm ODS
Hidung : PCH (-), rhinorre (-)
Mulut : Mukosa basah
Leher : KBG tidak teraba
Telinga : Otore (-)
Thorax :

Cor I : iktus kordis kuat angkat tidak terlihat.

P : iktus kordis kuat angkat tidak teraba.

P : redup, batas jantung tidak melebar.

A : bunyi jantung murni I dan II, gallop atau murmur (-)

Pulmo: I : simetris, retraksi suprasternal (-), intercostal (-), epigastrik (-)
P : vokal fremitus kanan dan kiri normal.
P : sonor (+/+)
A : VBS +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
I : datar, tidak ada benjolan, tidak ada jejas
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, turgor kembali sangat cepat, hepar dan lien tidak teraba.
P : Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat, CRT<2 detik, Sianosis (-), Clubbing fingers (-)
Neurologis :
Rangsang Meningen : (-)

Kaku kuduk : (-)

Lassegue : spastik
Kernig : spastik
Brudzinski I : (-)
Brudzinski 2 : (-)
Nervus Cranialis : Sulit dinilai
Pemeriksaan motorik

Ekstremitas atas
Hipertoni dekstra/ Hhipertoni sinistra
Kekuatan: 5/5
Ekstremitas bawah
Hipertoni dekstra/ Hhipertoni sinistra
Kekuatan: 5/5

Pemeriksaan sensorik : sulit dinilai

Refleks fisiologis

Bisep : +/+
 Trisep : +/+
Brachioradialis : +/+
Patella : +/+
Achilles : +/+

Refleks patologis

Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaffer : -/-
Hoffman trommer : -/-

Koordinasi

Tes tunjuk hidung : Tidak dilakukan

Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Fungsi otonom

Miksi : normal
Defekasi : normal
Sekresi keringat : normal

Pemeriksaan Laboratorium
RBC : 4.6 10^6/ L
HGB : 13,6 g/dL
HCT : 39 %
MCV : 86 fL
MCH : 30 pg
MCHC : 35 g/dL
RDWc : 14.9 %
RDWs : 50 fL
PLT : 315 10^3/L
WBC : 15,2 10^3/L

3. Assessment (penalaran klinis)

Epilepsi di kalangan masyarakat awam masih terdapat pandangan yang keliru
terhadap epilepsi. Ini berpengaruh negatif terhadap upaya pelayanan pasien
epilepsi. Di negara-negara yang sedang berkembang pelayanan pasien epilepsi
masih menghadapi banyak kendala. Pada anamnesis diketahui pasien juga
mengalami cerebral palsy yang berkaitan dengan epilpesi pada kasus ini.

4. Plan:
Diagnosis:
Status Epileptikus
Cerebral Palsy
Gizi Kurang

Pengobatan:
Infus RL 20 tpm
Inj. Diazepam 1 ampul k/p
Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
Inj. Sanmol 1 gram k/p
Sanmol 3x1 tab
Phenitoin 2x1 tab

Pendidikan:
Perlu dijelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyebab, kondisi pasien, dan
pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan untuk segera memanggil
petugas apabila pasien kejang kembali dan apa yang harus dilakukan menunggu
petugas datang.

Konsultasi:
Konsultasi dr. Sp.S
Konsul dr. Sp KFR
Konsul dr. Sp.GK
Rujukan:
Rujukan di tujukan kepada dokter spesialis saraf

Kontrol:
Kegiatan Periode Terapi
S: kejang (-), demam (-) 23-04-2017 Infus RL 20 tpm
Inj. Diazepam 1 ampul k/p
O: status generalis : dbn Pukul 16.00
Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
Status neurologi : Inj. Sanmol 1 gram k/p
Sanmol 3x1 tab
Rangsang meningen : (-)
Phenitoin 2x1 tab
N.cranialis : sulit dinilai
Motorik : Hipertoni seluruh
ekstermitas 5/5/5/
Sensorik : sulit dinilai
R.fisiologis : (+)
R.patologis : (-)
Kordinasi : sulit dinilai
Fungsi otonom : dbn
S: kejang (-), demam (-) 24-04-2017 Infus RL 20 tpm
Inj. Diazepam 1 ampul k/p
O: status generalis : dbn Pukul 16.00
Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
Status neurologi : Inj. Sanmol 1 gram k/p
Sanmol 3x1 tab
Rangsang meningen : (-)
Phenitoin 2x1 tab
Motorik : Hipertoni seluruh
ekstermitas 5/5/5/
R.fisiologis : (+)
R.patologis : (-)
Fungsi otonom : dbn

S: kejang (-), demam (-) 25-04-2017 Infus RL 20 tpm

Inj. Diazepam 1 ampul k/p
O: status generalis : dbn Pukul 10.00
Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
Status neurologi : Inj. Sanmol 1 gram k/p
Sanmol 3x1 tab
Rangsang meningen : (-)
Phenitoin 2x1 tab
Elloes 1x1 tab
Motorik : Hipertoni seluruh
ekstermitas 5/5/5/
R.fisiologis : (+)
R.patologis : (-)
Fungsi otonom : dbn
S: kejang (-), demam (-) 26-04-2017 BLPL
Cefixime 2x1 tab
O: status generalis : dbn Pukul 11.30
Sanmol 3x1 tab
Status neurologi : Phenitoin 2x1 tab
Elloes 1x1 tab
Rangsang meningen : (-)
Motorik : Hipertoni seluruh
ekstermitas 5/5/5/
R.fisiologis : (+)
R.patologis : (-)
Fungsi otonom : dbn

Banjarnegara, April 2017

Mengetahui

Pendamping I Pendamping II

dr. Farah Heniyati dr. Lucky Mirafra