FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA MALANG

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
Status Kesehatan Saat Ini :
Keluhan keluhan utama (sekarang) : PQRST
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu:

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga:

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

2. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran :
..............................................................................................................................................................................
b. Pulse :
..............................................................................................................................................................................
c. Respirasi :
..............................................................................................................................................................................
 d. Temperature:
..............................................................................................................................................................................
e. Tekanan Darah :
..............................................................................................................................................................................
f. Berat badan & Tinggi badan :
.............................................................................................................................................................................
g. Pola Istirahat Tidur
.............................................................................................................................................................................

3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah :
..............................................................................................................................................................................
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
a. Menjadi senile :
......................................................................................................................................................................
b. Daya ingat menurun atau melemah :
........................................................................................................................................................................
c. Mata :
Pergerakan :
.............................................................................................................................................................................
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :
.............................................................................................................................................................................
Adanya katarak :
.............................................................................................................................................................................
d. Pupil :
Miosis / Midriasis:
.............................................................................................................................................................................
Simetris / Asimetris :
.............................................................................................................................................................................
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
Lihat, dengar, bau, rasa, sentuh :
................................................................................................................................................................................
f. Ketajaman pendengaran
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar
..................................................................................................................................................................
 2) Tinitus
..................................................................................................................................................................
3) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
..................................................................................................................................................................
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
.............................................................................................................................................................................

4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi periper, warna dan kehangatan
.............................................................................................................................................................................
b. Auskultasi denyut nadi apical
.............................................................................................................................................................................
c. Periksa adanya pembengkakan vena jugularis
.............................................................................................................................................................................
d. Pusing (Dizziness)
.............................................................................................................................................................................
e. Sakit (Painting)
.............................................................................................................................................................................
f. Edema
.............................................................................................................................................................................

5. SISTEM GASTROINTESTIAL
a. Status Gizi
................................................................................................................................................................................
b. Pemasukan Diet
................................................................................................................................................................................
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
................................................................................................................................................................................
d. Mengunyah, menelan
................................................................................................................................................................................
e. Keadaan gigi, rahang rongga mulut\
................................................................................................................................................................................
f. Auskultasi bising usus
................................................................................................................................................................................
 g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
...............................................................................................................................................................................
h. Apakah ada konsripasi (sembelit), diare
...............................................................................................................................................................................

6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urin : warna dan bau
...............................................................................................................................................................................
b. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
................................................................................................................................................................................
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
................................................................................................................................................................................
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
...............................................................................................................................................................................
e. Disuria
............................................................................................................................................................................... .
f. Seksualitas
a) Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
..........................................................................................................................................................................
b) Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
..........................................................................................................................................................................

7. SISTEM KULIT
a. Kulit
1) Temperatur, tingkat kelembaban
.............................................................................................................................................................................
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
.............................................................................................................................................................................
3) Turgor (kekenyalan kulit)
.............................................................................................................................................................................
4) Perubahan pigmen
.............................................................................................................................................................................
 b. Adanya jaringan parut
................................................................................................................................................................................
c. Keadaan kuku
................................................................................................................................................................................
d. Keadaan rambut
................................................................................................................................................................................
e. Adanya gangguan-gangguan umum
................................................................................................................................................................................

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
1) Atrofi otot
.............................................................................................................................................................................
2) Mengecilkan tendo
.............................................................................................................................................................................
3) Ketidak adekuatnya gerakan sendi
.............................................................................................................................................................................
b. Tingkat Mobilisasi
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
.............................................................................................................................................................................
2) Keterbatasan gerak
.............................................................................................................................................................................
3) Kekuatan otot
.............................................................................................................................................................................
4) Kemampuan melangkah atau berjalan
.............................................................................................................................................................................
c. Gerakan sendi
................................................................................................................................................................................
d. Paralisis
................................................................................................................................................................................
e. Kifosis
................................................................................................................................................................................
9. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks :
1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi
2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
3) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
5) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
6) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi fungsi yang lain
7) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang meolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun ia anggap mampu.

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2. Minum Frekuensi :
5 10 Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda
5 10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi
menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)
5. Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
 9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :
5 10
Konsistensi
11. Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :
5 10
Warna :
12. Olah raga/latihan Frekuensi :
5 10
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan Jenis :
5 10
waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
A. 130 : Mandiri
B. 65 125 : Ketergantungan sebagian
C. 60 : Ketergantungan total

10.PSIKOSOSIAL
a. Komunikasi dengan orang lain
................................................................................................................................................................................
b. Hubungan dengan orang lain
................................................................................................................................................................................
c. Peran dalam kelompok
................................................................................................................................................................................
d. Kesedihan yang dirasakan
................................................................................................................................................................................
e. Stabilitas emosi
................................................................................................................................................................................
f. Perhatian dari keluarga
................................................................................................................................................................................
g. Perlakuan yang salah dalam kelompok
................................................................................................................................................................................

11.Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No. Kriteria
Kognitif Maks. Klien
Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
5
Tanggal
Hari
Bulan
1 Orientasi
Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi ..
5
Kota
Panti Wreda
Wisma .....
 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
2 Registrasi 3 disebutkan)
Objek ...
Objek ...
Objek ...
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat
93
Perhatian
3 5 86
& Kalkulasi
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no.
4 Mengingat 3 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing objek.
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
Misal: jam tangan
Misal pensil
Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada,
jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu poin
Pertanyaan benar 2 buah: tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah:
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua buah, dan
taruh di lantai
5 Bahasa 9
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin:
Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total Nilai

Interprestasi hasil :
24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
 ANALISA DATA

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Umur : Puskesmas :

NO DIAGNOSA TUJUAN &

TGL INTERVENSI RASIONAL TTD
DX KEPERAWATAN KRITERIA STANDAR
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL NO. TTD

TINDAKAN KEPERAWATAN
DX KEP.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien :
Umur :
Puskesmas :

NO TGL NO. TTD

EVALUASI KEPERAWATAN
DX KEP.