BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Bellavionita S.P

NIM : 2012.C.04a.0286
Ruang Praktek : Hemodialisa
Tanggal Praktek : Senin, 17 Oktober 2016
Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 17 Oktober 2016, pukul : 09:00 WIB

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K
Umur : 42 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. Tangkalasa No : 14
Tgl MRS : 17 Oktober 2016
DiagnosaMedis : CKD ON HD

3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN HD

1. Keluhan Utama/Alasan HD:

- Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Alasan HD sudah menjadi jadwal 2x seminggu yaitu pada hari senin dan kamis
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan 1,5 Tahun yang lalu klien menderita penyakit gagal ginjal dan
sejak itu klien dijadwalkan melakukan HD rutin 2 kali seminggu yaitu senin pagi
dan kamis pagi.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit Dan Riwayat Operasi) :
1,5 tahun yang lalu pasien di diagnose mengalami gagal ginjal kronik dan
sempat drop ketika pasien berada di Sampit kemudian pasien langsung di rujukan
ke IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan selanjutnya pasien mendapat rawat
inap 3 Hari di ICCU kemudian setelah kondisi membaik pasien dianjurkan
rawat inap di ruang Bougenville 1 minggu dan menjalani cuci darah rutin di
ruang Hemodialisa. Klien juga pernah mengatkan pernah melakukan operasi
pemasangan Avisan di tangan sebelah kiri.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes
Melitus, dan Tekanan darah Tinggi dari Ibunya. Sedangkan ayahnya memiliki
riwayat penyakit asma.
GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien
3.1.3 PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum :
Pasien dengan kesadaran compos mentis, konjungtiva anemis, pasien tampak
lemah, posisi pasien semi fowler, pasien terpasang jarum fistula pada radialis
sinistra dan ulna sinistra dan terpasang oksigen 3L/Menit, pasien juga tampak
rapi dan bersih.
2. Kepala :
Rambut pasien berwarna hitam, distribusi merata dan tekstur kasar, tidak ada
lesi, bibir pasien tampak kering.
3. Mata :
Pupil pasien isokor, konjungtiva pasien tampak anemis, sclera pasien berwarna
putih dan gerakan bola mata normal.
4. Leher :
Normal, tidak terdapat masa pada leher pasien, tidak tampak jaringan parut dan
tidak ada pembesaran vena jugularis.
5. Paru :
Bentuk dada pasien simetris, tipe pernafasan dada perut, saat dikaji tidak ada
suara nafas tambahan.
6. Abdomen :
Terdapat asites 8 Cm
7. Ekstermitas :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, terlihat oedem pada kaki kiri dan kanan
pasien, pitting oedem positif (+), derajat pitting oedem II kembali dalam 3-5
detik.
8. Integument :
Suhu kulit pasien teraba hangat, terlihat warna kulit pasien berwarna hitam,
turgor kulit pasien kurang elastis, saat diraba tekstur kulit pasien terasa kasar dan
bentuk kuku pasien simetris.
3.1.4 POLA KEBUTUHAN DASAR
1. Pola makan/minum
Pasien mengatakan dia makan 3 (tiga) kali sehari dengan 1 porsi dengan menu
ikan nasi dan sayur. Minumnya kurang lebih 600cc/hari.
2. Pola Istirahat
Saat dirumah pasien tidur 1-2 jam untuk tidur siang, 7 jam untuk tidur malam,
saat dilakukan hemodialisa pasien tidur siang kurang lebih 1 jam ,dan pada
malam hari 7 jam.
3. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan saat dirumah pasien tidak banyak melakukan aktivitas untuk
menghindari kelelahan.
4. Pola Eliminasi Uri atau Bowel
Pasien mengatakan produksi urin yang di keluarkan 20cc/hari . frekuensi 3-5x
sehari. Dengan warna kuning pekat dan berbau khas.
5. Personal Hygiene
Pasien mengatakan mandi 2x sehari yaitu pada pagi hari dan sore hari, Pasien
tampak rapi dan bersih.
6. Tanda-tanda Vital
a) Suhu/T : 37
b) Nadi/ HR : 112 x/menit
c) Pernapasan /RR : 28 x/menit
d) TekananDarah / BP : 170/90 mmHg
e) BB pre HD : 60 kg
f) UF Goal : 3,50 l
g) UF Rate : 0,87 l/jam
h) Time : 4 jam
7. Intra Hd
1. Suhu/T : 37,5
2. Nadi/ HR : 100 x/menit
3. Pernapasan/RR : 18 x/menit
4. TekananDarah / BP : 140/90 mmHg
5. Keluhan selama HD :-
6. Nutrisi :
a. Jenis makanan : Kue, nasi putih, ikan dan sayur
Jumlah :1/2 porsi
b. Jenis minuman : air mineral, Air teh
Jumlah : 300cc

Catatan observasi selama Proses Hemodialisa

Jam UF Removed Qb Vital sign Setingmesin

08.00 1.00 180 135/91 TIME : 4 jam

09.00 1,98 180 138/94 UF GOAL : 5.50L

10.00 2.00 180 140/90 UF RATE : 0.87 L/h

11.30 2,97 180 130/90 Heparin : Free Heprin

12.00 3,50 180 170/110

2. Post Hd
1. KeadaanUmum :
Tampak ditangan kiri pasien terpasang balutan kasa bekas tindakan hemodialisis,
pasien tampak baik, kesadaran compos mentis.
2. Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T : 37C Axila Rektal Oral
b. Nadi/HR : 82x/Menit
c. Pernafasan : 20x/Menit
d. TekananDarah : 161/91 mmHg
e. BB Post HD : 57 Kg
f. Jumlah Cairan yang dikeluarkan : 3.50 L

3. Perencanaan Pulang( Discharge Planning ) :

1. Obat-Obatan Yang Disarankan/DibawaPulang/ObatRutin :

Pasien pulang dengan membawa obat furosemit 40 mg, amlodipin 10 mg,
ranitidine 150 mg, valescon 80, anemolat 1 mg, sucralfat 500 mg, codeine 10 mg,
Hemapo 3000 IU.
2. Makanan/minuman yang dianjurkan ( Jumlah) :
Pasien dianjurkan minum 500 cc dan pasien dianjurkan makan-makanan yang
banyak mengandung protein dan kalsium misalnya nasi, telur, ayam, ikan dan
lain-lain sesuai anjuran.
3. Rencana HD/KontrolSelanjutnya
Rencana HD selanjutnya adalah hari kamis yaitu pada tanggal 20 Oktober 2016
4. Catatan lain :
Anjurkan untuk selalu hemodialisa sesuai dengan jadwal yang telah dianjurkan.
5. Data penunjang :
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN

OBJEKTIF MASALAH
PENYEBAB

Ds : pasien mengatkan sesak Sekresi eritropoitin Gangguan pola nafas

nafas. tidak efektif
peradangan bronkud
Do :
sekresi sulit dikeluarkan
- Pasien nampak
memakai O2 3L/mnt. obstruksi
- Pasien nampak sesak
suplai O2 turun
- Ttv : TD : 170/90, N :
112 RR : 28, S : 37 0C Odema paru
- Pasien nampak batuk.
- Tipe pernafasan dada
dan perut.
- Posisi pasien semi
fowler.
DS: Pasien mengatakan Kelebihan volume
Retensi Na cairan
kakinya bengkak pada
bagian kiri dan kanan. CES meningkat
DO : Tekanan kapiler
- Tampak oedem pada kaki meningkat
kiri dan kaki kanan
Volume
pasien.
- BB pre HD = 60 Kg interstisialmeningkat
- Intake cairan 600cc/hari
Edema
- Output cairan 20cc/hari
- Pitting oedem (+)
Kelebihan volume
- Derajat pitting oedem
derajat II. cairan
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan odema paru

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan Haluaran urien,
retensi cairan dan natrium.
 RENCANA KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn. B

RuangRawat : Hemodialisa

DiagnosaKeperawa Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

tan

Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui keadaan umum
cairan berhubungan tindakan keperawatan 2. Anjurkan pasien untuk dan perkembangan pasien.
dengan penurunan selama 1 x 5 jam membatasi pemasukan cairan. 2. Mengurangi/mengatasi oedem.
haluaran urien, diharapkan tidak ada 3. Kaji oedema 3. Untuk mengetahui berapa derajat
retensi cairan dan peningkatan volume 4. Ukur dan monitor intake dan kedalam oedema
natrium. cairan, dengan criteria output cairan. 4. Dasar pegkajian dan respon
hasil : 5. Anjurkan HD sesuai indikasi terhadap pengkajian.
atau sesuai kebutuhan. 5. Membantu mengurangi volume
1. Tidak terdapat edema
6. Kolaborasi dengan tim medis cairan yang berlebihan.
2. Ada penurunan BB
dalam pemberian terapi 6. Memberi pengobatan sesuai indikasi
atau berat badan
dialysis. untuk mengurangi dan mengatasi
kembali normal.
masalah yang dialami pasien.
3. Berat badan kering
4. Input dan output cairan
seimbang.
 RENCANA KEPERAWATAN

Namapasien: Tn. B

RuangHd : HD

DiagnosaKeperawatan Tujuan (KriteriaHasil) Intervensi Rasional

Gangguan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Obervasi Tekanan Darah, 1. Untuk mengevaluasi hasil
tidak efektif berhubungan Tanda-tanda vital klien
keperawatan 1x5 jam Respirasi, Nadi dan Suhu
dengan odema paru 2. Dengan mengidentifikasi
diharapkan nafas kembali 2. Identifikasi faktor penyebab. penyebab kita dapat
menentukan jenis
normal, tidak terjadi sesak 3. Meninggikan tempat tidur
tindakan keperawatan
nafas dengan Kriteria Hasil : sesuai kebutuhan klien 3. Meningkatkan ekspansi
paru dan memaksimalkan
4. Berikan O2 tambahan 3L/mnt.
- RR dalam batas normal oksigenasi.
4. Untuk mengurangi sesak
18-20x/mnt. nafas.
- Irama frekuensi dan
kedalaman peernafasan
dalam batas normal.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Tanda tangan dan

Jam (SOAP) Nama perawat

1. Memonitor tanda-tanda vital. S = Pasien mengatakan tubuhnya terasa

2. Menganjurkan pasien untuk agak ringan dan sedikit segar setelah
membatasi pemasukan cairan. di hemodialisis.
3. Mengukurkur dan memonitor O = - BB Post Hd : 57 Kg
intake dan output cairan. - Uf removed terapi 3,50 liter
- TD = 161/91 mmHg
4. Menganjurkan HD sesuai indikasi
RR = 20x/menit
atau sesuai kebutuhan. S = 37C
- Program HD UF GOAL 3.50 L N = 82x/menit.
- Oedema derajat II Bellavionita
A = Masalah Terastasi sebagian
P = Lnjutkan Intervensi
1 Monitor tanda-tanda vital.
2 Anjurkan pasien untuk membatasi
pemasukan cairan.
3 Kaji oedema
4 Ukur dan monitor intake dan
 output cairan.
5 Anjurkan HD sesuai indikasi atau
sesuai kebutuhan.
6 Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi dialysis.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Tandatangandan

Jam (SOAP) Namaperawat

1 Mengobervasi Tekanan S: Pasien mengatakan sesak napas

Darah, Respirasi, Nadi dan berkurang
Suhu
2 Mengdentifikasi faktor O:
penyebab.
3 Meninggikan tempat tidur - Suhu/T : 37C
sesuai kebutuhan klien. - Nadi/HR : 82x/Menit
4 Memberikan O2 tambahan - Pernafasan : 20x/Menit
Bellavionita
3L/mnt. - TekananDarah : 161/91 mmHg
- BB Post HD : 57 Kg
- Tipe pernafasan klien dada perut
- Pasien berbaring dengan posisi semi
fowler.
- Suntik Evo (Hemapo) (+)

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi