Compilación de Guías

FUNDAMENTOS DE
HABILITACIN INFANTIL
Doris Valencia Valencia1
Diseo e imgenes: Esteban Ardila2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FUNDACIN HOSPITAL DE LA MISERICORDIA
1
Mdico epidemilogo, Especialista en medicina fsica y rehabilitacin. Unidad de habilitacin infantil y
atencin temprana, Fundacin Hospital de la Misericordia. Profesor asociado Universidad Nacional de
Colombia.
2
Estudiante de medicina X semestre, Universidad Nacional de Colombia. Monitor unidad de habilitacin
infantil y atencin temprana, Fundacin Hospital de la Misericordia
Gua de manejo.
Evaluacion clnica del desarrollo
motor y del lenguaje
Desrdenes del Neurodesarrollo
DESARROLLO NEUROLOGICO NORMAL

El concepto REHABILITACION, es reemplazado por el
concepto de HABILITACION, ya que se considera que el Clasificacin de los
trastornos
nio no ha alcanzado en muchsimas patologas que
padece, los logros motores gruesos y finos, por lo cual Tiempo de Aparicin
en el programa de de habilitacin se intentar no Congnitos
recuperar la capacidad prdida como s se hace en el Adquiridos
adulto; sino HABILITAR al nio, en aquellas actividades Historia Natural
Estticos
que no ha podido conseguir debido a la patologa de
Pasajeros
base, no slo desde el punto de vista motor sino del Progresivos
lenguaje y social. Discapacidad
Estticos
Dinmicos
DESEMPEO FISIOLGICO
Parmetros Generales
TALLA PESO CABEZA Y FISIOLOGIA SUEO

CRANEO
Se duplica a los 4 - 10% -3/4 partes del -FR : 30x 18x -Neonato :
aos y se triplica tamao final duerme la mayor
Primeros das a los 15 aos
a los 13 -FC : 150x in parte del da
-6 fontanelas
1 : 25cm
-Se duplica entre tero 70x a -3 meses : 4
4 y 5 mes
-1mes : 3 cm los 10 aos perodos diurnos
2 : 12.5 -2 mes : 2cm -LEUCOCITOS de sueo
-Se triplica al ao
-3 mes : 1 cm *Alta al nacer
3 : 10 cm -2 trimestre : 3 * las primeras -1 ao : 3
-Se cuadruplica a
cm horas perodos
los dos aos
5-7.5 cm hasta la -3 trimestre : 2
* 2-3 semanas
pubertad cm -3 aos: 1
- 2.5 kg/ao -4 trimestre : 1 *Mxima cifra al perodo
(2-9) aos cm 7 mes
-LAGRIMAS : Se -5 aos: desecha
producen desde la siesta
las primeras
semanas de vida
Reflejos Musculotendinosos
El reflejo aquiliano, rotuliano y el bicipital y tricipital, se encuentran desde la 34 semana

de gestacin.
2|Pgina
Fundamentos de Habilitacin Infantil
Doris Valencia Valencia Msc
Organos De Los Sentidos
Desarrollo motor y del lenguaje

GUSTO VISION
Dentro de la evaluacin del desarrollo se
El recin nacido *80% RN son deben tener en cuenta estos tres
tiene la capacidad hiperpicos conceptos:
de percibir los
cuatro sabores
*Estrabismo, es RETRASO: Habilidad o capacidad
normal durante los potencial que esta notablemente por
bsicos
primeros 6-8 meses debajo de los valores normales
OLFATO DISOCIACION: Diferencia importante
*La funcin de
entre el ritmo de desarrollo de dos rangos
El recin nacido msculos
diferentes
posee receptores extraoculares se
DESVIACION: Desarrollo de una
olfatorios maduros alcanza al ao
habilidad motora no acorde con la pauta
*RN, hay percepcin normal. ( gateo no reciproco )
AUDICION
de la luz y oscuridad,
Inicia en la vida posee visin El ndice de desarrollo viene reflejado por
intrauterina. perifrica el coeficiente de desarrollo, el cual est
dado por:
Los lactantes *4 meses : 20/300
normales CD: Edad neurolgica / Edad cronolgica x
*10 meses : 20/100
responden a los 100
sonidos a un nivel *2 aos : 20/40
Luego de la categorizacin se puede
subcortical
*4 aos : 20/20 clasificar el compromiso en:
Mielinizacin se
* Percepcin de De 0 a 50 % SEVERO.
completa
colores despus de De 50 % a 65 % MODERADO
parcialmente a los 4
los 4 meses De 65% a 85% LEVE
aos y mieliniza
Mayor de 85% NORMAL
hasta los 8 aos
El lenguaje sigue siendo el mejor dato para

predecir la futura capacidad intelectual, los otros dos tambin importantes son la
realizacin de la figura humana, y la ejecucin de juego estructurado.
3|Pgina
Fundamentos de habilitacin Infantil
HISTORIA CLINICA
Se deben de consignar siempre en la anamnesis: Antecedentes pre, peri y postnatales
Antecedentes familiares
Historia familiar y social
Examen clnico completo general y neurolgico
PAUTAS
Examen Fsico
Evolucin de las
Generalidades
caractersticas del TONO
Nacimiento: Hipertono
Crneo
flexor (tnico asimtrico
Examen oftalmolgico de la nuca)
3-6 meses: Hipertono
Examen ORL extensor (tnico simtrico
de la nuca)
Examen osteomusculoarticular 6-8 meses: Hipotona
8-9 meses: Eleccin
Examen Neurologico voluntaria
14-24 meses: Hipotona
Motilidad : Deteccin de parlisis o paresias mxima
2 aos: Tono Normal
Evaluacin del Tono :
o Aumentado - Disminuido - Mixto
o Consistencia - Extensibilidad - Pasividad
o Clasificacin: Tono postural (reposo) y tono fsico (movimiento)
Seguimiento visual y auditivo:
Visin
o Recin nacido: blancos y negros, tonos de grises hasta 4
meses
o 1 mes: mira linealmente
o 2 meses: campo visual 90 grados
o 3 meses: campo visual 180 grados, no sigue objetos
o 4 mes: mira fijamente, cabeza en lnea media, sigue objetos, Aprecia
colores
4|Pgina
o 6 mes: accin oculo manual

Audicin: Evaluacin Subcortical al nacimiento. Si estn presentes:
o Moro
o Ccleo-palpebral
EDADES CLAVES DEL

NEURODESARROLLO Edades CLAVES del NEURODESARROLLO
Edad de RIESGO: Nacimiento 1 mes

Edad de DUDA: 4 meses
Las edades claves del desarrollo se
refieren a los puntos clave donde el Edad del DIAGNSTICO GLOBAL: 9
mdico realiza con mas experticia meses
diagnostico. Adems relaciona la
Edad del DIAGNSTICO PRECISO: 12
posibilidad de la respuesta en los
meses
procesos de habilitacin teniendo en
cuenta la mielinizacin del sistema Edad PRONSTICO : 18 meses
nervioso central y la posibilidad de
aprendizaje.
5|Pgina
EVALUACIN DEL DESARROLLO

EVALUACION DEL
1. Evaluacin de reflejos primitivos:
Reacciones Arcaicas
DESARROLLO
2. Evaluacin de respuestas El desarrollo se evala teniendo en cuenta la
adaptativas mielinizacin del sistema nervioso central. de
acuerdo a la mielinizacin de las estructuras
a. Respuesta de
cerebrales existen determinados tipo de
enderezamiento
reflejos y respuestas adaptativas.
b. Reacciones de equilibrio
Los reflejos son las respuestas generadas por
c. Respuestas posturales la mielinizacin de la medula y el tronco
automticas cerebral, se caracterizan por ser pasajeros e
integrarse dentro del proceso de desarrollo
3. Evaluacin del control motor para dar paso a las respuestas adaptativas.
a. Control postural Las respuestas adaptativas son las que se
b. Respuestas motoras generan por la mielinizacin del cerebro
medio y de la corteza, Se generan para realizar
4. Evaluacin del desarrollo ubicacin espacial y alineacin del cuerpo con
ontognico (Test de Munich) respecto al espacio.
1. REFLEJOS PRIMITIVOS
Bsqueda (RN-2m): Ante un estmulo en

la regin perioral, el nio reacciona
girando la cabeza para succionar.
Succin (RN-2m): Al estimular la boca del
nio, ste inicia automticamente la
succin.
Prensin Palmar (RN-2m): Un estmulo en
la parte cubital de la mano provoca el
cierre.
Prensin Plantar (RN-2m): Al estimular la

planta del pie, el nio retira el pie con
6|Pgina
respuesta de flexin y rotacin externa de

la extremidad.
Babinski: Al estimular la planta del pie,
desde el taln hasta el grueso artejo se
produce dorsiflexin de artejos e inversin
del pie
Marcha Automtica (RN-2m): Al levantar

al nio por las axilas y poner sus pies en
contacto con una superficie plana, el nio
mueve alternadamente los pies simulando
la marcha.
Retirada (RN-2m): Un estmulo en la

planta del pie provoca que el nio retire el
pie con respuesta de flexin y rotacin
externa de la extremidad.
7|Pgina
Reflejos Tnicos Reflejos Tnicos Labernticos RTL

Reflejo Tnico Reflejo Tnico Supino: Con el Prono: Al colocar el
Asimtrico RTA Simtrico RTS (3m- paciente en supino, paciente en prono,
(RN-3m): En 6m): Sosteniendo el cabeza en lnea predomina el tono
decbito supino, al nio en decbito media, flexor.
girar la cabeza del prono lejos del suelo, extremidades
nio hacia un lado, al extender la cabeza extendidas, se
las extremidades se extienden las presenta respuesta
de ese lado se extremidades del tono extensor
extienden superiores mientras dominante cuando
mientras las que las inferiores se se flexionan brazos y
contralaterales flejan. Al flexionar la piernas
son indiferentes. cabeza, se flexionan pasivamente.
las extremidades
superiores mientras
las inferiores se
extienden.
8|Pgina
9|Pgina
2. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Respuestas que permiten estabilizacin de la cabeza y el cuerpo con respecto al espacio.
LABERINTICOS OPTICOS CABEZA - CUERPO CUERPO- CABEZA
10 | P g i n a
Paciente en prono, Alineacin de la Paciente en posicin

sujetado por la cabeza con respecto supina, cabeza en
cintura, es positivo si al cuerpo y paso de lnea media, se rota
el nio levanta la lnea media, cuando activa o Se presenta
cabeza y sobrepasa se hace al nio un pasivamente la segmentacin
lnea media. Igual estmulo visual y cabeza hacia un corporal.
para supino y lateral auditivo. lado, la respuesta es
positiva, cuando el 6m perdura
Prono: 1m - perdura Prono : 2m - perdura
cuerpo rota como
Supino : 2m - Supino : 4m - un todo al lado hacia
perdura perdura donde rota la cabeza
Lateral : 3m - Lateral : 6m - perdura RN 6m

perdura
11 | P g i n a
Estabilizacin del Cuello en un RN
Estabilizar la cabeza de un recin nacido puede

representar cambios dramticos en su
comportamiento. Los movimientos descontrolados de
la cabeza producen un moro permanente, mientras que
al estabilizarla el nio presta atencin y gana
funcionalidad con sus miembros superiores.
3. REACCIONES DE EQUILIBRIO
Paciente en posicin prona, piernas y brazos extendidos, se realiza un movimiento fuerte

hacia un lado del sitio de apoyo, la respuesta es, abduccin y extensin de la pierna y brazo
contralateral al lado al cual se est inclinando la zona de apoyo. Igual se busca en las otras
posiciones.
PRONO Y SUPINO SEDENTE CUADRUPEDA RODILLAS BIPEDA
6m perdura 8m perdura 12m perdura 15m perdura 18m perdura
12 | P g i n a
4. RESPUESTAS POSTURALES AUTOMTICAS
Respuestas a cambios sbitos de posicin a estmulos fuertes.
Paciente en posicin
semireclinado, se deja caer
de manera sbita, la
MORO respuesta es : abduccin,
extensin y rotacin
externa de brazos con
extensin y abduccin de
dedos
RN 3 meses
13 | P g i n a
Paciente en prono, cogido

por el trax, en prono. La
LANDAU respuesta es extensin de
cabeza tronco y
extremidades inferiores
Nacimiento perdura
Paciente en prono, se
estimula dejando caer al
nio, de manera sbita
hacia adelante. La respuesta
es extensin de brazos con
PROTECTORA abduccin y extensin de
dedos
6m perdura
Se suspende al paciente en
REACCION el aire, por debajo de los
POSITIVA DE hombros. La respuesta es
SOPORTE aumento del tono extensor
de piernas producindose
flexin plantar
6m 9 meses
5. CONTROL POSTURAL Y RESPUESTAS MOTORAS
Los logros del control postural como el sostn ceflico y control del tronco son la base para
el desarrollo de las habilidades motoras que el nio va adquiriendo progresivamente.
14 | P g i n a
6. DESARROLLO ONTOGNICO - TEST DE MUNICH
Por qu realizar este test de manera rutinaria?
Evala nios con alto riesgo neurolgico
Permite hacer deteccin temprana
Es de fcil acceso a los padres
Favorece la ejecucin de acciones desde el punto de vista terapetico
15 | P g i n a
Gateo Sedestacin Marcha Prensin Percepcin

12
11
10
16 | P g i n a
RN
GATEO 0 3 6 9 12
Levanta cabeza Apoya codos Apoyo en un MS

Apoyo en palmas
SEDESTACION 0 3 6 9 12
Levanta cabeza 3 Sostn de cabeza Sostn de tronco

Equilibrio en
segundos
sedente
MARCHA 0 3 6 9 12
Marcha Reaccin (-) Reaccin (+)

Apoyo plantar
automtica soporte soporte
PREHENSION 0 3 6 9 12
Agarre cubital Prensin palmar Pinza

Prensin en tenaza
PERCEPCION 0 4 11
Estmulo visual y Agarre objetos Toca con la yema

auditivo de los dedos
detalle de objetos
HABLA 0 3 6 9 12
Sonidos guturales Cadena slabas Duplicacin slabas

Palabra con
sentido
COMPRENSION 6 9 12
LENGUAJE
Comprende
Obedece rdenes
rdenes simples
simples
SOCIAL 0 3 6 9 12
Sonrisa social Reconoce Identifica

Juego para
personas cerca desconocidos
relacionarse
17 | P g i n a
7. OTRAS EVALUACIONES FUNDAMENTALES
Evaluacin De Asimetras
0-2 aos : No preferencia manual
2-4 aos : Preferencia manual
4-6 aos : Dominancia corporal
> 6 aos : Dominancia cerebral
Signos De Lateralizacin Motora
Landau asimtrico
Protectora asimtrica
Moro asimtrico
Pronostico En La Progresin De La Marcha
Marcha automtica : 0-3 meses
Reaccin (-) soporte: 3-6 meses
Reaccin (+) soporte: 6-9 meses
Apoyo plantar completo : 9-12 meses
18 | P g i n a
Gua de manejo: El nio con retardo

del desarrollo motor y del lenguaje
19 | P g i n a
INTRODUCCION
La fundacin hospital la Misericordia tradicionalmente ha sido un centro de atencin para
nios con diferentes tipos de discapacidades neurolgicas y msculo esquelticas. Desde
sus orgenes la Institucin ha sido adems un centro de referencia para el diagnstico y
tratamiento de los pacientes con retardo del desarrollo motor y de lenguaje.
A diferencia de otras patologas mdico-quirrgicas en las cuales los resultados del

tratamiento son evidentes a corto plazo, la cuantificacin de los beneficios de la
rehabilitacin es ms difcil de medir, por lo cual se hace necesario guas de manejo que
orienten a los profesionales y a las instituciones sobre los programas de Rehabilitacin -
Habilitacin en nios, en decisiones que redunden en mejora de la calidad de vida del
paciente y su familia; objetivo fundamental que puede ser medible cualitativamente y que
puede, desde el punto de vista cuantitativo, producir impacto en los costos de la atencin
de los pacientes.
La presente gua est dedicada a la evaluacin y el tratamiento del nio con retardo del
desarrollo motor y de lenguaje desde el punto de vista integral, teniendo en cuenta todas
las reas de compromiso del paciente y su familia. Pretende dar un enfoque holstico a
mdicos generales y especialistas sobre toda la morbilidad, comorbilidad y manejo. Se basa
en el estudio de publicaciones nacionales e internacionales relevantes en la materia, y en la
experiencia del equipo de trabajo de ms de 15 aos.
El proceso de atencin se basa en el soporte epidemiolgico que se recoge de la literatura

mundial, donde se evala la mejor evidencia disponible sobre atencin mdica y de
rehabilitacin para esta enfermedad. Para garantizar el xito del manejo la atencin del
nio con retardo en el desarrollo motor y de lenguaje se debe llevar a cabo por un grupo
interdisciplinario que incluye Fisiatra Infantil, Neuropediatra, Pediatra, Psiquiatra infantil,
Psicloga, Terapia Ocupacional y Fonoaudiologa. El Mdico Fisiatra, coordina el proceso de
atencin, desde el punto de vista mdico y de intervencin en las diferentes modalidades
teraputicas. Es el encargado de realizar seguimiento del neurodesarrollo, aplicar tablas
para valoracin del desarrollo motor grueso, motor fino, lenguaje y personal social, adems
de implementar programas de estimulacin.
Retraso del desarrollo motor y del lenguaje
MODELO DE ATENCION MEDICA

La Habilitacin Infantil abarca todas las actividades relacionadas con la integracin de los
nios con discapacidad a la comunidad.
Existen tres modelos bsicos de Habilitacin:
1. MODELO BIOMDICO
La discapacidad es una consecuencia de la enfermedad, y propone que la Habilitacin

Infantil debe de ser entendida como una parte del tratamiento medico.
2. MODELO PSICOPEDAGGICO
Considera la discapacidad como un obstculo en el proceso de aprendizaje De esta manera

el nio incapacitado se considera, como un nio con necesidades especiales.
3. MODELO SICOSOCIAL
Toma de ambos preocupndose por los aspectos mdicos y los aspectos de integracin
social.
22 | P g i n a
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
IDENTIFICAR UN TRATORNO MOTOR: Signos tempranos de disfuncin motora, de

alteraciones de la coordinacin central o de retrazo en la adquisicin de hitos motores.
IDENTIFICAR UN TRASTORNO MADURATIVO: Signos tempranos de disfuncin o retrazo

en la adquisicin de actividades motoras, de hitos del desarrollo madurativos
neuromotrices o neurosicologicos.
CLASIFICACION DEL TIPO DE ALTERACIN
Topogrfica, clasificacin de la enfermedad, y de la discapacidad.
IDENTIFICACION DE OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS
Anomalas asociadas al trastorno principal o no. Trastorno de la comunicacin, de la

deglucin, sensoriales y mentales.
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Observacin cientfica de los cambios evolutivos atribuibles al tratamiento.
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE HABILITACION
a. Disminucin de la actividad motriz e. Entrenamiento de funciones tiles

patolgica. sustitutorias.
b. Adquisicin de hitos neuromotrices. f. Modificacin de las anomalas

mediante procedimientos mdicos
c. Estimulacin de las funciones
hasta cuando sea posible.
motrices recuperables.
g. Ayudas tcnicas a funciones tiles-
d. Correccin de la deformidad.
USO DE ORTESIS
23 | P g i n a
h. Sustitucin de funciones daadas i. Limitacin de necesidades. Control del

mediante ayudas tcnicas. entorno.
j.
INCAPACIDADES DEL CIE10
DEFICIENCIAS INCAPACIDADES INTEGRACION SOCIAL
Intelectuales Conducta Orientacin
Psicolgicas Comunicacin Independencia Fsica.
Lenguaje Cuidado personal Movilidad
Oido Locomotrices Ocupacin
Oculares Disposicin corporal Integracin social
Viscerales Destreza Autosuficiencia economica
Esquelticos De situacin
Desfigurantes Aptitudes especificas
Generalizadas Otras restricciones
Sensitivas
OBJETIVOS FUNCIONALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DISCAPACIDAD PEDIATRICA:
a. Comunicacin. f. Juego
b. Movilidad. g. Integracin social.
c. Sedestacin y tratamiento h. Actividad familiar.

postural.
i. Sexualidad.
d. Actividades de la vida diaria.
j. Independencia. (orientacin
e. Educacin. vocacional).
24 | P g i n a
RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO
Puede afectar entre el 1 y el 3% de la poblacin infantil. Se considera cuando hay un retraso
significativo (2 desviaciones estndar por debajo) en 2 o ms de las siguientes reas del
desarrollo:
Motor fino o grueso
Lenguaje
Cognicin
Personal social
Actividad diaria
Los objetivos de la valoracin son:
Evaluar niveles de funcin previos y actuales.
Bsqueda de posible causa subyacente
Evaluacin y tratamiento de las necesidades medicas, psicosociales y conductuales
Derivacin adecuada y oportuna a los especialistas y grupos de apoyo
Se realiza una historia clnica de habilitacin infantil completa. Se deben tener en cuenta
algunos factores de riesgo como:
MATERNOS NATALES POSNATALES
Edad inferior a 16 aos o Primognito varn Succin o alimentacin

mayor de 40 aos anormales
Infeccin Gemelos prematuros Llanto anormal
Diabetes Cianosis Asimetra de cara o

extremidades
Adicin a sustancias Necesidad de reanimacin Caractersticas dismrficas

Malnutricin APGAR bajo Hiperbilirrubinemia
Hipertensin o toxemia Edad gestacional inferior a Hipotona

30 semanas
Polihidramnios / Encefalopata hipxico Traumatismos durante el

oligoaminios isqumica parto
Bajo nivel socioeconmico Parto con forceps Convulsiones
Antecedentes de abortos Presentacin de nalgas Fiebre

espontneos o RN muertos
Hemorragia vaginal en el 3 Desprendimiento de Necesidad de incubadora o

trimestre placenta de oxgeno
Anormalidades de la Prolapso umbilical Dificultades para aumentar

placenta de peso
Se deben tener presentes los hitos del desarrollo normal, ya que "El conocimiento
minucioso de lo normal es una base fundamental para el diagnstico de lo anormal"
(Illingworth).
26 | P g i n a
ESCALAS DEL DESARROLLO
La aplicacin de algunos test o escalas nos permite clasificar los resultados de la valoracin
a) Test de munich
Los horrores generados por la segunda guerra mundial, l despertar de la disrupcin familiar
y la gran cantidad de nios sin familias y con problemas de abandono y nutricionales, avoco
a los alemanes a pensar en mtodos de deteccin temprana y diagnostico temprano de
incapacidad. El concepto de deteccin temprana de incapacidad avocaba a los conceptos
nuevos para la poca, los aos 70 de Rehabilitacin/Habilitacin, aprovechando la
oportunidad nica del recin nacido de adaptarse y cambiar.,en los aos 1970 se fundo en
Alemania una sociedad integrada por profesionales de la medicina y la psicologa adems
de miembro de la sociedad que se llamaba Sociedad Rayito de Sol, que se encargaba de
realizar ayudas para l nio discapacitado, esta sociedad pretenda recoger y ayudar desde
todos los puntos de vista los nios que eran detectados con algn tipo de incapacidad.
En el ao de 1968 se creo bajo la direccin del Dr. Helbrugge el Kinderzentrun de Munich,

el cual esta constituido por una parte ambulatoria, un espacio para la academia, una parte
hospitalaria, all se encuentra el Instituto de Pediatra social de la Universidad de Munich.
El concepto de rehabilitacin del desarrollo, se empez a trabajar en dicho centro desde

estos aos, aprovechando los conocimientos de los profesionales que trabajaban en el
centro y los estudios que haban realizado sobre el lactante y la capacidad del lactante y del
recin nacido de adaptarse, y de reorganizarse luego de una noxa pre, peri o postnatal. A
partir de este momento se comenz a hablar de Habilitacin como puntal bsico en el
27 | P g i n a
tratamiento de estos nios. El trmino de Rehabilitacin vena desde los aos 45 luego de
la segunda guerra mundial. En el nio este concepto cambia y la Habilitacin trata de
integrarlo a la familia, al jardn infantil y a la escolaridad normal.
El punto de partida de la habilitacin del desarrollo fue el conocimiento obtenido de los

nios lactantes y recin nacidos sanos que estaban en asilos y guarderas. Para poder medir
el desarrollo de los nios en forma secuencial y funcional, aspecto que an no era muy
conocido y manejado en pediatra, fue necesario crear un concepto de Diagnostico
fisiolgico y morfolgico a travs de un diagnostico etiolgico. Los estudios del profesor
Helbrugge y Berstein de casos de adopcin mostraban grandes diferencias con respecto a
los nios criados por sus padres especialmente en el rea del lenguaje.
El perfil del desarrollo que empezaron a ver en nios completamente normales, que tenan
interaccin con personas diferentes en sus primeros aos de vida y quienes van cambiando
constantemente dio el inicio para introducir los conceptos de rehabilitacin/habilitacin
del desarrollo, para desarrollarlo e introducirlo en el concepto de manejo del nio con
incapacidad. Si un nio normal muestra algn retrazo al crecer en guarderas asilos y casas
de adopcin, que se puede esperar del nio que tiene algn tipo de limitacin, con todas
estas observaciones fue que el Dr Helbrugge creo junto a la sociedad rayito de sol, el
modelo del Kinderzentrun de Munich.
La meta era lograr a travs de un diagnostico y terapia multidimensional y precoz, donde

intervena la fisioterapia, la ergoterapia, la terapia ocupacional, la terapia del lenguaje, la
msico terapia y la terapia de montessori la integracin al jardn y al colegio, salvar al nio
de secuelas y minusvalas secundarias a su enfermedad de base.
El diagnostico funcional del desarrollo sent las bases para una terapia del desarrollo que
tiene mayor efecto si se hace tempranamente.
Fundamentos y estructura del diagnostico funcional segn el mtodo de

Munich
A pesar de que en Alemania se estaban manejando las tablas del desarrollo fisiolgico del
lactante del Helbrugge Y Perstein, donde se reunan prcticamente todas las experiencias
internacionales tiles para el diagnostico precoz de las distintas funciones psicomotoras
del lactante, pareca necesaria una reelaboracin de las mismas. Estas tablas del desarrollo
fisiolgico posibilitaban el diagnstico precoz de distintos tipos de minusvalidez infantil, lo
cual llevo a establecer en Munich un nuevo concepto socio-peditrico de ayuda al
incapacitado que, en definitiva, fue el estimulo para fundar el Kinderzentrun de Munich
como clnica de Pediatra Social.
28 | P g i n a
Los test sicolgicos disponibles parecan no ser satisfactorios para el concepto socio
peditrico, no solo por fallas en el diagnostico precoz, sino por ser inadecuados como base
para una teraputica precoz diferenciada del desarrollo.
El diagnstico funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich es el resultado de una

permanente colaboracin entre pediatras y psiclogos infantiles en el Kinderzentrun de
Munich basado no solamente en la experiencia con lactantes y preescolares sanos sino
tambin y esto es todava mas valioso para valorar los diversos criterios as como el
concepto de normalidad en sentido mdico o ms concretamente en sentido peditrico,
en la experiencia con miles de lactantes afectos de diversos tipos de anormalidad , y de
trastornos del desarrollo.
Todo empez con un estudio longitudinal planeado por Helbrugge en 1970 y puesto en
prctica desde 1971 con el titulo de Estudio Peditrico Longitudinal de Munich, para el
reconocimiento precoz de lesiones orgnicas cerebrales mediante revisiones profilcticas
realizadas por el medico de cabecera. Para la obtencin de este tipo de datos tienen mayor
importancia los estudios longitudinales que los transversales. La ventaja principal del
estudio longitudinal radica en que mediante el se pueden deducir condiciones prcticas y
confiables sobre la velocidad del crecimiento y sus desviaciones, estas desviaciones no se
pueden conocer en los estudios trasversales. Teniendo en cuenta que los estudios hasta el
momento solo eran trasversales esto fue fundamental en la valides del estudio funcional de
Munich.
El estudio peditrico longitudinal de Munich abarca una serie de procedimientos de

valoracin peditrica, neurolgica, kinesiolgica y psicolgica, que junto a la valoracin de
la motilidad, la valoracin en la percepcin, el habla y el desarrollo social, hacen una
valoracin exquisitamente compleja.
El estudio comprendi la exploracin de 1660 nios de Munich nacidos desde 1971 hasta
1974 en dos clnicas maternales de la ciudad. Los nios fueron explorados desde recin
nacidos, entre el 3 y el 7 da de vida, luego 3, 6, 9, 12 meses 2,3,4,5 aos. Se incluyeron en
el estudio aquellos cuyos padres estuvieron interesados en el seguimiento, esencialmente
de todas las capas sociales.
El diagnstico funcional del desarrollo segn el mtodo de Munich, utiliza una divisin
diferenciada basada en un esquema de Damborska que considera los siguientes ocho
campos funcionales:
Gateo, sedestacin, marcha, percepcin, habla, comprensin del lenguaje, personal social.
29 | P g i n a
A pesar de tan amplia diferenciacin son concientes que tampoco esto ofrece una
valoracin completa del desarrollo, esto aplica especialmente a os campos de el habla, la
percepcin, y la conducta social, sin embargo ellos dicen que estos campos satisfacen las
necesidades peditricas de diagnstico precoz.
Condiciones de valoracion y material necesario para los test
Durante la exploracin e lactante debe permanecer despierto. El momento ms preciso es

dos horas de haber tomado el alimento, que se encuentre despierto, satisfecho, y con
posibilidad mxima de concentracin. El medio ambiente debe ser tranquilo, sin
circunstancias molestas, el lugar debe de ser iluminado y tranquilo. El explorador tambin
tiene sus caractersticas: debe estar tranquilo, no trabajar con premuras, sus movimientos
sern suaves y controlados, sus manos estarn calientes. Las reacciones que no se puedan
evaluar deben de aclararse en una nueva exploracin.
Los diversos campos funcionales son examinados mediante detenidas observaciones y,

cuando es necesario la mama tendr un papel activo en las maniobras exploratorias, cuando
se vaya a evaluar la motilidad grosera el lactante debe permanecer completamente
desnudo.
Material para los test
Una campailla. Un cubo hueco.
Un sonajero rojo, Un pao.
Un aro de color de 12 cmt. Un auto.
Un dado de madera de un solo Papel de seda,

color.
Fichas circulares de plstico de
Una mueca. diversos colores.
b) Test de Early Language
Es un instrumento que investiga plenamente el lenguaje y puede ser cuantificado en la

escala de referencias del lenguaje precoz (Early Language Milnestone Scale, ELM scale),
desarrollado por Coplan en 1983. Este instrumento permite la valoracin en detalle de cada
uno de los componentes esenciales del lenguaje visual y auditivo desde el nacimiento hasta
los 36 meses de edad. Se hace la historia y se examina al nio por observacin y mediante
30 | P g i n a
pruebas directas. Este estudio es de gran valor cuando se emplea tanto en poblaciones
normales como en poblaciones de riesgo.
c) Coeficiente de desarrollo
Con los datos obtenidos en ELM scale, se realiza el calculo del coeficiente del desarrollo. Es
la relacin entre la edad neurolgica y cronolgica del nio. Su resultado nos permite
clasificar el desarrollo de los pacientes en normal, leve, moderado y severo.
31 | P g i n a
Nio Prematuro
d) Test de Goodenough
De los muchos test disponibles, el test del dibujo de un hombre de Goodenough (1926), es
quizs el ms original en su concepcin bsica, por su brevedad y su utilidad general. Ha
sido muy empleado para examinar el nivel intelectual de los nios pequeos y para estudiar
a aquellos nios que tienen sospecha de deficiencias neurolgicas. Este test mide de
manera primaria la inteligencia.
32 | P g i n a
e) Sistema de clasificacion funcional motora gruesa gmfcs (gross motor

function classifaction system)
33 | P g i n a
Nio Prematuro
La medida de evaluacin de la funcin motora gruesa en nios con alteraciones del

desarrollo motor, estratifica en 5 niveles el estado funcional del paciente desde el punto de
vista motor, clasificndolo segn la edad menor de 2 aos, entre 2 y 4 aos, entre 4 y 6 aos
y entre 6 y 12 aos. Esta evaluacin adems de estratificar el grado de desarrollo motor, es
predictiva para el pronstico de marcha y la respuesta a los programas de tratamiento. Si
el paciente tiene mayor puntaje en su evaluacin, mayor compromiso tiene de su estado
general y ms temprano llega a su nivel tope de respuesta para el desarrollo motor a saber:
en gross motor 1 tiene un nivel de respuesta entre 7 y 8 aos, mientras que en gross motor
5 tiene un nivel de respuesta mximo hasta los 3 aos.
f) Figuras de gesell y de luria
En el test de figuras de Gesell, por medio de la realizacin de figuras geomtricas, se evala

la integracin sensoriomotora, dependiendo de la edad del nio.
En el test de figuras de Luria se evala la capacidad del paciente para reconocer la ubicacin
espacial de los objetos, en derecha, izquierda, arribas, abajo, atrs, y adelante.
EVALUACION FUNCIONAL
La aplicacin de medidas clnicas y funcionales del paciente con retraso en el desarrollo
motor y de lenguaje, es la base en la prestacin del servicio que la Fundacin Hospital la
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Misericordia ofrece a las familias y a las entidades aseguradoras. Dentro de la evaluacin

clnica y funcional de los nios, est la aplicacin de test que evalen el estado del paciente
al momento de la consulta para decidir el plan de tratamiento a seguir disponible, ya que
sirve de gua no solo para mirar el impacto de los tratamientos sino tambin para definir el
pronstico, las metas a corto mediano y largo plazo. Por esta razn, la evaluacin clnica y
funcional tiene que apoyarse en instrumentos clnicos vlidos por su contenido y por su
confiabilidad.
Las escalas o instrumentos utilizados para medir las actividades motoras gruesas, finas,
desarrollo del lenguaje y personal social que el nio logra realizar, antes y despus de un
tratamiento, evitan las falsas expectativas y los criterios subjetivos sobre los beneficios de
cualquier tratamiento. El integrar a los pacientes en la atencin en servicios de habilitacin-
rehabilitacin, da la posibilidad de evidenciar el impacto en el manejo integral dando metas
reales, utilizando de manera adecuada el recurso, evitando manejos mdicos y quirrgicos
costosos innecesarios dando resultados de los tratamientos de una forma confiable.
En nuestra institucin el mdico fisiatra durante la consulta de primera vez y seguimiento

aplica varias escalas que le dan la oportunidad de evaluar el estado del desarrollo motor y
del lenguaje del paciente desde todos los puntos de vista.
Lo primero que se utiliza en la consulta es el llenado de una historia clnica completa que
comprende examen fsico general y neurolgico, valoracin de reflejos de maduracin
neurolgica, de respuestas adaptativas, valoracin del lenguaje, y categorizacin del
compromiso en el neurodesarrollo, examen msculo esqueltica para detectar
complicaciones y alteraciones posturales
Luego de la evaluacin general se utilizan escalas para valorar el desarrollo neurolgico

motor y del lenguaje a saber:
Test de Mnich: Evala el desarrollo del nio en el primer ao de vida comprende 7

tems que van desde valoracin motora, el lenguaje y personal social.
Early language Milestone: Evala el desarrollo del lenguaje de manera ms especfica
desde el nacimiento hasta los 3 aos.
Coeficiente de desarrollo: Categoriza el grado de compromiso segn el porcentaje. Va
de 0 a 100%. Menos de 50% compromiso severo, del 50% al 65% compromiso
moderado, del 65% al 85% leve y mayor del 85% normal.
Dependiendo del compromiso a los pacientes que se les categoriza entre un coeficiente de
desarrollo leve, moderado y severo luego de evaluar la edad de desarrollo neurolgico
frente a la edad cronolgica que antes se ha corregido si el paciente as lo amerita. La
35 | P g i n a
Nio Prematuro
correccin se realiza si el paciente ha nacido antes de las 40 semanas corrigiendo para el

desarrollo del lenguaje hasta el ao y para el desarrollo motor hasta los dos aos.
Existen unas consultas que apoyan las consultas de evaluacin del neurodesarrollo del nio
a saber:
1. Clnica de trastornos posturales. Se evala la pertinencia de la utilizacin de tecnologa

asistida, elementos para control postural, se controla la adecuada elaboracin de las
ortesis formuladas, la adecuada utilizacin de las ortesis por parte de los pacientes y los
cuidados a tener para realizar las correcciones pertinentes.
2. Intervencin de los pacientes en rehabilitacin fsica mediante la realidad virtual: es una
consulta que se est realizando semanalmente y mediante el uso de la realidad virtual
se apoya la reeducacin motora.
3. Biofeedback: El uso de la reeducacin y la retroalimentacin visual y auditiva
mediante ordenadores es un complemento en la rehabilitacin y habilitacin de
pacientes con retraso en el desarrollo motor.
4. Consulta PEABODY: realizacin semanal. En ella se realiza una evaluacin exhaustiva
del desarrollo motor, del lenguaje y cognitivo. La evaluacin da pautas de manejo para
el paciente y metas de trabajo. Al paciente se le da por escrito un plan de trabajo que
incluye actividades en todas las reas que se detectaron con compromiso. Se motiva a
la madre y a toda la familia para que trabaje con las indicaciones que se le entregan. En
ningn momento se estimula un tipo de tcnica de tratamiento teniendo en cuenta que
dentro de la evidencia no existe ninguna que demuestre de manera slida que una
modalidad teraputica sea superior a otra. La madre lleva las indicaciones de trabajo al
equipo teraputico y puede realizar actividades en casa que potencializan el trabajo
realizado por las terapeutas.
La equinoterapia y las actividades recreativas tales como piscina, ballet, artes marciales,
equitacin que pueden beneficiar a los nios con retraso en el desarrollo motor y de
lenguaje, forman parte de las recomendaciones generales y en ningn caso corresponden
a una frmula mdica.
EDAD DESARROLLO TIPICO DEL LENGUAJE DESARROLLO TIPICO DEL JUEGO
A los 3 Succiona y deglute alimentos Se mueve de un lado a otro

meses Imita sonidos o voces Intenta alcanzar un objeto ayudado
Vocalizacin diferente al llanto por su cuerpo
Gira la cabeza en direccin de los Permanece cabeza en lnea media al
sonidos mirar caras o juguetes
36 | P g i n a
A los 6 Inicia el uso de consonantes Ej. Alcanza objetos mientras est sentado
meses dada
Transfiere un juguete de una mano a la
Usa balbuceos para llamar la otra
atencin
Usa ambas manos para jugar con la
Inicia a comer cereales y pur. comida
A los 9 Aumenta la variedad de sonidos y En una silla alta, toma y bebe de una
meses combinaciones de silabas botella
Mira objetos y personas cuando son Explora y examina un objeto utilizando

llamados ambas manos
Inicia comida de mayor consistencia Pasa hojas de un libro
Imita a otros en el juego
A los 12 Usa mama o dada Se introduce dedos a la boca

meses
Responde a simples comandos Introduce objetos dentro de un
contenedor de boca ancha
Comunicacin social
Usa el pulgar para sostener objetos
Inicia el uso de vaso
A los 15 Vocabulario de 5 a 10 palabras Coloca 2 objetos o bloques

meses
Imita palabras no familiares Ayuda a desvestirse
Entiende 50 palabras Agarra y toma de una copa
Aumenta la variedad de comidas.
37 | P g i n a
Nio Prematuro
PARAMETROS GENERALES HISTORIA CLINICA

ENFOCADA A TRATORNOS EN EL DESARROLLO
MOTOR Y DEL LENGUAJE
IDENTIFICACION
Nombre, edad cronolgica, edad corregida (SOBRE 40 SEMANAS), nombre y edad de la

madre, edad del padre, consanguinidad entre los padres.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
Prenatales: Nmero de embarazo, Controles prenatales, Nmero de controles,

Problemas en el embarazo
Perinatales: Va de parto, edad gestacional, APGAR, Adaptacin neonatal (llanto al
nacer), Reanimacin, peso al nacer, Talla al nacer, Permetro ceflico, requiri Unidad
de cuidado intensivo neonatal (tiempo), ventilacin mecnica (tiempo), Ictericia,
fototerapia (tiempo), exanguinotransfusin, otras complicaciones, eco transfontanelar
(resultado), RNM cerebral (resultado)
Postnatales: Valoracin por oftalmologa (resultado), tamizaje auditivo (resultado),
Potenciales Evocados Auditivos (resultado), hospitalizaciones, nmero, causas.
Desarrollo Motor y del Lenguaje
Reflejos de maduracin neurolgica, respuestas adaptativas, desarrollo motor grueso,
desarrollo motor fino, desarrollo del lenguaje.
REVISION POR SISTEMAS
Patrn de sueo, irritabilidad, succin, alimentacin, hbito Intestinal, desempeo escolar
EXAMEN FISICO
Estado general, actitud con el examinador, peso (percentil), talla (percentil), permetro
ceflico (percentil)
Examen Fsico General: cardiopulmonar, abdomen, extremidades, piel, arcos de
movilidad, caderas.
38 | P g i n a
Neurolgico: Reflejo Cocleopalpebral, seguimiento auditivo, seguimiento visual,

reconoce extraos, obedece rdenes
Pares craneanos, tono, paresias o plejas. Reflejos musculotendinosas y reflejos
patolgicos (babinski, Hoffman)
Reflejos primitivos: Succin, bsqueda, glabelar, prensin palmar, prensin plantar,
extensin cruzada, marcha automtica, gallant, tnico cervical asimtrico, Tonico
cervical simtrico.
Reacciones de Enderezamiento: Labernticas en prono, supino, laterales. pticas en
prono, supino, laterales.
Cabeza-cabeza, Cabeza-Cuerpo.
Reacciones Posturales: Moro (simetra), Landau (simetra), protectora (simetra)
Desarrollo Ontognico de la marcha
Actividad Motora: sostn ceflico, rolados, sostn de tronco, gateo, bpedo, marcha,
sube escaleras (patrn alternante), salta en los dos pies, salta en un pie
Reacciones de Equilibrio: Prono-supino, sedente, cuadrpeda, bpedo
Lenguaje: Comprensin y expresin del lenguaje. Comprende rdenes simples, de un
comando de dos comandos. Audicin, caractersticas del habla. Reconoce izquierda -
derecha, atrs-adelante, adentro-afuera,
Destrezas: Toma objeto y cruza lnea media, ayuda a vestirse, pinza fina, Test de figura
humana (Goodebough-Harris).
Aprendizaje: Lectura Oral: (comprensin, velocidad, puntuacin, prosodia, recuerda lo
ledo)
Escritura: (escritura habitual con cuadernos, pedirle que copie lo dictado y que redacte
y escriba sobre tema libre)
Matemticas: (bases, resolucin de problemas simples)
Segn todo lo anterior se debe analizar:
1. Edad cronolgica
2. Edad Corregida: sobre cuarenta semanas.
3. Edad Neurolgica:
4. Coeficiente de Desarrollo:
5. Diagnstico etiolgico:
6. Diagnstico de discapacidad
7. Anlisis:
8. Plan de manejo.
39 | P g i n a
Nio Prematuro
ESTIMULACION TEMPRANA
Es un programa educativo y preventivo, que pretende dar al nio la posibilidad de
desarrollarse integralmente en los aspectos motor, lenguaje, afectivo, social, nutricional y
otros, por medio de la educacin a la familia y a la comunidad.
Es muy importante tener en cuenta que el nio no es un ente aislado; l est inmerso en un
mundo que interacta con l en forma constante, lo cual le permite tener un desarrollo
adecuado.
La estimulacin temprana propone una intervencin plurisensorial, la cual permite un a

transformacin motora que se puede llevar a cabo porque el cerebro est en condiciones
estructurales y funcionales adecuadas (plasticidad, organizacin, mielinizacin). Durante el
primer ao se lleva a cabo una gran parte del desarrollo cerebral anatmico y metablico,
la masa cerebral aumenta en un 50% y se generan sinapsis. Es importante recalcar que el
adecuado desarrollo de sus funciones tiene relacin con la exposicin al medio.
1. ESTMULO
Es todo impacto sobre el ser humano capaz de producir en el una reaccin, debe
presentarse en el momento, cantidad y calidad oportunos, ya que la hiperestimulacin, la
estimulacin fluctuante o a destiempo son tan nocivos para los sistemas funcionales como
la ausencia misma de la estimulacin.
Pueden ser tanto internos como externos, tanto fsicos como afectivos. Existen tres canales
para el ingreso de los estmulos:
Visual
Auditivo
Somatosensorial
2. ELEMENTOS PARA LA ESTIMULACIN MULTISENSORIAL
Estimulo o seal: debe ser oportuno y adecuado en cantidad y calidad

Canal funcional: visual, auditivo, somatosensitivo
Percepcin
Integracin multisensorial
Elaboracin de estrategias: que permitan una respuesta esperada o adecuada
Respuesta funcional: motora, oral, cognitiva
40 | P g i n a
Monitorizacin
Comparacin contra modelo
3. INICIO DE LA ESTIMULACION
El inicio es desde la etapa prenatal hasta ms o menos los 6 aos de edad, que es cuando
se ha iniciado una maduracin de todas las actividades y termina el llamado periodo crtico
del desarrollo. Cada funcin tiene su momento crtico para realizar una estimulacin
adecuada.
La deprivacin de los estmulos durante el primer ao de vida y durante la primera infancia,

puede ser tan nociva como una noxa de otra ndole, y se manifiesta en dao fsico y psquico.
Hay dos tipos de estimulacin temprana con base en la etapa de la vida en la cual se realizan:
a) Estimulacin prenatal
El momento en la vida de una persona en que su cerebro est en pleno desarrollo, coincide
con la segunda mitad de su gestacin. Estimularlo correctamente en ese momento,
supondra una gran ventaja de cara a su futuro, ya que permitira actuar sobre la formacin
de su estructura neuronal, justo cuando es ms maleable. A partir del cuarto o quinto mes,
el odo es el nico sentido sobre el que se puede llevar a cabo la estimulacin prenatal, y en
l se basa precisamente este tipo de estimulacin, mediante la repeticin de sonidos. Sin
duda, el sonido ms habitual para un beb durante el embarazo es el latido del corazn de
su madre. Se trata por tanto, de reproducir un sonido similar, pero no idntico, que el bebe
pueda captar y comparar con el latido de su madre. Para favorecer la estimulacin, el sonido
debe cambiar con el tiempo.
b) Estimulacion posnatal
Los programas de estimulacin temprana van dirigidos principalmente a tres grupos de

nios denominados poblacin de alto riesgo:
Nios que presentan deficiencias orgnicas, fsicas y biolgicas que son evidentes desde
el primer momento del nacimiento o se han detectado en el periodo prenatal.
Nios que presentan un accidente no necesariamente dramtico. Estos problemas
pueden estar asociados posteriormente a dificultades en el desarrollo en general, como
por ejemplo nios prematuros, hipoxia perinatal etc.
Nios que proceden de ambientes deficientes en el mbito econmico, social y/o
familiar.
41 | P g i n a
Nio Prematuro
El diagnstico y la posterior intervencin se tienen que empezar lo antes posible. Esta debe
continuar durante los siguientes aos de vida e incluir el medio familiar. El diagnstico,
como la intervencin, tienen que ser de manera evolutiva, adaptados a las caractersticas
del nio, conforme va avanzando el tratamiento.
El tipo de intervencin depende de tres niveles o necesidades:
Necesidades reales del nio a partir del diagnstico

Necesidades de la familia
Necesidades que tiene el equipo multiprofesional de cara a la puesta en marcha de los
programas.
Estos programas son globales debido al paralelismo que existe en los primeros aos en
todas las reas del desarrollo. Una vez conocida la deficiencia del paciente, el especialista
en rehabilitacin elabora un programa destacando los objetivos generales. Cada miembro
del equipo se centrar en una o varias fases desde la perspectiva multidisciplinaria. Una vez
considerado el programa se informa a los padres y educadores, ya que ellos son parte
importante y fundamental, junto con el equipo multidisciplinario y la familia, en el
cumplimiento de los objetivos del programa.
BIBLIOGRAFIA
1. Swaiman Kenneth. Neurologa Peditrica. Principios y prcticas. Segunda edicin.
Mosby. 1996
2. Gordon Ira J. El primer ao de vida. Ed Mexico: Gedisa Mexicana 1983.
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content of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Disabil Rehabil
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15. Hagglund G, Wagner P. Development of spasticity with age in a total population of

children with cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:150
43 | P g i n a
Nio Prematuro
Gua para la evaluacin y manejo

del nio prematuro
Ante un Recien Nacido Prematuro o a termino que se encuentre en Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales ya sea por sus antecedentes, factores de riesgo, Prematurez o
44 | P g i n a
Enfermedad Instaurada, debe seguirse un protocolo de Evaluacion y manejo de acuerdo a

su Edad Gestacional y a los factores causantes de su Alto Riesgo Neurologico.
1- PASO: EVALUACION DEL ESTADO

COMPORTAMENTAL
Muchas observaciones han mostrado que los elementos del examen neurologico varian con
el estado de vigilia o sueo y por lo tanto es esencial definir con presicion el estado en que
se encuentra el nio en el curso del examen. Los estados ideales para evaluar el bebe son
el 4 y 5 que nos permite observarlo tranquilamente, evitando factores externos que puedan
sesgar el examen56,61,62.
Los estados descritos por Prechtl y Beintema permiten proponer un estado de vigilia optimo
para una mejor observacion o maniobra adecuada. Cuando el nio esta en 1, 2, 3, 6, sera
preciso, con las maniobras necesarias, despertarle, calmarle, o bien abandonar y verle en
otro momento.
NIVEL ESTADO DE VIGILIA COMPORTAMIENTO
1 SUEO PROFUNDO Ojos cerrados, respiracion regular, ausencia de

movimientos
2 SUEO SUPERFICIAL Ojos cerrados, respiracion irregular, pequeos

movimientos.
3 SOMNOLENCIA Abre los ojos si es estimulado
4 DESPIERTO CALMADO Ojos abiertos, ausencia de movimientos.
5 DESPIERTO ACTIVO Ojos abiertos, movimientos amplios sin llanto
6 ACTIVO Llanto.
Tomado de Referencia 56 Fx Coud, Maternit, Polycllinique de Parc Rambot
2- PASO: EVALUACION NEUROLOGICA DEL

RECIEN NACIDO PRETERMINO O A TERMINO
45 | P g i n a
Nio Prematuro
Siempre tomaremos como referencia la Edad Corregida en semanas, tomando la Edad

Gestacional calculada por Ballard57 de de la Historia Clinica de Sala de partos o de Neonatos.
Se valora Peso, Talla y Perimetro Cefalico para edad corregida y se compara en las tablas de
acuerdo al percentil que presente.
La valoracion consta de 3 parametros a evaluar:
a) REFLEJOS PRIMITIVOS
b) RESPUESTAS ADAPTATIVAS Reacciones de Enderezamiento
Respuestas Posturales
Control Motor Postural Tono Pasivo
c) CONTROL MOTOR Tono Activo
Desarrollo Ontogenico Secuencial
Al valorar cada uno de estos parametros decimos si esta presente, ausente, deficiente o hay
esbozo y podemos concluir para qu edad de desarrollo en semanas se encuentra y si est
acorde con su edad corregida.
a) REFLEJOS PRIMITIVOS O ARCAICOS :
Corresponden a los niveles de maduracion de medula y tronco cerebral; disminuyen

gradualmente y se integran dentro del proceso de desarrollo para dar paso a patrones de
Enderezamiento y EquilibrioEl dominio de patrones primitivos bloquea la integracion de
actividades sensoriomotoras comandadas por la corteza. El conocimiento de estas
respuestas reflejas y su efecto en el comportamiento motor ayuda en el entendimiento de
las disfunciones neurofisiologicas y son basicas para la evaluaion del neurodesarrollo.
En este protocolo valoramos 13 as:
1. SUCCION
2. BUSQUEDA
3. PUNTOS CARDINALES
46 | P g i n a
4. CILIAR
5. PRENSION PALMAR
6. PRENSION PLANTAR
7. GALLANT
8. TONICO CERVICAL ASIMETRICO
9. EXTENSION CRUZADA
10. RETIRADA
11. MARCHA AUTOMATICA
12. TONICOS LABERINTICOS
13. NOCICEPTIVO DE ORIENTACION
b) RESPUESTAS ADAPTATIVAS:
Son las respuestas que tienen el cuerpo del nio, frente a los cambios de posicion sbitos o
lentos, internos.
(Frecuencia cardaca o liquidos corporales) y externos (empujarlo o cambiarlo de posicion).
Reacciones de enderezamiento:
Son movimientos automaticos de cabeza, tronco y extremidades lentos y ordenados,

realizados para compensar desplazamientos de peso sobre una base de sustentacin
amplia, que no se controlan solo con el aumento de tono y pueden realizarse de forma
voluntaria, controlando el tono postural.
LABERINTICAS
CABEZA-CABEZA
47 | P g i n a
Nio Prematuro
Respuestas posturales:
Son respuestas del cuerpo frente a los cambios de posicion internos o externos, pero son
mas rapidos y fuertes. Un ejemplo de ellos es el moro.
MORO
c) CONTROL MOTOR:
Son respuestas tanto pasivas comoactivas que tiene el ser humano con respecto a la
gravedad.
El Sisitema Nerviosos Central anticipa el desplazamiento del centro de gravedad, causada

por la actividad voluntaria y los musculos posturales se activan antes de la ejecucion.
La maduracion implica el paso de un control reflejo primitivo a un control de desarrollo

voluntario
Tono pasivo
ANGULO DORSIFLEXION DEL PIE
ANGULO POPLITEO
ANGULO ADUCTORES
TALON-OREJA
BALANCEO DE MANOS
BALANCEO DE PIES
ANGULO FLEXION MANO VENTRAL
ANGULO FLEXION MANO DORSAL
BUFANDA
EXTENSION DEL TRONCO
FLEXION VENTRALDEL TRONCO
FLEXION LATERAL DEL TRONCO
48 | P g i n a
MUELLE
Tono activo Desarrollo ontogenico secuencial
TRACCION TONO FLEXOR O EXTENSOR DE MMII
POSICION TONO FLEXOR O EXTENSOR DE MMSS
TONO MUSCULOS FLEXORES CUELLO MOVILIZACION ACTIVA DE 4

EXTREMIDADES
ROTACION LATERAL ACTIVA
POSTURA HIPOTONICA O
POSICION DEL MENTON
HIPEREXTENSORA
FLEXOEXTENSION ACTIVA DE MMII
ROTACION ACTIVA DE LA CABEZA
APOYO PLANTAR
RESISTENCIA MUSCULAR A VENCER
REFLEJOS MUSCULOTENDINOSOS
3- PASO: EN UCIN APLICAR INDICE DE RIESGO

CLINICO PARA BEBES CRIB
Este Indice fue desarrollado para evaluar el riesgo de mortalidad segn el peso al nacer ,
edad gestacional, maxima y minima fraccion de oxigeno inspirado, maximo exceso de base
y presencia de malformaciones congenitas; en un estudio piloto en 4 hospitales de tercer
nivel en UK entre 1988 y 1990 con 1300 nios.Lo tomamos en este protocolo para aplicar
en las primeras 24 horas en UCIN pues ademas de predecir mortalidad, nos indica el
porcentaje de anormalidades cerebrales (Eco TF) en nios sobrevivientes siendo un
marcador del subsecuente deterioro del neurodesarrollo, por lo tanto indicador de inicio
de manejo habilitatorio.
Las anormalidades cerebrales encontradas incluian:
Leucomalacia Periventricular quistica

Quistes porencefalicos
Hemorragia de Matriz germinal, Intraventricular o Parenquimatosa
49 | P g i n a
Nio Prematuro
CRIB
FACTOR SCORE
PESO AL NACER (g) <1350g 0
851-1350g 1
701-850g 4
<700G 7
EDAD GESTACIONAL (sem) >24 sem 0
<24 sem 1
MALFORMACIONES CONGENITAS Ninguna 0
No amenaza la vida 1
agudamente
Aguda. Amenaza la vida 3
MAXIMO EXCESO DE BASE (mmol/L) >-7.0 0
-7 a -9.9 1
-10 a -14.9 2
<-15 3
MINIMA FIO2 ADECUADA <0.40 0
0.41-0.60 2
0.61-0.90 3
0.91-1.00 4
MAXIMA FIO2 ADECUADA <0.40 0
0.41-0.80 1
0.81-0.90 3
0.91-1.00 5
Tomado de referencia 55. Lancet 1993;342:193-98

50 | P g i n a
Resultados
RELACION CRIB- MORTALIDAD
SCORE CRIB % MORTALIDAD
0-5 10%
6-10 40%
11-15 70%
>16 90%
RELACION CRIB- ANORMALIDADES CERBRALES MAYORES
SCORE CRIB % sobrevivientes anorm

cerebrales
0-5 5%
6-10 13%
>11 25%
4- PASO: APLICACION DE TABLAS PARA

SEGUIMIENTO DE PESO, LONGITUD CORPORAL Y
PERIMETRO CEFALICO SEGUN EDAD CORREGIDA
Aplicando las siguientes tablas:
En UCIN :
1. Incremento postnatal de peso en Preterminos hospitalizados.
Tomado de referencia 54. Pediatrics 1999; 104:280-299

51 | P g i n a
Nio Prematuro
2. Incremento postnatal en longitud corporal en Preterminos hospitalizados.
3. Incremento postnatal de Perimetro Cefalico en Prteterminos hospitalizados.
Para continuar evaluacin posterior:
4. Peso, Longitud Corporal y PC entre 26-92 semanas para Nios
Tomado de Referencia 53. Arch Arg Pediat 1996; 84: 210-214.
5. Peso, Longitud Corporal y PC entre 26-92 semanas para Nias
Tomado de Referencia 53. Arch Arg Pediat 1996; 84: 210-214.
ANEXO 4 Tablas A, B, C, D. E
5- PASO EVALUACION DEL DOLOR

La evaluacion del dolor en el Recien Nacido se bas a en la observacion prolongada del nio
y la participacion activa de su Madre para evaluarlo. Se deben evaluar los signos especificos
y su asociacion y persistencia son significativos.
La percepcion del dolor se acompaa de manifestaciones somaticas y biologicas,

compatibles con las manifestaciones de stress, que son cuantificables.
ITEM SCORE DESCRIPCION
CARA O Cara plana
1 Lagrimas pasajeras, frunce el ceo, cierra labios,

arrug el menton.
2 Lagrimas marcadas y prolongadas
3 Crispado permanente, cara arrugada.
CUERPO 0 Quietud
1 Agitado pero se calma
52 | P g i n a
2 Agitacion frecuente, se calma
3 Agitacion permanente, crispado, mov de

extremidades
4 Cuerpo fijo, motricidad pobre o nula
SUEO 0 Sueo facil, calmado y prolongado
1 Se duerme dificilmente
2 Sueo agitado, se despierta espontaneamente
3 No duerme
RELACIONES 0 Adecuada relacion
1 Aprehension pasajera al contacto
2 Contacto dificil. Llanto con la estimulacion.
3 Llanto constante con la menor estimulacion
4 Rehusa el contacto. Ninguna relacion posible
CONSUELO 0 No necesitas reconfortarlo
1 Se calma rapidamente a la voz, caricias o succion
2 Se calma dificilmente
3 Inconsolable
Tomado de referencia 48 Maternit BICHAT, Pars, 10/99
ANEXO 5 EVALUACION DEL DOLOR
6-PASO: TEST PARA IDENTIFICACION TEMPRANA

DE PATRONES MOTORES PARA IMOC EMPP
Se trata de determinar el perfil de patrones motores de anormalidad, para identificar nios
con IMOC en el primer ao de vida; consta de 15 tems de tono muscular, reflejos y
movimientos , en un formato estandarizado para evaluar el estado neurologico y un
53 | P g i n a
Nio Prematuro
instrumento efectivo para identificar en el primer ao de vida, nios con alto riesgo de
desarrollar IMOC, es facil de aplicar, rpido y tiene muy alta sensibilidad y especificidad.
Se aplica a los 6 meses de edad corregida; si obtenemos puntajes mayores de 9 tienen alto
valor predictivo para presentar IMOC con Sensibilidad: 87,1% y Especificidad: 97,8%
Se aplica nuevamente a los 12 meses de edad corregida, si obtenemos puntajes mayores

de 3 tiene alto valor predictivo para IMOC con Sensibilidad: 91,5% Especificidad: 97,9%
TEST EARLY MOTOR PATTERN PROFILE (EMPP) PARA CRIBADO DE PCI
PATRN MOTOR PUNTUACIN 0 PUNTUACIN PUNTUACIN 2

1
1. Rezagamiento de la cabeza No < 30 > 30
2. Se escurre entre las manos No Parcialmente Se escurre entre las

manos
3. Astasis (estabilidad) Ninguna Parcial Ausencia de

estabilidad
4. Abduccin de la cadera Normal Rgido/Laxo Adduccin

completa
5. ngulo de dorsiflexin del pi Normal Rgido/Laxo Extensin Completa
6. Reflejo aquiliano 1-2+ 0 3+ Clonus
7. Reflejo tnico laberntico Resuelto Resolvindose Obligado
8. Reflejo tnico asimtrico del cuello Resuelto Resolvindose Obligado
9. Extensin protectora (paracadas) Funcional Inicindose Ausente
10 Equilibrio en sedestacin Funcional Inicindose Ausente
11 Empuamiento del pulgar No Inconstante Obligada
12.Retraccin de los hombros No Inconstante Obligada
13.Extensin tnica (al levantar o empujar No Inconstante Obligada

hacia atrs)
54 | P g i n a
14.Cruce de piernas en tijera No Inconstante Obligada
15.Equinismo No Inconstante Obligada
Tomado de referencia 48. Morgan A, Aldag J. Early identification of cerebral palsy using a profile of
abnormal motor patterns. Pediatrics 1996; 98(4): 692-697
Punto de corte:
6 meses : > 9 Mejor valor predictivo positivo (Sensibilidad: 87,1% Especificidad: 97,8%)
12 meses : >3 Mejor valor predictivo positivo (Sensibilidad: 91,5% Especificidad: 97,9%)
Glosario de trminos:
1. Llevar hasta la posicin de sedestacin desde el supino y comprobar la alineacin de la

cabeza con la tronco.
2. Se escurre entre las manos: Se Suspende entre las manos en posicin vertical y se evala
la fuerza que hay que hacer en sentido lateral para que no se escurra entre las manos.
3. Astasis: Colocarlo en suspensin vertical en posicin bpeda y valorar cmo soporta el

peso del cuerpo.
4. Abduccin de la cadera: Con las piernas y rodillas flexionadas valorar la resistencia

ofrecida a la maniobra de abduccin.
5. Dorsiflexin del tobillo: Con las piernas extendidas flexionar pie y tobillo y evaluar la
resistencia ofrecida.
6. Reflejos tendinosos profundos: Valorar la respuesta a nivel aquleo.
7. Reflejo tnico asimtrico del cuello: Flexionar la cabeza hacia uno y otro lado desde la
posicin supina y observar la respuesta de las extremidades superiores.
8. Reflejo tnico laberntico: Colocar las manos bajo los hombros en posicin supina,
elevar suavemente y observar los esfuerzos para flexionar el tronco hacia delante.
9. Equilibrio en sedestacin: Sostenerlo sentado sobre el regazo y desplazar su cuerpo

hacia uno y otro lado y valorar los esfuerzos por mantener la posicin neutral.
10. Extensin de proteccin o reaccin en paracadas: Desde la posicin sentado empujarle

levemente y valorar la reaccin de extensin lateral en paracadas.
11. Empuamiento: Las manos permanecen empuadas cerradas y apretadas en reposo.

55 | P g i n a
Nio Prematuro
12. Retraccin de los hombros. Brazos flexionados y hombros retrados en sedestacin.
14. Extensin tnica: Empujarle hacia atrs en sedestacin o cuando se le levanta desde
posicin supina y se produce la extensin tnica.
13. Cruce de piernas en tijera: Las piernas se sitan en abduccin cuando se pone en
suspensin vertical .
14. Equinismo: reaccin de colocarse dedos pies en extensin al colocarse en suspensin

vertical
Metodologa para puntuar:
Se puntuar con un 0 si la anomala o el patrn motor correspondiente no se presenta nunca.

Se asignar un 1 si es inconstante o incompleta y con un 2 cuando es una anomala que se
presenta siempre o de forma obligada con una maniobra determinada.
ANEXO 6 Test para identificacion temprana de patrones motores para IMOC
7- PASO: APLICAR TARJETAS DE SEGUIMIENTO

Como existe un concenso general sobre los factores que situan al RN en situacion de riesgo,
la poblacin a seguir es mas o menos uniforme, por lo tanto se toman estas 3 opciones de
seguimiento. Lo ideal es realizar un programa de seguimiento en una primera fase a 2 aos,
en los cuales se hacen controles seriados , con la finalidad de detectar transtornos del
desarrollo e iniciar manejo65 .
Las secuelas mas frecuentes son: IMOC, Retraso Psicomotor, Deficit sensoriales y Epilepsias.
SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO NEUROLOGICO
MOTIVOS DE SEGUIMIENTO
Peso al nacer < 1500 g y/o Edad Gestacional <32 semanas
Sintomatologa Neurolgica > 7 das
Nombre HC N Telefono
Fecha de Nacimiento Edad Gestacional Ballard:
56 | P g i n a
CONTROL FECHA REPORTE
Hemoglobina/Hematocrito Alta
Bilirrubinas Alta
TSH Alta
EcoTF Alta
Habilitacion Infantil 15 dias posterior al

alta
Valoracion Oftalmologia-tamizaje 15 dias post alta
Emisiones Otoacusticas 15 das post-alta
Habilitacion Infantil 1 mes (edad

corregida)
Potenciales Evocados Auditivos 2 mes (edad

corregida)
Potenciales Evocados Visuales 3 mes (edad

corregida)
Oftalmologia 3 mes
SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO NEUROLOGICO
MOTIVOS DE SEGUIMIENTO
Microcefalia PC<3 DE
Exanguinatransfusion por Ictericia
Convulsiones con tratamiento en el momento del alta
Apgar <3 a los 5 minutos y/o PH art umbilical <7
Neuroimagen patolgica
57 | P g i n a
Nio Prematuro
Infeccion SNC
Nombre HC N Telefono
Fecha de Nacimiento Edad Gestacional Ballard:
CONTROL FECHA REPORTE
Hemoglobina/Hematocrito Alta
Bilirrubinas Alta
TSH Alta
EcoTF Alta
Habilitacion Infantil 15 dias posterior al

alta
Valoracion Oftalmologia-tamizaje 15 dias post alta
Emisiones Otoacusticas 15 das post-alta
Habilitacion Infantil 1 mes (edad

corregida)
Neuropediatria 2 mes (edad

corregida)
Eco TF control 2 mes (edad

corregida)
Potenciales Evocados Auditivos 2 mes (edad

corregida)
Potenciales Evocados Visuales 3 mes (edad

corregida)
Oftalmologia 3 mes
Electroencefalograma 4 mes
RNM
58 | P g i n a
PEA- PEV 4 mes
Tomado de referencia 65
Anexo 7 TARJETA DE SEGUIMIENTO
PROPUESTA DE MANEJO HABILITATORIO PARA RN PRETERMINO
I. Principios de estimulacion
ILUMINACION Es mejor en luz parcial los 2 primeros meses de vida.
POSICION Verticalizado, y en el regazo le provee alerta visual.
Envolverlo ayuda a la vigilancia y mejora su desarrollo.
POSICION PRONA necesaria para el normal crecimiento y desarrollo
PERMITIR ALCANZAR traer juguetes para que el nio los alcance ayuda a ganar control
sobre el ambiente.
Presentar objetos al lado derecho y llevar a la linea media, animarlo alli y luego llevarlo
de nuevo a la periferia.
Exposiciones cortas y frecuentes son mas beneficas que largas e infrecuentes al estimulo.
El desarrollo ocurre como resultado de la interaccion entre el organismo y su ambiente.
El organismo debe experimentar, no solamente observar para su desarrollo.
Estimular durante el primer ao de vida cuando el cerebro esta en fase de mayor

crecimiento y los eventos ambientales deben tener gran impacto.
Los efectos optimos se obtienen en estado de Alerta inactivo y atencion.
Habituacion: cambiar objetos para evitar aburrimiento.
Complejidad: Objetos simples debe dominar, mayor complejidad en diseo y tareas se

requieren para mantener atencion y sensacion de logro.
Calor es provechoso al iniciar el juego, cuando la temperatura es baja, la habilidad de

concentracion y procesos auditivos disminuyen.
Intervenciones en recien nacido
59 | P g i n a
Nio Prematuro
Disminuir la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes y utilizando una

intensidad que permita trabajar.
Intentar aislar a los RN con Fototerapia de los dems RN para disminuir el estmulo Lumnico.
Reducir las luces por determinados periodos o cubrir la incubadora casi totalmente para
promover un ambiente ms oscuro, el sueo profundo y descanso, facilitando tambin el
ciclo da noche.
Proteger al nio de la luz cubriendo parte de su incubadora con una manta acolchada. Es
importante que tambin existan periodos de claridad moderada para la estimulacin y la
maduracin de la retina.
Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana pero actan de
caja de resonancia para los ruidos que se producen en la unidad. Se ha relacionado el ruido
con la aparicin de hipoxemia, bradicardia y aumento de la presin intracraneana por lo
que es preciso intentar la disminucin del ruido en las unidades.
Intentar aislar a los RN graves de los ms estables.
Evitar ruidos bruscos
Cerrar puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad
Evitar el choque de las mesas, sillas soportes de suero y tabla contra la incubadora.
No colocar objetos sobre la incubadora. (mamadera, oxmetro ect)
Evitar golpear con los dedos la superficie de la incubadora.
Hablar en tonos bajos y lo absolutamente necesario,
No utilizar radio en la UCIN
Colocar seales de advertencia en la unidad para recordar: SILENCIO.
Responder rpidamente a las alarmas
Favorecer los ciclos circadianos de los RN instaurando horarios de siesta y evitando

estrictamente procedimientos que se pueden diferir a otro horario, Se debe educar a los
padres con respecto a la importancia del sueo del RN.
II. Estimulacion de la atencion
*Sentar el nio verticalmente
60 | P g i n a
*Balancee el nio
*Oscurezca el cuarto
*Permanezca lejos de brillos luminosos
*Al sostener al nio interactue con el
*Ofrezca estimulos atrayentes.
III. Estimulacion sensorial tactil
HABILIDADES COMPENSATORIAS ESTIMULACION SENSORIAL TACTIL
Inicialmente hay mayor inters por el sonido.
A los 2 m: contactar con objetos cercanos de distintas texturas evita miedo.
Hasta los 3 a: experiencias con materiales
-Inducir contacto con cualidades opuestas (agua caliente fra)
-Inducir contacto con objetos semejantes (angulados / redondos)
-Disminuir diferencias entre superficies a tocar
-Estimular igualmente los pies
-No impedir que lleve los objetos a la boca: tacto labial
GUIAS TCTILES
Lateralizacion a la derecha
Exposicion bilateral es necesaria
Cabeza a Pies / Central a distal
Ligero pero firme
Evitar fuerza al tocar la cara
AREAS SENSITIVAS
1. CARA
2. PALMAS
3. PLANTAS
4. DORSO
5. AREA GENITAL
61 | P g i n a
Nio Prematuro
ESTIMULACION TACTIL
Las areas mas sensitivas son la boca, ojos, cara, palmas, plantas y area genital
El ritmo de presentacion debe ser de 12 a 16 toques por minuto, especialmente en
pematuros
Debe ser de cabeza a pies y de central a distal
Se puede combinar con estimulacion vetibular para aumentar el impacto en el nio
La succion es un importante estimulador tactil
Las experiencias deben ser iguales a ambos lados del cuerpo para mejorar el desarrollo
de la imagen corporal
Deben variarse las sensaciones y los patroes de toque
No usar mas de 3 textras en una sesion de estimulacion
Presentar las mismas 3 texturas en 4 sesiones consecutivas y luego se cambian
Retorar a las texturas usadas previamente, una vez 9 han sido usadas; repetir con el set
de 9 tres veces antes de introducir nuevas texturas
Use estimulacion tactil al despertar para calmarlo
Qu siente el bebe?
Viento Superficies planas

Presion Superficies elevadas
Calor Superficies rugosas
Frio Superficies tersas
Suavidad Superficies pegajosas
Firmeza Superficies pulidas
ESTIMULACION SENSORIAL AUDITIVA
HABILIDADES COMPENSATORIAS ESTIMULACION SENSORIAL AUDITIVA
Evitar ruido continuo (radio)
Voz materna como estmulo de sonrisa social
Hablar desde distintos puntos, primero cerca (al odo, que sienta el roce materno) y luego
lejos buscando reaccin ante sonidos.
Incitar produccin de sonidos (campana)
62 | P g i n a
Estimular imitacin de sonidos y experimentar sonidos es distintas superficies
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Hablar mucho desde un comienzo
Hablar antes de tocar
Hablar aun mas cuando haya comprensin
Estimula desarrollo de lenguaje
Prepara para los acontecimientos
Evitar ecolalia o verbalismo
Nombrando objetos
Explicando sus acciones
ESTIMULACIN AUDITIVA
La estimulacion auditiva es efectiva en estados de sueo y despierto

Sonidos de alta frecuencia estan asociadas con reacciones de stress que en el RN tiene
una importante funcion en la atencion
Sonidos de baja frecuencia son inhibidores de stress y pueden producir sueo
RN prefieren voces con varias inflexiones sobre las monotonas
Nios responden a sonidos de 35 db pero no deben ser expuestos a sonidos de gran
intensidad >100db
Los nios prefiernen sonidos complejos a tonos puros o sonidos repetitivos
La estimulacion debe ser gradual no subita
Los sonidos y el lenguaj no debe ser distorsionado
Las voces con inflexiones como las femeninas los activan mas
Estimular el oido derecho con lenguaje y el izquierdo con musica u otros sonidos para
mejor efecto en el desarrollo cerebral.
El oido derecho reacciona mas rapido a la estimulacion que el izquierdo, asi es mejor
estimular el izquierdo para suplirlo.
Como hablar al bebe?
Vocabulario simple
63 | P g i n a
Nio Prematuro
Tono de voz elevada para lograr mantener su atencion
Entonacion exagerada
Frases cortas y simples
Alta proporcion de preguntas
Usar palabras de una silaba
Incrementar el tiempo total que se le habla
Efectos en el bebe
Incidencia de apneas disminuye
Mayor y mejor reconocimiento de los Padres
Duermen profundo y mas tiempo
ESTIMULACION VISUAL
Capacidad visual del recien nacido
Puede ver con AV de 1/32 pulgadas al nacer

Vision al mes 20/400
Vision a 6 meses 20/20
Puede discriminar formas figuras.
Puede percibir coloresnco y negro
Tiene memoria visual para objetos y se mejora si el toca el objeto.
Ve objetos en la primera semana de vida bi o tridimensional pero prefiere objetos con
patrones geometricos.
Puede diferenciar figuras que estan en el suelo especialmente si son blanco y negro.
Puede discriminar patrones de rostro y los prefiere sobre otros.
No solamente puede discriminar caras, tambien expresiones faciales y puede imitarlas.
Al discriminar rostros el RN no distorciona caras.
EFECTOS DE LA ESTIMULACION GUSTATIVA
1. Nutricion
2. Autoconsuelo
64 | P g i n a
3. Estimulacion tactil
4. Exploracion del comportamiento
Ventajas de la actividad mano-boca
Permite autoconsuelo
Necesario para el desarrollo mandibular
Facilidad respiratoria por su tranquilidad
Aumenta factores de crecimiento nervioso
ESTIMULACIN OLFATORIA
Efectos
Ayuda a identificar a los Padres

Inicia la funcion digestiva
Estimula la musculatura lisa , escencial para la produccion normal del movimiento
Qu puede oler el beb?
Leche materna
Ropa o bufanda
Olores dulces
Alimentos cocidos
Evitar
Olores nocivos
Solventes de aseo
Amoniaco
Blanqueadores
Cigarrillo
Acidos citricos (naranja o limon)
ESTIMULACION VESTIBULAR
Tipos de estimulacion vestibular
Lineal
Movimientos en linea recta
65 | P g i n a
Nio Prematuro
Balanceo y oscilaciones
Giros en columpio
Transporte en carro
Rotatorios
Movimientos circulares
Enredar-desenredar
Efectos de la estimulacion vestibular
Mejora el tono
Mejora coordinacion
Mejora mielinizacion
Mejora balance
Fundamental en la propiocepcion
Efectos tranquilizantes
Mejora el estado de alerta, atencion y aprendizaje
Habilidades vestibulares
AL NACER Mueve la cabeza y ojos para inspeccionar el ambiente
12 HORAS Leves movimientos de extremidades en respuesta al

lenguaje humano
1 SEMANA Agarra objetos pero los suelta e ntenta alcanzarlo. Imita

sonidos con la lengua. Temblor de pestaas. Movimientos
de la boca.
10 DIAS Mueve libremente las extremidades
HABILIDADES SEGN LA EDAD DEL RN
EDAD HABILIDAD
AL NACER Mira los bordes de las figuras de contraste

Puede discriminar colores blanco y negro
66 | P g i n a
Fija entre 4 y 10 segundos un objeto a 30 cm de la cara

Memoria de atencion visual dura 2.5 seg
Puede ver claramente las caras a 30 cm de distancia
Fijacion en los contrastes
Rastrea un objeto al lado der e izq del cuerpo
Identifica a la Madre a los 4 dias
Percibe 3 dimensiones
2 SEMANAS Puede percibir objetos que se aproximan y mover la cabeza para evitar
colision
Puede alcanzar objetos de su campo visual a los 10 dias de edad
4 Rastrea un objeto localizado a 35 cm de distancia
SEMANAS
8 Diferencia distorsion de normalidad, especialmente facial.
SEMANAS
12 Acomodacion es muy buena

Convergencia para objetos a 35 cm
SEMANAS
16 Fusion correctiva
SEMANAS
20 Percibe contornos subjetivos,

Puede discernir que un objeto es solo un contorno.
SEMANAS
EDAD PREFERENCIAS
RN A 2 Incrementa fijacion en el rostro de Padres

SEMANAS Franjas blancas y negras de 3 de longitud y 2 de altura
Tablero blanco y negro de 3x3 y 4 cuadros
Un punto negro con fondo blanco de 3 de diametro
2-4 SEMANAS Dos puntos negros en fondo blanco de 3 de diametro c/u

Tablero blanco y negro de 2y1/2 x 2y1/2 de 4 a 6 cuadros
67 | P g i n a
Nio Prematuro
Rayas negras o rojas de 3 de long x 1y1/2 en fondo blanco

Contorno esquematico facial negro en fondo blanco, mujer y hombre de 6
de diametro.
Un punto negro en el centro, alrededor una banda blanca con borde negro
4-6 SEMANAS Triangulo negro en fondo blanco de 3 de alto

Esquema facial blanco y negro de hombre ymujer
Foto brillante del rostro materno o paterno de 8 x 10
Rayas negras en fondo blanco (3 de long x 1 de altura en fondo circular
Cuatro puntos negros de 1 en fondo blanco
Sonreir, reir y mostrar caras de familiares animados
6-8 SEMANAS Bandas blancas y negras circulares empezando con centro negro e
intercalando los colores de 3 de diametro
Tablero blanco y negro de 1 x 1 y 8 a 12 cuadros
Seis puntos negros de 1 en fondo blanco conformando alguna figura,
circular, cuadrada o irregular
Rostros de personas animadas, tristes , etc.
Dos triangulos pequeos blancos y negros en fondo blanco
Un cilindro negro en fondo blanco de 4 de long x 2 de alto
Fotos blanco y negro brillante
Ver en espejo
Oso panda (blanco y negro)
A las 6 semanas de edad los nios tienen igual preferencia por rayas o circulos.
POSTURAS DE ALTO RIESGO EN EL RN
Hiperextension del cuello

Elevacion de hombros con adduccion de escapula
Disminuyen los movimientos hacia la linea media
Hiperextension del tronco
Pelvis inmovil con inclinacion anterior
Mov antigravitatorios de piernas infrecuentes
Soporta el peso en 1 dedo de pies
El uso de rollos puede modificar el imbalance en extension y promover estabilidad en

movimientos y posturas en flexion.
68 | P g i n a
La guia general es observar y manipular menos, proteger de luces brillantes y

conversaciones en tonos fuertes e iniciar la manipulacion en el momento que el nio no s
de seales fisiologicas y comportamentales.
Se debe asistir en la interaccion con los Padres y ensear patrones de movimiento y

postura adecuados, si se puede piel a piel colocando el bebe contra el pecho de la Madre.
Levantar y mantener la cabeza momentaneamente en linea media mientras saca gases.
Tecnicas para inhibir tronco e hipertono de MMII con ell cambio de paal. (movimientos
suaves de flexoextension, add y abd de caderas y masaje.
Modulacion e interaccion visual y auditiva permanente (Acercarse y hablarle de frente
en voz baja, mostrarle fotografias de Padres y hermanos, usar sonidos de la naturaleza
y juguetes de colores brillantes)
Realizar 4-6 veces al dia flexion del tronco, no mas de 5 segundos para elongar los
musculos extensores del cuello.
Estrategias
Posicion vertical, semiflejado con ligero soporte en barbilla
Facilitacion tactil de musculos faciales.
Estimulacion de estructuras intraorales
Uso ocasional de chupete entre cada alimentacion
Ligero soporte manual de la mandibula o labios
Posicion lateral si hay marcada retraccion de lengua
Resultados esperados
Incremento del numero de succiones nutritivas despues de la estimulacion

Incrementio del volumen de liquido ingerido durante la alimentacion
Disminuir el numero de veces que se alimenta y el uso temprano de botella
Acelerar ganancia de peso
Descarga hospitalaria temprana
69 | P g i n a
Nio Prematuro
MANEJO DE PRDIDA CALRICA EN UCIN
Mecanismo Caractersticas Intervenciones
Conduccin Transferencia de calor entre dos Entibiar superficies y objetos en

objetos en contacto directo contacto con el RN
La rapidez de transferencia de calor es Calentar ropas, fonendoscopios,

directamente proporcional a la paales
magnitud del gradiente trmico.
Utilizar manta trmica para pesar al RN
Lavarse las manos con agua tibia para

tocar al paciente.
Conveccin Transferencia de calor al aire que se Utilizar oxgeno calefaccionado. (32-

desplaza alrededor. 36C)
Las prdidas por conveccin aumentan Vestir a los RN para disminuir el rea de
cuando el RN est expuesto a superficie expuesta y lograr
corrientes, oxgeno fro, abertura de las aislamiento trmico externo.
puertas de la incubadora.
Solo abrir incubadora para
procedimientos importantes
En las cunas radiantes utilizar un

cobertor plstico entre ambos paneles
laterales
Utilizar incubadoras de doble pared en

prematuros extremos.
Evaporacin Prdida calrica al transformarse en Secar el RN despus de nacer o baarlo,

agua. contar con gorro seco precalentado.
Es ms intensa en el prematuro por la Calentar y humidificar el oxgeno.

falta de madurez de la epidermis
Baar al RN bajo calor radiante.
Utilizar cobertor plstico
70 | P g i n a
Utilizar humedad ambiental sobre el

80%, para disminuir las prdidas
insensibles, lesiones cutneas.
Radiacin Transferencia de calor entre dos El RN transfiere calor a las paredes de

objetos que no estn contacto directo. la incubadora, sin son fras, l se
enfriar.
Es la forma principal de prdida
calrica de los neonatos en incubadora Para RN <1500g utilizar incubadora de
doble pared.
No colocar incubadora cerca de

ventanas o paredes fras.
No exponer incubadora al sol.
Utilizar una manta aislante sobre la

incubadora.
SIGNOS DE STRESS
Sistemas Signos
Respiratorios/Cardiacos Irregularidad en la respiracin
Apnea
Disminucin en la oxigenacin
Aumento de la presin Arterial
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria
Coloracin de la Piel Palidez
Veteado
Cianosis
Visceral Nuseas
71 | P g i n a
Nio Prematuro
Hipo
Evacuacin
Flatulencia
Vmitos
Motor Hipotona
Hiperextensin de las extremidades
Temblores
Nivel de atencin Mueve los ojos, sin mantener contacto visual
Bostezos
Estornudos
Irritabilidad
Llanto
SIGNOS DE DOLOR
Muchas actividades e intervenciones en la unidad de Cuidados intensivos causan dolor. De

ellas, las ms prevalentes son las punciones, intubaciones, colocacin de SNG, eliminacin
de cintas adhesivas, aspiraciones.
La estimulacin excesiva puede hacer que el nio entre en un estado de hiporreflexia y as

no presenta respuestas conductuales al dolor adems con el tiempo reduce la respuesta
inmunolgica, aumentando las catecolaminas.
Existen ciertos mitos con respecto al dolor en el neonato como los siguientes: Los RN no
tienen memoria del dolor, es imposible la valoracin objetiva, no se pueden administrar
inocuamente analgsicos, y que el dolor es una experiencia subjetiva que los neonatos no
pueden comunicar.
72 | P g i n a
Signos conductuales de dolor en RN:
Respuestas motoras incluyen retiro de una extremidad, pataleo, rigidez y cierre de

puos, hipotona. Manos abiertas que cubren las cara con las palmas hacia fuera
Expresiones faciales y gesticulaciones como bajar las cejas, cierre fuerte de prpados,
surcos en la frente, abrir la boca, mentn tembloroso. Actividad frentica y
desorganizacin.
El llanto se modifica en su intensidad,duracin y frecuencia alta. Llanto sin consuelo.
SIGNOS DE ESTABILIDAD
Color estable
Ritmo respiratorio regular
Frecuencia cardiaca regular
Posicin flexionada o recogida
Mano en la cara
Movimiento de la mano a la boca
Succionar
Sonrer
Mirar
Tono y postura relajado
Estado de sueo evidente
Para tratar dermatitis del paal utilizar los siguientes mtodos:
Cambiar paales frecuentemente y utilizar paales absorbentes.

Utilizar agua y algodn para el aseo.
Estimule la alimentacin con leche materna
Uso de lubricantes que contengan petolatum o barreras que contengan oxido de zinc
Identificar y modificar su causa.
Proteger la piel utilizando una gruesa aplicacin de barrera que contenga xido de Zinc.
Utilizar una barrera libre de alcohol, basada en pectinas o hidrocoloides por mnimo 3
das, sin manipular.
Identificar candidiasis genital y tratar utilizando lociones antifngicas, adems se puede
dejar expuesta y con luz. No colocar pectinas o hidrocoloides (Duoderm).
Cuando sea necesario realizar asepsia con soluciones de yodo, utilizar el mnimo posible y
slo en el rea especfica, eliminar inmediatamente la solucin despus del procedimiento,
limpiando el rea con agua tibia. A causa de la inmadurez de las capas de la piel, en especial
73 | P g i n a
Nio Prematuro
del estrato crneo, es comn que se produzcan quemaduras con soluciones a base de yodo,
principalmente en los prematuros extremos. Tambin ocurre absorcin a travs de la piel.
Se recomienda evitar su uso y utilizar tintura de clorhexidina.
El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorcin, las quemaduras, el impacto
sobre la barrera de la piel y los cambios del pH, por lo cual debe ser utilizado en mnima
cantidad como asepsia pre-procedimiento invasivo y retirado con agua estril o suero
fisiolgico despus del trmino.
Monitorear con cuidado los sitios de puncin, en el caso de infusin contina monitorear
cada hora. Observar signos de infiltracin (edema, isquemia, hipertermia local).
De existir infiltracin, retirar va venosa inmediatamente. Segn la sustancia que se

extravas y el tiempo transcurrido, puede ocurrir necrosis del tejido con ruptura de la capa
superficial y afeccin del tejido subcutneo. Los medicamentos ms peligrosos son:
gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, antibiticos e intropos.
PREVENIR LESIONES EN LA PIEL
Utilizar solamente cinta adhesiva adecuada para la piel sensible del RN utilizando la mnima
cantidad para fijar vas venosas, manteniendo un rea libre para poder observar el sitio. Se
debe tener gran cuidado cuando se las quite humedeciendo con algodn y agua, para no
desprender la epidermis y producir dolor.
En los prematuros menores de 1000g, usar protectores o barreras cutneas a base de

pectinas como segunda piel para evitar la remocin de la epidermis.
La tintura de Benju forma un vnculo potente entre el material adhesivo y la epidermis

agravando el peligro de que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo. Es mejor no
utilizar este producto en los RN pretrmino.
Cambiar los electrodos del monitor cardiaco solamente cuando no estn funcionando. En
prematuros extremos, utilizar sostn.
Colocar apsitos adhesivos transparentes, tales como el Tegaderm en las eminencias seas
como las rodillas para evitar abrasiones en la piel.
Los cambios posturales frecuentes previenen la aparicin de escaras. La presin prolongada

del peso corporal disminuye la circulacin local y favorece lesiones en la epidermis,
originado a veces necrosis local.
74 | P g i n a
PREVENIR QUEMADURAS
Cuando sea necesario utilizar el monitor transcutneo de oxgeno, la rotacin frecuente de

la posicin del sensor ayuda a prevenir quemaduras locales. Para fijarlo utilizar gasa o
algodn. Evitar aplicar presin excesiva al fijar los sensores.
Fijar el sensor del en rea apropiada con una vigilancia continua de su fijacin.
PREVENIR PRDIDA INSENSIBLE DE AGUA
Mantener al prematuro en incubadora ya que las cuna de calor radiante aumenta la prdida
insensible de agua a travs de la epidermis.
Usar humidificacin y calor a travs de la incubadora durante los primeros 10-15 das de
vida.
La humidificacin recomendada en la incubadora se obtienen mediante mecanismos

especiales, como en el caso de incubadoras con dispositivos porttiles, lavables con filtro
que disminuyen la contaminacin, especialmente con pseudomonas.
Aplicar una capa de crema a base de aceite mineral, lanolina y vaselina, sin fragancias ni
sustancia preservantes. (Aquafor) Aplicar cada 12 horas en prematuros < 30 semanas una
capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara. En varios estudios la utilizacin de esta
crema no tuvo influencia sobre infecciones cutneas.
75 | P g i n a
Nio Prematuro
PAUTAS DE ESTIMULACIN DEL DESARROLLO
1 MES La estimulacin es algo que debe tener muy presente. En esta etapa de la vida, su beb comienza
el despertar de todas sus emociones, incursionando de esta manera en el nuevo mundo que lo
rodea. Es importante que este nuevo hogar sea lo ms agradable posible. Debe preocuparse de:
a. Brindar seguridad.
b. Vigilar su sueo.(El que ocupar la mayor parte de su tiempo).
c. Cuidar su abrigo.(Evitar cambios bruscos de temperatura).
ESTESTIMULACION AFECTIVA
La relacin entre usted y su beb es lo ms importante, teniendo especial relevancia el momento

de AMAMANTAR. Este momento es el ms esperado, donde sentir una relacin, conexin y
comunicacin, que solamente usted puede entender y valorar. Es el momento de manifestar su
amor hacia el beb, con caricias y besos, en un ambiente de calma.
ESTIMULACION MOTRIZ
Si bien es cierto que la actividad motriz del beb comenzo desde que estaba en su vientre, es
importante que desde el nacimiento su beb sea estimulado. Cmo hacerlo?
Dale suaves masajes en todo el cuerpo.
Flecte y extienda suavemente sus brazos y piernas.
Abra y junte sus piernas y brazos alternadamente.
Todos estos ejercicios deben ser en forma suave y con mucho cario.
ESTIMULACION INTELECTUAL
Comunquese con l a travs de:
Sonidos: Hblele en tonos suaves y cariosos. Utilice cascabeles, hgalo sonar desde lejos
y cerca, de izquierda a derecha, etc.
Vista: Use mviles de colores llamativos y de variadas figuras que le ayudarn en la

fijacin de la vista.
Tacto: Tmelo y establezca con l una relacin de seguridad y amor.
76 | P g i n a
2 MESES Un nuevo mundo se abrir para usted y su esposo, comienzan a aparecer nuevas respuestas
frente a los estmulos.
La sonrisa es uno de ellos, su beb demuestra el agrado de estar junto a ustedes.
El mantener ms firme su cabeza le permite observar mas cosas (cada da est ms curioso).
ESTIMULACION MOTRIZ
El beb es capaz de sostener y erguir su cabeza cuando se encuentra de gatita.
Muestrele objetos para que l los siga con su mirada.
Es importante que cuando lo mude o en el momento del bao, estimularlo colocndolo en

diferentes posiciones, (de espalda, de guatita, hacerle flexin y extensin de brazos y piernas en
forma suave y lenta).
ESTIMULACION AFECTIVA
Las caricias y besos como respuesta a sus manifestaciones siguen siendo muy importantes,
observar su entorno y naturaleza en sus brazos brindar seguridad y confianza.
Convrsele, repita sus sonidos, mustrele elementos coloridos, que emitan sonidos lo que lo
ayudar a centrar la atencin, permtale que manipule objetos livianos coloridos y sonoros (cuide
que no sean muy pequeos por que todo intentar llevarlo a la boca).
3 MESES Cada vez le cuesta menos comunicarse y usted ya conoce mejor sus gustos, y se sentir ms
segura en esta aventura de ser madre. El ya fija mejor su mirada en las cosas de su inters,
tambin va a poner ms atencin a los sonidos, su cuello estar ms firme, tambin su cabeza.
Le gusta que lo tomen en brazos y se sentir feliz con algunos juegos suaves.
ESTIMULACION AFECTIVA
Usted debe ser una cantante, actriz, bailarina y adems debe estar atenta a la respuesta de su
hijo, que puede ser con movimientos de brazos, seguimiento con la mirada o realizando sonidos
guturales (Ages).
ESTIMULACION MOTRIZ
77 | P g i n a
Nio Prematuro
Su cuerpo cada vez es ms seguro, ya se puede sentar en una silla nido o coche por perodos cada
vez ms prolongados, siempre atento a su mirada. Coloque a su alrededor juguetes que pueda
tomar para que ejercite su musculatura (que no sean muy pequeos, pues los llevar a su boca).
Masajee suavemente todo su cuerpo.
Flecte y extienda sus piernas y brazos.
Hgalo rodar suavemente en su cama.
Aydelo a reconocer los sonidos y de donde provienen, aplaudiendo, haciendo sonar cascabeles
desde diferentes lugares (arriba, abajo, cerca, lejos etc.). Hgalo escuchar msica.
Mueva objetos de diferentes colores y tamaos e intente que los siga con la mirada, sin forzar al
beb, sino que lo haga espontneamente, esto estimular la fijacin de la vista.
Ya estar emitiendo sonidos y es importante que usted se los responda.
78 | P g i n a
Gua de manejo: El nio con IMOC
Incapacidad Motora de Origen Central
IMOC
INTRODUCCION
La fundacin hospital la Misericordia tradicionalmente ha sido un centro de atencin para
nios con diferentes tipos de discapacidades neurolgicas y musculo esquelticas. Desde
sus orgenes la Institucin ha sido adems un centro de referencia para el diagnstico y
tratamiento de la incapacidad motora de origen central IMOC o Parlisis Cerebral (PC). Al
igual que en otros pases, esta enfermedad es la principal causa de discapacidad neurolgica
y musculo esqueltica en la poblacin peditrica. El Hospital es reconocido en el pas por su
liderazgo y experiencia en el tratamiento mdico, quirrgico y de habilitacin de los nios
con discapacidades en el desarrollo.
A diferencia de otras patologas mdico-quirrgicas en las cuales los resultados del

tratamiento son evidentes a corto plazo, la cuantificacin de los beneficios de la
rehabilitacin es ms difcil de medir,, por lo cual se hace necesario guas de manejo que
orienten a los profesionales y a las instituciones sobre los programas de Rehabilitacin-
Habilitacin en nios, en decisiones que redunden en mejora de la calidad de vida del
paciente y su familia objetivo fundamental que puede ser medible cualitativamente y que
puede desde el punto de vista cuantitativo producir impacto en los costos de la atencin de
los pacientes. 1.4
La incapacidad Motora de origen central (PC) es el ejemplo ms representativo de una

enfermedad en que existe una alteracin del tono, la postura y el movimiento. Adems de
una gran cantidad de comorbilidades asociada que con frecuencia se olvida en el manejo
del paciente solo orientndose a la parte motora y dejando de lado las otras reas
especificas que acompaan al IMOC, tan o ms importantes que el compromiso motor.
La presente gua est dedicada a la evaluacin y el tratamiento del nio con discapacidad
motora de origen central desde el punto de vista integral teniendo en cuenta todas las reas
de compromiso del paciente y su familia. Pretende dar un enfoque holstico a mdicos
generales y especialistas sobre toda la morbilidad, comorbilidad y manejo teniendo en
cuenta todas las reas. S basa en el estudio de todas las publicaciones nacionales e
internacionales ms relevantes en la materia, y en la experiencia del equipo de trabajo
teniendo en cuenta el entrenamiento que se tiene en el manejo del nio con alteraciones
en el neurodesarrollo as como en la experiencia de ms de 15 aos de los especialistas
de la institucin en el manejo de los nios con esta discapacidad.
El proceso de atencin se basa en el soporte epidemiolgico que se recoge de la literatura

mundial, donde se evala la mejor evidencia disponible sobre atencin mdica y de
rehabilitacin para esta enfermedad. Para garantizar el xito del manejo la atencin del
80 | P g i n a
nio con IMOC se lleve a cabo por un grupo interdisciplinario que incluye Fisiatra Infantil,
Neuropediatra, Pediatra, Ortopedista infantil, Psiquiatra infantil, Psicloga, Fisiatra
Ortesista-Prtesista, Trabajadora Social, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional y
Fonoaudiologa.
El Mdico Fisiatra siendo el profesional en entrenamiento del manejo de la discapacidad

coordina el proceso de atencin, desde el punto de vista mdico y de intervencin en las
diferentes modalidades teraputicas la intensidad, tipo y frecuencia de las mismas as como
la necesidad de equipos de tecnologa de asistencia, para el control postural, traslados ,
prevencin de deformidades musculo esquelticas, es adems el encargado de controlar
las buenas prcticas de manufacturas de la tecnologa formulada para que no solo sea
entregado al paciente el elemento ortesico protsico que se formulo sino que tenga el valor
adecuado y sea utilizado y cuidado por el paciente para su fin. Es el encargado de realizar
seguimiento del neurodesarrollo, aplicar tablas para valoracin del desarrollo motor grueso,
motor fino, lenguaje y personal social, adems de implementar programas de estimulacin.
(Grfica 1).
Todos los nios con diagnstico de IMOC deben tener una valoracin por otro tipo de
profesionales mdicos a saber: Neuropediatra en cual descartan otros diagnsticos
diferenciales tales como enfermedades metablicas o enfermedades degenerativas del
Sistema Nervioso Central, adems el manejo del sndrome convulsivo comorbilidad
frecuente en ellos. Valoracin por pediatra para atencin en puericultura y seguimiento en
el crecimiento, adems de la evaluacin de las diferentes comorbilidad trastornos
respiratorios y nutricionales entre otros. Evaluacin y seguimiento por Ortopedista
Pediatra para la vigilancia del compromiso musculoesqueltico. La mayora de
procedimientos quirrgicos se realizan despus de los 6 aos de edad. Sin embargo, cuando
existe patologa de caderas o para el manejo de algunas deformidades, las intervenciones
quirrgicas se llevan a cabo en edades ms tempranas. Valoracin por medico
gastroenterlogo pediatra teniendo en cuenta el gran compromiso en los trastornos
nutricionales, valoracin por otorrinolaringlogo en el apoyo del manejo de la hipoacusia
neurosensorial y o conductiva tan frecuente en estos pacientes, y valoracin por el equipo
psiquiatra-psicologa tanto al paciente como a la familia. Todas estas valoraciones se harn
tantas veces el profesional lo amerite durante el ao, remitidos por el mdico fisiatra
coordinador del equipo o solicitado por ellos mismos segn su criterio lo considere.
Aunque muchos de los conceptos utilizados en esta gua aplican a nios con otras patologas
que producen retardo en el desarrollo, los principios de evaluacin y manejo que aqu se
definen cobijan principalmente a pacientes con incapacidad motora de origen central IMOC
o Parlisis Cerebral (PC).
81 | P g i n a
IMOC
EVALUACIN FUNCIONAL
La aplicacin de medidas clnicas y funcionales del paciente con IMOC es la base en la

prestacin del servicio que la Fundacin Hospital la misericordia ofrece a las familias y a las
entidades aseguradoras. Dentro de la evaluacin clnica y funcional de los nios con
Parlisis Cerebral 1-4 una actividad esencial que debe estar centralizada en el medico fisiatra
y apoyada en la mejor evidencia es la aplicacin de test que evalen el estado del paciente
al momento de la consulta para decidir el plan de tratamiento a seguir disponible ya que
sirve de gua no solo para mirar el impacto de los tratamientos sino tambin para definir el
pronstico, las metas a corto mediano y largo plazo. Por esta razn, la evaluacin clnica y
funcional tiene que apoyarse en instrumentos clnicos vlidos por su contenido y por su
confiabilidad.
Siguiendo la gua de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento, discapacidad y salud

de la OMS (CIF).1-4 La evaluacin clnica y funcional del nio con PC tiene como objetivo
medir las alteraciones de las funciones corporales (por ejemplo paresia, espasticidad,
deformidades musculoesqueltico, dficit cognitivo y sensorial) las limitaciones de las
actividades (por ejemplo marcha anormal, comunicacin anormal, fallas en praxias finas) y
las restricciones en la participacin del nio en su contexto familiar, escolar y social. El
proceso de evaluacin del nio con IMOC necesita inicialmente una consulta mdica
especializada y estructurada as como la aplicacin de pruebas funcionales especficas.
Las escalas o instrumentos utilizados para medir las actividades motoras gruesas, finas,
desarrollo del lenguaje y personal social que el nio logra realizar, antes y despus de un
tratamiento, evitan las falsas expectativas y los criterios subjetivos sobre los beneficios de
cualquier tratamiento. El integrar los paciente a atencin en servicios de habilitacin-
rehabilitacin da la posibilidad de evidenciar el impacto en el manejo integral dando metas
reales, utilizando de manera adecuada el recurso, evitando manejos mdicos y quirrgicos
costosos innecesarios dando resultados de los tratamientos de una forma confiable. 1-4
En nuestra institucin el mdico fisiatra durante la consulta de primera vez y seguimiento

aplica varias escalas que le dan la oportunidad de evaluar el estado del desarrollo motor y
del lenguaje del paciente desde todos los puntos de vista.
Lo primero que se utiliza en la consulta es el llenado de una historia clnica completa que
comprende examen fsico general y neurolgico, valoracin de reflejos de maduracin
neurolgica, de respuestas adaptativas, valoracin del lenguaje, y categorizacin del
compromiso en el neurodesarrollo, examen musculo esqueltica para detectar
complicaciones y alteraciones posturales
82 | P g i n a
Luego de la evaluacin general se utilizan escalas para valorar el desarrollo neurolgico

motor y del lenguaje a saber:
Test de Mnich:
Evala el desarrollo del nio en el primer ao de vida comprende 7 tems que van desde
valoracin motora, el lenguaje y personal social. (Grafico 2).
Early lenguaje Milestone:
Evala el desarrollo del lenguaje de manera ms especfica desde el nacimiento hasta los 3
aos. (Grafico 3).
Coeficiente de desarrollo:
Categoriza el grado de compromiso segn el porcentaje. Va de 0 a 100%.
Menos de 50% compromiso severo, del 50% al 65% compromiso moderado, del 65% al
85% leve y mayor del 85% normal. (Grafico 4).
Dependiendo del compromiso a los pacientes que se les categoriza entre un coeficiente de
desarrollo leve, moderado y severo luego de evaluar la edad de desarrollo neurolgico
frente a la edad cronolgica que antes se ha corregido si el paciente as lo amerita. La
correccin se realiza si el paciente ha nacido antes de las 40 semanas corrigiendo para el
desarrollo del lenguaje hasta el ao y para el desarrollo motor hasta los dos aos.
La consulta de habilitacin-rehabilitacin esta sectorizada por patologas de tal manera que

los primeros lunes y martes de cada mes solo se ven pacientes con IMOC, esto facilita la
comprensin y el espacio para el anlisis de los pacientes por parte del equipo.
Existen unas consultas que apoyan las consultas de evaluacin del neurodesarrollo del nio
con IMOC a saber:
1. Clnica de espasticidad, realizada semanalmente, en ella se enfoca por el equipo el

manejo especifico de la espasticidad tomando decisiones de manejo medico
farmacolgico y de bloqueos neuromusculares
2. Clnica de trastornos posturales. Se evala la pertinencia de la utilizacin de

tecnologa de asistencia, elementos para control postural, se controla la adecuada
elaboracin de las ortesis formuladas , la adecuada utilizacin de las mismas por
parte de los pacientes y los cuidados a tener para realizar las correcciones
pertinentes,
83 | P g i n a
IMOC
3. Intervencin de los pacientes en rehabilitacin fsica mediante la realidad virtual.es

una consulta que se est realizando semanalmente y mediante el uso de la realidad
virtual se apoya la reeducacin motora del paciente con IMOC.
4. Biofeedback: El uso de la reeducacin y la retroalimentacin visual y auditiva

mediante ordenadores es un complemento en la rehabilitacin y habilitacin de
pacientes con IMOC. Se utiliza en pacientes con IMOC leve segn la clasificacin del
coeficiente de desarrollo. Leve y moderado
5. Consulta PEABODY: realizacin semanal. En ella se realiza una evaluacin

exhaustiva del desarrollo motor, del lenguaje y cognitivo. La evaluacin da pautas
de manejo para el paciente y metas de trabajo. Al paciente se le da por escrito un
plan de trabajo que incluye actividades en todas las reas que se detectaron con
compromiso. Se le induce a la madre y a toda la familia que trabaje con las
indicaciones que se le entregan En ningn momento se estimula un tipo de tcnica
de tratamiento teniendo en cuenta que dentro de la evidencia no existe ninguna
que demuestre de manera slida que una modalidad teraputica sea superior a otra.
La madre lleva las indicaciones de trabajo al equipo teraputico y puede realizar
actividades en casa que potencializan el trabajo realizado por las terapeutas.
La equinoterapia y las actividades recreativas tales como piscina, ballet, artes marciales,
equitacin que pueden beneficiar a los nios con IMOC, forman parte de las
recomendaciones generales y en ningn caso corresponden a una frmula mdica.
Adems es importante anotar que equipos complejos de terapia muy costosos que se
utilizan en los gimnasios para trabajo con los nios discapacitados motores no deben ser
objeto de formulas medicas para utilizacin en casa de manera individualizada y deben ser
prescritas muy cuidadosamente As mismo, los padres deben entender que si bien el nio
con IMOC tienen necesidades mdicas especficas en equipos, cirugas, medicamentos y
terapias, existen necesidades bsicas de todo nio que a pesar de que sea discapacitado no
pueden ser solucionadas por las entidades de salud a saber paales, cremas antipaalitis
etc.
la inclusin de los nios con imoc en programas de atencin temprana da la posibilidad de

manejo temprano disminuyendo las discapacidades secundarias y mejorando la calidad de
vida del paciente y su familia.
Los programas de atencin temprana se caracterizan por.produce efectos positivos,

permite incrementar el desarrollo fsico, cognitivo y lingustico, las habilidades sociales y la
autonoma personal y ayudan a prevenir incapacidades secundarias1-4
84 | P g i n a
Tienen varias caractersticas :
Oportuno, suficiente, adecuado, individualizado y planificado.
Los principios claves 1-4de los programas de atencin temprana se basan en
PREVENCIN
Reconocimiento temprano
Accin teraputica temprana
Integracin familiar
REEDUCACIN
Facilitacin motora
Entrenamiento propioceptivo
Uso de restos funcionales
CORRECCION
Funciones daadas
Modificacin sobre la conducta
Conducta aberrante
COMPENSACIN
Zonas indemnes
reas no lesionadas
Facilitacin motora
INTEGRACIN
Actividades regulares
Actividades escolares
85 | P g i n a
IMOC
Independencia ABC
Consulta de fisiatra
Evaluacin y
categorizacin del
paciente
Clnica de
Test Peabody
espasticidad
clinica de Biofeedback-
sedestacion realidad virtual
Terapia Integral.
Fisica -ocupacional .
fonoaudiologia
NEUROPEDIATRIA Pediatria
Gastroenterologia
Otorrinolaringolo Ortopedia Psiquiatria -
pediatrica .
gia Pediatrca pediatrica Psicologia
Nutricion
Grfica 1. Estructura del manejo por parte del equipo.
GENERALIDADES
Aunque el trmino Parlisis Cerebral puede considerarse obsoleto, los diferentes autores
lo han retenido con el fin de relacionar las investigaciones futuras con los trabajos ya
publicados.1 Desde finales de la dcada del 50 existi inters por definir la Parlisis Cerebral
y se presentaron controversias sobre el uso de la palabra parlisis en lugar de paresia2 y
86 | P g i n a
sobre sus implicaciones sobre la percepcin de la enfermedad por parte de las familias y
de la sociedad en general
La parlisis cerebral (PC) O IMOC es un desorden de movimiento y postura que resulta de

una lesin no progresiva o injuria del cerebro inmaduro. La PC es causante de gran
discapacidad en el nio. La incidencia reportada vara, pero generalmente es de 2 a 3
nacimientos por 1000 nacidos vivos1 . La prevalencia se ha mantenido relativamente
estable desde 1950 a pesar de la mejora dramtica de los cuidados pre y perinatales. La
Prematurez y el bajo al peso al nacer incrementan significativamente la oportunidad de
desarrollar PC.
En The Lancet de 1884 (vol. 1, pp. 350-354) William John Little (1810-1894), cirujano
ortopdico britnico, describi por primera vez la enfermedad que lleva su nombre. En este
artculo Little se centr en el sndrome de dipleja espstica en un "nio espstico con
constantes muecas, saliva en la comisura de los labios y marcha en tijera". El trmino
spastics hizo gran fortuna en Inglaterra donde todava algunas escuelas lo siguen
utilizando.2
Desde entonces, diferentes autores dieron distintas interpretaciones respecto a la

terminologa de la enfermedad; hasta que Sigmund Freud (1856-1939), profesor de
neuropatologa en la Universidad de Viena, public en 1897 un texto que se ha convertido
en un clsico de los estudios de esta enfermedad. En l Freud agrupa a todos los nios con
trastornos motrices de origen central dentro del concepto de Cerebral Palsy.
En Francia, G. Tardieu utiliz el trmino de Infirmit motrice crbrale, (ENFERMEDAD

MOTRIZ CEREBRAL) ( emoc_ imoc )sin incluir en el mismo a pacientes con dficit intelectual.
En casos de compromiso intelectual Tardieu prefiri usar el trmino de encefalopata.
Actualmente se utiliza el trmino de IMOC porque se considera no se est en frente de
cerebros paralizados sino cerebros en desarrollo. Adems de considerar lo peyorativo del
trmino para los padres que tienen nios con parlisis cerebral..6-8
Podemos resumir diciendo que el vocablo ms usado universalmente y que se halla

recogido con mayor frecuencia en las publicaciones cientficas es el de parlisis cerebral,
pero el de IMOC tambin es muy aceptado ms si estamos hablando de Habilitacin Infantil.
Un grupo de expertos del Little Club de Oxford da una definicin de parlisis cerebral que
se recoge en el Cerebral Palsy Bulletin en 1959 y que dice as: "Es un desorden persistente
pero no invariable del tono, la postura y el movimiento, aparecido antes de los tres aos,
debido a una lesin neurolgica no progresiva que interfiere en el desarrollo del cerebro".
87 | P g i n a
IMOC
Bax (1964) recurre a una definicin ms sencilla: "Alteracin del movimiento y de la postura
de carcter permanente pero no invariable, debida a una lesin no progresiva del cerebro
inmaduro".6-7 En ella no se habla del tono, pues evidentemente en algunas formas clnicas
de parlisis cerebral no existe alteracin del mismo.
De esta definicin de parlisis cerebral deducimos una serie de caracterstica propia. Se

trata de: Un trastorno motor, fundamental, debido a una lesin ocurrida durante el
desarrollo mayor del cerebro.
La sintomatologa persiste toda la vida, no es progresiva, pero s puede cambiar en el curso

del tiempo.
En esta definicin no se hace alusin al deterioro intelectual, presente en muchos pacientes

con IMOC, as como a las alteraciones sensoriales, convulsiones, trastornos de la
comunicacin, conducta, y otros dficit perceptivos, tales como esquema corporal,
orientacin espacial etc. La escasa experiencia sensorio motriz del nio con IMOC hace
difcil la adquisicin de dichas aptitudes.
Un estudio prospectivo en USA que incluy 12 hospitales y alrededor de 50.000 nacimientos,

report que los nios con peso < 1500 g, tienen el 9% de probabilidad de desarrollar PC
comparado con nios con peso > 2500 g con el 0.3%. La lesin original del cerebro puede
ocurrir durante el perodo prenatal perinatal o postnatal, pero hay evidencia que el 70-
80% es a nivel prenatal. Hay una alta asociacin de IMOC con anormalidades congnitas y
dismrficas 8
CLASIFICACION
El trmino PC o IMOC enfoca una larga variedad de desrdenes. Muchos sistemas de
clasificaciones han sido desarrollados para ayudar, incluyendo el de Minear en 1956. Sin
embargo hay un sistema de clasificacin que es utilizado frecuentemente.
Hay en general 4 tipos: Espstica, disquintica, atxica y mixta.6-7
ESPASTICA Diplejia: MIIs > MSs 32%
Cuadriplejia: 4 extremidades 24%
Hemiplejia: Un hemicuerpo 29%
DISQUINTICA 14% Coreoatetsica
88 | P g i n a
Distnica
ATXICA 14% Ataxia cerebelosa congnita
Sndrome de desequilibrio
MIXTA
Subtipos de Parlisis Cerebral
Tono aumentado
en una o ms
extremidades?
S No
Ambos lados afectados?

PC bilateral
S El tono vara?
espstica
PC
unilateral No
espstica Hay hipotona
S No generalizada con signos
de ataxia?
Actividad reducida:
PC distnica
tono aumentado
PC diskintica S No
Actividad
PC
aumentada: tono
coreoatetsica PC atxica
disminuido
La espasticidad es definida como un aumento del tono, hay resistencia cuando el

examinador empieza a mover la articulacin. Est frecuentemente asociado a clonus,
respuesta plantar extensora y persistencia de reflejos primitivos.8-9 El IMOC espstico es
causado por dao de las estructuras de la va piramidal.
89 | P g i n a
IMOC
El segundo tipo de PC es la disquintica. La disquinesia son movimientos anormales que son

ms obvios cuando el paciente inicia movimientos. Hay movimientos anormales causados
por una inadecuada regulacin del tono muscular y coordinacin, an estando el paciente
en reposo. El paciente frecuentemente tiene movimientos en rueda dentada, tipo de
resistencia sin cambios en la profundidad de los reflejos msculo-tendinosos, el tono est
disminuido en supino. Hay dos tipos importantes de movimientos disquinticos. 8-9
La distona, en el cual el tono anormal es generalmente inducido por los movimientos. Estos
pacientes tienden a tener posturas anormales. 8-9
El segundo tipo de movimiento disquintico es el coreoatetsico, en el cual, la iniciacin

del movimiento de una extremidad genera el movimiento de otros grupos musculares;
exhiben movimientos lentos e involuntarios en combinacin con movimientos abruptos,
irregulares, bruscos y espasmdicos.
La PC atxica es un disturbio en la coordinacin de movimientos voluntarios causados por

disinergia de los msculos. Los pacientes con IMOC mixto muestran elementos de
espasticidad y disquinesia. Usualmente el dao es ms global y los pacientes son
cuadripljicos10
FISIOPATOLOGIA
Se debe a lesiones suprasegmentarias de estructuras que controlan las posturas los
movimientos y los reflejos volitivos. Las estructuras ms afectadas son, en orden de
frecuencia la corteza sensitivo-motora, los axones del rea periventricular, los ganglios de
la base, y la sustancia gris del tallo cerebral y cerebelo. Estas lesiones producen alteraciones
de la funcin de los msculos estriados voluntarios, involuntarios y lisos. 10
Las alteraciones en las neuronas y/o sus axones de la corteza sensitivo-motora ocasionan la
disminucin o abolicin de:
1. Inhibicin central directa sobre las motoneuronas inferiores,
2. Inhibicin central recproca sobre las motoneuronas inferiores durante las posturas y
movimientos,
3. Inhibicin presinptica de la estimulacin de los receptores de las fibras Ib, las cuales
ejercen actividad refleja sobre las motoneuronas inferiores homnimas,
4. Inhibicin sinptica de la estimulacin de los receptores de las fibras Ib que ejercen

actividad refleja sobre las motoneuronas homnimas
90 | P g i n a
5. Inhibicin de la fuerza muscular 10.
Debido a estas alteraciones, el potencial de membrana postsinptico de estas neuronas es

menos negativo de lo normal, de manera que su umbral para generar potenciales de accin
est disminudo, por tanto se responde sin control y de forma brusca y exagerada a las
demandas reflejas y voluntarias para asumir posturas y realizar movimientos adecuados
durante el desarrollo programado de las funciones motoras en los primeros ocho aos. Se
presentan alteraciones del control del tono y la fuerza musculares as como persistencia y
aumento de los reflejos posturales primitivos. Los msculos estriados voluntarios e
involuntarios y los lisos inervados por los nervios raqudeos estn ms afectados que los
msculos inervados por los pares craneanos. Los msculos con hipertona y paresia se
conocen como agonistas, y los opuestos funcionalmente se denominan antagonistas y
tienen disminuido, por inhibicin recproca refleja, el tono muscular y la fuerza muscular lo
cual lleva a atrofia por desuso 11.
EVALUACION DEL NINO CON IMOC
HISTORIA CLINICA
La historia prenatal del nio con sospecha de IMOC debera incluir informacin pre y
perinatal, como potenciales complicaciones durante el embarazo, tales como
enfermedades, exposicin a txicos (alcohol-drogas), historia de trauma, movimientos
fetales. La historia perinatal debe incluir edad gestacional al nacer, tipo de parto y
presentacin fetal, peso, puntaje Apgar, gases arteriales de sangre de cordn umbilical,
complicaciones, tiempo en incubadora , infecciones complejo STORCH procedimientos
durante las hospitalizaciones, evaluacin del tono. Muscular, de reflejos primitivos y
respuestas adaptativas.11
El desarrollo de la funcin motora gruesa
Incluye evaluacin de
Sostn ceflico y troncular, rolados, sedestacin, gateo, bipedestacin y marcha.
Desarrollo motor fino: movimientos mano-boca, actividades bimanuales, agarre, escritura,

alimentacin. Se debe de incluir tiempo de aparicin en meses,
91 | P g i n a
IMOC
La evaluacin del lenguaje
Debe incluir evaluacin del balbuceo, vocabulario, nombrar partes del cuerpo, colores,
alfabeto comprensin y expresin del lenguaje. Desarrollo social y personal.
Otras evaluaciones importantes deben de comprender el estado nutricional, estilo de

alimentacin, medicamentos y alergias. Antecedentes quirrgicos, presencia o no de
convulsiones, caractersticas del tono y patrones motores de movimiento.
Hbito intestinal y vesical, y esquema de vacunacin
A los padres se les debe preguntar qu mecanismos utilizan de posicionamiento control

postural de tronco, equipos de bao, y sistema de trasporte.
Principales alteraciones del nio con IMOC
Tono muscular
El tono muscular anormal puede alterar el control del movimiento con problemas en la
coordinacin y secuencia, ya sea para la funcin de las actividades diarias o en la marcha.
El tono muscular en la cabeza, el cuello y el tronco se compara con el de las extremidades,

el lado derecho con el izquierdo, las extremidades superiores con las inferiores y las partes
distales de las extremidades con las proximales.
La hipertona y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento y moverse

rpidamente, e interfiere, con el control del movimiento, ya que la activacin del
mecanismo de reflejos de estiramiento depende de la velocidad. Algunos nios estn muy
tensos cuando intentan moverse, y el grado de tono en reposo no se relaciona con la
interferencia experimentada durante el movimiento. Si un nio est tenso antes de
empezar el tratamiento y se hace ms tenso con el movimiento, el fisioterapeuta debe
encontrar posiciones y movimientos para no aumentar el tono cuando se alteran las
demandas de velocidad y se aplican estmulos para acomodar los cambios de tono. Adems,
algunos nios son ms capaces que otros de moverse sin cambios anormales del tono en
algunas posiciones en contra de la gravedad.
Alteracin del control motor selectivo:
Los nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segn el
tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experiencia de
movimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares
influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueve el nio,
tanto en patrones de movimiento anormal como normal. Algunos nios pueden moverse
92 | P g i n a
en unos niveles bajos de desarrollo y mostrar slo movimientos anormales cuando estn de
pie y andan.
La incapacidad para iniciar el movimiento con el segmento adecuado del cuerpo puede
distorsionar el control de los patrones de movimiento. Los nios hemipljicos suelen iniciar
el movimiento con el lado sano. Los nios con dipleja a menudo inician el movimiento con
la cabeza, el cuello, el tronco superior y los brazos, mientras las piernas permanecen pasivas
pero tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la misma extremidad con la que hacen
el soporte del cuerpo, y se puede observar el esfuerzo que supone iniciar este movimiento.
La irradiacin de la actividad anormal en mltiples msculos de un mismo segmento y en

msculos distales altera los msculos primarios y puede inhibir la relacin recproca normal
entre los msculos agonistas y antagonistas durante el movimiento voluntario y hacer
imposible para el nio mover los msculos de una articulacin sin mover la extremidad
entera; esto contribuye a una calidad anormal del movimiento dinmico que a menudo
aparece cuando el nio hace mucho esfuerzo.
Los reflejos primitivos son iniciados por estmulos propioceptivos y estereoceptivos, y su

valoracin puede proporcionar informacin sobre cmo responde el nio a los impulsos
sensoriales especficos. Si los patrones estereotipados dominan el movimiento, el nio
tendr muy poca variedad de movimiento, poca capacidad para fraccionarlo y disminucin
para inhibir el efecto de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas motrices.
Una persistencia del reflejo tnico asimtrico slo puede ser modificada con la maduracin
o quizs a travs de tcnicas de manejo especficas que combinen el manejo del control
postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia en nios con PC
tiene una significacin importante.
Reacciones asociadas:
Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que

acompaa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada
movimientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente, la relacin entre
movimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observndose
un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaar al
movimiento voluntario o intencional.
En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en la

manipulacin, aunque tambin suelen aparecer con otros movimientos como parte de la
adquisicin gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el nio presiona un objeto con
una mano tambin aparece un movimiento de apretar en la otra mano.
93 | P g i n a
IMOC
En el nio con parlisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen con ms
frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad en
una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, y a la incapacidad
de inhibir los msculos que son innecesarios en una actividad muscular.
Alteraciones en el alineamiento musculoesqueltico:
Las anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyes a las
alteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin de los
diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a la
gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere a la
distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimiento. El
alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades deben
ser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interaccin ya que la
alineacin del cuerpo puede variar notablemente.12
Los ajustes posturales anticipadores normalmente ocurren antes de los movimientos

voluntarios, y son pequeos cambios de peso en direccin opuesta al movimiento
voluntario anticipado, que aseguran que la estabilidad del centro de la masa corporal se
mantenga en una secuencia entera de movimiento y con una interrelacin apropiada con
los diferentes segmentos corporales para que estos que no mantengan soporte estn ms
libre para moverse.
Los nios con PC tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular
anticipadora, y esta dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos
voluntarios. La asimetra persistente en el soporte de peso limita el movimiento en el lado
de soporte, y eso puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales. A menudo,
el nio no puede adaptarse a la superficie de soporte porque la superficie del cuerpo no
est alineada.13
Esta limitaciones aade al dficit de movimiento, y la espasticidad o tensin muscular

anormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso. A menudo, el lado que parece
ms estable para el soporte es en realidad el lado ms tenso.
Alteracin del control postural y del equilibrio:
Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuerpo en
el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la base de
soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el control del equilibrio
que tambin depende de la informacin visual, somato sensorial y vestibular, y de la
capacidad del SNC para interpretar cada impulso.
94 | P g i n a
La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos del
cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta.
Las reacciones de orientacin llevan a la cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuado

cuando se mantiene una postura erecta o cuando se cambia de posicin. Estas reacciones
se denominan reacciones de enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientan
la cabeza en el espacio o en relacin con el cuerpo y las que orientan una parte del cuerpo
con otra en relacin con la superficie de soporte. Estas reacciones permiten mantener una
relacin adecuada y automtica entre la cabeza y el cuerpo.
Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los impulsos propioceptivos o tctiles como
resultado de los cambios corporales en relacin con la base de soporte o a travs del
sistema vestibular cuando la cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempre implica
rotacin alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Los movimientos interrotacionales, la
disociacin entre la cintura escapular y plvica, observada en la marcha y durante los
cambios de postura, involucran la capacidad de resistir la fuerza de la gravedad.
Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es posible cambiar el centro de la masa
corporal en relacin con la base de soporte, cuando se controla una postura en contra de
la gravedad, cuando hay capacidad para organizar la actividad muscular en respuesta al
balanceo postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas por fuerzas
reactivas durante el movimiento voluntario. Estas reacciones tambin requieren
informacin desde los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
Los nios con PC y con problemas visuales aadidos a menudo tienen un retraso en el
desarrollo de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos nios con PC pueden mantener
una postura en contra de la gravedad, generalmente se observa poca habilidad para las
reacciones de equilibrio segn la velocidad, fuerza y duracin de los impulsos sensoriales.
Muchas veces, a pesar de que el nio mantiene una postura estable contra la gravedad, su
equilibrio es ineficaz. Un nio que es inseguro en su postura puede desarrollar mecanismos
compensadores que suelen ser estereotipados y limitados.
Las reacciones de proteccin ( reaccin de paracadas ) que son respuestas automticas de

las extremidades ocurren cuando el centro de la masa corporal se desplaza fuera de la base
de soporte o cuando las reacciones de equilibrio son insuficientes para mantener y
restaurar la estabilidad, y estn provocadas por estmulos del sistema vestibular y
somatosensorial; implican movimientos de extensin y abduccin de las extremidades en
el lado opuesto a la direccin del desplazamiento, y proteccin frente a las cadas haciendo
una base de soporte con las manos
95 | P g i n a
IMOC
Los nios con PC tienen una limitacin funcional para usar estas respuestas de proteccin
debido a la dificultad de interaccin entre la secuencia temporal de los miembros y
msculos durante la fase de movimiento, o una disminucin de la capacidad para generar
suficiente fuerza en los miembros que hagan el soporte o a falta de habilidad para
responder instantneamente a los cambios posturales.
Fuerza muscular inadecuada:
La fuerza es probablemente un aspecto difcil de valorar en nios con PC, ya que muchos
factores neuromusculares, musculoesquelticos, biomecnicos, cognitivos y de percepcin
influyen en la capacidad de iniciar, completar o repetir un movimiento. La fuerza depende
de las propiedades del msculo, as como de la actividad de las unidades motrices y del
tiempo de su actividad.13
En nios con PC, la fuerza se puede valorar funcionalmente a medida que desarrolla
posiciones y puede ir ejecutando movimientos. Hay factores que complican la capacidad de
generar fuerza muscular, como la disminucin de la amplitud de movimiento, la alteracin
del control muscular selectivo, la interferencia del tono muscular cuando el nio est activo,
etc.; por tanto, es difcil valorarla ante la influencia de esos factores.
Existen 3 tipos de problemas en la fuerza muscular que pueden limitar la postura y el

movimiento del nio:
La incapacidad de generar fuerza isomtrica disminuye la capacidad de mantener

una posicin contra la fuerza de la gravedad o cuando esta aplica una resistencia a
los msculos que estn en una amplitud de movimiento acortado.
La fuerza isotnica, que es la capacidad de un msculo para moverse dentro de su

amplitud de movimiento aplicando resistencia. Puede estar alterada la fuerza
excntrica, es decir, la incapacidad de resistir una fuerza cuando un msculo est
alargado, o la fuerza concntrica, que es la incapacidad de resistir una fuerza
cuando el msculo est acortado. En los nios con pie equino, el trceps suele
generar una fuerza concntrica durante parte del ciclo del paso, en lugar de
generar fuerza excntrica, mientras que, en condiciones normales, el trceps
mantiene una actividad muscular excntrica.
La resistencia muscular est alterada al presentar el nio una debilidad primaria o

secundaria al desequilibrio muscular.
96 | P g i n a
Examen fisico
Debe ser exhaustivo, con enfoque adicional de parmetros de crecimiento, estado

nutricional, examen msculo esqueltico y neurolgico.
Examen musculoesqueltico
Valoracin de miembros superiores miembros inferiores y caderas principalmente.
En la valoracin de cadera se deben incluir evaluacin de contracturas que comprometen

la flexin, rotacin interna y externa, abduccin y discrepancias en la longitud de las
extremidades.
Las contracturas en flexin se evalan con el Test de Thomas acercando ambas piernas
sobre el trax, una pierna al tiempo es luego extendida hasta la resistencia. El ngulo del
fmur debe ser 0. Otro test para evaluacin es el Test de Ely el paciente permanece en
prono y la pierna es rpidamente flexionada. El Test es positivo si los glteos ascienden e
indican un cudriceps retrado. La rotacin interna excesiva puede ser causada por
anteversin femoral, la longitud de la extremidad debe ser medida desde las espinas iliacas
antero-superiores hasta el malolo medial, sin embargo la longitud de la extremidad nunca
debe ser medida sobre una articulacin contrada. Si es necesario la medida debe ser
tomada en segmentos y despus se suman para obtener resultado final.
La rodilla debe ser evaluada por la contractura del tendn del ngulo poplteo. Se debe
estabilizar la pierna contralateral y flexionar cadera contralateral a 90 grados, el ngulo de
la rodilla debe estar a 0 grados.
El pie y el tobillo deben ser evaluados para la observacin de la contractura y torsin tibial,
el Test para evaluar la contractura gastronemio-soleo se evala con la dorsiflexin del
tobillo con rodilla flexionada y extendida. Si el rango de flexin es mayor con rodilla
flexionada el gastrocnemio es el sitio de mayor contractura, al contrario en extensin es el
soleo. Se deben evaluar los msculos tibial posterior y peroneo, ya que un tibial posterior
espstico puede causar varo y espasticidad plantar en flexin. El peroneo espstico da
deformidad en valgo.
La espalda debe ser examinada para postura, curvas espinales o asimetras. Los miembros
superiores deben ser evaluados en reposo y en movimientos espontneos. El rango de
movimiento activo y pasivo debe ser medido, al igual que la posicin del radio, mueca y
dedos.14
97 | P g i n a
IMOC
Examen neurolgico
Se debe observar el tono muscular. La cabeza debe permanecer en posicin neutra, porque
los reflejos tnicos de cuello pueden influenciar el tono. Si el movimiento tiene un
componente velocidad dependiente, es espstico. Evaluar la profundidad de reflejos
msculo-tendinosos, babinski y los reflejos:de maduracin neurolgica y las respuestas
adaptativas a saber Moro, tnico asimtrico del cuello, tnico simtrico, tnico laberntico,
todas las respuestas adaptativas a saber reacciones de enderezamiento, reacciones de
equilibrio y respuestas posturales automticas
DIAGNSTICO POR LABORATORIO
Las pruebas de rutina en los nios que se sospeche tener IMOC deben incluir aquellos que
ayuden a esclarecer la posible etiologa.
Los Test de tiroides, lactato, piruvato, aminocidos se deben realizar si se sospecha

enfermedad metablica. Cariotipo si el fenotipo sugiere enfermedad de origen gentico.
El pH de sangre del cordn umbilical despus del nacimiento puede indicar severidad del
evento perinatal.
Las neuroimgenes pueden ayudarnos con la etiologa.. El ultrasonido craneal da

informacin del sistema ventricular, ganglios basales, cuerpo calloso, La hemorragia
periventricular y leucomalacia puede ser sospechada con el ultrasonido. La Tomografa
Axial Computarizada (TAC) ayuda para el Diagnstico de malformaciones congnitas,
hemorragia intracraneal y leucomalacia. La Resonancia magntica (RM) es el estudio de
seguimiento de la sustancia blanca, porque permite visualizar la mielina.
Los estudios electrofisiolgicos como los potenciales evocados son utilizados para evaluar
las vas auditivas y pticas, las cuales pueden sufrir dao en nios con asfixia perinatal
severa.7-9
CURSO CLINICO
La lesin cerebral que causa IMOC no es progresiva, pero el curso clnico no es esttico,
siendo la discapacidad la que ocasiona dao severo y trastorno en la calidad de vida del
paciente y su familia. La progresin est caracterizada por cambios en el curso de la funcin
y disfuncin a travs de los aos, con respecto al crecimiento y desarrollo. Implica
alteraciones no slo a nivel motor sino de lenguaje, deglucin, cognicin, se deben tener
en cuenta todos los aspectos que abarca esta patologa para manejarlos simultneamente,
y as manejar al nio de una manera integral.
98 | P g i n a
Los siguientes son los aspectos que ms frecuentemente se alteran en un nio con IMOC:
99 | P g i n a
Tono
Compromiso multisensorial
Trastornos de deglucin,
Trastornos del sistema musculoesqueltico
Habla y lenguaje
Interaccin social
Relaciones Interpersonales
Traslados
Higiene
Juego
Actividad Sexual
COMPROMISO MOTOR
El IMOC es un desorden de movimientos y usualmente resulta de un retraso del desarrollo

de las habilidades motrices gruesas y finas. Este retraso es causado por tono anormal en
algunos grupos musculares, debilidad e incoordinacin en otros. Los nios con hemiplejia
exhiben preferencia por una mano antes del ao de edad. La mayora de los nios juegan
menos con una mano antes de los dos aos, tienen gateo asimtrico o no gatean. Todos
los nios con hemiplejia espstica se demoran para lograr habilidades motoras gruesas, y
el retraso para empezar a caminar es ms notable. Cuando empiezan a sentarse a los 2
aos de edad es de mejor pronstico para futura marcha. Los nios que no se sientan antes
de los cuatro aos su posibilidad de marcha es menos probable.11-12
Los nios con dipleja espstica presentan trastorno de marcha y retraso en las habilidades
motoras gruesas anteriores como gateo alterado con patrn espstico El compromiso en
la utilizacin de los miembros superiores es leve y son ms funcionales.
Los nios con Cuadripleja espstica presentan un amplio espectro de debilidades, cerca de
un cuarto de estos nios, estn severamente comprometidos a nivel motor y requieren
cuidado total. La sedestacin a los dos aos y la integracin de los reflejos primitivos son
signos de buen pronstico para una eventual deambulacin.
Los nios con PC disquintica tpicamente tienen severa disfuncin neuromuscular. Los
movimientos anormales, son primero notados en dedos y manos y alrededor de los 18
meses en todas las extremidades. Solamente la mitad de estos nios pueden caminar y
normalmente no lo hacen hasta despus de los 3 aos. Los nios que caminan usualmente
desarrollan la coordinacin necesaria para realizar las actividades de la vida diaria.
Actualmente existe una amplia literatura que sugiere que la intervencin temprana de
Trastorno Deglutorio
trabajo, optimiza el desarrollo. Los objetivos son mejorar la funcionalidad y la

independencia. Los programas de habilitacin mejoran la interaccin familiar y se
recomienda en los nios de 0-3 aos con retraso en el desarrollo.13
De acuerdo al examen fsico, el Mdico Fisiatra decidir la conducta a seguir.
Los parmetros aceptados a nivel mundial soportados en la evidencia son los que nos
orientan para el manejo:
GUIA DE MANEJO DE ACUERDO A LA

ALTERACION ENCONTRADA
I. CONTROL DELA ESPASTICIDAD
El manejo de la espasticidad es una complicada parte del tratamiento. Usualmente inicia

con la utilizacin de calor o fro, ya que pueden modificar el tono en corto tiempo, pero no
es prctico a largo plazo. Con el uso cclico de estimulacin elctrica se ha encontrado
disminucin de las contracturas, mejora el balance de agonistas y antagonistas, pero estos
efectos son por horas.16
Existen varios medicamentos que han tenido efecto en espasticidad, pero no han mostrado
mejora en la coordinacin. Algunos de ellos son los siguientes:
Manejo farmacolgico
Baclofen
Se une a los receptores GABA en el cordn espinal e inhiben reflejos que permitan aumento
de tono. Reacciones Adversas: Sedacin, confusin, nauseas, debilidad muscular,
hipotona, ataxia, parestesias y convulsiones. Absorcin oral: vida media 3.5 horas,
excrecin renal. Dosis: 0,5-2 mg/Kg/da.
Diazepam
Facilita la unin post-sinptica del GABA en cerebro, formacin reticular, cordn espinal.
Reacciones adversas: sedacin, disminucin de la coordinacin motora, inatencin,
disminucin de la memoria. Metabolismo heptico Dosis: 0.12-0.8mg/Kg
102 | P g i n a
Clonidina
Alpha 2 agonista, acta en cerebro y cordn espinal e inhibe reflejos que aumentan el tono.
Reacciones adversas: bradicardia, hipotensin, lengua y boca seca, estreimiento. Vida
media: 5-19 horas.
Tizanidina
Alpha 2 agonista, acta en cerebro y cordn espinal. Reacciones adversas: boca seca,
alucinaciones visuales, insomnio. Dosis: 2 mg y aumentar hasta tolerancia, mximo 36
mg/da
Toxina botulnica
Los nios con espasticidad focalizada, deben recibir adecuada evaluacin estricta de
msculos afectados para seleccionar y definir terapia con medicamentos aplicados
intramuscularmente. La toxina botulnica es frecuentemente utilizada, bloquea la
transmisin neuromuscular por inhibicin de la liberacin de la acetilcolina. La accin es
entre 24-72 horas con efecto pico aproximadamente a las 2 semanas y una duracin de 3-
6 meses. Las reacciones adversas incluyen fiebre, excesiva debilidad y dolor. En la
actualidad se recomienda la utilizacin de anestesia para la aplicacin de toxina botulnica
en nios debido a las mltiples punciones a que es sometido el paciente lo que le ocasiona
dolor. Adems el nio debe de estar relajado y quieto para que la ubicacin de los puntos
motores sitio de aplicacin de la toxina sea adecuada y por lo tanto efectiva
El fenol
Es otra sustancia comnmente utilizada para la realizacin de bloqueos motores, el fenol

desnaturaliza las protenas y causa necrosis tisular, la accin se inicia a la hora, con duracin
de 2 a 36 meses, las reacciones adversas incluyen dolor durante la inyeccin, disestesias y
dolor crnico, edema, TVP y excesiva debilidad motora y prdida sensorial.
Manejo quirrgico
Los pacientes con espasticidad refractaria o que han progresado a contractura, pueden
requerir ciruga ortopdica, esta altera la unin musculotendinosa y disminuye la tensin.
Se considera que el manejo quirrgico debe de ser despus de los 8 aos.
Hay tambin procedimientos neuroquirrgicos que pueden ser utilizados para disminuir el
tono. La rizotoma dorsal selectiva ha mostrado mejora en el rango de movimientos y
agarre. La terapia fsica intensiva puede mejorar los resultados y maximizar la funcionalidad
103 | P g i n a
despus de la ciruga. Los riesgos de la ciruga incluyen hipotona, debilidad, cambios

sensoriales y disfuncin vesical.
Un avance reciente en el tratamiento de la espasticidad ha sido el desarrollo de un bomba

implantable que inyecta Baclofeno directamente al nivel intratecal rodeando el cordn
espinal, causando inhibicin de los reflejos espinales. Se ha visto mejora de la funcin de
los miembros superiores, agarre y movimientos distnicos. El retiro sbito del Baclofeno
causa aumento sbito de la espasticidad, taquicardia y fiebre, por tal razn se recomienda
realizarlo de manera escalonada cuando se decide cambiarlo por otro tipo de manejo o
cuando se evidencian reacciones adversas17
II. CONVULSIONES:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con PC tienen convulsiones. Son ms comunes

en los nios con hemiplejia. El 70% de los nios que adquieren hemiplejia postnatal
convulsionan. Las convulsiones motores focales son ms comunes, se presentan en el 50%
de los pacientes cuadripljicos, y con menos frecuentes en IMOC distnico o hemipljica.
Las convulsiones se desarrollan en el primer ao de vida, Un 60 % tienen antecedente de
convulsiones neonatales, de estatus epilptico y requieren segunda lnea de manejo
anticonvulsivante. El Neuropediatra como parte del equipo debe de realizar valoracin y
manejo peridico del paciente, ya que las convulsiones no controladas no permiten mejora
ni impacto en los programas de habilitacin-rehabilitacin.
III. VALORACION DEL NIVEL COGNITIVO
El compromiso cognitivo es un problema serio asociado a Parlisis Cerebral, sin embargo

no es universal. Cerca del 30-50% de los nios con PC tienen compromiso cognitivo. De los
que tienen compromiso cognitivo el 50% es severo y la mayora son los pacientes con
Cuadripleja espstica. En PC distnica es mayor el deterioro motor que cognitivo, ya que
su inteligencia es normal. La temprana intervencin seguida de una apropiada enseanza,
puede mejorar el nivel cognitivo de estos pacientes.
Se deben de realizar pruebas que apoyen el diagnstico para decidir conducta.
Durante la consulta mdica realizamos la prueba de Godenaugh Harris o la prueba de figura

humana. Para realizarla debemos considerar que el nio tenga posibilidad motora y
entienda que le estamos pidiendo, en trminos generales los nios con trastornos
cognitivos categorizados con un coeficiente de desarrollo entre 65 y 85 % la realizan de
manera adecuada. El test de Godenaugh Harris consiste en pedirle al paciente que dibuje
a una persona ordinariamente se le induce a dibujar a un ser cercano para que tenga un
104 | P g i n a
patrn de referencia. Luego de que lo ha dibujado y sin ningn tipo de induccin se

categoriza de acuerdo a las partes del cuerpo que el nio dibujo dando un acercamiento del
compromiso cognitivo y del IQ, luego de esta evaluacin y si el test detecta alteracin, se
enva para una valoracin formal hecho por psicologa y a valoracin psiquitrica para apoyo
y complemento en el manejo.
IV. VALORACION DEL LENGUAJE:
Pacientes con IMOC tienen un lento desarrollo del lenguaje, ms an, si existe asociacin
con bajo nivel cognitivo; sin embargo tambin se observa en pacientes con dificultad para
la coordinacin de la articulacin de la palabra, fonacin y respiracin. La disartria es
frecuente en IMOC disquintico e impide un habla funcional.
La disminucin de la agudeza auditiva retrasa el desarrollo del lenguaje. Una adecuada

evaluacin del lenguaje ayuda a determinar la etiologa del desorden, si es secundaria a
dificultades oromotrices o cognitivas. La evaluacin del lenguaje se debe complementar por
un especialista en la patologa del habla y del lenguaje FONIATRA. Dentro de la consulta el
Fisiatra aplica el EARLY LANGUAGE MILESTONE, test recomendado por la academia
americana de pediatra para la valoracin del lenguaje. Una de las cosas ms importantes
del Test es la posibilidad de evaluar reas que no son comnmente evaluadas en otros test
de manera independiente como son: comprensin del lenguaje, expresin del lenguaje, y
visin. El test se aplica cada vez que el paciente llega a consulta y al ser una evaluacin
longitudinal nos ayuda a determinar el impacto de los tratamientos recibidos
V. CAMBIOS SENSORIALES
Muchos pacientes con IMOC tienen problemas de visin. El dficit visual esta presentes en
el 63%, el estrabismo en el 50%. En pacientes con Cuadripleja espstica tienen
hemianopsia homnima. Las alteraciones auditivas son frecuentemente encontradas en
nios con anormalidades anatmicas u otitis media. El dao neurosensorial tambin ocurre
y es causada por infeccin en el SNC. La sensacin tctil, particularmente la propiocepcin
puede verse alterada en nios con IMOC dipljico o cuadripljico. El 68% tienen
alteraciones sensoriales y propioceptivas. La deteccin temprana de los trastornos visuales
y auditivos darn la posibilidad de iniciar intervencin temprana, adems que los programas
de tratamiento tengan los canales de comunicacin adecuados.
Se debe de realizar a todos los pacientes potenciales evocados auditivos y visuales adems
de una valoracin por medico oftalmlogo y otorrinolaringlogo. Su frecuencia y
pertinencia dentro del manejo sern decididas por el Mdico Fisiatra
105 | P g i n a
VI. MARCHA
La mayora de los pacientes con IMOC tienen alteracin en la marcha. Una de las mayores
alteraciones depende de la alteracin en el control postural y la alineacin de MMII, el
control del pie equino espstico, ayuda a la alineacin de MMII mejorando y reeducando
el patrn de marcha, pero eso es solo uno de las tantas intervenciones que necesita el
paciente con IMOC. Es necesario la evaluacin Ortopdica del paciente con IMOC y el
manejo en equipo en clnicas Ortopedia-Fisiatra para decidir tratamientos tanto quirrgicos
como mdicos, teniendo en cuenta que el paciente con IMOC presenta mltiples
complicaciones musculo esquelticas que ameritan manejo conjunto.
Frecuentemente se prescriben muletas, bastones y caminadores para mejorar la

estabilidad. La prescripcin de las ortesis amerita un conocimiento profundo de la fisiologa
y la biomecnica corporal. Pueden prescribirse sillas de ruedas para incrementar la
movilidad e independencia en la exploracin del medio ambiente y ortesis de sedestacin
para mejorar el posicionamiento en sedente y prevenir la escoliosis secundaria al trastorno
motor y al compromiso del tono. Para la prescripcin de dichos aditamentos se realiza una
clnica de sedestacin en donde se prescriben por el equipo todo tipo de ayuda de asistencia
adems de controlar que lo formulado cumpla con las especificaciones clnicas y con las
necesidades del paciente.18
La marcha independiente o la marcha con apoyos externos y asistencia tienen unas

caractersticas particulares en el nio con IMOC. Los patrones de anormalidad de la marcha
segn Gage son importantes delimitarlos y nos dan orientacin sobre el manejo ortesico:
17-18
a) Patrn Hemiparetico:
En PC hemipartica es ms comn el compromiso distal con equino verdadero.
Tipo 1. Pie cado evidente en la fase de balanceo. Solo necesita OTP
Tipo 2. El equino se observa en la fase de apoyo (despegue prematuro del taln) y

en el balanceo (2a). La hiperactividad de los gastrocnemios y del acoplamiento
extensin de rodilla flexin plantar puede causar hiperextensin de rodilla en la
fase de apoyo (2b).
Tipo 3. Adems de la espasticidad-contractura de gastrocnemios y de la debilidad

de los dorsiflexores en el balanceo se encuentra una coespasticidad entre el recto
anterior y los isquiotibiales lo cual causa una marcha con la rodilla rgida.
106 | P g i n a
Tipo 4. En este tipo, existe un compromiso proximal ms severo y el patrn es similar

al observado en diparesia espstica. En el plano sagital se observa el equino, la
rodilla rgida, una cadera flexionada y una inclinacin plvica anterior. En el plano
coronal hay una aduccin de la cadera y en el plano transverso una rotacin interna.
En este grupo es ms frecuente la subluxacin de caderas17-18
b) Patrn Diparetico: Diparesia Cuadriparesia
En PC cuadripljica es ms comn el compromiso proximal, la marcha agazapada y el equino

aparente. 17
Equino verdadero:Tobillo en flexin plantar en el apoyo con extensin de rodillas y

caderas. El equino puede estar oculto por la hiperextensin de rodillas.
Generalmente el cuadro evoluciona a contractura del Aquiles.
Marcha en saltos: Se encuentra espasticidad en gastrocnemios, isquiotibiales y

flexores de cadera. Por esta razn se encuentra equino en tobillos con flexin de
rodillas y caderas y una inclinacin plvica anterior. La rodilla es rgida por actividad
del rectus femoris en la fase de balanceo. El equino es aparente.
Equino aparente (con o sin rodilla rgida): La excesiva flexin de caderas y rodillas
causan marcha en puntas a travs de la fase de apoyo. La dorsiflexin es normal. (La
aplicacin de toxina o el alargamiento de Aquiles pueden provocar una marcha
agazapada).
Marcha agazapada (con o sin rodilla rgida): Se caracteriza por dorsiflexin excesiva
del tobillo, incremento en la flexin de la rodilla y cadera. La fuerza de reaccin a
piso es posterior a la rodilla y anterior a la cadera. En la marcha agazapada los
msculos extensores de cadera y rodilla y los plantiflexores se encuentran dbiles
mientras que los isquiotibiales y el iliopsooas se encuentran contrados.10 La marcha
agazapada severa se define como una dorsiflexin mayor a 15, una flexin de
rodilla mayor a 30 y una extensin de cadera inferior a 3, al final de la fase de
apoyo.
VII. PROBLEMAS MUSCULOESQUELTICOS
Todos los nios con IMOC tienen alto riesgo de patologa de caderas y columna. Las
alteraciones del tono y el imbalance muscular alrededor de la articulacin de la cadera, as
como la falta de soporte de peso, son las principales causas de subluxacin y luxacin.
Despus de la deformidad en equino la subluxacin y luxacin de cadera es la 2
107 | P g i n a
deformidad ms comn en el IMOC presentndose hasta en la tercera parte de los casos.

La luxacin de cadera es rara en hemiplejia. La cadera se define como subluxada si est
migrada entre 33 y 80% y luxada si est migrada ms de 80%. Se recomienda una evaluacin
radiogrfica de caderas basal a los 18 meses de edad para todos los nios con IMOC y una
radiografa de columna antes de los 5 aos.
Entre los 14 y 18 aos se alcanza la madurez esqueltica. Una propuesta de clasificacin de

la cadera del nio con PC es la siguiente: 17-18
Normal.
Grado I: Cadera morfolgicamente normal, con migracin <10%. Arco de

Shenton intacto, cabeza femoral redondeada y cubierta por un acetbulo bien
desarrollado (margen lateral evertido y una gota de lgrima normal). Oblicuidad
plvica <10.
Grado II: Cadera casi normal, con migracin entre el 10% y el 15%. Arco de
Shenton intacto, cabeza femoral redondeada y cubierta por un acetbulo que
puede estar levemente deformado o con la gota de lgrima ligeramente
ensanchada. Oblicuidad plvica <10.
Grado III: Cadera displsica con migracin entre el 15% y el 30%. Arco de Shenton
intacto o perdido por menos de 5 mm, la cabeza femoral puede estar normal o
ligeramente aplanada, el acetbulo es normal o displsico por desaparicin de su
borde afilado lateral y por una gota de lgrima ensanchada.
Grado IV: Cadera subluxada con migracin entre el 31 y 99%. Arco de Shenton
roto por ms de 5 mm, deformidad variable de la cabeza femoral la cual se
encuentra en algn contacto con el acetbulo verdadero. La oblicuidad plvica es
variable entre 10 y 45.
Grado V: Cadera luxada. No existe ningn contacto entre la cabeza femoral y el

acetbulo.
Grado VI: Ciruga de salvamento. Son caderas luxadas o subluxadas que han sido
sometidas a diferentes procedimientos quirrgicos para el manejo del dolor.
Es importante realizar un seguimiento de estos pacientes con Radiografa (Rx), Una sola
evaluacin no es suficiente ya que la alteracin del tono altera la biomecnica de la cadera
y predispone a displasia y luxacin. Las deformidades en manos y pies son comunes y
frecuentemente requieren utilizacin de ortesis, y en algunas ocasiones manejo quirrgico
de acuerdo a la evolucin.
108 | P g i n a
La escoliosis es comn en nios con IMOC, la incidencia es alta en los nios que no caminan.
Los factores que favorecen la escoliosis incluyen balance asimtrico de los msculos,
postura y factores estructurales, deben tener seguimiento radiolgico anual, y manejo
ortsico estricto17-18. El tratamiento quirrgico en la escoliosis estar indicado si esta
continua progresando y el grado de curvatura es severa, generalmente > de 40 grados.
Los pacientes cercanos a la adolescencia pueden preferir dejar de caminar porque la marcha
realiza mayor gasto energtico y el utilizar la silla les brinda estabilidad. La evaluacin de
los pacientes se hacen en la clnica de espasticidad en conjunto con Ortopedia, Neurologa
peditrica y terapia fsica, en esta clnica los profesionales aportan sus conocimientos para
una toma de decisiones en el manejo medico o quirrgico.
VIII. NUTRICIN
Muchos de los pacientes tienen alteraciones del control oro motor y dificultad en la succin,
masticacin y deglucin. Adems tienen aversin oral y evitan tener algo ocupando la boca.
La videofluoroscopia es til para evaluar, si existe aspiracin y la deglucin es efectiva. La
presencia de disfagia combinada con espasticidad y disquinesia, son estados que requieren
alta energa motivo por el cual muchos nios con IMOC son desnutridos y requieren
suplementos alimentarios con tubos de gastrostoma.
El nio con IMOC debe de tener valoracin y manejo por parte de gastroenterologa
peditrica y nutricin El estado nutricional se relaciona con la habilidad motora fina y con
el estado de salud en general por lo cual es fundamental en el equipo el manejo por parte
de estos profesionales. El aporte de la fonoaudiologa ayudara a realizar reeducacin de los
patrones oromotores, adems de ayudar a garantizar el aporte de nutrientes en el nio. La
enseanza de la madre o cuidador para la administracin del alimento es fundamental en
el papel de la fonoaudiloga.
PROGRAMA DE INTERVENCION
Se debe tener claro que el desarrollo de las diferentes habilidades en los nios con IMOC se
adquieren de una forma ms lenta que en los nios sin discapacidad, por tanto lo que se
debe aconsejar es tener paciencia en la obtencin de logros por parte de los padres. Los
programas de atencin temprana plantean metas a corto, mediano y largo plazo las cuales
deben ser explicadas claramente a los padres y recordar que la habilitacin es un proceso
largo, que requiere de su colaboracin, de un equipo multidisciplinario y que las personas
ms importantes son el paciente y la familia.
109 | P g i n a
PRONOSTICO
Esta dado por mltiples factores, depende de la etiologa subyacente, grado de la lesin,
gravedad y magnitud de la discapacidad, acompaamiento de los padres y soporte social y
familiar, la plasticidad cerebral la cual se encuentra en mayor proporcin en edades
tempranas, participacin precoz en un programa de atencin temprana, experticia del
mdico para valorar el riesgo y la instauracin de un equipo multidisciplinario para el
manejo de estos nios.
DETERMINACION DE OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO
Por lo explicado anteriormente, se concluye que no todos los nios con IMOC son iguales,
por tanto se deben reconocer las caractersticas de cada paciente para adaptar el manejo a
cada caso particular. Es muy importante el trabajo conjunto de personal de salud y los
padres y/o cuidadores para el xito del programa e igualmente se debe contar con un
equipo multidisciplinario compuesto por pediatra, neuropediatra, fisiatra infantil, psiclogo,
trabajador social, terapeuta fsico, ocupacional y de lenguaje, y contar con el apoyo de otras
especialidades si es el caso: ortopedia, gastroenterologa, oftalmologa, etc.
Se debe ser muy claro en los objetivos del programa de intervencin, y explicar a los padres
los logros que se esperan obtener con ste. La determinacin de los objetivos no slo se
toma en cuenta el tipo de IMOC y los factores pronsticos sino tambin las fortalezas del
nio para saber con que se cuenta y aprovecharlas, el grado de independencia al momento
de iniciar el programa y la intervencin temprana (puesto que no es igual iniciar un
programa de intervencin en edades tempranas que en pacientes mayores). Si no se ha
podido establecer la causa que llevo al IMOC se deben iniciar el programa enfocndose en
el manejo de la discapacidad y la prevencin de las complicaciones, mientras se determina
la etiologa.
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL ENFOQUE

DEL NINO CON IMOC
I. PADRES: EL DUELO
Todos deseamos hijos sanos, inteligentes, que hagan buen papel en la competitiva sociedad
en que vivimos, y de los que podamos sentirnos orgullosos.
110 | P g i n a
Al enfrentarse a la noticia sobre la patologa de su hijo, los sentimientos de culpa, vergenza

desesperacin y autocompasin pueden ser abrumadores. En este momento del duelo los
padres pueden llegar a rechazar al nio, negarse a aceptar que tiene problemas o pensar
que es hijo de otra persona. Posterior a esta etapa, sobreviene una gran tristeza,
sentimientos de desolacin y aislamiento y la nostalgia por el nio normal que se cree haber
perdido. Mientras este duelo contina, el nio sigue ah, esperando un cuidado adecuado y
el inicio de su estimulacin y su relacin con el entorno.
Los padres que sufren sentimientos profundos de culpa pueden tratar de aliviar su pena y
compensar el dao o bien condenndose a una esclavitud sin descanso en el cuidado del
nio, proyectando su culpa hacia doctores, trabajadores sociales o maestros, acusndolos
de descuidos o equivocaciones. Usualmente tienden a hacer ambas cosas.
II. ADAPTACION
Para lograr que los padres acepten la condicin de su hijo en importante que la informacin
que se les da sea de manera delicada y comprensiva. Es imperativo que ambos padres
acepten compartir plenamente la responsabilidad en el cuidado de su hijo. Cualquier
tendencia a culparse el uno al otro o sentirse menos implicado o por el contrario que uno
de ellos acepte toda la responsabilidad, puede ser desastroso. Las madres tienen la
tendencia a asumir esta carga y los padres a dejar que as sea.
Se debe aconsejar a los padres continuar con sus actividades cotidianas: momentos de
esparcimiento juntos y separados, amigos, actividades sociales, satisfaccin sexual y
relaciones amorosas con sus otros hijos. Si esto no es manejado adecuadamente, es
frecuente que en los hermanos se presenten dificultades en el comportamiento, restriccin
en el contacto con amigos, aumento de la ansiedad y bajo rendimiento escolar. 19
III. AISLAMIENTO SOCIAL
Un problema al que se enfrentan los padres, en cuanto se enteran de las incapacidades de

su hijo, es no saber lo que deben decir a sus parientes, amigos y vecinos. Es habitual que los
padres oculten la verdad para evitarse y evitar a sus amigos momentos embarazosos o
producir lstima. Con esta actitud ser cada vez ms difcil enfrentarse al mundo, el trato
social ser ms incmodo y el aislamiento social al que llevar a la familia ser en s mismo
perjudicial. No se debe ser demasiado orgulloso en no querer pedir ayuda o aceptar la que
se ofrece, con ello se recarga la tarea de los padres sin beneficio para el nio y se pone en
peligro la estabilidad de la familia. Es benfico para los padres o cuidadores que de vez en
111 | P g i n a
cuando alguien ms ayude en el cuidado del nio, explicndoles las necesidades de ste y
como las expresa, lo que puede pasar en la ausencia de los padres y como solucionarlo.
En cuanto al nio, su aceptacin social empieza en el grupo familiar, donde l establecer

sus primeras y ms importantes relaciones. Estas experiencias matizarn su trato con las
dems personas y el desarrollo de la personalidad se facilitar si las primeras experiencias
sociales son satisfactorias. Si bien es cierto que el nio en sus primeras etapas necesita
mucho contacto fsico, estmulos de voces afectuosas y una atencin personal total, no
necesita compasin, mimos exagerados, ni actitudes sobreprotectoras durante el resto de
su vida.20
En natural que los padres se preocupen acerca del futuro de su hijo. A menudo se
preguntan si llegara a hablar o caminar, si podr trabajar y que pasar con l cuando los
padres falten. En estos casos se debe responder con la verdad, tanto como sea posible, pero
muchas veces slo se puede responder con gran cautela, ya que una prediccin precisa es
imposible, especialmente cuando el nio es muy pequeo. Por tanto es importante que los
padres se concentren en la etapa actual del desarrollo y en lo que necesita para alcanzar la
siguiente. La preocupacin es destructiva, impide a los padres sacar el mayor provecho de
las oportunidades presentes y lo trasmiten al nio. Lo que se necesita no es siquiera una
aceptacin ciega de una prediccin bastante incierta acerca del funcionamiento final del
nio, sino una apreciacin realista del estado actual del pequeo y la determinacin de
ayudarlo a desarrollar al mximo sus capacidades.21
Los padres deben aprender de los profesionales de la salud que hacen la intervencin, la
manera como pueden ayudar al nio, de tal forma que el nio reciba a toda hora los
cuidados adecuados y no slo a algunas horas por semana.
IV. HOSPITALIZACION
Los nios con IMOC estn ms propensos a tener ms hospitalizaciones que los otros nios.
Por esta razn, si la hospitalizacin es programada, lo conveniente es que los padres lleven
al nio antes, para que conozca el sitio, explicarle la causa de dicha hospitalizacin y de esta
forma se logre disminuir la inseguridad y la angustia que esto genera.
Los padres deben explicar al equipo de salud (y ste debe preguntar) como se debe manejar
al nio, las forma como se expresa (necesidades bsicas, alegra, inconformidad, etc.), la
forma como se transporta, como se alimenta, como duerme, como vestirlo, y si requiere de
algn aditamento especial instruir en la manera de usarlo.22
112 | P g i n a
V. DEPORTE
Puesto que el agua disminuye la fuerza de gravedad, acta como relajante y mejora la
movilidad articular, la natacin es un deporte recomendable en este grupo de pacientes.
Igualmente la equitacin ayuda a desarrollar confianza en s mismo, le da satisfaccin al
nio y favorece el logro de cierta independencia.
Estos deportes se deben practicar siempre bajo supervisin calificada.
VI. JUEGO
El juego es la exploracin placentera de los que nos rodea. Es la base fundamental del
programa de estimulacin de un nio con IMOC, puesto que las actividades que el nio
desarrolle motivado favorecern su aprendizaje y por ende, facilitarn su repeticin.
Igualmente el juego fomenta la socializacin y la comunicacin.
Los juegos que primero experimenta el nio, lo recibe de la madre: son juegos que
comprenden bsicamente contacto fsico (acariciarlo, besarlo, hablarle), juegos visuales y
vocales. Se pueden repetir los sonidos que el nio emite para que ste a su vez los repita,
como una forma de retroalimentacin, pero se debe tener en cuenta que este aprendizaje
es lento.
VII. SEXUALIDAD
Las adolescentes con IMOC desarrollan ciclos menstruales regulares, pero en aquellas con
una discapacidad severa pueden tener problemas para mantener una adecuada higiene
durante el periodo debido a contracturas o pobre control muscular, por tanto estos
pacientes pueden requerir de ayuda para la colocacin y retiro de toallas o tampones.
Algunas de las pacientes presentan aumento de la espasticidad e incontinencia durante el
periodo. Medicaciones como Depoprovera se pueden usar para prevenir que estos
pacientes tengan periodos mensuales.
Las mujeres con IMOC tiene fertilidad similar a personas sin IMOC y pueden llevar
gestaciones sin complicaciones a trmino, con producto sanos, sin embargo el parto vaginal
pueden tener dificultades por las contracturas o las alteraciones del tono.
Los hombres con IMOC pueden presentar dificultades en las actividades sexuales debido a
la alteracin en el control motor y las sensaciones. Pero usualmente tanto en hombres
como en mujeres no se observan diferencias significativas en el deseo sexual en relacin
con la poblacin general.
113 | P g i n a
Un problema muy frecuente que se presenta con las pacientes con IMOC es el abuso sexual.
Algunos estudios no muestran diferencias en prevalencia de abuso emocional, fsico o
sexual entre pacientes con IMOC y la poblacin normal; sin embargo estas situaciones duran
ms tiempo en las pacientes con IMOC, bien porque los que llevan a cabo el abuso con los
cuidadores, por la incapacidad de las pacientes de evadir la situacin de abuso a causa de
sus alteraciones en la movilidad o porque no han tenido la oportunidad de denunciar el
abuso.
Los pacientes con trastornos cognitivos son ms dados a las expresiones de afecto en forma
exagerada, y son ms cariosos en respuesta a gestos o actitudes de las dems personas, y
esto sumado a alteracin del juicio y el razonamiento, los hacen ms propensos a
situaciones de explotacin sexual.
Para evitar o detectar tempranamente estos casos lo adecuado es dar educacin a los
pacientes en cuanto a sexo, menstruacin, eyaculaciones nocturnas, masturbacin,
contactos fsicos apropiados e inapropiados, enfatizados en diferencias de comportamiento
aceptable en pblico y en privado e instruir en el uso de anticonceptivos.
VIII. INDEPENDENCIA
Aunque la madre siente cierto placer de ser necesitada, se le debe explicar la necesidad de
que el nio con IMOC alcance la mayor independencia posible en beneficio de l y de su
familia. Para esto se debe animar al nio a hacer las cosas por s mismo, no dejarlo slo por
mucho tiempo pero tampoco ayudarlo en todo; explicarles a los padres cuando ayudarlo y
cuando no. Ensearle la tarea, y luego instruirle para que la haga l slo, para esto se puede
hacer el ejercicio de completar la secuencia: hacer la tarea completa y dejar que el nio
realice la ltima parte, luego se va aumentando el rango que el nio hace hasta que
finalmente la haga slo. Los periodos de enseanza deben ser cortos y suspenderlos cuando
haya signos de aburrimiento o cansancio. No criticarlo ni pelear con l, sino estimularlo con
palabras o sonrisas.
Ensearles a los padres que no dejen que el nio descubra el placer de hacerlos enojar,
porque, si bien es cierto que se debe tratar al nio con amabilidad y cario, ser enrgico es
la mejor forma de querer.
En el mbito escolar, el objetivo primordial de la educacin no se debe centrar en obtener

grandes logros acadmicos, sino en que el nio con IMOC adquiera habilidades de
autosuficiencia y desarrolle una personalidad amable que le sea til para su funcionalidad
en la sociedad. 21
114 | P g i n a
IX. DISCIPLINA
Es el dominio de s mismo. Los nios necesitan desarrollan un comportamiento socialmente

adecuado. An individuos con impedimentos mentales graves pueden saber comportarse
normalmente en situaciones sociales, porque el aprender un comportamiento social
sencillo requiere poca inteligencia. Exige sin embargo una enseanza constante por parte
de los adultos. El nio busca siempre la aprobacin y evitar la desaprobacin, por tanto hay
que tomar ventaja de esto: la desaprobacin que se demuestra frunciendo el ceo o con un
cambio en el tono de la voz, debe ser suficiente para producir inhibicin del
comportamiento inadecuado.
La tendencia a dejar que el nio haga su voluntad probablemente har al nio

excesivamente obstinado. Llegar el da en que los padres empiezan a pensar que su hijo
debe portarse mejor, y sbitamente, deciden ser ms enrgicos. Este cambio abrupto
desencadenar berrinches. Si el berrinche tiene xito, es decir si los padres se doblegan por
miedo a hacer sufrir al nio, ste continuar usando los berrinches para salirse con la suya.
La forma de prevenir esto es aceptar que el cambio de comportamiento tiene que ser
gradual, a medida que el nio se desarrolle, e insistir, de manera calmada, pero firme, para
que se someta a exigencias razonables.
Si por el contrario el nio tiende a hacer resistencia pasiva (mutismo, cabeza baja, ojos
cerrados y manos apretadas) se debe reemplazara la presin y la impaciencia por estmulos
suaves que propicien actividades constructivas. A menudo se requiere de la intervencin de
un maestro o de alguna persona menos involucrada emocionalmente, de manera que el
nio puede empezar con ms facilidad una nueva relacin.
El nio que recibe poca atencin, estmulo o contacto social, tendr la tendencia a
entretenerse con manipulaciones corporales (auto estimulacin) especialmente si tiene
deficiencias parciales o completas de la visin o el odo, o en algunos casos, si sufre de grave
trastorno mental. Estos hbitos son difciles de erradicar cuando ya est arraigado, porque
el nio se absorbe en su auto estimulacin y se muestra indiferente al contacto social con
otras personas. El tratar de suprimir el hbito por medio de reproches directos
probablemente no d resultado; ser necesario sustituirlo por algo ms interesante y
placentero. 22
X. SOBREPROTECCION
Los padres sobreprotectores producen nios angustiados, dependientes y asustados del

resto del mundo. El nio con discapacidad est ms propenso a encariarse con una sola
persona, lo cual dificultar ajustarse despus a los juegos en grupo, a la guardera o a la
115 | P g i n a
escuela, por lo tanto lo adecuado es integrar en el cuidado del nio a ambos padres,
hermanos y otras personas de vez en cuando.
XI. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Muchos nios con IMOC no pueden colaborar con las actividades de la vida diaria como son
el bao, la alimentacin, el vestido y el transporte, y se limitan a llorar, ponerse rgidos y
asustados. Para familiarizar al nio con estas actividades se le debe explicar que se le est
haciendo, pedirle en lo posible su colaboracin y su opinin (que color de camisa, que tipo
de comida quiere, etc.) y si se tiene la posibilidad de relacionarlo con otros nios en la
familia, esto le ayudar a que aprenda con el ejemplo, adems de que la competencia lo
impulsar a tratar de hacer las cosas por s mismo. Sin embargo estos pacientes tienen baja
tolerancia a la frustracin por lo que se debe evitar el esfuerzo excesivo, ya que los intentos
fallidos no produzcan estas sensaciones.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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performance and participation for children with cerebral palsy: a structured review.
Child Care Health Dev 2005 Jul;31(4):397-407.
118 | P g i n a
GUIA PARA LA ELABORACION DE HISTORIA

CLINICA DEL NINO CON INCAPACIDAD MOTORA
DE ORIGEN CENTRAL (PARALISIS CEREBRAL)
1. ANAMNESIS:
Antecedentes familiares:
Salud de los padres
Prenatales
o Numero de embarazo
o Controles Prenatales
o Patologa durante el embarazo
Perinatales
o Edad Gestacional
o Caractersticas del trabajo de parto
o Condicin al Nacer
Apgar
Llanto
Antropometra
Historia Neonatal
o Hemoclasificacin
o Adaptacin neonatal
o Requerimiento de reanimacin o ventilacin mecnica
o Ictericia (cuantificacin bilirrubinas, manejo)
Edad en la que se reconoce la discapacidad
Desarrollo hasta la fecha y al momento estado de ( sostn ceflico, sedente,
gateo, deambulacin)
Estado Funcional ( vestido, alimentacin, aseo, estado mental, lenguaje, audicin y
visin)
Historia de Convulsiones
Desarrollo emocional
Actividades de recreo
Escolarizacin
Actitud de los padres
Uso de aditamentos ortsicos
Medicamentos
119 | P g i n a
Tratamientos previos
Razn de referencia
Recursos familiares/seguridad social/ cuidador.
Tabla 1 - Factores de riesgo a tener en cuenta

PRENATALES PERINATALES POSTNATALES
Prematuridad Labor difcil y (0 a 2 aos)

Bajo peso al nacer prolongada Infeccin SNC
( peso menor de Ruptura Hipoxia
1500 gramos) prematura Convulsiones
Epilepsia materna de Coagulopatas
Hipertiroidismo membranas Hiperbilirrubinemia
Infecciones Anomalas en neonatal
(STORCH) la Trauma
Sangrado en el presentacin craneoenceflico
tercer trimestre Sangrado
Crvix vaginal a la
incompetente admisin o
Toxemia/eclampsia en labor
Abuso de drogas Bradicardia
Trauma Hipoxia
Embarazos
mltiples
Insuficiencia
placentaria
Tabla 2 - Parmetros generales para la evaluacin del neurodesarrollo

EDAD ACTIVIDAD EDAD ACTIVIDAD
(meses (meses
) )
1 Sostn ceflico 12-14 Camina, primeras palabras
3 Buen control ceflico, 18 Se quita la ropa, usa la cuchara

seguimiento, sonre
5 Alcanza y agarra objetos 24 Usa palabras de dos frases
6 Inicia sedente 30 Nombre completo, se pone la

ropa
120 | P g i n a
8 Sedente, equilibrios 36 Salta, triciclo, aprende rimas
9 Adopta sedente, respuesta de 48 Juega con otros

paracadas
10 Se impulsa para pararse
2. EXAMEN FSICO
Examen fsico general
Apariencia, estabilidad hemodinmica, antropometra.
Estado Mental
Observar orientacin del nio, inters en el medio, interaccin con los padres, buscar
contacto visual, seguimiento de objetos, estado de alerta, obedece rdenes.
Visin y audicin
Llamar al nio cuando no esta viendo, cocleopalpebral, estimulo con sonajero, fija la mirada,
reaccin a la luz, colores.
Fuerza muscular y control motor selectivo
Buscar signos de control motor selectivo. Observar al nio mientras realiza actividad para
valorar fuerza
Tono muscular
El nio debe estar tranquilo. Utilizar escalas de Ashworth o Tardieu para espasticidad.
Registrar movimientos anormales, corea, distonas, ataxia, corea
Reflejos Musculotendinosos
Fuerza muscular
Segn la escala del Medical Research council
121 | P g i n a
Marcha
Tabla 3 - Patrones de deambulacin

DEAMBULADORES EN Deambulan en comunidad
independientemente con o sin
COMUNIDAD
dispositivos de ayuda u ortesis.
DEAMBULADORES EN CASA Caminan independientemente en

casa utilizando dispositivos de
ayuda u ortesis. Con silla para
exteriores.
DEAMBULADORES TERAPEUTICOS Caminan como parte de sesin de

terapia por cortos perodos, con
silla para todas las dems
situaciones.
NO DEAMBULADORES Silla de ruedas todo el tiempo.
Evaluar Maduracin de Sistema Nervioso Central
Persistencia o ausencia de reflejos primitivos, persistencia de reflejos posturales

Reflejos primitivos
Reacciones adaptativos
Reacciones posturales
Motor grueso, motor fino
Control de esfnteres
Examen Musculo esqueltico
PARAMETROS GENERALES
Rango de movimiento
Deformidades
Contracturas
Balance
122 | P g i n a
Postura Examinar Rangos de movilidad lentamente para no

desencadenar espasticidad.
Sedente Buscar deformidades con el nio en supino, prono,
Marcha sedente, bpedo
Escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis.
Deformidades en valgo, varo
Determinar si es una deformidad o contractura establecida
Examinar balance plvico, balance en sedente, discrepancia de longitud de las
extremidades.
Examinar caderas rangos de movimiento activo, pasivos, retracciones
Test de Thomas (retraccin de flexores de cadera)
Test de Ely (retraccin de rectus femoris)
Contracturas en aduccin
Evaluacin de la rodilla, posicin de la rotula, ngulo poplteo
Evaluacin del pie, desviaciones, articulaciones talar, subtalar, deformidades de los
dedos
DEFORMIDAD ESPINAL OCURRE EN
Escoliosis Espasticidad total, distonicos
Cifosis toraco lumbar Pacientes sin balance en sedente
Cifosis lumbar Pacientes con retraccin isquiotibiales
Hiperlordosis lumbar Pacientes con retraccin de flexores cadera
Evaluar retraccin de gastrocnemios/soleo : Test de.Silfverskiold ( paciente en

supino, medir ngulo dorsiflexor con rodilla extendida y flejada ,si el ngulo es
mayor con rodilla flejada se acorta el gastrocnemio y el soleo es normal. Si el ngulo
no cambia los dos msculos estn acortados)
Examinar deformidades angulares.
Evaluacin de Miembro Superior
Examen de miembro superior
Rangos de movimiento
123 | P g i n a
Para evaluar contracturas en flexin: Contractura

Medir la contractura en flexin de la mueca con esta
en flexin completa y los dedos en extensin Fuerza muscular
completa Coordinacin
o Lentamente llevar la mueca a extensin
mientras se mantienen los dedos en Sensibilidad
extensin.
Funcionalidad
o El ngulo de la mueca con el antebrazo es el
ngulo de la contractura en flexin.
o Examinar interfalngicas distales y proximales por separado para determinar el
grupo muscular espstico.
Observar agarres, velocidad, calidad, que tanto el nio utiliza sus manos.
3. EXAMEN FUNCIONAL
a) Clasificacion de la habilidad para sentarse
Tabla 4 - Clasificacin de la habilidad para sentarse

SE SIENTA CON MANOS El nio llega a la posicin sedente por si solo, no necesita
LIBRES las manos para sentarse derecho, se puede sentar en silla
normal sin perder balance
SEDENTE INDEPENDIENTE
SEDENTE CON Necesita una silla con soportes laterales para usar sus
DEPENDENCIA DE LAS manos para comer o escribir
MANOS
DEPENDIENTE PARA EL Necesita asistencia para ser llevado a la posicin sedente,

SEDENTE necesita soporte externo y se sienta reclinado cuando
esta en la silla.
*aplica para nios cuadriparticos. Como gua para el uso de dispositivos de asistencia.
124 | P g i n a
b) Gross Motor Function Clasification System (GMFCS)
Es una manera sistemtica de mirar las capacidades funcionales y limitaciones en funcin

motora de nios con IMOC, con nfasis en sedente y marcha. Clasifica la funcin motora
gruesa del nio en cinco niveles desde muy leve a muy severo.
4. PARACLINICOS
Siempre tener en cuenta examen general para solicitar si es necesario cuadro hemtico,
control de perfil heptico en pacientes con medicamentos, etc.
Radiografias
Valoracin de estabilidad de caderas, deformidades en columna (realizar mediciones) ,

previas a procedimientos ortopdicos.
ECO transfontanelar
Generalmente en el Rn evala ventrculos, ganglios basales, cuerpo calloso dao

isqumico , hemorragia peri ventricular.
125 | P g i n a
Resonancia magnetica
Lesiones de sustancia blanca desde la tercera semana, anormalidades anatmicas etc.
Tomografia
Hemorragia intracraneal, anormalidades congnitas
EEG
Sndrome Convulsivo
Potenciales evocados visuales y auditivos
Hipoacusia neurosensorial, alteraciones de la va retinocortical.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
TIPO DE IMOC
ANALISIS
PLAN DE MANEJO
126 | P g i n a
Gua de manejo de trastorno

CONCEPTOS BASICOS
1. TRASTORNOS DEGLUTORIOS
Son los defectos en la toma o transporte de las secreciones endogenas y los nutrientes
necesarios para el mantenimiento de la vida. Son problemas serios potencialmente fatales
y esto es particularmente cierto en los prematuros. La evaluacin e intervencin temprana
son fundamentales para evitar complicaciones.
Clasificacin de los trastornos deglutorios
Disfagia Oral: Fase oral preparatoria

u oral anormales.
Disfagia Farngea: Fase farngea
anormal
a) Disfagia Oral Clnica
Es vista con mayor frecuencia en nios con anormalidades en el neurodesarrollo
Los padres los describen como nios que comen poco o desordonados en la alimentacin.
A menudo reportan abundante residuo alimenticio, que queda en el paladar duro o los
surcos laterales. Casi siempre hay una pobre coordinacin labial y lingual evidenciada por
sialorrea, pobre sello labial al succionar o no poder tomar la cuchara. La retraccin de la
lengua puede intervenir con la respiracin y la deglucin y con la formacin del bolo y su
propulsin
La retraccin maxilar y la mordida tonica que presentan puede ocasionar limitacin en el

rango de movilidad de la ATM y la imposibilidad de masticar adecuadamente
Puede comprometerse tambien la deglucin al dificultarse el patrn: Succin-deglucin-

respiracin
La apraxia deglutoria oral asi como la reduccin de la sensacin oral son hallazgos comunes.
Otros deficits son pobre formacin del bolo, patrones anormales de retencin, contacto
incompleto entre la lengua y el paladar
b) Disfagia Faringea Clnica
Pueden tener todas las caracteristicas de la disfagia oral o ninguna.
127 | P g i n a
Los sntomas consisten en tos frecuente, apneas con los liquidos y comida en general. Sin
embargo los signos pueden ser muy sutiles: 70% de los pacientes llegan a spiracin de una
manera silenciosa y presentaran infecciones respiratorias a repeticin. El retraso faringeo
ocurre cuando el tiempo de transito del bolo desde el arco de las fauces sobre la base de la
lengua, a travs del seno piriforme, al esofago es mayor a 1 o 2 segundos. Este retraso
implica riesgo de aspiracin, sobre todo cuando hay una historia patologica
La acumulacin Vallecular se caracteriza por el deposito de comida en la vallecula antes de

la siguiente deglucin.
La falla de relajacin del esfinter cricofaringeo puede provocar acumulacin alimentaria en

el seno piriforme
Finalmente cuando hay ausencia del reflejo deglutorio 30 segundos despues de que el bolo
ha pasado por el arco de las fauces se presentan penetracin laringea y aspiracin silenciosa
severa.
EVALUACION DEL PACIENTE
1. HISTORIA CLINICA
Es importante describir los siguientes aspectos : La rutina alimentaria, ruta de alimentacin,

tipos de alimentacin, frecuencia y Duracin.
La perdida de apetito puede sugerir malos intervalos de alimentacin. La disfagia

neurogenica presenta mayor dificultad para la deglucion de liquidos, mientras que los nios
con obstruccin de la via aerea tienen mayor disfagia de solidos
Pueden presentarse trastornos del crecimiento.
Adems. deben buscarse sntomas asociados: Aversin oral, succin debil, comportamiento
irritable, atragantamientos, apneas, cambios posturales durante la alimentacin, estridor
despues de tragar, la Odinofagia y el vomito pueden asociarse con obstruccin de la faringe
o el esofago.
Los pacientes que presenten Infecciones respiratorias a repeticin, uso de drogas maternas,
polihidramnios, anoxia perinatal, bajos puntajes de Apgar o anomalias congenitas deben
propiciar la sospecha de algn trastorno de la deglucin. Evaluar el tono muscular.
La ausencia de respiracin o llanto sugieren una lesin obstructiva de la hipofaringe
128 | P g i n a
2. EVALUACIN DE LA DEGLUCIN EN LOS NIOS
Debe iniciarse una via aternativa mientras se logra el diagnstico.
Las evaluacions con alimentos de texturas diferentes (Trago de Bario) permiten hacer
recomendaciones acerca de la dieta apropiada
En caso de una disfagia oral severa o disfagia faringea se debe recomendar una ruta
alternativa de largo plazo
Se deben hacer evaluaciones periodicas.
Se evalua la postura, motivacin del paciente, estructura y funcin, eficiencia y tolerancia

de la via oral y signos clnicos de seguridad.
Se inicia con la evaluacin del tono, control del cuello y tronco, nivel de respuesta a
diferentes texturas, tambin la motivacin
del paciente para recibir alimentacin. Se
Principales indicaciones de
practica una Inspeccin cuidadosa de la
Estdudio Radiolgico
cavidad oral y una evaluacin del patron de Comidas que duran mas de 30
succin, busqueda. Idealmente debe min.
retirarse la sonda nasogastrica antes del
examen fsico. Sospecha de fistula
traqueoesofagica
El nio sano debe ser capaz de mantener el
patron nutritivo de succin por 15 a 20 min. Paralisis de las cuerdas vocales
Se evaluan los rangos de movimiento de la Trastornos pondo estaturales

lengua y los maxilares, se evalua en la
Rechazo a la comida
posicin de alimentacin actual e ideal, se
prueban diferentes texturas y cantidades de Sensibilidad perioral reducida
alimentos. Se usa la cuchara para evaluar la
competencia y la coordinacin y las En general las disfagias
estructuras relacionadas con la deglucin. Se faringeas
examinan los reflejos defensivos, de
desarrollo, orales patologicos.
Hay una variedad de escalas para detallar y cuantificar la evaluacin:
Neonatal Oral-Motor Assesment Scale NOMAS

Multidisciplinary Feeding Profile MFPm
129 | P g i n a
3. EVALUACIN RADIOLOGICA
Los estudios de eleccin para la evaluacin Imagenologica son: La Cineradiografia o

Videofluoroscopia en radiologia y la Gammagrafia con placa retardada en medicina nuclear.
Se presenta un flujograma de decisiones para decidir el metodo imagenologico:
TRATAMIENTO
Las Variables mas imortantes que se pueden modificar son: la posicin del paciente, las
variaciones en la flexin y extensin cervical, las caracteristicas del alimento, las
modificaciones respiratorias, la depuracin de residuos alimentarios, los elementos de
asistencia para la alimentacin (biberones, cucharas, etc.)
Paciente con alteracin cognitiva: determinar la capacidad de comprensin y respuesta a

estimulos verbales, visuales, tactiles y la capacidad de seguir ordenes sencillas y mantener
la via oral.
130 | P g i n a
Paciente con incapacidad de iniciar o inhibir por si mismo: Establecer la dependencia en

factores externos para la alimentacin segura, y la posibilidad de inhibir conductas
potencialmente riesgosas para alimentarse poar ejemplo distractibilidad, comer muy
rpido,etc.
Deficit de atencin: Riesgo permanente de aspiracin debido a distracciones ambientales.

Incapacidad de completar comidas en horarios.
En Nios Hipotonicos: Mantener una

postura adecuada, Elementos bsicos del programa de alimentar
sentado, estimular la tratamiento bsqueda con
estimulos periorales, Entorno de alimentacin. incluso utilizar
chupos especiales, si la succin permite
la lactancia materna Patrones de tono y movimiento introducir el
pezon hasta la parte media corporales que afectan la de la cavidad oral
y alimentar por periodos alimentacin. cortos y
frecuentes. Uso de cuchara metalica para
Retencin de reflejos primitivos
generar aumento de tono.
que puedan interferir la
En nios hipertonicos. adquisicin de habilidades. Postura adecuada.
Uso de cuchara plastica que no induzca
Facilitacin de patrones de
aumento de tono.
movimiento oral
BIBLIOGRAFIA
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3. Alyear Marcelo. Deglucion Normal, Deglucion Atipica. Editorial Panamericana Buenos

Aires 1992.
131 | P g i n a
Gua de atencin y manejo del
nio con sndrome de Down
Escriba un breve resumen de la seccin siguiente a modo de introduccin.

Sndrome de Down
DEFINICION
El sndrome Down, es una de las causas genticas de retardo mental mas comn. Adems
del compromiso de la capacidad intelectual existen agregadas otras anomalas orgnicas,
que comprometen su desempeo y aumentan la incapacidad.
El sistema nervioso tiene la funcin principal de recibir informacin, procesarla y emitirla.

Mantenemos relacin con el mundo exterior, recibimos seales de nuestro propio mundo
interno, gracias al SNC respondemos a todas las seales, las ordenamos, las transformamos,
para hacerlas conscientes, elaborarlas, codificarlas y crear pensamiento. La neurona es la
clula clave, capacitada para recibir, codificar y crear informacin. Cuando este sistema
resulta deteriorado algunas o la gran mayora de las funciones dependiendo de la patologa
de base se hacen de manera incorrecta o no se realizan, impidiendo la relacin adecuada
con las personas que lo rodean y con el medio.
CAUSAS
Se desconocen las causas absolutas de la enfermedad. La anormalidad cromosomica
sndrome de Down, fue descubierta en el siglo XIX, por Sir l. Down, de manera accidental.
En el 92% de los casos el Sndrome esta causado por la presencia de un cromosoma 21 extra
en todas las clulas . En otras oportunidades por traslocacin o disyuncin, en un menor
porcentaje.
La posibilidad de tener otro hijo con Down en una mama a con otro hijo con las mismas
caractersticas es de 1%. Si hay traslocacin es mucho mayor.
EPIDEMIOLOGIA
En la actualidad uno de cada 800 nacidos vivos uno presenta Sndrome Down, en hijos de
madres menores de 35 aos. A medida que aumenta la edad materna el riesgo de tener
hijos Down se aumenta. Se considera que el nico factor de riesgo conocido es la edad de
la madre. Afecta a todos los estratos socioeconmicos por igual.
134 | P g i n a
EVALUACION
SNTOMAS:
Para el caso de los recin nacidos, son bebs tranquilos, hipotnicos, con laxitud muscular
y ligamentaria. Conforme aumentan en edad puede presentarse: microcefalia, occipucio
plano, puente nasal bajo, ojos inclinados, macroglosia o piel seca.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Existen algunos compromisos en mayor o menor grado que dificultan el desempeo del
nio Down y agravan el pronostico:
Defectos cardiacos. En el 30-50 % Hipoacusia neurosensorial.

Malformaciones intestinales : 10- Hipoacusia conductiva.
12 % Mayor riesgo de padecer
Alteraciones en la capacidad Leucemias.
visual: Hipotiroidismo congnito.
Miopa. Trastornos osteoarticulares.
Cataratas. Subluxacin atlantoaxoidea
Alteraciones en la va auditiva: Displasia de cadera
DIAGNOSTICO
PRENATAL
El examen del liquido amnitico, o de las vellosidades corionicas, nos ayuda a diagnosticar
el sndrome. Ambos procedimientos presentan riesgo y deben de hacerse por personal
experto.
POSNATAL
El anlisis cromosmico cariotipo determina la anomala en sangre, importante para

clasificar el tipo y la alteracin, para el futuro de cualquier embarazo posterior.
A las diez y seis semanas de gestacin se puede realizar un anlisis de sangre para valorar
la alfafetoproteina, que puede indicar la presencia del sndrome en un 35% de los casos.
135 | P g i n a
Sndrome de Down
El estudio de las vellosidades corionicas dar el

diagnostico preciso. En el momento se esta Pronstico: Determinantes de la
tratando de hacer dichos estudios con tcnicas expectativa de vida normal
no invasivas, que acarreen menos peligro para la La expectativa normal de vida
madre y para el feto ser dada por :
Severidad de los problemas
MANEJO cardiacos.
Compromiso endocrinolgico
No existe cura para el tratamiento del nio con ( hipotiroidismo).
Down, pero el manejo interdisciplinario con Compromiso
nfasis en HABILITACION INFANTIL dar mejora Oncohematologico.
significativa en la calidad de vida. ( leucemia ).
Obstruccin gastrointestinal.
1. ENFOQUE GENERAL: Perdidas auditivas.
Evaluacin y seguimiento por Mdico

pediatra.
Evaluacin Gentica.
Evaluacin y seguimiento por Cardilogo Pediatra.
Evaluacin y seguimiento por Mdico Oftalmlogo.
Evaluacin y seguimiento por Medico Fisiatra infantil.
Evaluacin por cualquier otra especialidad medica segn lo amerite el equipo
tratante.
2. REHABILITACIN
Anteriormente la sociedad, consideraba las personas con Down y en general el nio

incapacitado personas inferiores que no ameritaban gastos en los procesos de salud.
Actualmente la comprensin hacia el nio incapacitado ha crecido y en el momento la
familia y los pacientes tienen oportunidad de recibir atencin integral en salud, para
mejorar la calidad de vida y el desempeo social. Todo lo anterior se conseguir con la
inclusin del nio en programas de Atencin Temprana dentro de una intervencin en
Rehabilitacin.
Programas De Estimulacin Temprana
Entre los objetivos bsicos de los programas de estimulacin temprana se encuentran:
136 | P g i n a
Facilitar desde el nacimiento las condiciones fisiolgicas, sociales y recreativas que

favorezcan el crecimiento y desarrollo del nio
Proporcionar los instrumentos bsicos que estimulen los procesos de aprendizaje.
Fomentar la capacidad de observacin, anlisis, comprensin e interpretacin del
mundo que lo rodea.
Conseguir independencia en todas las actividades de la vida diaria.
Independencia laboral si la incapacidad lo permite.
La metodologa utilizada por los programas de estimulacin temprana incluye:
Acompaamiento en los procesos motores gruesos.

Fortalecimiento en las actividades motoras finas.
Independencia en las actividades de la vida diaria.
Apoyo kinesiologico , lenguaje y habla.
Incentivacin de capacidades sociales y recreativas
Integracin al medio social y escolar.
Ocupacin y trabajo adecuado segn sus deficiencias.
Prevencin de complicaciones osteorticiulares con el uso de ortesis.
El nio debe de ser controlado por un Medico especialista en Medicina Fsica y

rehabilitacin y valorado en forma peridica, el decidir el tratamiento integral de
rehabilitacin y coordinara todo el proceso, haciendo parte o no a todos los integrantes del
equipo segn el lo considere. Las visitas al especialista en medicina fsica y rehabilitacin
deben al menos cumplir con el siguiente esquema: Una cita cada mes durante el primer ao
y luego cada dos meses durante el segunto ao.
Debe de integrarse a un programa de atencin temprana con intervencin de terapia

fsica, terapia ocupacional, y terapia del lenguaje, foniatra, psicopedagoga.
Entre los exmenes bsicos con que el paciente debe contar se encuentran:
Pruebas auditivas completas: Radiografa de columna cervical y

Potenciales evocados auditivos. caderas
Impedanciometria. Pruebas hematolgicas
Audiometra comportamentales. completas.
Radiografas de caderas. Valoracin oftalmolgica.
Valoracin cardiolgico.
137 | P g i n a
Sndrome de Down
Los padres deben estar entrenados en el proceso del nio, su pronostico y todas las
actividades a realizar en casa siendo el equipo de rehabilitacin un educador, con una
familia comprometida permanentemente en el proceso y conocedores del pronostico.
Entre las ventajas de las diferentes terapias vale la pena mencionar:
Terapia fsica: Previene el deterioro muscular.Fortalece patrones motores gruesos y finos

potencializando la funcionalidad. Supervisa, potencia, y facilita la adquisicin de las
actividades motoras gruesas.
Terapia Ocupacional: Facilita la adquisicin de las destrezas motoras y la independencia

en las actividades de la vida diaria.
Logopedia y fonoaudiologa: Intenta superar las dificultades de aprendizaje y de

comunicacin, para mejorar la funcionalidad social.
El nio down en edad preescolar y escolar:
El rea del lenguaje es quizs la que ms hay que fortalecer en esta parte del proceso de
Rehabilitacin.
Caractersticas generales del compromiso:
Retraso de las primeras adquisiciones motrices.

Comunicacin gestual y mmica alterada.
Balbuceo limitado.
Deficiente control de la respiracin y de los organos fonoarticulatorios.
Pobre motilidad bucofacial.
Deficiente discriminacin fonemtica.
Trastorno de habla, disfemia, pronunciacin precipitada.
Retardo en la adquisicin de fonemas.
Dificultades en la construccin gramatical.
Vocabulario reducido.
Verborrea.
Aspectos pragmticos del lenguaje condicionados al mbito que lo rodea.
Dificultad para dar respuestas verbales.
Dificultad para integrar la informacin.
Dificultad de expresin oral.
138 | P g i n a
El retraso en la adquisicin y el desarrollo del lenguaje , estn en relacin con la deficiencia

y del inicio temprano de programas de estimulacin.
La lectura y la escritura son objetivos mnimos que estarn o no cumplidos segn el grado
de compromiso del nio Down, pero es imprescindible un programa con objetivos mnimos
de lectura funcional, para distinguir seales publicas y de peligro.
Escolaridad
La integracin social y escolar de los nios Down es una tendencia mundial, esta contribuye
con mayor intensidad a mejorar el desempeo y la sociabilidad de los nios con Down, al
colocar el nio down con desafos y al estar mas estimulados por el contacto con nios que
tienen rendimientos en el aspecto cognitivo.
Todo lo anterior indica que los 3 primeros aos de edad el nio Down estar en supervisin
constante por el equipo de Rehabilitacin, con controles mensuales por medico fisiatra
durante el primer ao de vida, y controles bimensuales por el segundo y tercer ao, luego
del cual debe de ser integrado a una escuela regular con trabajo interdisciplinario, con
integracin escolar. A partir de este momento La psicopedagoga y los especialistas en
educacin especial tomaran el comando de la atencin de los nios en colegios hasta donde
sea posible regulares.
Down y Sexualidad:
La gran mayora de los nios Down son infrtiles pero alguna s pueden concebir en un 50%
nios Down. esto obliga al equipo de salud a estar alerta de las nias Down y a dar a los
padres la alerta sobre la situacin con apoyo social y vigilancia estricta. En nuestro Pas con
las instituciones de Bienestar familiar estos pacientes deben ser remitidos a este Instituto
para apoyo integral. Estos nios son afectuosos y necesitan necesidades de afecto, que
deben de ser bien manejas. El conocimiento y supervisin estricto de los padres dar la
pauta.
139 | P g i n a
Gua de manejo: El nio con
trauma creaneoenceflico

Trauma Craneoenceflico
En USA al menos dos millones de personas sufren un TCE al ao, de los sobrevivientes 90000
presentan al menos una discapacidad y 2000 presentan estado vegetativo persistente. El
costo econmico aproximado es de 25 billones de dlares anuales (1). Los nios tienen una
mortalidad global menor en todos los grados de severidad del trauma, comparados con los
adultos (2,3). Esto significa que la poblacin infantil es la principal demandante de
adecuados y especficos planes de rehabilitacin.
Existen factores predictivos de respuesta de los nios con trauma craneoenceflico, a

saber:
MOTORES COGNITIVOS
Hipotona durante el coma. Coma > 2 semanas.

Glasgow < 3 Aspectos Prelesionales.
Coma > 12 semanas. Amnesia Postraumtica.
Edad < 7 aos.
Glasgow < 8 (educacin especial)
PRINCIPIOS GENERALES DE REHABILITACION

Tabla 1. Metas del Tratamiento de Rehabilitacin. Sackett 1985 (4)
1. Curar la deficiencia
REMEDIAR 2. Aliviar sntomas
3. Restaurar funcin
4. Prevenir complicaciones directas o indirectas
PREVENIR 5. Prevenir deterioro funcional
6. Optimizar funciones residuales
COMPENSAR 7. Minimizar discapacidad y minusvala
8. Optimizar ajuste a lesiones o discapacidades permanentes
142 | P g i n a
Tomado de Gowland C, Gambarotto C: Assesment and Treatment of Physical Impairments Leading to

Disability After Brain Injury. En Finlayson MA: Brain Injury Rehabilitation: Clinical Considerations.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
1. INTERVENCIN EN LA FASE AGUDA (UNIDAD CUIDADO INTENSIVO)
La fase aguda se define como el periodo que va desde la estabilizacin inicial del paciente
hasta su salida del hospital.
Durante la fase aguda se deben solicitar, como parte del protocolo de manejo potenciales
evocados multimodales (somatosensoriales de miembros inferiores y superiores, visuales y
auditivos) con el objetivo de establecer alteracin funcional inicial y pronstico a corto plazo
o diagnstico de muerte cerebral, los cuales pueden ser realizados al lado de la cama con
respuestas mucho ms tempranas de las que se obtienen con un EEG. (17)
Tabla 2. Habilitacin/Rehabilitacin en la Fase Aguda del TCE (5,6,7,8,9)
OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
1. Prevenir complicaciones mdicas 1. Cuidados de piel
2. Manejo intestino y vejiga
3. Prevencin y manejo desacondicionamiento
2. Prevenir discapacidades 1. Control del tono muscular

secundarias
2. Prevencin de deformidades articulares
3. Facilitacin recuperacin cognitiva 1. Mejorar el umbral de respuesta a estmulos
2. Estimulacin multisensorial dirigida
4. Medicin de la respuesta al medio
4. Facilitacin recuperacin fsica 1. Control tono muscular
2. Prevencin deformidades articulares
3. Mantenimiento trofismo muscular
4. Facilitacin patrones motores normales
143 | P g i n a
5. Integracin temprana de la familia 1. Motivacin, informacin y entrenamiento

al tratamiento
2. Proveer soporte profesional y emocional
a) Medidas generales
Cuidados de Piel
Tabla 3. Estrategias para la Prevencin de las lceras de Presin. Agencia Normativa para
el Cuidado de la Salud y la Investigacin de Estados Unidos 1992. (10)
Alivio de -Cambio de posicin c/ 2 horas mximo

Presin
-Almohadas para aliviar presin en prominencias seas
-Uso de camas de aire o agua.
Minimizar -Cabecera de la cama < 45 grados.

Fuerzas de
-No resbalar al paciente durante cambios de posicin.
Cizallamiento
-Lubricacin peridica de piel.
-Evitar pliegues en sabanas.
Soporte -Inicio temprano de nutricin.

Nutricional
-Aporte adicional de vitaminas y oligoelementos.
Control de la -Prevenir contracturas.

espasticidad
-Prevenir espasmos musculares
Adaptada de Salcido R, Hart D, Smith A: The Prevention and Management of Pressure Ulcers. En
Bradom R: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.
Prevencin del Desacondicionamiento
(Ver protocolo)
Manejo de Intestino Neurognico
Meta de tratamiento: Continencia sin impactacin. Estrategias: Reeducacin intestinal
144 | P g i n a
Dieta alta en fibra Desimpactacin
Enema evacuante Estimulacin rectal post prandial:
Abundantes lquidos orales Digital o supositorio glicerina
Evitar uso de laxantes
Manejo de Vejiga Neurognica
Objetivo del tratamiento: Continencia, evitar complicaciones.
b) Intervencin en el paciente en coma
Es importante en este momento tener en cuenta la escala pronostico de Glasgow:

Escala de pronstico de Glasgow
Muerte Criterios autoevidentes

Estado vegetativo persistente Inconciencia prolongada, sin relacin con el
medio
Discapacidad Grave No hay funcionalidad durante las 24h
Discapacidad Moderada Dficit residuales que permiten independencia
Buena recuperacin Dficit residual menor o ausente
Objetivo de rehabilitacin: Mejorar el umbral de respuesta a los estmulos.
Estimulacin Multisensorial:
Sentido Estrategia
Visin Estmulos lumnicos 30 seg c/3 min por 30 min 3 veces/da
Odo Voz humana. Msica relevante por periodos <10 min 3v/da
Olfato Diferentes olores 10 seg c/5 min por 30 min 3 v/da
Gusto Diferentes sabores c/ 5 min por 30 min 3 veces/da
Tacto Masajes con diferentes texturas 10 min 3 v/da
Propiocepcin Movilizacin pasiva articulaciones 10 min 3 veces/da
2. MANEJO DE LA FASE CRNICA
Etapa en la cual el paciente sale de UCI hasta su egreso del hospital.
a) Intervenciones especficas (paciente en pisos)
Comunicacin y lenguaje
Es importante conocer la clasificacin segn los criterios de fluidez, comprensin y

repeticin.
146 | P g i n a
Clasificacin afasias
Manejo de la deglucin
(Ver protocolo trastornos mecanismo deglucin)
Manejo de las deficiencias fsicas secundarias al TCE
Tabla 4. Manejo de Deficiencias Fsicas Secundarias a TCE (3,4,5,15,16)
147 | P g i n a
DEFICIENCIAS INTERVENCIN
Alteraciones Control Postural -Inhibicin reflejos primitivos

y Coordinacin
-Optimizacin procesos sensorio motores
involucrados en control postural
Alteraciones Fuerza Muscular -Evitar desacondicionamiento, mantener movilidad

articular, trofismo muscular.
Alteraciones del Tono -Tcnicas Fsicas: Movilizacin articular,

(Espasticidad) estiramientos musculares sostenidos, posturas
funcionales, inhibicin actividad refleja, hielo en
puntos motores.
-Manejo ortsico: Frulas antiespsticasy

dinmicas. Yesos seriados.
-Intervencin farmacolgica.
-Neurolisis qumica: Fenol, toxina botulnica
-Intervencin Neuroquirrgica: Rizotomas
-Intervencin Ortopdica: Correccin deformidades

articulares establecidas.
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150 | P g i n a
Gua de evaluacin y manejo del
nio con Artritis Idioptica

Artritis Idioptica
OBJETIVOS
1. Control del dolor
2. Conservar arcos de movilidad articular
3. Mantener y entrenar fuerza muscular
4. Incrementar y mantener la resistencia para actividades de la vida diaria
5. Minimizar los efectos de la inflamacin
6. Asegurar un desarrollo y crecimiento normal.
OPCIONES TERAPEUTICAS
1. CALOR
Disminuye rigidez articular

Incrementa flexibilidad del tejido fibroso, cpsulas articulares y tendones.
Disminuye dolor y espasmos musculares
Usar a temperaturas entre 40-45 durante 3-30 minutos
Asociar a ejercicios de fortalecimiento
2. FRO
Manejo analgsico y vasoconstrictor en etapas agudas.

Aplicar durante periodos de 20 minutos
Tener en cuenta los fenmenos adversos
3. MASAJE
Disminuye dolor
Previene adherencias en tejido subcutneo.
Aplicar con calor posterior a ejercicio
Realizar sesiones de 15minutos da
152 | P g i n a
4. EJERCICIO TERAPUTICO:
Acutico, de posicionamiento, pasivos para arcos de movilidad articular, isomtricos.

Ejercicios que mejoren la capacidad aerbica durante 30 minutos al da.
Ejercicios de estiramiento por periodos 10 segundos con 5-10 repeticiones con 20
segundos de descanso
(Tcnica de contraccin-relajacin) 3 veces por semana
Recomendado en etapas crnicas sumado a ejercicios de fortalecimiento.
5. ORTESIS
En etapa aguda localizar articulacin en posicin adecuada

Preservar el mximo de funcionamiento por inmovilizacin.
Prevenir contracturas
Uso por 10- 12 horas.
Estabilizar- estirar colocar por 24-48 horas retirar para ejercicios por 20 min.
estiramientos
TIPO DE LESION Y METODOS DE PROTECCION
1. COLUMNA VERTEBRAL
Flexin de cuello por actividad escolar: posicin adecuada de silla y mesa, ejercicios de
rotacin y extensin
o Collar cervical- prevenir espasmos y riesgo de contracturas en flexin
o Compromiso articulacin atlantoaxial: prevenir subluxacin
o Cifosis torcica o hiperlordosis lumbar: ejercicios de extensin, higiene de
columna, ejercicios de respiracin
2. MAXILAR INFERIOR Y ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR
ATM: compromiso de masticacin

o Micrognatia: mecanismo de abrir y cerrar
o Posicin levemente abierta, morder bocados grandes para fortalecer
musculatura
153 | P g i n a
Artritis Idioptica
3. HOMBRO
Conservar ROM. Actividades en todas las direcciones.
4. CODO
Compromiso de prono-supinacin, flexin completa para AVD.

o Posicin de extensin completa al sentarse y pararse, frulas nocturnas.
o Fortalecimiento de msculos extensores
o Neuropata del Nervio Cubital.
5. MUECA
Perdida de extensin y desviacin ulnar

o Uso de frulas y actividades de extensin
o Uso de teclado, jugar voleyboll, Atrapamiento del N. mediano
6. DEDOS
Articulacin MCF flexin y extensin completas comprometidas,

o Mantener ROM,
o Fortalecimiento: ejercicios con esponja no exceso de carga.
7. CADERA
Limitacin de extensin y rotacin interna, debilidad de extensores con flexin de

rodilla compensatoria, alto consumo de energa con la marcha. Dolor e hiperlordosis
o Dormir en prono por 2 periodos 30 min. Da y en la noche
o Mecanismos de traccin para contracturas 10-15
8. RODILLA
Compromiso de flexo-extensin
o Entrenamiento de cuadriceps,
o Conservar movilidad patelar,
o Corregir diferencia de longitud de MsIS
o Extender rodilla, rotar pie 45 20-30 veces da.
o Natacin, subir y bajar escaleras.
154 | P g i n a
9. TOBILLO
Posicin neutra, movimientos en todas direcciones y graduales, uso de zapatos

apropiados.
10. PIE
Arco longitudinal interno alto por cierre prematuro de articulacin . Tarso y metatarso
falngica, limitacin para prono supinacin, colapso arco longitudinal, contractura de
fascia plantar
Soporte para arco--- zapatos.
11. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
Adaptar dispositivos para AVD a su medida
Manillas de peine extendidas

Cucharas gruesas, calzador
Cierre de velcro para ropa
Sillas de ruedas de bajo peso
EVALUACION FUNCIONAL Y DE MANEJO

Para evaluar la funcionalidad y el impacto del manejo de Rehabilitacin se propone la
utilizacin del JADI, tanto para lesin intraarticular como para lesin extraarticular.
1. LESIN ARTICULAR: JADI A
Definiciones para la calificacin en articulaciones individuales: Contractura y otras

deformidades podran ser calificadas cuando estn completamente explicadas por una
lesin previa y no son debidas al evento actual de artritis, y estn presentes por al menos 6
meses. Para cada articulacin slo la lesin ms severa puede ser calificada. Las
articulaciones temporomandibulares, cuello de pi y subtalar y metatarsofalngicas de cada
pi se consideran como por separado (derecha e izquierda). La lesin a menudo es
irreversible o acumulativa y por lo tanto la calificacin puede empeorar o mantenerse
estable en el tiempo. Sin embargo la calificacin puede disminuir. La informacin previa
puede obtenerse de la Historia Clnica.
155 | P g i n a
Artritis Idioptica
Articulacin Definicin de lesin articular Calificacin
Temporomandibular Micrognatia o asimetra facial que son

demasiado severas y causan compromiso
1 2
esttico relevante y/o malalineamiento de la
arcada dentaria. = 1
Restriccin severa de la apertura bucal 1 2

(separacin menor a tres dedos
superimpuestos) con cambios radiolgicos = 2
Columna Cervical Extensin menor de 50% del rango normal o

subluxacin demostrada radiolgicamente = 1
1 2
Anquilosis, historia de compresin medular o

fusin quirrgica = 2
1 2
Derecha
Izquierda
Hombro Rotacin externa menor del 50% del rango

normal y/o abducin menor de 180 = 1
1 2
Anquilosis o prtesis = 2 1 2
Codo Contractura en flexin < 30 = 1 1 2
Contractura en flexin > 30, anquilosis o 1 2

prtesis = 2
Mueca Flexin o Extensin < 50% del rango normal ,

subluxacin volar/ulnar o desviacin radial = 1
156 | P g i n a
1 2
Metacarpofalngicas Contractura en flexin, desviacin I 1 2 1

ulnar/radial = 1
II 2
III 1 2 1
Subluxacin, anquilosis o prtesis = 2
2
IV 1 2 1
V 1 2 1 2
1 2 1 2
Interfalngicas Contractura en flexin = 1 I 1 2 1

proximales
II 2
Dedos en cuello de cisne, botonera, III 1 2 1

deformidad o anquilosis = 2
2
IV 1 2 1
V 1 2 1 2
1 2 1 2
Cadera Rotacin interna < 10 = 1 1 2
157 | P g i n a
Artritis Idioptica
Rodilla Desviacin en valgo >15 debida a la artritis o 1 2

contractura en flexin < 25 = 1
Contractura en flexin > 25 o prtesis = 2 1 2
Tobillo Deformidad fija en valgo < 20 = 1 1 2
Deformidad fija en valgo > 20, anquilosis, 1 2

artrodesis o prtesis = 2
Metatarsofalngica Deformidad visible debida a artritis = 1 1 2
Artroplastia del antepi = 2 1 2
Calificacin Total (max. 72)
Viola, S. et. al. Artritis & Rehumatism. Vol. 52 No. 7. Julio de 2005, pp 2092-2102
2. LESIN EXTRA-ARTICULAR: JADI E
La lesin se define como cambios persistentes en la anatoma, fisiologa, patologa o funcin

que ocurre desde la presentacin de la enfermedad, puede resultar de actividad previa de
la enfermedad o su tratamiento y esta presente al menos por 6 meses. La misma lesin no
puede ser calificada dos veces. La lesin a menudo es irreversible o acumulativa y por lo
tanto la calificacin puede empeorar o mantenerse estable en el tiempo. Sin embargo la
calificacin puede disminuir. La informacin previa puede obtenerse de la Historia Clnica.
SISTEMA Ausente Presente
158 | P g i n a
OCULAR
Cataratas, uvetis o prdida de visin Ojo derecho 0 1 2 3
1 = presencia de lesin
2 = ciruga ocular Ojo 0 1 2 3

izquierdo
3 = ceguera
MUSCULOESQUELTICO NO ARTICULAR
Severa atrofia muscular 0 1
Osteoporosis con fracturas o colapso vertebral 0 1
Necrosis sea avascular 0 1
Anormalidad de la curvatura vertebral significativa debida a 0 1

discrepancia en longitud o
contractura de la cadera
0 1
Significativa discrepancia de longitud de los miembros inferiores,
anomalas del crecimiento o de un segmento seo
CUTANEO
Striae rubrae 0 1
Atrofia subcutnea resultante de inyeccin intra-articular de 0 1

esteroides
ENDOCRINO
Alteraciones del crecimiento 0 1
159 | P g i n a
Artritis Idioptica
Retardo en la pubertad 0 1
Diabetes Mellitus 0 1
AMILOIDOSIS SECUNDARIA 0 1
Calificacin Total (mxima . 17)
Viola, S. et. al. Artritis & Rehumatism. Vol. 52 No. 7. Julio de 2005, pp 2092-2102
3. CLASIFICACIN FUNCIONAL
0 Ninguna restriccin
II Malestar y prdida del movimiento en 1 o ms articulaciones , pero puede

realizar sus actividades
III Limitacin del RMA, realiza una pequea porcin de sus actividades
IV Permanencia en silla de ruedas, realiza poco de su autocuidado
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*Department of Pediatric Rheumatology Unit, University of Florence, Faculty of Medicine,

Firenze, Italy; Department of Pediatrics, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano, Italy
Correspondence to Fernanda Falcini, MD, Department of Pediatrics, Rheumatology Unit,

Universit di Firenze, Facolt di Medicina, Via Luca Giordano 13, 50132 Firenze, Italy; e-mail:
falcini@cesit1.unifi.it
163 | P g i n a
Guas de manejo del nio con
desacondicionamiento fsico

Lesiones Medulares
CONCEPTOS GENERALES
Se considera como desacondicionamiento fsico el deterioro metablico y sistmico del
organismo como consecuencia de la inmovilizacin prolongada, esto genera una alteracin
en la capacidad funcional reducida de un sistema o sistemas corporales, considerndose
como un proceso separado del proceso original.
El proceso de desacondicionamiento fsico vara de acuerdo a distintos factores como son

la severidad de la enfermedad o lesin, duracin del perodo de reposo, reserva
cardiovascular, funcin pulmonar, edad, sexo y patologas de base como enfermedades
inflamatorias articulares, fracturas, alteraciones neurolgicas secundarias a IMOC,
neuropatas perifricas, hidrocefalia y cardiorespiratorias como insuficiencia cardaca
congestiva o malformaciones cardiovasculares. Se pueden asociar tambin las alteraciones
de origen neurosensorial por dficit auditivo y visual y metablicas como la diabetes o
alteraciones tiroideas, no se debe dejar de lado el entorno social y ambiental en cuanto
a barreras arquitectnicas que puedan influir en el reposo prolongado del paciente.
Distintos sistemas se ven afectados en el reposo prolongado los cuales se deben tener
en cuenta cuando se realiza el abordaje de tratamiento y rehabilitacin del paciente
crticamente enfermo que se encuentra en estado de desacondicionamiento fsico.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los nios sometidos a hospitalizaciones prolongadas pierden claves cronolgicas y sociales

que conllevan a alteraciones del comportamiento tales como apata, ansiedad, depresin,
mutismo selectivo, miedo inexplicable a la autoridad, aversin al personal mdico,
hiperactividad, trastornos del sueo, prdida de destrezas motoras, balance y coordinacin.
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Polineuropata del paciente en estado crtico
La polineuropata del paciente en estado crtico la describi Bolton en 1983 como una
entidad clnica que se desarrolla como parte de un sndrome observado, con cierta
frecuencia en pacientes de unidad de cuidados intensivos UCI, con estancias prolongadas,
asociados a septicemia, sndrome de dificultad respiratoria, y que cursan con prolongado
retiro del soporte ventilatorio. A pesar de que en los ltimos 20 aos en los casos
reportados de UCI en Canad y Europa se considera sta, como la polineuropata ms
frecuente en el paciente en estado crtico, se sigue haciendo nfasis en la importancia de
166 | P g i n a
realizar un adecuado diagnstico diferencial de Miopatas y alteraciones neuromusculares

de otras etiologas antes de llegar a su diagnstico.
En los pacientes que ingresan a UCI se pueden considerar dos grupos; uno que lo conforman
los pacientes que por alguna etiologa realizan una alteracin neuromuscular que los lleva
a ser incluidos en una UCI, y otro grupo de pacientes que son aquellos que por diferentes
causas ingresan a UCI y una vez estando all desarrollan alteraciones neuromusculares.
Estas alteraciones son englobadas con la sigla en ingls CINMAs Critical Illness
Neuromuscular Abnormalities. Estas anormalidades incluyen alteraciones de la transmisin
neuromuscular, miopatas, neuropatas agudas o una combinacin de todas las anteriores.
La polineuropata del estado crtico es una polineuropata axonal de predominio motor

(aunque tambin puede presentar sntomas sensitivos, que son menos comunes, en la que
la degeneracin afecta las fibras sensitivas y motora de las extremidades,
predominantemente de Miembros inferiores a nivel distal, del nervio frnico con
compromiso del diafragma y de los msculos intercostales, su etiologa se ha relacionado
con varios factores, entre ellos el ms importante la alteracin de la microcirculacin que
acompaa los estados de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis, en los que los
microvasos que irrigan los nervios por carecer de mecanismos autorreguladores desarrollan
un aumento de la permeabilidad endoneural con posterior isquemia neuronal, asociado a
esto, se producen citoquinas como la IL6 y FNT que ejercen un efecto txico sobre los
nervios. Se han hecho estudios experimentales que postulan al axn como productor de
toxinas bajo estados inflamatorios que alteran el transporte de nutrientes y de desechos a
nivel neuronal. La hiperglicemia del estado crtico o el dficit de insulina estn relacionados
con el desarrollo de toxicidad axonal.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico del paciente con polineuropata del estado crtico se caracteriza por
debilidad en miembros inferiores de predominio distal, compromiso simtrico y ascendente,
hiporreflexia o arreflexia, dficit sensitivo o ataxia, atrofia muscular; se puede observar
compromiso de musculatura facial en el 5% de los casos.
Diagnstico
El diagnstico de la patologa se realiza a travs de electromiografa en la que se

encuentran signos de denervacin como fibrilaciones y potenciales agudos positivos; en los
estudios de neuroconducciones hay disminucin de la amplitudes motoras y sensitivas del
potencial de accin muscular compuesto, las velocidades de conduccin son normales.
167 | P g i n a
Lesiones Medulares
Cuando se realiza biopsia de Nervio el 80% reporta degeneracin axonal y con biopsia de
msculo el 80% tiene denervacin, 32% necrosis muscular y el 7% son normales.
Diagnostico Diferencial
Los diagnsticos diferenciales del paciente crticamente enfermo estn dados por
patologas de la unin neuromuscular que se presentan con debilidad muscular y se
detectan por primera vez en un paciente de estado crtico; tambin se relaciona con
enfermedades de las clulas de las astas anteriores de la medula, sndrome de Guillan Barr
cuya clnica es similar por la debilidad simtrica en direccin caudo-ceflica, pero se
diferencia por que la polineuropata es desmielinizante, se desarrolla previo al fracaso
ventilatorio, esta cursa con afeccin de pares craneales, disautonoma, disociacin
albumino citolgica en el LCR.
Otras polineuropatas que se deben tener presentes son:
1. Txicas; como la Urmica, axonal mixta con compromiso distal y simtrico

2. Paraneoplsicas; axonales sensitivas y mnimamente motoras
3. Trastornos de La unin neuromuscular; miastenia gravis, sndrome de Eaton-
Lambert.
4. Miopatas; congnitas, metablicas, o por trastornos hidroelectrolticos.
5. Enfermedades propias de pacientes en Estado Crtico, y que solo se observan en el
contexto de la UCI.
6. Lesiones del tronco cerebral por colapsos cardiocirculatorios, mielinolisis pntica.
7. Neuropatas por atrapamiento.
8. Efecto de frmacos bloqueadores de la unin neuromuscular.
9. Miopata por corticoides, la cual se desarrolla entre 4 y 14 das, cursando con patrn
mioptico y aumento de enzimas musculares.
SISTEMA METABLICO Y ENDOCRINO
Se encuentran estados de hiperglicemia producto de estrs metablico, la influencia de

de citoquinas y el estrs oxidativo se asocian a defectos en produccin de insulina,
resistencia a la misma, aumento de glicgenolisis, aumento de gluconeognesis heptica y
disminucin del uso de glucosa.
La Liplisis se eleva ocasionado un aumento de cidos grasos libres. Los niveles de

colesterol son inversamente proporcionales a los de IL6 e IL10.
Existe un balance negativo del Nitrgeno, la inactividad produce un incremento en la

excrecin de nitrgeno urinaria de aproximadamente 2 gr. Urinarios/da, que conlleva a
168 | P g i n a
hipoproteinemia, edema y prdida de peso; la excrecin de nitrgeno comienza al da 5to

de decbito y alcanza su pico a la 2da semana, persistiendo durante todo el perodo de
inmovilizacin. Para el restablecimiento del balance de nitrgeno se requiere solo 1 semana
despus de 3 semanas de reposo; luego de 7 semanas de reposo se requieren otras 7 para
la recuperacin del balance.
El estado catablico eleva la reaccin de las llamadas hormonas de estrs como son :
Cortisol, Epinefrina, Glucagn y Hormona de Crecimiento
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Es el sistema ms precozmente afectado. El estar de pie por si solo supone un aumento del
gasto energtico entre el 16-18% comparado con el que se encuentra en la posicin
decbito supino. La locomocin produce un aumento del metabolismo muscular entre 50
y 100 veces que en el estado de reposo, esto produce un aumento de la irrigacin muscular
hasta de 20 veces, lo cual desencadena una respuesta cardiovascular fuerte.
En la posicin de decbito las actividad muscular es mnima y la fuerza que ejerce la

gravedad sobre el hueso y los tejidos conectivos de sostn est reducida, esto conlleva a
una disminucin de la fuerza muscular del 10% por semana en promedio y a una
disminucin del volumen muscular hasta la mitad en aproximadamente 2 meses. Los
primeros msculos que se van a deteriorar son aquellos que se utilizan para resistir la fuerza
de gravedad, como lo son los de los miembros inferiores y los erectores del tronco.
Otros efectos de este proceso son el dolor muscular, el dolor lumbar, la inestabilidad de la
marcha y las cadas, la actividad enzimtica resulta negativamente afectada ocasionando
un pobre tolerancia al dbito de oxgeno con una acumulacin precoz y duradera de cido
lctico.
El ejercicio constituye el estmulo fisiolgico para aumentar la capacidad funcional, revertir

la atrofia y la debilidad.
El ejercicio submximo (65-75% de la frecuencia cardaca mxima) puede revertir la

debilidad por desuso a un ritmo de 6% por semana. Los ejercicios isomtricos aumentan la
fuerza muscular pero producen pobres efectos en resistencia y el reacondicionamiento
cardiovascular. Los ejercicios isotnicos mejoran la capacidad funcional del sistema
musculoesqueltico y cardiovascular.
A manera de prevencin la movilizacin temprana, contraccin del msculos 20-30% de la

fuerza mxima durante algunos segundos al da. La estimulacin elctrica galvnica bifsica
se puede utilizar en los grupos musculares aislados que se encuentran inmovilizados.
169 | P g i n a
Lesiones Medulares
El ejercicio aumenta la densidad de capilares a nivel muscular aumentando el flujo

sanguneo, permitiendo un mejor aporte de nutrientes y de oxgeno y logrando que la fibra
muscular aproveche de forma adecuada acidos grasos, piruvatos y cetonas, de manera que
puede almacenar glucgeno y as mejorar su resistencia.
Las alteraciones por contracturas se asocian a la disminucin de los arcos de movilidad

articular. Las contracturas segn su etiologa se clasifican en miognicas, del tejido
conectivo; artrognicas, de origen articular; siendo estas las ms comunes en el sndrome
de desacondicionamiento. Estn asociadas a la posicin de los miembros, duracin de la
inmovilizacin, y movilizacin de las partes no afectadas.
Las contracturas ms frecuentemente presentadas son en flexin de caderas ( que van a

producir una marcha en punta de pies, con aumento de la lordosis lumbar, aumento del
gasto energtico durante la marcha y un acortamiento de los msculos isquiotibiales),
contracturas en flexin de rodillas (producidas por acortamiento de los isquiotibiales, hacen
que los msculos cudriceps, gastrocnemios e isquiotibiales trabajen ms intensamente
durante la fase portante del ciclo de la marcha), las contracturas en flexin plantar
( causadas por acortamiento de los gastrocnemios, que conduce a que las articulaciones de
la rodilla y de los metatarsianos sufran mayor tensin durante el apoyo.
Las Contracturas Musculares son intrnsecas o extrnsecas, las intrnsecas se producen en

procesos inflamatorios, degenerativos, isqumicos o traumticos; recordemos que cuando
se produce una hemorragia a nivel muscular, el acumulo de fibrina al 2do o 3er da se
convierten en fibras reticulares en malla laxa, pero si en el transcurso de 3 semanas no se
produce la movilizacin, desde el da 7 empieza a ocurrir un cambio de tejido laxo a tejido
denso, que imposibilitar el estiramiento.
Osteoporosis
La disminucin de los niveles de hormona paratiroidea con disminucin de absorcin

intestinal de calcio se asocian a la prdida del equilibrio del metabolismo seo; sto
aunado a factores como son la falta de estrs por peso y fuerza, que desde las primeras
30 horas empieza a tener efectos sobre la densidad mineral sea, se asocia a prdida del
1 % semanal de la densidad de los cuerpos vertebrales.
Fibrosis y anquilosis articular
A travs de proceso de alteracin vascular se presenta la necrosis y erosin del cartlago

y con ello el balance de proteoglicanos alterado que lleva a las ya mencionadas
contracturas extrarticulares con anquilosis. El reposo sinovial se asocia al aumento de V3
170 | P g i n a
con aumento de la presin lo cual genera dolor y disminucin de movimientos desde las
primeras 2 semanas de reposo.
Osificaciones heterotpicas
Son procesos de metaplasia del tejido colgeno a hueso, se encuentra cuando no se

presenta una movilizacin precoz posterior a traumas raquimedulares, trauma
craneoenceflico o cirugas de cadera.
Como prevencin de las alteraciones esquelticas se deben realizar ejercicios de

flexibilidad 3 veces por semana de 10 a 15 minutos. En contracturas musculares leves la
amplitud de movimiento pasivo con estiramiento terminal es efectiva si se aplica durante
20 a 30 minutos 3 veces al da, se pueden utilizar tambin frulas dinmicas o yesos
seriados.
Osteopenia hipercalcemia
Se habla de prdida sea cuando se ha presentado una prdida de la densidad sea del
40%, se debe sospechar de sndrome de hipercalcemia por inmovilizacin en el 50% de los
nios sanos con fracturas nicas de miembro inferior con inmovilizacin y que con reposo
en cama presenten dolor abdominal, nausea, anorexia, constipacin y vmito. As mismo
signos neurolgicos de debilidad, hipotona, labilidad emocional o estupor.
La realizacin de estudios de laboratorio como niveles de calcio srico y urinario, la

relacin Calcio/Creatinina mayor de 0.4 en orina de 24 horas, la PTH y la Hidroxiprolina son
de utilidad.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La inmovilidad prolongada lleva a importantes cambios cardiovasculares. El primero de ellos

es un aumento en la frecuencia cardaca en reposo. La razn de este aumento es poco clara
pero parece estar dada por un imbalance en la funcin del sistema nervioso autnomo.
Despus de un perodo de inmovilizacin, la respuesta cardiovascular al ejercicio se altera.

El desacondicionamiento causa un aumento mayor de la frecuencia cardaca a cualquier
nivel de ejercicio, la respuesta de la frecuencia cardaca a ejercicio submximo despus de
tres semanas de reposo en cama puede ser 30 a 40 latidos por minuto mayor que la
esperada. Con estos cambios en la frecuencia cardaca el perodo diastlico de llenado del
ciclo cardiaco se acorta y se disminuye la perfusin miocrdica.
171 | P g i n a
Lesiones Medulares
Factores bsicos como son la disminucin de V3 sanguneo e intersticial, la disminucin de

presin arterial diastlica, la disminucin de presin de llenado ventricular izquierdo y la
disminucin de masa ventricular estn asociados al proceso de desacondicionamiento por
reposo prolongado.
Los fenmenos de hipotensin ortosttica de relacionan a la posicin en decbito que

produce cambios en el volumen sanguneo dentro del trax, contrariamente, la posicin de
pie aumenta el volumen sanguneo en las extremidades inferiores. Esto causa una cada
inmediata del retorno venoso con la consecuente disminucin del volumen de eyeccin y
del gasto cardaco. En una persona normal se produce una vasoconstriccin, un aumento
de la frecuencia cardaca y un aumento de la presin arterial sistlica compensatorias. La
persona que ha estado inmovilizada pierde esta capacidad de adaptacin y desarrolla
hipotensin ortosttica, puede deberse en parte a alteracin del reflejo barorreceptor
carotdeo. Cuando una persona desacondicionada se levanta hay un aumento anormal de
la frecuencia cardiaca hasta de 37 latidos por minuto y esto se acompaa de signos y
sntomas de hipotensin ortosttica como mareo, nusea, sudoracin, palidez, taquicardia
y cada de la presin sistlica. En casos severos puede ocurrir sncope y angina. La mayora
de estos efectos ocurren en los primeros 4 a 7 das de inmovilizacin.
La flebotrombosis se asocia a la alteracin de tres factores, descritos por Virchow en el

siglo XIX, que contribuyen a la formacin de cogulos: factores intrnsecos de la sangre,
lesin de la pared del vaso, estasis del flujo sanguneo. La inmovilidad causa estasis
sangunea por la disminucin del efecto de bomba normalmente generado por la
contraccin de los msculos gastrocnemios favoreciendo la flebotrombosis. Tambin se ha
observado que la inmovilidad aumenta la viscosidad sangunea. La flebotrombrosis
aumenta el riesgo de tromboembolismo pulmonar en el paciente inmovilizado. La
prevencin se realiza por medio de movilizacin temprana, contraccin de la musculatura
abdominal y de las piernas para favorecer el retorno venoso, elevacin de los Miembros
inferiores, uso de mesa inclinada, ejercicios de reacondicionamiento cardaco que
involucren el 65% o menos de la frecuencia cardiaca inicialmente.
SISTEMA RESPIRATORIO
Debido a efectos de restriccin mecnica que reducen el volumen corriente, el volumen

minuto y la reserva ventilatoria funcional, se observa una disminucin de la capacidad
vital con un patrn restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal y contracturas
en articulaciones costoesternales. Hay una disminucin de la ventilacin voluntaria mxima
y cambios regionales en el patrn de ventilacin perfusin que predisponen a infecciones
respiratorias y a atelectasias, tambin se presenta alteracin del mecanismo de la tos
172 | P g i n a
siendo esta inefectiva para la movilizacin de secreciones; por ltimo incoordinacin

neumofnica, responsable de la disfona algunas veces observada en estos pacientes.
Las medidas de prevencin estn dadas por percusin torcica, drenaje postural, aspiracin
orofarngea y manejo de patrones deglutorios y patrn neumofnico cuando las
condiciones del paciente lo permitan.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
El aumento de la actividad adrenrgica produce una disminucin en el peristaltismo

intestinal con la subsecuente constipacin, lo que puede asociarse a alteracin de la
circulacin mesentrica, hiporexia, alteracin de la absorcin intestinal y reflujo
gastroesofgico
Se debe incluir dieta rica en fibra y lquidos, higiene intestinal, masaje abdominal, uso de
supositorios.
SISTEMA GENITOURINARIO
Al aumentar el flujo sanguneo y la perfusin renal, asociado a una aumento en la excrecin

de sodio y potasio y de forma predominante de calcio y de fsforo, se estimula el desarrollo
de clculos renales, hematuria, infeccin del tracto urinario, se asocia tambin la perdida
de la fuerza intraabdominal y la disminucin del movimiento diafragmtico que conlleva a
una relajacin incompleta del piso pelviano y a retencin urinaria.
Se debe promover la ingesta adecuada de lquidos, la posicin erecta para la miccin, el

manejo adecuado de sonda vesical o cateterismo intermitente.
SISTEMA TEGUMENTARIO
Al ejercer presin sobre un punto cutneo en forma sostenida por encima de 30 mm de

Hg se produce distribucin cnica hacia los tejidos profundos, de forma que a pesar de
que se observen lesiones muy pequeas a nivel de la piel, el dao a nivel muscular puede
ser extenso.
Distintos factores extrnsecos e intrnsecos promueven las ulceras por presin:
Intrnsecos Extrnsecos
Hipoestesia Presin
Compromiso del estado mental Duracin de la presin
173 | P g i n a
Lesiones Medulares
Edad avanzada Humedad

Atrofia muscular y cutnea Incontinencia urinaria
Cicatrices Maceracin cutnea
Edema Inmovilidad
Desnutricin
Obesidad
Infeccin
Estos factores asociados a los mecanismos de presin, cizallamiento y friccin producen

las lceras, medidas como cambios frecuentes de posicin cada 2 horas, humectacin
adecuada de la piel las previenen.
PROGRAMA DE REHABILITACION DEL PACIENTE

CON DESACONDICIONAMIENTO FISICO
Como se ha mencionado los objetos del programa de rehabilitacin son direccionados de
acuerdo al sistema o sistemas que se encuentren afectados, en el siguiente cuadro se
resumen los hallazgos especficos a modificar segn el sistema afectado:
Sistema Manifestacin
Nervioso Central Deprivacin sensorial

Incoordinacin motora
Temblor
Alteracin del patrn de sueo
Depresin
Prdida de memoria inmediata
Nervioso Perifrico Neuropatas por atrapamiento

Polineuropata del estado crtico
Muscular Atrofia muscular

Debilidad muscular
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Resistencia a la insulina
Disminucin de ATP
Disminucin de la sntesis proteica
174 | P g i n a
seo Osteoporosis
Calcificaciones heterotpicas
Fibrosis y anqulosis articular
Cardiovascular Atrofia cardiaca

Disminucin del volumen de eyeccin
Aumento de la frecuencia cardaca en reposo
Hipotensin ortosttica
Trombosis venosa
Respiratorio Disminucin de la capacidad vital

Disminucin de la ventilacin voluntaria mxima
Alteracin del mecanismo de la tos
Incoordinacin neumofnica
Bajo rendimiento vocal
Gastrointestinal Constipacin
Anorexia
Genitourinario Aumento de la diuresis

Hipercalciuria
Estasis urinaria
Urolitiasis
Aumento de las infecciones urinarias
Disminucin de la filtracin glomerular
Endocrino Intolerancia a la glucosa

Alteracin del ritmo circadiano
Aumento de la hormona paratiroidea
Aumento de la actividad de la renina plasmtica
Aumento de la secrecin de aldosterona
Tegumentario Ulceras por presin. Edema
Metabolismo y Aumento de la excrecin de nitrgeno y excrecin de

Nutricin calcio
Aumento de la excrecin de fsforo
175 | P g i n a
Lesiones Medulares
MANEJO
Se implementa el programa de acuerdo con la clasificacin funcional del paciente la cual se

determina a travs del clculo de las necesidades energticas bsicas de acuerdo a los
mtodos preestablecidos por Kg. de peso y/o m2 de superficie corporal a saber:
Paciente menor de 10 Kg. Gasto calrico igual a 1000 Kcal/kg
Mayor de 10 Kg. Gasto calrico igual a 1500 Kcal por m2 de superficie corporal.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Optimizacin estado nutricional, prevenir y corregir riesgos secundarios, evitar atrofia de

fibras musculares denervadas, se utilizan corrientes excitomotoras, corriente galvnica
progresiva de duracin superior 300 mls (corrientes exponenciales), interrumpidas con
periodos largos de reposo para evitar fatiga pulmonar con duracin de veinte minutos sin
producir molestia al paciente. Se debe promover el entrenamiento del paciente para
utilizar sus msculos en esquemas funcionales (Cinesiterapia), movilizaciones pasivas,
activas y activas resistidas de acuerdo a la evolucin del paciente respetando el equilibrio
articular empleando adecuadamente antagonistas y agonistas. Se realizarn tcnicas de
reintegracin sensorial y ejercicios repetitivos para reeducar la coordinacin y compensar
las discapacidades.
El fin ltimo de la implementacin del protocolo es situar al nio en el lmite mximo de la

capacidad funcional, compensar el dao producido por el proceso patolgico, desarrollar
las capacidades existentes y lograr las mximas posibilidades de cada paciente para un
adecuado y rpido reintegro escolar, familiar y social.
ETAPAS DE TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FISICO
Etapa IA Etapa IB
Paciente en coma, sedado o relajado. Paciente conciente confinado a cama
Programa teraputico con sesiones de Sesiones de 30 min dos veces al da.
30 minutos dos veces al da. Se aumentan a las necesidades
Se aumentan a las necesidades calricas basales 300 cal/dia que
calricas basales 180 cal/da que corresponden al gasto energtico
corresponden al gasto energtico generado por la actividad fsica dirigida
generado por la actividad fsica dirigida que se va a realizar (2.5cal/min).
que se va a realizar (1.5 cal/min). Posiciones adecuadas en el lecho
Posiciones adecuadas en el lecho. Prevencin de tromboflebitis.
Prevencin de tromboflebitis.
176 | P g i n a
Prevencin de escaras (segn gua ). Prevencin de escaras (segn gua).

Movilizaciones pasivas articulares. Manejo de esfnteres.
Estimulacin sensoriomotriz (auditiva, Movilizaciones asistidas.
visual, propioceptiva, laberntica, tctil Estimulacin sensoriomotriz (auditiva,
y equilibratoria). visual, propioceptiva, laberntica, tctil
Estimulacin mioelctrica funcional a y equilibratoria).
musculatura distal y proximal. Mesa de bipedestacin
Prescripcin de ortesis para prevencin Reeducacin y fortalecimiento de los
de deformidades. patrones motores distales y proximales
Control de tono y mantenimiento de y patrn deglutorio.
posicin funcional. Uso de ortesis
Etapa II A Etapa IIB
Paciente con capacidad de ambulacin Paciente con capacidad de ambular
en habitacin. fuera de habitacin
Sesiones de 60 min. 2 veces/da. Sesiones de 60 min. dos veces / da.
Se aumentan a las necesidades Se aumentan a las necesidades
calricas basales 840 cal/da que calricas basales 1080 cal por da que
corresponden al gasto energtico corresponden al gasto energtico
generado por la actividad fsica dirigida generado por la actividad fsica dirigida
que se va a realizar (3.5 cal/min.). que se va a realizar (4.4 cal/min).
Balance sentado. Prescripcin de ortesis para marcha.
Marcha en la habitacin. Movilizaciones activas contra
Movilizaciones activas y contra resistencia moderada.
resistencia Propiocepcin, coordinacin y
Propiocepcin, coordinacin y equilibrio.
equilibrio. Reeducacin y fortalecimiento de los
Reeducacin y fortalecimiento de los patrones motores.
patrones motores. Entrenamiento en Actividades Bsicas
Entrenamiento en Actividades Bsicas Cotidianas.
Cotidianas. Actividades ldicas dirigidas
Actividades ldicas dirigidas
Etapa III Etapa IV
Paciente en gimnasio Paciente Ambulatorio
Sesiones de 60 min. 3 veces/da. Gasto calrico segn actividad (6 - 21
Se aumentan a las necesidades cal/min.)
calricas basales 2000 cal/da que Reacondicionamiento aerbico dirigido
corresponden al gasto energtico Reinicio actividades deportivas.
generado por la actividad fsica dirigida Ingreso escolar.
que se va a realizar (6.0 cal/min.). Manejo educacional con padres y
Marcha en escaleras y plano inclinado. maestros.
Rueda nutica. Instrucciones para dieta hiperprotica,
Bicicleta esttica. hipercalrica en casa.
177 | P g i n a
Lesiones Medulares
Ejercicios activos contra resistencia Controles mdicos mensuales durante

moderada. los primeros tres meses y bimensuales
Reeducacin y fortalecimiento de los los siguientes tres meses.
patrones motores.
Entrenamiento en ABC y AVD.
Aumento de la tolerancia al ejercicio.
Actividades ldicas dirigidas.
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179 | P g i n a
Lesiones Medulares
DEFINICION
Las lesiones medulares son un evento catastrfico tanto para el paciente como para su
familia y la sociedad puesto que genera discapacidades muy severas y altos costos en salud.
En todas las edades el trauma es el principal responsable de las lesiones medulares, pero
en nios los tumores y el mielomeningocele son causas frecuentes. En USA
aproximadamente el 20% de todas las lesiones medulares ocurren en menores de 20 aos
y 5% en menores de 15 aos. A menor edad las lesiones cervicales son ms frecuentes,
fenmeno que se explica por el mayor tamao de la cabeza respecto al cuerpo.
CLASIFICACION
El nivel neurolgico es el ltimo nivel en donde se conservan intactas las lesiones sensitivas
y motoras.
NIVEL SENSITIVO
Pinchazo y roce por dermatomas.
NIVEL MOTOR
Fuerza muscular de 0 a 5 en msculos claves.
FUERZA MUSCULAR
0 Ausencia de contraccin
1 Contraccin palpable. No movimiento
2 Completa arco movimiento sin gravedad
3 Completa arco de movimiento contra gravedad
4 Movimiento contra resistencia leve
5 Movimiento contra resistencia completa
180 | P g i n a
MUSCULOS CLAVES
MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
Flexor Codo C5 Flexor Cadera L2
Extensor Mueca C6 Extensor Rodilla L3
Extensor Codo C7 Dorsiflexor Cuello Pie L4
Flexor Dedos C8 Extensor Grueso Artejo L5
Abductor Dedos T1 Plantiflexores Cuello Pie S1
CLASIFICACIN AMERICAN SPINAL INJURY ASOCIATION (ASIA)
MOTOR SENSITIVO
A Ausente Ausente
LESIN COMPLETA Dermatomas S4-S5
B Ausente Presente
LESIN INCOMPLETA Dermatomas S4-S5
C Calificacin < 3 mayoria msculos claves Variable
LESIN INCOMPLETA
D Calificacin >3 mayora de msculos claves Variable
LESIN INCOMPLETA
E NORMAL Normal Normal
SINDROMES MEDULARES
MOTOR SENSITIVO ESFNTERES
181 | P g i n a
Lesiones Medulares
CENTROMEDULAR > compromiso Variable Variable

MsSs
HEMISECCIN Compromiso Profunda (-) Ipsilateral Variable

Ipsilateral
Superficial (-)
Contralateral
ANTERIOR Compromiso Superficial (-) Variable

bilateral
Profunda conservada
CONO MEDULAR No compromiso Silla de Montar Detrusor

arreflxico
CAUDA EQUINA Compromiso Compromiso asimtrico Variable

asimtrico
REHABILITACION
La evolucin natural de la lesin medular se divide en fase de choque medular (ausencia de
funciones por debajo de la lesin) y fase de automatismo medular (funciones reflejas por
debajo de la lesin).
METAS EN FASE AGUDA (INTRAHOSPITALARIA)
Educacin e Informacin
Prevencin Ulceras de Presin
Mantenimiento Movilidad Articular
Prevencin Desacondicionamiento (Ver protocolo)
Manejo Intestino y Vejiga (Ver protocolo)
Estrategias para la Prevencin de las lceras de Presin. Agencia Normativa para el Cuidado de la Salud
y la Investigacin de USA 1992
Alivio de -Cambio de posicin c/ 2 horas mximo

Presin
-Almohadas para aliviar presin en prominencias seas
182 | P g i n a
-Uso de camas de aire o agua.
Minimizar -Cabecera de la cama < 45 grados.

Fuerzas de
-No resbalar al paciente durante cambios de posicin.
Cizallamiento
-Lubricacin peridica de piel.
-Evitar pliegues en sabanas.
Soporte -Inicio temprano de nutricin.

Nutricional
-Aporte adicional de vitaminas y oligoelementos.
Control de la -Prevenir contracturas.

espasticidad
-Prevenir espasmos musculares
Adaptada de Salcido R, Hart D, Smith A: The Prevention and Management of Pressure Ulcers. En Bradom
R: Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996.
Manejo de Vejiga (ver protocolo)
Objetivos: Preservacin funcin renal, prevencin complicaciones (IVU y litiasis),

continencia, independencia.
Fase aguda: Limitar al mximo la duracin del catetrismo intermitente. Inicio temprano
de cateterismo vesicla intermitente cada 4 horas. Parcial de Orina y urocultivo semanal.
Inicio de automatismos medulares: Urodinamia para clasificar el tipo de vejiga y
establecer manejo ptimo.
METAS DE REHABILITACIN SEGN NIVEL DE LESIN
NIVEL METAS AYUDAS ORTSICAS/MOVILIZACIN
C1 C4 Dependencia Ortesis pasivas en manos y pies para prevenir

Completa. Ventilacin deformidades
asistida
Mesa de Bipedestacin
Entrenamiento a la
Silla con espaldar reclinable, apoyacabeza,
familia.
apoyabrazos, apoyapies, espacio para
Entrenamiento al nio ventilador.
para dar instrucciones
183 | P g i n a
Lesiones Medulares
C5 Alimentacin Ortesis para manos con manguito universal
Higiene orofacial Parapodium ms ortesis toracolumbosacra

para prevenir deformidades espinales
Asistencia vestido
hemicuerpo superior Silla con espaldar reclinable a la altura de
hombros, apoyabrazos y apoyapies
C6 Catetrismo Facilitacin mecanismo tenodesis
Vestido hemicuerpo Silla de ruedas con similares especificaciones

superior
Asistencia vestido
hemicuerpo inferior
C7-C8 Transferencias Silla de ruedas con aro impulsor tipo timn de

barco. Iguales especificaciones.
Propulsin silla de
ruedas
Vestido hemicuerpo
inferior
Manejo vejiga e
intestino
TORCICO Independencia Silla de ruedas con espaldar a la altura de

completa borde inferior de escpulas
LUMBAR Independencia Indice motor de ambulacin (IMA) > 80% No

completa reuieren ortesis
Bipedestacin IMA 60 80% ORTP unilateral

Marcha
IMA < 60% ORTP bilateral + caminador
INDICE MOTOR DE AMBULACIN
Permite predecir capacidad de ambulacin de acuerdo a la calificacin de

fuerza muscular en msculos claves.
184 | P g i n a
Ausente = 0 Flexores Cadera Puntaje mximo 30 puntos

Esbozos = 1 ABD Cadera >80% = No requiere ortesis. marcha en
Dbil = 2 Extensin Cadera comunidad
Normal = 3 Extensin Rodilla 60 - 80% = Requiere ORTP unilateral.
Flexor Rodilla Marcha en comunidad
<60% = Marcha con ORTP bilateral en
casa.
BIBLIOGRAFIA
185 | P g i n a
Gua de manejo: el nio con
polineuropata

Polineuropatas
INTRODUCCION
El grupo de polineuropatas inflamatorias esta compuesta por una variedad de patologas
de distintas etiologas que afectan los nervios perifricos
Desde el punto de vista etiolgico la mayora de estas neuropatas son adquiridas, bien sea
de origen autoinmune o infeccioso. Aunque comparten un componente inflamatorio,
demuestran diferencias significativas desde el punto de vista fisiopatologico, en su historia
natural y en su respuesta al tratamiento3.
El objetivo que nos proponemos con este ensayo es hacer una revisin general de los
distintos tipos de polineuropatas inflamatorias, describiendo los aspectos importantes de
cada una de ellas, para posteriormente centrarnos en el estudio del sndrome de Guillian-
Barr y ms especficamente en su tratamiento y rehabilitacin.
POLINEUROPATAS INFLAMATORIAS
Este grupo de neuropatas se caracteriza por la presencia de desmielinizacin segmentaria,

las ms importantes son9:
1. Neuropatas cronicas
Neuropata crnica inflamatoria desmielinizante 3 :
Este concepto se aplica a neuropatas crnicas desmielinizantes no asociadas a otras

enfermedades. Esta neuropata puede presentarse a cualquier edad, a pesar de que existe
una incidencia mayor entre los 40-60 aos. Los pacientes con CIDP presentan sntomas de
debilidad motora y cambios sensitivos que evolucionan de manera subaguda o insidiosa.
Generalmente, la etapa progresiva se extiende durante ms de ocho semanas. La debilidad
se presenta en msculos distales y proximales, usualmente con un patrn simtrico y est
asociada a sntomas de parestesias o prdida de sensibilidad.
Neuropata multifocal motora 3 :
Esta enfermedad se caracteriza por sus hallazgos puramente motores, la existencia de

bloqueo de conduccin persistente en los estudios electrodiagnsticos y la presencia de
anticuerpos contra el ganglisido GM1 en un porcentaje significativo de estos pacientes. Su
falta de respuesta a los tratamientos comnmente utilizados en la anterior sirve como un
factor distintivo. Esta neuropata se caracteriza por la presencia de debilidad muscular que
afecta preferentemente a los msculos distales en las extremidades superiores, con un
188 | P g i n a
patrn asimtrico que sugiere afectacin de nervios individuales. Los sntomas son
predominantemente motores aunque algunos pacientes describen sntomas sensitivos
mnimos; puede presentarse con calambres y/o fasciculaciones. Los reflejos pueden estar
conservados o reducidos en msculos con fuerza conservada.
Neuropata asociada a gamapatas monoclonales 3 :
Las neuropatas asociadas a la presencia de una gammapata monoclonal en el suero

representan un grupo heterogneo con distintas manifestaciones clnicas y, posiblemente,
distintos mecanismos fisiopatolgicos. Las gammapatas pueden estar asociadas a procesos
linfoproliferativos malignos. El cuadro ms caracterstico es el de la neuropata asociada a
una paraprotena IgM reactiva en contra de la MAG. sta es ms comn en varones y
normalmente se presenta despus de la sexta dcada como una neuropata distal
sensitivomotora con sntomas predominantemente sensitivos, disturbios de la marcha
asociados a ataxia sensitiva y temblor postural en las extremidades superiores. En la
mayora de los pacientes la evolucin es muy lenta, con un curso crnico de aos de
duracin.
2. Neuropatias agudas
Neuropatas secundarias a vasculitis
Este grupo de neuropatas son importantes porque en muchos casos son la primera
manifestacin de una vasculitis sistmica y porque causan morbilidad importante.
Desde un punto didctico, las enfermedades que causan neuropatas secundarias a

vasculitis se pueden dividir en tres grupos:
I. Enfermedades reumatolgicas: que no son primariamente vasculticas, pero pueden

tener como complicacin una vasculitis, como la artritis reumatoidea, el sndrome de
Sjgren y el lupus eritematoso sistmico;
II. Vasculitis necrotizante sistmica como la poliarteritis nodosa y el sndrome de Churg-
Strauss
III. Vasculitis que afectan nicamente al sistema nervioso perifrico (vasculitis limitada al
sistema nervioso perifrico).
Al principio de la enfermedad, la mayora de los pacientes presentan sntomas sensitivos y

dolor, seguidos de debilidad muscular. Si las vasculitis sistmicas no se tratan, casi siempre
son fatales.
189 | P g i n a
Polineuropatas
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata aguda marcada por una parlisis flcida arreflexica, de

rpida progresin, y en gran parte reversible, que se caracteriza por una desmielinizacin
principalmente de los nervios motores, aunque tambin puede afectar a los nervios
sensitivos1.
ETIOLOGA:
No se conoce an por qu el Sndrome de Guillain-Barr ataca a algunas personas y a otras

no. Se desconoce qu es exactamente lo que desencadena la enfermedad. El 50% de los
casos son precedidos por una infeccin aguda viral o por micoplasma; 10% ocurre despus
de algunas cirugas y en casos raros se asocia a linfomas, carcinomas, embarazo y puerperio2.
EPIDEMIOLOGA:
En forma global se observa con una incidencia de 1-2 en 100.000 habitantes anuales.
Hombres y mujeres tienen un riesgo similar y los adultos se ven afectados ms
frecuentemente que los nios. Generalmente ocurre en sujetos previamente sanos, con
inicio sbito y parlisis frecuentemente extrema requiriendo asistencia respiratoria, pero el
85% presenta una recuperacin aceptable1.
Se considera que el SGB es una enfermedad en la cual la progresin de la debilidad no va

mas all de las cuatro semanas, seguida de una fase de meseta y otra de recuperacin, esta
ultima de duracin variable9. Algunos permanecern con dficit y el 5% o menos morir a
causa de la enfermedad. La mortalidad a cado abruptamente gracias al desarrollo de los
cuidados intensivos y ms recientemente al uso precoz de inmunoglobulina y plasmaferesis.
Estas innovaciones en el manejo han diminuido la mortalidad y mejorado los resultados en
el sndrome de Guillian-Barr1.
Se pueden presentar recadas cuando el paciente aun no ha alcanzado la recuperacin

completa. Las recidivas se han dividido en recidivas tempranas y verdaderas recidivas, es
decir, episodios nuevos de SGB, separados por perodos de tiempo en los cuales el paciente
se encuentra completamente asintomtico8.
FISIOPATOLOGIA:
Se trata de una enfermedad de origen autoinmune. En el Sndrome de Guillain-Barr, el

sistema inmunolgico comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones
de los nervios perifricos, o incluso a los propios axones. A nivel anatomopatolgico, se
190 | P g i n a
observan acmulos de linfocitos en el endoneuro de los nervios perifricos, aunque existe

predileccin por los troncos nerviosos focales. Las zonas de desmielinizacin focal
diseminada se asocian especialmente con las reas de infiltracin linfocitaria y acumulo de
macrfagos que fagocitan los restos mielnicos2.
Ultraestructuralmente, la alteracin ms precoz es un desdoblamiento de las lminas

mielnicas que se desprenden posteriormente de los axones y son fagocitados por los
macrfagos dejando intactas las clulas de schwann2.
CUADRO CLNICO:
El Sndrome de Guillain-Barr es una enfermedad de tipo motor. Los casos tpicos de SGB
son fciles de reconocer. Los hallazgos ms consistentes con la presentacin clnica del SGB
son una debilidad muscular de tipo distal de tipo ascendente, de rpida progresin.
Comienza en extremidades inferiores, pasa a las superiores y llega a comprometer los pares
craneales, especialmente el par VII, puede llevar a parlisis completa en 15 das ,en casos
ms graves en tan solo 3-5 das. Hay desaparicin de los reflejos osteotendinosos, que
generalmente disminuyen al tiempo que avanza la enfermedad9. Si la evolucin y severidad
vara de un paciente a otro y si la enfermedad no tiene el desarrollo clnico caracterstico,
el diagnstico puede ser difcil esto es especialmente cierto en los nios menores en
quienes el examen fsico no es fcil y las posibilidades diagnsticas son amplias. En los
pacientes peditricos con formas atpicas de la enfermedad o con algunas de las formas
leves con escaso compromiso motor y gran sintomatologa dolorosa, el diagnstico de SGB
no es tan evidente8.
Se debe tener en cuenta que se presenta compromiso de pares craneanos de un 50% a

un 80%
El compromiso ventila torio puede ser del 5% al 31%
Disautonoma: La disfuncin autonmica manifestada por hipotensin ortosttica,
hipertensin, taquicardia, hiperhidrosis no es infrecuente en el SGB y su presencia
contribuye a apoyar el diagnstico. En su definicin se ha incluido la disfuncin intestinal
y vesical. La disautonoma se ha relacionado con arritmias cardacas, colapso
cardiovascular y muerte en algunos casos de SGB8. En algunas ocasiones aparece
dificultad para la acomodacin pupilar, otras veces se encuentra edema pulmonar
neurogenico.
Dolor y sntomas sensitivos: Se observa en un 20 al 90% de los pacientes9. El dolor en
extremidades, principalmente en miembros inferiores y el dolor de espalda, puede ser
el sntoma inicial en el SGB. Los tipos de dolor incluyen parestesias (2-4% de los
pacientes afectan los labios, lengua y nariz9), disestesias, dolor radicular, meningismo,
mialgias, dolor articular, y molestias viscerales8.
191 | P g i n a
Polineuropatas
En su curso clnico la enfermedad presenta una etapa de progresin que corresponde a la

instauracin y al progreso de los sntomas, seguida por un perodo de estabilizacin y
posteriormente por el de recuperacin, la cual puede ser completa o dejar secuelas. Por lo
general la enfermedad se instaura con rapidez (entre 1-7 das), avanzando en ocasiones
entre dos y raramente entre tres y cuatro semanas. El periodo de estabilizacin de los
sntomas dura de 20 a 24 das y es seguido por la fase de recuperacin, que puede durar
semanas o meses, segn la severidad de la paralisis9.
DIAGNOSTICO
Criterios clnicos1:
Los criterios (cfr. Asbury AK., Diagnostic Considerations in Guillain-Barr Syndrome) son:
1. Hallazgos necesarios para hacer el diagnstico
- Debilidad progresiva en varias extremidades
- Arreflexia
2. Hallazgos que apoyan fuertemente el diagnstico
a) Datos clnicos en orden de importancia
- Progresin desde unos das a 4 semanas
- Relativa simetra
- Alteraciones sensoriales leves
- Compromiso de pares craneales incluyendo el facial
- Recuperacin que comienza 2 a 4 semanas despus de detenerse la progresin
- Disfuncin autonmica
- Ausencia de fiebre una vez instalado el sndrome
b) Estudio del lquido cefalorraqudeo
- Protenas elevadas despus de una semana
- Menos de 10 linfocitos /mm3
c) Pruebas electrofisiolgicas
192 | P g i n a
- Conduccin nerviosa lenta
- Latencias distales prolongadas
- Respuestas tardas anormales
3. Hallazgos que hacen el diagnstico dudoso
- Existencia de un nivel sensorial
- Marcada asimetra de sntomas y signos
- Disfuncin severa y persistente de vejiga e intestino
- Ms de 50 clulas/mm3 en LCR
4. Hallazgos que excluyen el diagnstico
- Diagnstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropata txica
- Metabolismo alterado de las porfirinas
- Difteria reciente
- Sndrome sensorial puro sin fatiga
Estudios paraclnicos8-9
Exmenes de laboratorio:
1 L.C.R: Disociacin albumino-citologica.
Aumento de protenas con clulas (linfocitos) normales o ligeramente aumentados por lo

general <10.
Se encuentran anormalidades usualmente despus de la primera semana.
2 Colinesterasa, cuadro hemtico, electrolitos, cultivos, etc.
Electrodiagnstico: electromiografa, neuroconducciones y potenciales

somatosensoriales. Se observan:
3 Patrn de desmielinizacin.
4 Bloqueo de la conduccin en ocasiones en etapas tempranas de la enfermedad.
193 | P g i n a
Polineuropatas
5 Prolongaciones de las latencias distales, disminucin de las velocidades de conduccin,

dispersin temporal y prolongacin de la latencia de la onda f.
La mayora de anormalidades en los estudios de conduccin motora se encuentran despus

de la tercera semana.
TRATAMIENTO:
La estancia hospitalaria vara de acuerdo a la severidad de la enfermedad y a factores

sociofamiliares que faciliten o impidan llevar en forma adecuada un programa de
rehabilitacin.
La estancia se relaciona con el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta

que el paciente alcanza la marcha independiente o al menos el estado funcional III de
Hughes8.
Manejo respiratorio1
El manejo de la funcin respiratoria debe incluir la permeabilidad de las vas areas, la

capacidad del paciente para toser y expectorar, la evaluacin de la mecnica ventilatoria, la
habilidad para tragar y la aparicin de sntomas y signos de hipoxemia y/o hipercapnia. La
necesidad de soporte ventilatorio oscila entre el 25 y el 40 %, los criterios establecidos para
iniciar la asistencia ventilatoria mecnica son los siguientes:
1. Capacidad vital menor de 15 mL/kg.

2. Presin inspiratoria mxima menor de 20 cm de H2O.
3. Presin espiratoria mxima menor de 40 cm de H2O.
4. Parlisis bulbar o disfagia con peligro de brocoaspiracin.
5. Hipoxemia y/o hipercapnia.
Manejo cardiovascular
Es esencial el monitoreo cercano de la tensin arterial, el nivel de hidratacin y del ritmo

cardaco, puesto que la disfuncin autnomica es una fuente significativa de mortalidad
toda vez que la arritmia sbita puede causar muerte inesperada.
Manejo del dolor
Para su control se emplean con relativo xito analgsico comunes, acetaminofen.
194 | P g i n a
Manejo Farmacolgico:
1 Plasmafresis: La plasmafresis ha sido utilizada en nios por extrapolacin de los

resultados obtenidos en pacientes adultos con SGB, con resultados aparentemente
favorables en algunos trabajos.
La plasmafresis ha mostrado mejor respuesta en el tiempo para alcanzar la marcha

independiente contra el uso medidas de soporte nicamente y no se observan efectos
colaterales significativos
2 Gamaglobulina El uso de inmunoglobulinas tambin ha demostrado su efectividad tanto

como en la plasmafresis. Se aconseja al menos 5 dosis de 400 mg/kg/d en las 2 primeras
semanas. Las recadas son ms frecuentes que con la plasmafresis, pero es igual de efectiva
y tiene un menor costo, riesgo y disconfort para el paciente, por lo que se recomienda que
la eleccin de uno u otro debe ser individualizada en dependencia de la disponibilidad del
recurso y la experiencia de cada servicio.
3 Hasta el momento no hay estudios que demuestren que la combinacin de IgG y

plasmaferesis es ms efectiva que la plasmaferesis o la IgG sola.9
PRONOSTICO:
En el 85-90% de los pacientes el pronstico es favorable8.
Las secuelas se definen por parmetros fundamentalmente clnicos. Las neuroconducciones

en pacientes con secuelas de SGB muestran anormalidades que no se pueden diferenciar
de las encontradas en una forma aguda de la enfermedad. Un examen fsico invariable en
controles peridicos y unas neuroconducciones en las cuales no se observa ningn cambio
en estudios seriados, sugieren que la enfermedad se encuentra en una fase de secuelas.
El compromiso severo a nivel de los msculos intrnsecos de manos y la debilidad de los

dorsiflexores del pie son las secuelas ms severas en el SGB.
REHABILITACIN:
Para realizar un tratamiento adecuado siempre se debe determinar el grado de actividad

funcional, para valorar la evolucin del trastorno y el eficacia del tratamiento.
Es importante evaluar la funcin motora, al observar el trofismo del msculo, los reflejos, y
sobretodo, la potencia muscular graduada de 0 a 5. Tambin se debe determinar la
sensibilidad tanto profunda como superficial. Por ltimo, es de considerable importancia
evaluar la funcin autnoma, mediante un control adecuado de signos vitales,
principalmente, tensin arterial.
195 | P g i n a
Polineuropatas
El tratamiento durante el perodo de parlisis requiere mantener el movimiento adecuado

de las articulaciones paralizadas y prevenir deformaciones.
Un esquema de tratamiento en sndrome de Guillain Barr, podra ser el siguiente (Nichols,

1984)
TRATAMIENTO PRECOZ:
1 Ejercicios respiratorios: Ensear respiracin intercostal. Reforzar respiracin

diafragmtica. Esto con el fin de intentar mantener el trax asintomtico.
2 Movilizacin pasiva de las cuatro extremidades
3 Uso de ortesis para evitar deformidad, contractura muscular y perdida de funcin de las
articulaciones (como poner los tobillos en dorsiflexin para evitar el acortamiento del
tendn de Aquiles).
TRATAMIENTO DURANTE EL PERODO AVANZADO Y DE RECUPERACIN:
- Movimientos pasivos de articulaciones
- Ejercicios activos de rotacin, fortalecimiento de tronco, intentar levantarse sosteniendo

peso.
- Reeducacin para la deambulacin: Inicialmente, uso de muletas, continuar gradualmente

el entrenamiento hasta que pueda ponerse de pie sin esta ayuda. Debido a la debilidad del
cuadriceps y de los glteos, los pacientes pueden caminar mediante hiperextensin de las
rodillas, y estabilizar las caderas acentuando la lordosis, adems de tener parlisis pedia
(pie equino).
Flexiones activas y pasivas de las articulaciones de la cadera y rodilla
Abduccin y aduccin del miembro inferior, progresando hasta resistir la fuerza de

gravedad realizando el ejercicio en decbito lateral
Ejercitar cuadriceps, mediante extensin de la rodilla
Fortalecimiento gradual contra resistencia de todos los grupos musculares.
- Rehabilitacin de miembros superiores: Movimientos pasivos y activos de brazos.

Fomentar accin de msculos extensores y flexores de la mueca. Movimientos de
extensin del brazo con resistencia para fortalecimiento muscular.
196 | P g i n a
Un esquema mas moderno, se basa en la escala de Hughes, que realiza una valoracin
funcional mas adecuada, esta escala sirve para asignar a cada paciente un tratamiento
especfico segn el nivel de la escala en que se encuentre, y para valorar la respuesta a la
terapia.
Escala de Hughes Miembros Superiores
- Grado 0 : Funcin normal
- Grado 1: El paciente tiene signos y sntomas menores pero puede colocar la mano por
encima de la cabeza y es capaz de oponer el pulgar con cada uno de los dedos
- Grado 2: El paciente es capaz de poner la mano sobre la cabeza o de oponer el pulgar con
cada dedo, pero no las dos cosas.
- Grado 3: El paciente tiene algn movimiento en los brazos pero no puede ejecutar las
actividades mencionadas anteriormente
- Grado 4 : El paciente no tiene ningn movimiento en los miembros superiores.
Escala de Hughes Miembros inferiores
- Grado 0: Paciente sano. Funcin normal
- Grado 1: Signos y sntomas menores. Es capaz de correr
- Grado 2: El paciente puede caminar 5 metros sin ayuda de personas, muletas o caminador,
pero es incapaz de correr
- Grado 3: El paciente es capaz de caminar 5 metros con ayuda de personas, muletas o

caminador, pero no por si mismo
- Grado 4: El paciente permanece en una silla o una cama y no puede caminar
- Grado 5 : El paciente requiere apoyo ventilatorio al menos una parte del da.
- Grado 6: El paciente esta muerto.
ESQUEMA DE EVALUACION DEL ESTADO

FUNCIONAL
197 | P g i n a
Polineuropatas
Fecha:____________________
Historia Clnica:_____________
Nombre.__________________________________________________
Diagnstico:_______________________________________________
Cama:___________
MIEMBROS INFERIORES
GRADO CARACTERISTICA
0 Paciente sano sin signos ni sntomas
1 Signos y sntomas menores y es capaz de correr
2 Camina 5 mts sin ayuda de personas, caminador o asistencia, incapaz de correr
3 Camina 5 mts con ayuda de una persona, muletas o caminador
4 Permanece en una silla o en cama y no puede caminar como en el anterior
5 Requiere apoyo ventilatorio al menos en parte del da o de la noche
6 Paciente muerto
MIEMBROS SUPERIORES
GRADO CARACTERISTICA
0 Funcin de miembros superiores normal
1 Signos y sntomas menores y es capaz de colocar la mano encima de la cabeza

cuando est sentado con la cabeza derecha, y es capaz de oponer el pulgar con
cada uno de los dedos.
2 Coloca la mano sobre la cabeza es capaz de oponer el pulgar con cada uno de
los dedos, pero no ambas actividades.
3 Alguna actividad motora en los brazos pero es incapaz de ejecutar las

actividades del grupo 2
198 | P g i n a
4 Paciente sin ningn movimiento en los miembros superiores
Referencia: Escala de Hughes modificada.
Fecha
Ms Superiores
Ms inferiores
Observaciones:_____________________________________________________________
_____
Dentro del proceso de rehabilitacin integral del sndrome de Guillain Barr, el manejo
comienza desde la UCI, donde se deben prevenir las complicaciones debidas al estado
crtico del paciente, que se encuentra en estado funcional 5 ( disautonoma, compromiso
respiratorio, trastornos de deglucin y alimentacin, cuadriparesia).
Posteriormente y segn los estados funcionales que el paciente vaya presentando, la

intervencin se dirigir a una recuperacin funcional e independencia en las diferentes
actividades. El protocolo de manejo incluye frulas posicionales para mantener la postura
funcional adecuada y la intervencin de terapia fsica y evaluacin por parte de
fonoaudiologa para evaluar alimentacin y comunicacin.
El paciente en estado funcional 4 tendr las terapias anteriormente mencionadas de forma

intensiva ( entre 1 hora y 1 hora y media de intervencin por paciente). Este paciente debe
realizar:
1) Terapia fsica: Reeducacin y fortalecimiento muscular de acuerdo a la reaparicin de la

actividad muscular. Fortalecimiento de musculatura respiratoria y reeducacin de patrn
ventilatorio Iniciar intentos de bipedestacin y marcha hasta alcanzar el estado funcional 3
de Hughes.
2) Terapia ocupacional: Manejo con frulas para estabilizacin de articulaciones.

Reeducacin de patrones de movimiento funcionales e independencia en el autocuidado.
3) Terapia de lenguaje: Reeducacin en alimentacin y deglucin. Manejo de voz.

Evaluacin de lenguaje y habla para definir intervencin en estas reas.
4) Educacin: Programa de apoyo pedaggico para no perder los hbitos de estudio.
199 | P g i n a
Polineuropatas
En el momento en que el paciente llegue a estado funcional 3, se podr dar de alta, para
que contine sus terapias de manera ambulatoria. Esta terapia se continuara hasta que el
paciente llegu a estado funcional 2, en el cual se reevaluar si se debe continuar la terapia
y el paciente podr regresar a sus actividades cotidianas.
Conclusin:
Como vimos, el sndrome de Guillain . Barr es un a patologa importante, y su presentacin

no es tan poco frecuente. Es necesario entender y aplicar la escala funcional de Hughes, ya
que es de gran valor pronstico, y nos determina la duracin del tratamiento y la eficacia
del mismo. Tambin es importante conocer los procesos de rehabilitacin de estos
pacientes, ya que con la adecuada terapia y en el momento oportuno, se pueden reducir al
mnimo las secuelas.
BIBLIOGRAFIA
1. ASBURY, Arthur K. Nuevos Conceptos sobre el Sndrome de Guillain Barr. J Chile Neurol
2000; 15:183-191.
2. Hahn aF: Guillain-Barr syndrome. Lancet 1998, 352 : 635-41.
3. LUCIANO, C.A. Neuropatas crnicas inflamatorias. REV NEUROL 1999; 29(2): 174-179.
4. MOLNAR, Gabriella. Pediatric Rehabilitation. Hanley & Belfus. Third edition. 1999.
5. NICHOLS, P. J. R. Rehabilitacin en Medicina. Editorial Salvat. Primera edicin.1984.
6. ORTIZ, Fernando. Polineuropatas. Manual de medicina de rehabilitacin. Editorial

manual moderno. Pag 147. 2002.
7. SUAREZ, G.A.. Tratamiento de las polineuropatas agudas. REV NEUROL 1999; 29(2):
171-174.
8. Rehabilitacin Protocolo de Manejo de Guillain-Barr Instituto Roosevelt.
9. URIBE C, Arana A, Lorenzana P. Fundamentos de medicina: Neurologa. Sexta Edicin.

Fondo editorial CIB. 2003: 368-384.
200 | P g i n a
Gua de manejo
Mielomeningocele

Mielomeningocele
DEFINICION:
Defecto de la fusin del tubo neural durante la fase de neurulacin del desarrrollo
embriologico. Produce cambios a nivel seo, de meninges y cordn espinal. Su expresin
clnica depende del nivel de la lesin. Se manifiesta como parlisis de las extremidades,
prdida sensitiva, vejiga e intestino neurognicos.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Prevenir complicaciones neurolgicas, urolgicas y articulares.

Prevenir deterioro funcional
Optimizar funciones de acuerdo a nivel de lesin
Lograr mxima independencia en actividades de la vida diaria y traslados.
MANEJO PRENATAL
Pruebas Diagnsticas: Permiten la confirmacin del diagnostico y la preparacin para la
continuacin de la gestacin.
Alfafetoprotena (AFP) en suero materno desde la semana 16 a 18, con un pico de

concentracin entre la semana 25 a 29.
Ecografa: Alta resolucin, puede revelar la presencia de mielomeningocele a partir de
las semanas 14 a 16 de gestacin.
Amniocentesis: Medicin AFP y acetilcolinesterasa en liquido amnitico.
Estudio citogentico: Para deteccin de anomalas en el cariotipo.
Parto por cesrea.
MANEJO NEONATAL
Manejo defecto del dorso: Proteccin durante el parto y cierre del mismo.
Manejo de hidrocefalia: Estabilizacin flujo LCR, derivacin ventrculo peritoneal
Manejo de Vejiga:
o Clasificacin clnica
202 | P g i n a
o Evaluacin residuo postmiccional. Cateterismo intermitente (CVI) con residuos

mayores a 10% capacidad vesical total.
o Seguimiento peridico con parcial de orina, urocultivo, BUN y creatinina.
Manejo de Intestino:
o Supositorios diarios de glicerina en las horas de la maana
o Evitar impactacin fecal
Manejo Articular
o Diagnstico temprano de complicaciones osteoarticulares (evaluacin clnica y
radiogrfica de caderas, rodillas y cuello de pie)
o Utilizacin ortesis
o Movilizaciones pasivas articulares para preservacin arcos de movilidad.
Consejeria Familiar
MANEJO POSTNATAL POR SISTEMAS.

Sistema nervioso
Evaluacin neurolgica - nivel de lesin

o Test funcional muscular
o Examen sensitivo
o Evaluacin reflejos musculotendinosos
Sistema urinario
Ecografia
Urodinamia: determinacin de la presin del detrusor y capacidad vesical. Prevencin
de presiones mayores de 20 cc de agua por riesgo de reflujo vesicoureteral. Manejo
conjunto con Urologa.
Medios de evacuacin:
o Reflejo de vaciamiento presente sin reflujo, ni volumenes residuales altos:
Aditamentos de recoleccin externa y/o la estimulacin de la miccin con medidas
inductoras fsicas.
o Vaciamiento incompleto (residuo >10% capacidad vesical): CVI
o Vejiga de poca capacidad y baja resistencia al flujo: Medicamentos anticolinergicos
(oxibutina y propantelina) y los agonistas alfa adrenergicos (efedrina, fenil
propanolamina) con CVI
o Disinergia detruso-esfinteriana: CVI y medicacin anticolinergica.
203 | P g i n a
Mielomeningocele
Sistema digestivo
Determinacin del compromiso de la motilidad colnica, sensacin rectal y funcin del

esfinter.
Prescripcin de dieta rica en fibra y abundantes lquidos, actividad fsica regular.
Nios con lesiones alta y baja presin del esfinter anal interno: Uso regular del sanitario con
estimulacin de la defecacin. Nios con debilidad muscular, que no pueden realizar la
presin necesaria para la defecacin:uso de supositorios o enemas.
Sistema tegumentario
Inspeccin diaria de piel insensible
Higiene meticulosa
Alivio de la presin
Control de fuerzas de cizallamiento
De ser necesario manejo conjunto con ciruga plstica
Nutricion
Valoracin de la tasa metabolica basal y gasto energetico. Adaptacion del soporte

nutricional adecuado
Sistema musculo esqueletico
Manejo ortesico por niveles de lesion
Nivel Ayuda Ortsica

Neurolgico
T6 - T12 Xifosis Torcica: OTLS, ortesis Perricone, ortesis Cow Horn

Escoliosis torcica: Lecho de Dennis Browne, arns de Kalibis, ortesis
lyones, ortesis Michel, ortesis Milwaukee
Lordosis toracica: OTLS
Xifosis lumbar: CASH modificado, OTL
Lordosis lumbar: Ortesis Knight o Cheirback
Cadera: Ortesis posicional de Newington, ortesis de Milgram
204 | P g i n a
L1 - L2 Xifosis Lumbar: Cash o Jewet

Lordosis lumbar: OLS, Knight, Cheirback
Escoliosis lumbar: Ortesis Boston, Milwaukee
Cadera: Milgram en extensin y rotacin interna
Rodilla: Deformidades en extensin, manejo con ejercicio
Pie: Ortesis Dennis Browne con correa antiequino unida a la ortesis
de cadera
L3 Columna y cadera: Se tratan de manera similar a los niveles

anteriores
Rodilla: Estiramiento del cuadriceps
Cuello de pie: Ortesis Dennis Browne, con la correa antiequino o
Twister unido a una OTP
L4 OTP con modificaciones para corregir pronacin

Twister para corregir rotaciones
L5 OTP con plantiflexin de 15 grados para pie talo

Para la bipedestacin requiere OTP, cua de base posterior
Puede utilizarse la descarga de peso en el tendn rotuliano
S1 Twister
OTP con cua externa corrida para pie equino varo adducto
S2 Calzado , cua externa corrida y para el cavo una barra metatarsiana
Ortesis para facilitacion hitos motores
AYUDA PARA LA SEDESTACION Asiento de soporte
AYUDA PARA EL GATEO Caster car
AYUDA PARA LA Stander, parapodium

BIPEDESTACION
AYUDA PARA TRASLADOS Y Ortesis de marcha reciproca, muletas, caminador, silla

MARCHA de ruedas
205 | P g i n a
Mielomeningocele
Aspectos psicosociales
Evaluacin del coeficiente intelectual.

Realizacin test sensoperceptuales y/o IQ segn edad del paciente
Desempeo escolar
Educacin dirigida a lograr el mximo desempeo y funcionalidad
Evaluacin del papel de la familia en el desarrollo emocional del nio.
Evaluacin del entorno social y cultural.
Seguimiento
Controles mensuales durante el primer ao de vida con seguimiento del desarrollo

neurolgico e integracin temprana a programa de estimulacin adecuada.
Diseo de estrategias para optimizar funciionalidad de acuerdo a nivel neurolgico.
Aplicacin de test independencia funcional (FIMwee)
Prevencin de complicaciones musculoesquelticas
Prevencin complicaciones renales y manejo de continencia vesical y rectal
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Molnar G, Murphy K: Spina Bifida. En Molnar G, Alexander M: Pediatric Rehabilitation.
Philadelphia 1999. Third Edition.
2. Hays R, Massagli T: Rehabilitation Concepts in Myelomeningocele. En Braddom R,

Buschbacher R, Dumitru D, Johnson E, et al: Physical Medicine and Rehabilitation. W.B.
Saunders. Philadelphia1996. First Edition
3. Kottke F, Stillwell K, Lehmann J: Krusen Medicina Fsica y Rehabilitacin. Editorial

Panamericana. Madrid. 1986. Tercera edicin
206 | P g i n a
Gua de manejo:
El nio con Hemofilia

Hemofilia
GUIA DE MANEJO
OBJETIVOS
Teniendo en cuenta las secuelas generadas desde el punto de vista funcional en el paciente
hemoflico, por un inadecuado manejo temprano de Habilitacin, hemos diseado en el
hospital de la Misericordia, Departamento de Rehabilitacin, Unidad de Habilitacin Infantil,
un protocolo que cubre los aspectos bsicos de manejo tanto en etapa aguda como
subaguda y crnica, con el objetivo fundamental de prevenir las secuelas incapacitantes de
la artropata hemoflica. El protocolo se trabaja conjuntamente con los servicios de
pediatra, oncohematologa y ortopedia. Se comenz a implementar en julio del 2001,
hemos intervenido tempranamente 51 paciente hasta junio del 2002.
Para evaluacin estamos aplicando la medida de independencia funcional diseada por el

hospital Valdebrone de nios de Barcelona. Los resultados se codificaran en diciembre del
ao 2003.
1. DEFINICIN
Enfermedad gentica de carcter recesivo, gen ligado al cromosoma X, caracterizada por

deficiencia en factores de la coagulacin (VIII IX XI).
Tipos:
I. Clsica. Deficiencia del factor VIII (85%)

II. Enfermedad de Christmas. Deficiencia del factor IX (14%)
III. Deficiencia del factor XI (1%)
IV. Pseudohemofilias : Deficiencias de factores Von Willebrand, V y VII
2. CLASIFICACIN
Clasificacin Actividad del Factor
Muy leve 26-50%
Leve 6-25%
Moderada 1-5%
208 | P g i n a
Severa <1%
3. DIAGNSTICO CLNICO
Hemorragias externas o internas espontneas o provocadas al nivel de articulaciones,

msculos, mucosas, riones, piel y SNC.
Sitios ms frecuentes de hemartrosis:
Rodilla 44% Tobillo 14% Cadera 5%
Codo 25% Hombro 8% Articulaciones pequeas 3.5%.
Hemartrosis Aguda: Dolor, edema, movilidad activa y pasiva restringidas.
Hemartrosis Subaguda: Estado inflamatorio crnico, hipertrofia sinovial con o sin

hemartrosis. Luego de 2 o ms hemartrosis agudas o sinovitis por ms de 2 semanas.
Derrame articular persistente e indoloro de inicio lento, calor local no sensible, restriccin
moderada del movimiento y pannus sinovial.
Manejo de Historia Clnica:
Ver anexo.
Historia Clnica
Interrogatorio Articulacin(es) comprometida(s)

Frecuencia del compromiso de la articulacin
Tratamientos previos
Antecedente traumtico o sangrado espontneo
Observacin Postura Dinmica y Esttica
Test Articular Activo

Pasivo
Evaluar articulaciones comprometidas e indemnes
Longitud de miembros inferiores
Biomecnica articular
209 | P g i n a
Hemofilia
Anlisis de marcha
Test Muscular Contraccin muscular voluntaria

Evaluacin del grado de hipotrofia muscular
Si no hay dolor se realizan pruebas contra resistencia
Control de la articulacin en neutro, en movimiento y
extensibilidad del msculo
Examen Neurolgico Sensibilidad

Fuerza Muscular
Reflejos msculo -tendinosos
Palpacin articular
Propiocepcin
Evaluacin de Dolor Sordo Aura (cosquilleo)

Agudo con hiperalgesia
Crnico
4. ESTUDIOS PARACLNICOS
Radiografa: Evidencia de hemartrosis
Muestra aumento del espacio articular secundario a lquido o hipertrofia sinovial
Determinar grado de artropata hemoflica segn la clasificacin:
Ecografa : Tiene mejor resolucin y diagnstico ms seguro.
5. PLAN DE TRATAMIENTO
Objetivo General de la gua:
Prevencin de Artropata Hemoflica, por lo cual se trabaja en:
Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Objetivos Especficos
1. Diagnstico de alteraciones posturales dinmicas y estticas.
210 | P g i n a
2. Proteccin y alineacin articular.
3. Control de movilidad y estabilidad articular.
4. Prevencin de incapacidades secundarias.
Fase Aguda ( O 72 horas )
Primer da Reposo
Restringir apoyo
Inmovilizacin con frulas posteriores en posicin
antlgica
Control dolor: Opioides dbiles. No usar ASA ni
medicamentos IM.
Aplicacin hielo local 10 minutos cada hora
Segundo da Frula en posicin funcional

Ejercicios isomtricos: 10 contracciones/10 seg. c/ 30
min.
Ultrasonido: 0.5wt x cm2 x 1-2 minutos por cada 10
cm2. de tejido comprometido.
Hielo local 10 minutos cada hora.
Fase Subaguda ( 35 das)
Ejercicio isotnico: sin resistencia, descarga de peso parcial

Ultrasonido 0.5wt x cm2 x 1-2 minutos por cada 10 cm2. de tejido comprometido.
Ortesis temporal: Prevenir deformidad, proteccin articular, control del dolor y
optimizacin de la funcin
Entrenamiento propioceptivo: Estabilidad articular
Balance muscular
Reeducar patrones de marcha
Fase ambulatoria ( >5 das )
Descarga de peso total

Ortesis
o Plantillas convencionales en silicona y/o polipropileno
o Calzado con modificaciones internas
211 | P g i n a
Hemofilia
o Ortesis dinmicas para rodillas, caderas y/o tobillos que controlen el arco
de movimiento, mejoren propiocepcin y estabilicen la articulacin.
Electroterapia : TENS
Hidroterapia
Ejercicio activo
o Controlado y progresivo. Menor esfuerzo, mayor movilidad.
Deporte
o No contacto fsico
o De bajo riesgo
Fase Crnica
Ortesis funcionales dinmicas

Correccin alteraciones biomecnicas
Prevencin Artropata hemoflica
Reforzar propiocepcin
6. COMPLICACIONES
Falla de respuesta al tratamiento: Presencia de Inhibidores (anticuerpos contra los factores)
15 35 % en Hemofilia A
2% en Hemofilia B.
BIBLIOGRAFIA
1. Buzzard B.M. Physiotherapy for prevention and treatment of chronic Hemophilic

Synovitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997; 343: 42-46.
2. Erken H.W. Radiocolloids in the Management of Hemophilic Arthropathy in Children

and Adolescents. Clinical Orthopaedics and Related Research 1991; 264: 129-135.
3. Gilbert M.S. Therapeutic Options in the Management of Hemophilic Synovitis. Clinical

Orthopaedics and Related Research 1997; 343: 88-92.
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4. Heijen L. Orthotics and Rehabilitation for Chronic Hemophilic Synovitis of the ankle. .
Clinical Orthopaedics and Related Research 1997; 343:68-73.
5. Heim M. Orthotics Management of the knee in patients with Hemophilia.. Clinical

Orthopaedics and Related Research 1997; 343: 54-57.
6. Joist J.H. Pathogenesis of Hemophilic Arthropathy. Musculoskeletal Problems in

Hemophilia.Proceedings of a Conference 1989. The National Hemophilia Foundation.
7. Pantoja L. Artropata Hemoflica Rev Esp Reumatol 1993; 20:101-106.
8. Petterson A, Ahlberg A, Nilsson JM. A Radiologic Classification of Hemophilic

Arthropathy. . Clinical Orthopaedics and Related Research 1988; 140:153-159.
9. Ribbans W.J. Conservative Treatment of Hemarthrosis for Prevention of Hemophilic

Synovitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 1997; 343:12-18.
213 | P g i n a
Gua de rehabilitacin del
paciente quemado

Paciente Quemado
REHABILITACION EN PACIENTES QUEMADOS

Las quemaduras son las lesiones ms dolorosas que se pueden producir con grandes
repercusiones a nivel fsico, mental, emocional y espiritual en el paciente y en su familia
por lo cual se debe realizar un plan detallado de intervencin a nivel de diagnstico y de
tratamiento para ayudar al paciente a obtener la mayor funcionalidad, menor dishabilidad,
promover la autoaceptacin y fortalecer la reintegracin social.
Para lo cual en los ltimos aos se han realizado avances en cuanto atencin inmediata y el
manejo a travs de un equipo interdisciplinario integrado por cirujanos generales, cirujanos
plsticos, fisiatras, intensivistas, neumlogos, infectlogos, psiquiatras, equipo paramdico
integrado por terapeutas fsicos, ocupacionales, enfermera.
El plan de rehabilitacin se debe iniciar desde la fase aguda y continuar hasta la maduracin
de la cicatrizacin y el inicio de las actividades sociolaborales.
Metas:
Limitar o prevenir la prdida del movimiento
Minimizar o prevenir las deformidades anatmicas
Evitar o disminuir la prdida de masa muscular
Retorno del paciente a las actividades de trabajo o sociales tan pronto como sea posible.
Principios bsicos:
Iniciar el programa el mismo da de la lesin.
Evitar los periodos largos de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que se pueda mover
libremente debe ser ejercitada frecuentemente
En el periodo de reanimacin iniciar movilizaciones pasivas o activas.
Se debe crear un programa planificado de actividades diarias y cuidados en rehabilitacin

segn las demandas de cada paciente y su evolucin.
INFORMACION GENERAL
216 | P g i n a
La piel es el rgano ms grande del cuerpo y tiene las siguientes funciones; de proteccin
para mantener la homeostasis a travs del balance hdrico, termorregulacin, funciones
inmunolgicas y dermatolgicas.
Las quemaduras son la respuesta a una injuria trmica por un agente externo como calor,
fro, qumicos, radiacin y electricidad.
RESPUESTA A UNA QUEMADURA NO TRATADA
Encontramos una respuesta celular y sistmica
La respuesta celular se inicia en la piel con la ruptura del colgeno y la activacin plaquetaria,
con una vasoconstriccin secundaria por la liberacin de epinefrina, prostaglandinas,
serotonina y leucotrienos adicionndose al dao la isqumia, a las pocas horas se produce
liberacin de histamina causando vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular,
con produccin de edema. La ruptura de vasos y clulas produce liberacin de leucocitos y
plaquetas lo que conduce a la formacin del cogulo. La lesin isqumica produce
liberacin de tromboplastina tisular, endotoxinas, interleukina I y factor de Hageman
estableciendose un estado hipermetablico.
217 | P g i n a
Paciente Quemado
La respuesta sistmica es inmediata y su intensidad depende de la magnitud de la

quemadura, la lesin de la membrana y la prdida de lquido dentro del compartimento
extracelular produce hipovolema y shock, la hipercapnia aumenta la demanda metablica
causando hiperventilacin lo cual aumenta la demanda de oxgeno, el dao alveolar
produce disminucin de los niveles de oxgeno llevando al paciente a insuficiencia
respiratoria, con cada del gasto cardiaco entre el 30 al 40% y a las 24 a 36 horas aumenta
por aumento de la viscosidad sangunea.
Hay dilatacin gstrica e ileo en los 3 primeros das, necrosis tubular aguda, falla
multisistmica y muerte.
218 | P g i n a
CLASIFICACIN
I. Agente causal
Trmico
Calor
Fro
Elctrico
Qumico
Radiacin
II. Profundidad de la quemadura
a) Antigua clasificacin
1er grado: Epidermis

2do grado: Dermis parcial
3er grado: Toda la dermis
4to grado: Msculo, nervio y hueso.
b) Nueva clasificacin
Superficial parcialmente engrosada: Epidermis y capa superficial de la dermis.

Parcialmente profunda: Epidermis y gran porcin de la dermis
Toda la superficie: Toda la piel
III. Porcentaje de quemadura la regla de los 9
Cabeza 9%
Miembro superior cada uno 9%
Miembro inferior cada uno 18%
Tronco anterior 18%
Dorso 18%
Perin 1%
IV. Clasificacin de la AAQ
a) Menor:
15% SC de espesor parcial

Menor de 2% de SC de profundidad total no incluye ojos, orejas, cara o perin
219 | P g i n a
Paciente Quemado
b) Moderada:
15%-25% de SC (nios 10-20%)

2% - 10% compromete toda la superficie, preservando cara ojos orejas y perin
c) Mayor:
Ms del 25% con profundidad parcial(20% en nios), mas del 10% con
compromiso completo
Todas las quemaduras de cara, ojos, orejas o perin
Todas las elctricas
Todas las de inhalacin
Todas con fracturas o lesiones grandes
Todas en personas de edad o de alto riesgo
220 | P g i n a
MANEJO
1. FASE AGUDA:
Resucitacin del paciente quemado.
El manejo no es una progresin rgida de pasos ya que vara por la alteracin fisiolgica,
puede durar de das a semanas.
Se debe inicialmente valorar la va area, respiracin y circulacin.
Bsico realizar la restauracin hidroelectroltica, para obtener un buen balance de lquidos

minimizando as los efectos de la alteracin de la homeostasis que con lleva a aumento de
221 | P g i n a
Paciente Quemado
la morbilidad, de falla multisistmica y la muerte, se aplican las frmulas de Brooke, Brooke

modificado o Parklands.
Colocacin de sonda nasogstrica, profilaxis tetnica.
Evaluar las quemaduras, realizar limpieza iniciar manejo antibitico tpico.
En pacientes con grandes quemaduras se debe realizar debridamiento rpido ms

cubrimiento, disminuyendo as la prdida de lquidos, protege de infecciones, disminuye el
dolor y ayuda a la termorregulacin.
Realizacin de escarectomas
Manejo de lesiones asociadas en extremidades como sndromes compartimentales, manejo

de edema.
Manejo de traumas asociados como los de tejidos blandos, faciales, craneoenceflicos,

lesiones seas.
2. FASE DE REHABILITACIN:
Se inicia con el manejo de la fase aguda, deambulacin temprana, movilizaciones

articulares.
Cuidado de las heridas.
Posicionamiento para evitar la formacin de cicatrices adheridas y contracturas para

mejorar la funcionalidad.
Manejo ortsico
Intervencin en la transferencia tendinosa y nerviosa
Apoyo en las amputaciones, preparacin y manejo protsico.
Manejo del desacondicionamiento fsico
a) Heridas en cicatrizacin
Se inicia posterior a la lesin durante el proceso de cicatrizacin en la primera fase hay una
respuesta inflamatoria con aumento de neutrfilos, linfocitos y macrfagos que remueven
las clulas muertas, seguida por la proliferacin de tejido de granulacin para iniciar la
formacin de la nueva matriz de fibroblastos para la angiognesis de los capilares, luego
hay remodelacin y formacin de la cicatriz.
222 | P g i n a
b) Tratamiento de las heridas:
Se inicia con debridamiento para exponer el tejido viable y preparar la zona a cubrir, se
puede realizar de forma mecnica usando cubiertas hmedas o hidroterapia, o de forma
enzimtica usando agentes tpicos como la papaina o especies de sanguijuelas, este medio
es doloroso y puede llevar a un aumento de la temperatura corporal produciendo
hemorragias.
Se usa en pacientes quemados con menos del 20% de la superficie corporal comprometida.
c) Vendajes:
Se colocan desde el inicio.
Las quemaduras superficiales pueden sanar solo con esta intervencin.
Las que a los 18 a 21 das no lo han conseguido requieren injertos.
El material a usar depende de la profundidad, tamao y localizacin de la herida, todas las

reas expuestas deben ser manejadas con antibitico tpico, luego va una capa de material
no adherente para prevenir el debridamiento involuntario.
Para zonas con drenaje se colocan productos no adherentes y absorbentes.
Areas cerradas no cicatrizadas se tratan con preparaciones tpicas para mantener la

humedad y promover el cierre, se aplican sustancias como vitamina E 2 veces al da.
Vendajes biolgicos ayudan a disminuir la prdida de lquidos y el dolor inhibiendo el

crecimiento bacteriano, pueden ser injertos.
Vendajes sintticos con base en colgeno
Manejo de injertos se debe tener en cuenta la posicin de la porcin corporal para evitar el
edema, se debe inmovilizar la articulacin por encima y por debajo del injerto durante 5
das.
d) Deambulacin temprana y movilizaciones
Se debe iniciar la deambulacin temprana para evitar la prdida de masa muscular,

estimular el apetito, disminuir el riesgo para la formacin de escaras.
El sentarlo rpidamente nos ayuda a aumentar el volumen respiratorio
223 | P g i n a
Paciente Quemado
Realizar movilizaciones activas y pasivas de segmentos corporales segn su compromiso por

ejemplo en heridas abiertas se debe realizar movilizaciones tempranas de corta duracin
ms o menos 3 minutos cada hora y se va aumentando la duracin.
Los arcos de movilidad mejoran al solicitarle al paciente que realice las actividades bsicas
cotidianas y de la vida diaria hasta donde le sea posible.
En el caso de los colgajos se inmoviliza entre 7 y 14 das, se movilizan las articulaciones y

msculos no involucrados.
Los movimientos se limitan en pos quirrgico de injertos de 3 a 7 das,
Se realizan estiramientos lentos y sostenidos en zonas de contracturas

el manejo es integral con posicionamiento y uso de frulas, se pueden usar medios fsicos
como el calor antes de los estiramientos especialmente en quemaduras del trax.
Se pueden utilizar cargas y tracciones, movilizaciones manuales, vibracin y masaje

dermaquintico.
No olvidar el ejercicio cardiovascular.
e) Posicionamiento
Para evitar las contracturas se debe colocar el paciente en extensin y abduccin mientras
est en reposo ya que es durante el sueo donde se adoptan posiciones confortables que
van en contra de lo realizado por el ejercicio terapetico.
En quemaduras de cara y cuello no usar la almohada, se debe dejar la nuca en extensin.
Usar frulas que mantengan los hombros en abduccin de 80 a 90 grados, codos en

extensin completa, muecas en extensin de 30 a 40 grados con articulacin
metacarpofalngica en flexin lo que produce flexin intermedia de las articulaciones
interfalngicas y abduccin del pulgar.
se debe complementar con las movilizaciones articulares
Tambin ayuda a la prevencin de los edemas si se eleva la zona comprometida.
224 | P g i n a
f) Inmovilizaciones
Se usan para proteccin post operatorio de los injertos, para evitar el dao posterior de
estructuras expuestas como nervios, tendones, zonas de edema y para inmovilizacin de
fracturas pequeas, no es compatible con la posicin anticontractura,
Evita de forma ms anatmica la formacin de contracturas.
Se debe integrar con las movilizaciones
225 | P g i n a
Paciente Quemado
Pueden ser estticas o dinmicas en material termoplstico de baja temperatura.
En post operatorios o post curacin se colocan sobre los apsitos y se fijan con vendajes
elsticos.
En los perioperatorios se colocan para asistir las articulaciones inmovilizadas.
Incluye los collares cervicales, dispositivos en avin, reposo de la mano, asistentes de

dorsiflexin, espaciadores de dedos, rtesis de extensin de rodilla.
Frulas de manos y muecas para evitar la flexin se colocan en extensin.
En quemaduras de la cara dorsal de la mano se colocan frulas antebraquiales desde el

tercio medio hasta el pulpejo de los dedos, con articulacin metacarpofalngica a 70 grados,
lo que nos permite que las articulaciones interfalngicas queden en extensin total con el
pulgar en abduccin y en oposicin, se deben usar durante el reposo
Las frulas en zonas de injerto se colocan en el post operatorio inmediato, se deben evitar
las movilizaciones durante 3 a 5 das, luego se inician pasivos hasta el 8 da.
g) Manejo del dolor
Evitarlo durante la rehabilitacin usando derivados narcticos de larga duracin

manteniendo los niveles altos en sangre y narcticos de efecto corto durante
procedimientos que impliquen dolor.
No olvidar la aparicin del dolor neuroptico, dolor fantasma, dolor miofacial, prurito y la
deprivacin del sueo alteraciones que requieren diagnstico temprano y manejo agresivo
No detener las movilizaciones por dolor.
h) Cicatrices hipertrficas y contracturas:
Se deben usar medios compresivos para evitarlas, se usan licras con una presin de 25
mmHg y en la fase de cierre vendajes elsticos.
226 | P g i n a
Actan disminuyendo el flujo capilar el cual hace que la cicatriz sea ms pequea, se inicia
su uso durante la fase de maduracin, no en la fase aguda ya que no es tolerada y puede
lesionar aun ms la piel.
El gradiente de presin se coloca de distal a proximal.
Las licras son de difcil manejo sobre las articulaciones, cosmticamente devastadoras
En superficies grandes se pueden usar como prendas de vestir, a nivel de dedos se usan de
forma individual.
Se debe realizar una medicin exacta de la superficie a cubrir, son incmodas y de difcil
adaptacin se usan por 23 horas al da, solo se retiran para el bao y se debe cambiar cada
3 o 4 meses.
Cicatrices faciales
En cara es difcil la adaptacin de la lycra en solo una zona por la irregularidad de la

superficie por lo que se debe colocar como una mscara, las hay en lycra y acrlico.
Se debe tener en cuenta la produccin de calor con las de acrlico por lo cual se recomienda
que se turnen, en el da la lycra y en la noche la otra.
Se debe usar hasta que la maduracin de la cicatriz termine y esto se evidencia cuando
desaparece el eritema y la zona cicatrizal se suaviza, el tiempo que lleva es de 18 a 24 meses.
227 | P g i n a
Paciente Quemado
i) Otros mtodos de control de las cicatrices
Uso del gel de silicona
Aplicacin de corticoide dentro de la cicatriz.
j) Problemas psicolgicos y manejo
Se producen por alteracin de la imagen corporal, y prdida del control de la vida, con
alteraciones a nivel familiar y social con estrs financiero. Adems el manejo de la
discapacidad, el dolor.
Se evidencia la depresin que requiere manejo por parte de psiquiatra, psicologa y

medicacin.
Se deben tener grupos de apoyo para lograr a s la reintegracin temprana a la comunidad

y a la familia, insistir en el retorno al trabajo.
Se presenta estrs post traumtico en el 23 a 35% de los pacientes debe ser manejado.
k) Nutricin
Suplencia adecuada de caloras entre 2000 y 2200 para promover el crecimiento muscular
y la reparacin de la piel. A dems de aporte de nitrogenados de 15 gr por metro cuadrado
de superficie corporal al da
Suplencia de vitamina C, A, Zinc, Cobre
En caso de quemaduras de superficie total tener en cuenta el aumento de peso y la

formacin de obesidad asimtrica.
3. PROBLEMAS ESPECIFICOS
a) Neuropata perifrica
Se presenta entre el 15 y 20% de los sobrevivientes con superficies del 20% o ms
La incidencia aumenta en las quemaduras elctricas.
Sntomas de debilidad y parestesias, hay recuperacin de la fuerza mas no de la resistencia
Se ven casos de mononeuropatas secundarias a neurotoxinas, lesiones metablicas y

compresin directa.
228 | P g i n a
b) Cambios seos y articulares
Hay formacin de osteofitos periarticulares mas a nivel de olcrano y proceso coracoides.
Nios con alteraciones a nivel de desarrollo seo, si la quemadura es cercana a la placa

epifisiaria.
Deformidad sea por cambios de presin con prdida de tejido, masa muscular y
alteraciones de la nutricin.
Hay escoliosis y cifosis en quemaduras del tronco las cuales se deben manejar con posicin
y adecuado cuidado de las heridas.
Presencia de luxaciones y subluxaciones por las retracciones ms en cara dorsal de la mano

y el pe.
No colocar lycra sobre la mandbula de los nios ya que puede producir deformidad.
c) Osificaciones heterotpicas:
Es el depsito de hueso ectpico alrededor de articulaciones y msculos mas en codos,

caderas y hombros, se relaciona con la duracin y extensin de la lesin lo que lleva a
mayor inmovilidad
Puede llegar a bloquear los arcos de movimiento articular
La movilizacin temprana la evita.
d) Prurito
Uso de antihistamnicos
4. FASE POST AGUDA
Trabajo de paciente, familia y equipo interdisciplinario
Manejo de las cicatrices.
Uso de vendajes
Ejercicios
Cuidado de la piel:
Lubricacin con no derivados del petrleo 2 veces al da
229 | P g i n a
Paciente Quemado
Cuidarse de las temperaturas extrema, del sol usando prendas que cubran las zonas
quemadas, inicio de uso de la lycras cuando la cicatriz est en fase de maduracin
Control del dolor
Manejo de la depresin
Restauracin funcional y cosmtica
FORMATO DE HISTORIA CLINICA

HOSPITAL LA MISERICORDIA
HABILITACION INFANTIL
Paciente Quemado
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ___ H.C: _________________
Agente Causal: ________________________________________________________
Profundidad de la quemadura: _______________________________________________
Superficie corporal comprometida: _______________________________
230 | P g i n a
Zonas especiales comprometidas:
a.______________________________________________________________________
Lesiones asociadas:
a.______________________________________________________________________
Manejo de heridas:
Debridamiento: __________________________________________________________
Cubrimiento: ____________________________________________________________
Injertos: ________________________________________________________________
Colgajos: _______________________________________________________________
Inmovilizaciones:
Frulas: ____________________________________________________________
Posicionamiento: ______________________________________________________
Manejo de dolor Otro tipo de dolor
a.________________________ a._________________________
b.________________________ b._________________________
c.________________________ c._________________________
Manejo de cicatrices:
a. Vendajes:_____________________________________________________________
b. Licras: ______________________________________________________________
Manejo psicolgico
a. Terapia: _________
b. Medicacin: _________
c. Apoyo familiar: __________
Ejercicio terapetico
231 | P g i n a
Paciente Quemado
a._____________________________________________________________________
b._____________________________________________________________________
Problemas especficos
a. Neuropata perifrica: _______________________________________________
b. Osificaciones heterotpicas: __________________________________________
c. Prurito: ___________________________________________________________
d. Cambios seos y articulares: __________________________________________
Fase post aguda
Manejo de cicatrices
Problemas asociados
Psicoterapia
Ejercicio teraputico
Dolor, intensidad
Cuidado de la piel
232 | P g i n a
Uso de rtesis o prtesis Fundamentos de Habilitacin Infantil

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FUNDAMENTOS DE

Doris Valencia Valencia1

Diseo e imgenes: Esteban Ardila2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DESARROLLO NEUROLOGICO NORMAL

TALLA PESO CABEZA Y FISIOLOGIA SUEO

El reflejo aquiliano, rotuliano y el bicipital y tricipital, se encuentran desde la 34 semana

Organos De Los Sentidos

Desarrollo motor y del lenguaje

El lenguaje sigue siendo el mejor dato para

o Aumentado - Disminuido - Mixto

o Consistencia - Extensibilidad - Pasividad

o Clasificacin: Tono postural (reposo) y tono fsico (movimiento)

Seguimiento visual y auditivo:

o 6 mes: accin oculo manual

EDADES CLAVES DEL

Edad de RIESGO: Nacimiento 1 mes

EVALUACIN DEL DESARROLLO

Bsqueda (RN-2m): Ante un estmulo en

Prensin Plantar (RN-2m): Al estimular la

respuesta de flexin y rotacin externa de

Marcha Automtica (RN-2m): Al levantar

Retirada (RN-2m): Un estmulo en la

Reflejos Tnicos Reflejos Tnicos Labernticos RTL

Respuestas que permiten estabilizacin de la cabeza y el cuerpo con respecto al espacio.

LABERINTICOS OPTICOS CABEZA - CUERPO CUERPO- CABEZA

Paciente en prono, Alineacin de la Paciente en posicin

Lateral : 3m - Lateral : 6m - perdura RN 6m

Estabilizacin del Cuello en un RN

Estabilizar la cabeza de un recin nacido puede

Paciente en posicin prona, piernas y brazos extendidos, se realiza un movimiento fuerte

PRONO Y SUPINO SEDENTE CUADRUPEDA RODILLAS BIPEDA

6m perdura 8m perdura 12m perdura 15m perdura 18m perdura

4. RESPUESTAS POSTURALES AUTOMTICAS

Respuestas a cambios sbitos de posicin a estmulos fuertes.

Paciente en prono, cogido

5. CONTROL POSTURAL Y RESPUESTAS MOTORAS

6. DESARROLLO ONTOGNICO - TEST DE MUNICH

Por qu realizar este test de manera rutinaria?

Evala nios con alto riesgo neurolgico

Permite hacer deteccin temprana

Es de fcil acceso a los padres

Favorece la ejecucin de acciones desde el punto de vista terapetico

Gateo Sedestacin Marcha Prensin Percepcin

Levanta cabeza Apoya codos Apoyo en un MS

Levanta cabeza 3 Sostn de cabeza Sostn de tronco

Marcha Reaccin (-) Reaccin (+)

Agarre cubital Prensin palmar Pinza

Estmulo visual y Agarre objetos Toca con la yema

Sonidos guturales Cadena slabas Duplicacin slabas

Sonrisa social Reconoce Identifica

7. OTRAS EVALUACIONES FUNDAMENTALES

0-2 aos : No preferencia manual

2-4 aos : Preferencia manual

4-6 aos : Dominancia corporal

> 6 aos : Dominancia cerebral

Signos De Lateralizacin Motora

Pronostico En La Progresin De La Marcha

Marcha automtica : 0-3 meses

Reaccin (-) soporte: 3-6 meses

Reaccin (+) soporte: 6-9 meses

Apoyo plantar completo : 9-12 meses

Gua de manejo: El nio con retardo