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EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Obstruccin intestinal

Dentro de los cuadros de abdomen La obstruccin intestinal es un sndrome causado por la

agudo, uno de los ms frecuentes detencin, ms o menos completa, ms o menos persis-
es la oclusin intestinal, completa tente, de heces y gases en cualquier tramo intestinal,
o incompleta, que constituye entre ocasionada por causas orgnicas o funcionales. Consti-
el 20-35% de los ingresos urgentes tuye alrededor de un 20% de las urgencias quirrgicas
de un hospital. En cuanto a la atencin primaria, lo ms
de las reas quirrgicas hospitalarias. frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p.
Su alta incidencia hace que el mdico ej., emisin de gases pero no de heces), que en algunos
de atencin primaria conozca de manera casos acaban siendo completas.
exhaustiva este sndrome, as como
las diferentes formas de presentacin,
y se considera que la complicacin Clasificacin
de las hernias es la causa ms frecuente Las causas de oclusin intestinal son mltiples, si bien
de oclusin intestinal. En el presente permiten realizar una clasificacin general, que com-
artculo se recalca que una buena prende tres variedades (tabla 1):
exploracin e historia clnica, seguida
de unos procedimientos protocolizados, leo mecnico
pueden disminuir la incidencia de
Es el ms tpico y sirve de ejemplo para el estudio cl-
morbimortalidad en estos pacientes. nico de este sndrome. En funcin de la afeccin del
TABLA 1
a b Causas de oclusin intestinal
I. Gil Romea , M.J. Moreno Mirallas , J. Deus
Fombellidaa, J. Mozota Duartea, A. Garrido Calvoa Oclusin mecnica
y M. Rivas Jimneza Extraluminal
a
Servicios de Urgencias y Ciruga. Hospital Clnico Hernias
Universitario Lozano Blesa. bServicio de Urgencias. Bridas
Hospital General Royo Villanova. Zaragoza.
Vlvulo
Invaginaciones
Parietal
Tumores
Enfermedades inflamatorias
Intraluminal
leo biliar
Fecalomas
Bezoar
Cuerpos extraos
leo paraltico
Adinmico
Posciruga
Peritonitis
Alteraciones metablicas
Lesin medular
Espstico
Intoxicacin por plomo
Porfirias
Vascular
Embolia arterial
Trombosis venosa
Isquemia mesentrica

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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal

mesenterio se puede analizar con ms detalle esta en- leo vascular

fermedad.
Ocurre en el contexto del sndrome de isquemia/trom-
bosis mesentrica, y se produce por alteraciones arte-
Sin implicacin del mesenterio
riales o venosas de los vasos que irrigan el intestino
Es el llamado leo mecnico simple, que se produce por
(fig. 2).
una alteracin del trnsito intestinal. La etiologa de este
cuadro es variable y puede ser provocada por alteracio-
nes parietales (tumores, atresias congnitas, enfermedades Fisiopatologa
inflamatorias, lceras, etc.), alteraciones extraluminales
Las alteraciones que se producen en el transcurso de
(bridas, tumores abdominales, etc.), alteraciones intrapa-
una oclusin intestinal como consecuencia del obstcu-
rietales (leo biliar, etc.) (fig. 1).
lo existente provocarn una acumulacin de lquidos,
gases y alteraciones de la secrecin-absorcin por enci-
Con participacin del mesenterio
ma de la lesin oclusiva, dando lugar a toda una casca-
En este caso existe un compromiso vascular y nervioso
da de acontecimientos que se pueden agrupar en 3 tipos
sobreaadido, por lo que tenemos 3 procesos, lo cual
de repercusiones fisiopatolgicas:
hace que el cuadro se agrave, y que la solucin pase ha-
bitualmente por el quirfano. En estos casos, la estran-
gulacin es la complicacin de una hernia ms impor- Consecuencias de la distensin intestinal
tante, ms frecuente y ms grave, as como la ms
En principio se establece por va refleja un peristaltis-
temida. La causa ms frecuente de oclusin mecnica
mo de lucha que se acompaa de dolor clico. En una
en nuestro medio es el vlvulo, que es la torsin intesti-
fase posterior, la regla son los vmitos, fundamental-
nal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el que ge-
mente si se trata de oclusiones altas o de intestino del-
neralmente existen causas predisponentes (como bridas,
gado, esto hace que pueda distinguirse del leo mecni-
tumores, etc.) y la invaginacin o introduccin de un
co de intestino grueso, que en funcin de la vlvula de
asa intestinal, con su meso, en el asa adyacente. Es tpi-
Bauhin, que es competente en un 75% de los casos,
ca en nios y casi siempre es ileoclico.
produce distensin sobre todo cecal, con gran disten-
sin, llegando a producir perforacin diastsica por me-
canismo de asa cerrada, sin llegar a producir vmitos
leo funcional
salvo en casos muy tardos. Si la vlvula es incompe-
Ocurre por alteracin motora y es menos frecuente que tente la situacin es similar al leo mecnico simple del
el anterior. En general produce dilatacin de asas intes- intestino delgado.
tinales con acumulacin de lquidos y gases que hacen
que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alte-
Repercusiones locorregionales
racin del drenaje venoso, con edema de la pared intes-
tinal que puede condicionar un posterior leo mecnico. En la circulacin parietointestinal se comprimen los va-
Este tipo de oclusin se subdivide en dos tipos: leo pa- sos y se produce isquemia y necrosis en estados avan-
raltico por abolicin del peristaltismo (postoperatorio, zados. El peristaltismo intestinal en un inicio est au-
peritonitis, etc.) e leo espstico, muy raro, con contrac- mentado de manera importante, para luego pasar a una
tura permanente o intermitente de la pared intestinal. parlisis intestinal, favorecida por la isquemia con hi-

Fig. 1. Oclusin de intestino por litiasis (leo biliar). Fig. 2. Isquemia de intestino grueso: imagen intraoperatoria.

I. Gil Romea et al.Obstruccin intestinal 53

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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal
poxia parietal. Se produce inversin de la flora bacte-
riana, predominando los gramnegativos sobre los gram-
positivos con aumento de la permeabilidad para las
bacterias como para las toxinas. El incremento de la
presin intraabdominal produce disnea, hipoxia, hiper-
capnia, acidosis y shock, adems de dificultad del re-
torno venoso por compresin de la cava con encharca-
miento del territorio esplcnico.
Repercusiones generales
Sobre el metabolismo hidromineral se produce una al-
teracin con deshidratacin y prdida al tercer espacio,
ocurre de forma ms temprana o intensa cuanto ms
prolongada es la evolucin. En el metabolismo proteico
existe dficit por plasmafresis, alteraciones de la ab-
sorcin, hemorragias y falta de ingestin oral. Pueden
ocurrir lceras de estrs acompaadas de un cuadro de
shock, consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el esta-
do txico que presenta el paciente.
Clnica
Lo tpico es la gran variabilidad del cuadro clnico, ya
que el inicio puede ser agudo o crnico. De todas las
formas, el dolor es el sntoma que suele aparecer en pri-
mer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba den-
tro de los cuadros del abdomen agudo. El dolor puede
tener caractersticas clicas (por hiperperistaltismo, ca-
racterstico del leo mecnico simple), o bien de cons-
triccin (en las estrangulaciones), de distensin (tpico
del leo paraltico), inflamatorio (cuando aparece peri-
tonitis).
Los vmitos al principio son reflejos al dolor y de con-
tenido alimentario. Si la oclusin es en intestino delga-
do suelen ser de caractersticas biliares, y si la afeccin
se localiza en tramos finales del intestino son ms co-
piosos y fecaloideos.
Otra caracterstica clnica es la ausencia de eliminacin
de heces y gases, que sirve para discernir de forma ele-
mental si se trata inicialmente de una oclusin completa
o una suboclusin, si bien existen casos en que hay
cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emi-
sin de heces y de gases, como son cuadros obstructi-
Localizacin de la oclusin intestinal
INTESTINO DELGADO
Inicio
Dolor
Tipo de dolor
Emisin de gases
Distensin
Vmitos
Estado general
54 Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 2, Junio 2001
vos bajos con contenido fecal distal a la obstruccin.
La distensin intestinal es la regla cuando la evolucin
del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales
a la oclusin se encuentran repletos de aire y lquido.
La repercusin sobre el estado general en los casos
avanzados pone de manifiesto un paciente que puede
encontrarse en situacin crtica y shock de diferentes
orgenes.
Diagnstico
El mdico de atencin primaria debe saber que un buen
interrogatorio (tabla 2) y una exploracin fsica correc-
ta hacen que no pasen desapercibidos casos de oclusin
intestinal. Hay que recalcar que la causa ms frecuente,
sigue siendo la complicacin de una hernia diagnostica-
da previamente o sin diagnosticar, por lo que la explo-
racin de los orificios herniarios debe ser la norma ante
cuadros sospechosos de oclusin intestinal.
El diagnstico radiolgico supone el procedimiento au-
xiliar ms importante. Se debe realizar de inicio una ra-
diografa simple de abdomen en bipedestacin o, en su
defecto, en decubito lateral, y aportar ms datos en la
valoracin de la existencia de niveles hidroareos, el
posible lquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en
los casos de perforacin de vscera. El estudio de las
imgenes radiogrficas puede detectar ya la causa de la
oclusin o, por lo menos, la localizacin. En los casos
de oclusin de intestino delgado (fig. 3), las asas dis-
tendidas se localizan en posicin central, transversal-
mente dispuestas como peldaos de escalera. En las
obstrucciones de intestino grueso (fig. 4) las asas dis-
tendidas se localizan en posicin lateral, de manera
irregular y con los pliegues de las haustras. En el vl-
vulo intestinal se ve el signo en grano de caf. En el
leo paraltico se observa dilatacin intestinal generali-
zada de todo el tubo digestivo y si hay heces o gases en
la ampolla rectal.
En algunos casos, como en las oclusiones bajas, son de
gran utilidad la colonoscopia y el enema opaco, este l-
timo realizado de urgencia, da gran rendimiento en las
oclusiones de intestino grueso y, en ocasiones, como en
la invaginacin idioptica del lactante, es teraputica,
pero esta prueba est contraindicada si hay sospecha de
TABLA 2
INTESTINO GRUESO
Brusco Solapado
+++ ++
Clico periumbilical Moderado, hipogstrico
Algunas veces No
++ ++++
Precoz, abundante Poco frecuente
Deterioro precoz Deterioro tardo
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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal
Fig. 3. Imagen radiolgica de oclusin de intestino delgado.
Fig. 4. Isquemia de intestino grueso: imagen radiolgica.
perforacin. La colonoscopia no est disponible de
urgencia en la mayora de hospitales, por lo que se uti-
liza como apoyo al diagnstico de pacientes ingresa-
dos en los que se haya preparado el colon de forma
adecuada.
Complementan estos estudios, el trnsito intestinal
(cuando se sospecha oclusin de primeros tramos de in-
testino delgado), la tomografa axial computarizada
(TAC), la ecografa y la arteriografa mesentrica (en
casos de isquemia o trombosis mesentrica).
La analtica, en la mayora de los casos, es anodina. Si
los vmitos fueron importantes existirn signos de des-
hidratacin, as como hemoconcentracin. En los casos
ms graves existir leucocitosis. Si hubiera irritacin
pancretica en la analtica se apreciara la presencia de
hiperamilasemia. Cuando la evolucin del cuadro es
prolongada la alteracin del sodio, potasio, cloro y bi-
carbonato es la norma.
Tratamiento
Dentro del contexto de una urgencia medicoquirrgica
debe tratarse al paciente en funcin de la repercusin
clnica que produzca, si bien la ciruga es el tratamiento
de la mayor parte de los casos de oclusin intestinal,
aunque existen varias pautas de tratamiento en funcin
de la etiologa del cuadro:
Tratamiento mdico conservador
Puede intentarse en casos en que no exista gravedad ex-
trema, sin signos de perforacin ni de oclusin comple-
ta, sobre todo si existe un diagnstico de presuncin de
bridas o sndrome adherencial o bien se trata de un leo
paraltico o una seudooclusin intestinal. Este trata-
miento constara de:
Evacuacin a un hospital si la clnica es de ms de
12 h y existe empeoramiento, aunque se conozca la
causa.
Descompresin intestinal: iniciar con dieta absoluta
y, si el cuadro no mejora, colocar sonda nasogstrica
con aspiracin continua que se mantendr hasta recu-
perar el peristaltismo y solucionar la causa de la oclu-
sin.
Reducir hernias con suaves maniobras de taxis si no
hay signos de estrangulacin y siempre con una evolu-
cin inferior a 6 h tras la incarceracin herniaria.
Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas,
sobre todo debe tratarse la hipovolemia, rehidratando al
paciente cuando existen signos de oclusin. La reposi-
cin de iones se realizar tras analizar el resultado de la
bioqumica, corrigiendo el pH en virtud del resultado
de la gasometra.
I. Gil Romea et al.Obstruccin intestinal 55
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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal
Profilaxis y tratamiento de la infeccin, que se justi-
fica por la alta incidencia de morbimortalidad de la sep-
sis bacteriana. Se emplean de forma habitual varios an-
tibiticos que con un espectro amplio que cubra
anaerobio, por ejemplo metronidazol ms aminogluc-
sido.
Si la gravedad es extrema se deber realizar tra-
tamiento del shock, en unidades de cuidados inten-
sivos.
En caso de oclusiones bajas del intestino grueso,
como paso previo a la ciruga si se sospecha neoplasia
o bien si se trata de estenosis benignas intraluminales,
en algunos centros hospitalarios se vienen empleando
prtesis autoexpandibles que se emplazan a travs de
tcnicas de endoscopia o de radiologa intervencionista
y que solucionan el problema evitando una interven-
cin quirrgica urgente en los casos concretos en los
que est indicada.
56 Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 2, Junio 2001
Tratamiento quirrgico
Existen varias indicaciones de ciruga: obstruccin mec-
nica con implicacin del mesenterio (estrangulacin), sos-
pecha de oclusin mecnica completa, oclusin intestinal
con sospecha de origen neoplsico, distensin de ciego,
leo paraltico de causa conocida y con indicacin quirr-
gica como abscesos peritoneales, peritonitis, etc.
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