Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Gantiwarno, Klaten
Umur : 62 tahun
Agama : islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ganti Warno, Klaten
Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Tn. S merasa cemas karena akan dilakukan
Operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn.S mengatakan bahwa terdapat benjolan sebesar biji salak di paha kiri
nya sejak 4 tahun yang lalu, Tn. S hanya mengeluh terasa nyeri di benjolan
tersebut dan Tn.S memeriksakan di poliklinik bedah RSUD Bagas Waras
Klaten. Saran dokter, Tn.S harus menjalani operasi untuk mengangkat
tumor tersebut. Akhirnya pada hari selasa, 9 Mei 2017 pukul 09.00 WIB
Tn.S masuk ke Bangsal Khunti 3A untuk persiapan dilakukan operasi.
Hasil pengkajian di dapatkan TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit,
RR : 20x/mnt, t : 36,30C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pernah menderita Bronchitis tetapi sekarang sudah
sembuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di alaminya saat ini.
Genogram :
Keterangan :
: pasien Tn.S
: Perempuan
: Laki laki
: meninggal
Frekuensi
Jumlah urine
Warna
Pancaran
Perasaan setelah
berkemih
Total produksi urin
Keluhan
c. Analisa Keseimbangan cairan selama Perawatan
2) Hidung
Fungsi penghidu : mampu mnegenali bau alkohol
Secret : tidak ada
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tidak ada
Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : mampu berbicara jelas
Keadaan bibir : simetris atas-bawah, lembab
Selaput mukosa : tidak kering
Warnah lidah : merah muda
Keadaan gigi : utuh
Bau nafas : tidak ada bau nafas
Dahak : tidak ada
4) Gigi
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : bersih
Masalah : rahang bengkak dan terasa nyeri
5) Telinga
Fungsi pendengaran : mampu mendengar dengar baik, tes
arloji : mampu medengar dengan bai kiri-kanan
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Serumen : tidak ada
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran parotis : ada pembesaran di kelenjar parotis
3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : ada permasalahan
5) JVP : tidak ada pembesaran
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : getaran kiri-kanan sama saat pasien menyebut tujuh
puluh tujuh
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi,tdia ada benjolan atau masa
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia :
Bersih, tidak ada pembesaran scrotum, scrotum simetris, tidak ada
peradangan.
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif kanan kiri
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Pergerakan sendi bahu : mampu mengerakan dengan baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali dalam 2 detik
Terpasang infuse :ditangan sbelah kiri infuse Asering
20 tpm
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Varises : tidak ada
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali < 2 detik
i. Integument : tanggal 10/5/2017 : kulit tampak lembab, terdapat luka
jahitan post operasi 3 cm di femur posterior sinistra.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
Darah lengkap :
4000-11000 103 / uL 6.8 Normal
Leukosit (WBC)
4,4-6,0 mm3 5.37 Normal
Eritrosit (RBC) 11.5-16.5 gr/dl 15.2 Normal
Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HCT) 35.0 49.0 % 46.7 Normal
MCV 79 99 fL 87.0 Normal
MCH 27-31 Pg 28.3 Normal
MCHC 33-37 g/dL 32.5 Rendah
RDW-CV fL 13.6
Trombosit 150000- 103 / uL 194 Normal
450000
PCT 0.16-0.33 % 0.10 Rendah
MPV 7.9 11.1 fL 5.2 Rendah
PDW 9.0 13.0 fL 18.0 Tinggi
Hitung jenis :
Neutrofil 50-70 % 66.8 Tinggi
Limfosit 20-40 % 27.6 Normal
Sebagai
Obat 1 g/8 antibiotik
parentetal : jam K (merah) sebelum
Ceftriaxone dilakukan
operasi agar
terhindar
dari infeksi
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 019039
Umur : 62 tahun Dx, Medis : STT femur sinistra
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d stressor akan dilakukan tindakan pembedahan
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka post operasi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN