CTP STP

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INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES - INCIDENTES

Emp. mandante : Equipo :

Unidad : Fecha :

ANTECEDENTES TRABAJADOR ANTECEDENTES ACCIDENTE

Empresa : Accid. Emsefor CTP N :
Nombre : Fecha :
Ocupacin : Hora :
Edad : Actividad :
Rut : Lugar especfico :
Estado Civil : Fundo o Predio :
Peso : LESIN
Experiencia : Parte lesionada :
Antigedad : Tipo de Accidente : Golpeado por
Fecha Ingreso : Tipo de lesin : Contusin leve y herida cortante
Capacitacin : Observaciones :
Mutual : ACHS

OTROS ANTECEDENTES ANTECEDENTES MDICOS

Supervisor : Diagnstico preliminar : Contusin leve y herida cortante
Jefe Faena : Gravedad : Mediana
Nombre 3 Involucrado: Potencialidad : Alta
Ocupacin :
Experiencia : Observaciones :
Antigedad :

PRIMEROS AUXILIOS
(lugar) Tipo Atencin
Faena (especificar) :
Mutual :
Hospital :

TRASLADO EN
Vehculo faena (especificar) :
Ambulancia (especificar) :
Serv. areo (especificar) :

TESTIGOS :
Nombre completo Actividad

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE:

Qu ocurri:

Cmo ocurri:
ANLISIS DE LAS CAUSAS

1.- ACTITUDES / CONDUCTAS (Del Accidentado)

No Sabe ( Desconocimiento, Inexperiencia,
Destreza Insuficiente, Improvisacin).
No Puede ( Capacidad Fsica, Visual, Auditiva,
Mental, Reacciones Psicomotoras).
No Quiere (Desmotivacin, Mala apreciacin del Riesgo,
Experiencias anteriores,Vocacion,habitos,agresion,
tension,irresponsabilidad,conducta infantil).

2.-
No Aplica Procedimiento de Trabajo
Comunicacin (Radial, Visual, Etc.)
Mantencin Inadecuada.
Uso Inadecuado de Equipo y Herramientas
Uso y Desgaste( Mquinas,equipos,EPP)
Abuso y Mal Uso.(Vehiculos,maquinas,equipos,EPP)

3.-
Desconoce el procedimiento de trabajo
Operar sin Autorizacin
No usar el Equipo de Proteccin Personal
No Cumplir el Procedimiento de Trabajo.
No tiene procedimiento de Trabajo.
Consumo de drogas o Alcohol

4.- Sealizacin Inadecuada o Insuficiente

Maquinas, Equipos o Implementos en mal estado
Desechos, Quila, Sotobosque
Lluvia, Heladas, Viento
Elementos de Proteccin Personal en Mal estado
Canchas, Pendientes, Quebradas.
Otros

RECOMENDACIONES Y/O ACCIONES PREVENTIVAS RESPONSABLES / PLAZOS Y FECHAS DE EJECUCIN

1.-

2.-
Gerente Experto en prevencin
Quebrada donde se produjo el
accidente

Supervisor