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N SERIE FOLIO
SECCION I - IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT EMPLEADOR COD. ACTIVIDAD ECONOMICA
1 2 3
4 5
N TOTAL TRAB.
REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT REPRESENTANTE LEGAL CAMBIO REP.LEGAL DEP. DE LA EMP.
6 7 8 9
SECCION II - DETALLE DE COTIZACIONES Y DEPSITOS DE AHORRO VOLUNTARIO FONDO DE PENSIONES SEGURO DE CESANTIA MOV. EN LOS REGISTROS DEL PERSONAL
N IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR REMUNERACION COT. OBLIGATORIA SEGURO DEPSITOS EN REMUNERACION COTIZACIN COTIZACIN COD FECHA INICIO FECHA TERMINO RUT ENTIDAD PAGADORA
SE IMPONIBLE Y COMISION AFP INVALIDEZ Y CTA. DE AHORRO IMPONIBLE AFILIADO EMPLEADOR (Da/Mes/Ao) (Da/Mes/Ao) SUBSUDIO
C RUT o C.I. $ $ SOBREVIVENCIA $ $ $ $
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES
(con digito verificador) 1 22
3 4 $ 5 6 7 8 9
5
ORIGINAL: A.F.P. PROVIDA SA / 1 COPIA: A.G. RECAUDADOR / 2 COPIA: EMPLEADOR
10
NOTA: Si el nmero de trabajadores es mayor de 10 adjunte las hojas de detalle necesarias. TOTAL PAGINA TOTAL MOVIMIENTOS INFORMADOS
SUBSECCION III.1. FONDOS DE PENSIONES SUBSECCION III.2. A.F.P. SUBSECCION III.3. FONDO DE CESANTIA SUBSECCION III.4. A.F.C. Cdigos de Movimiento
COT. OBLIGATORIA Y COMISION AFP 01 + RECARGOS 20% INTERESES 56 COTIZACION AFILIADO 11 $0 COSTAS DE COBRANZAS 67 2 Cesacin de los servicios prestados por el trabajador.
SEGURO INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA 16 + COSTAS DE COBRANZAS 57 COTIZACION EMPLEADOR 12 $0 TOTAL A PAGAR A.F.C. 70 3 Trabajadores afectos a subsidios por incapacidad laboral.
+ INTERESES FONDOS DE PENSIONES 05 TOTAL A PAGAR FONDO CESANTIA 20 7 Transformacin del contrato de plazo fijo a plazo indefinido.