Diabetes Gestacional Revision de Expertos Acog 2011 Español

Espaol
1
Obstetrics & Gynecology
Series de Especialidad Clnica
Diabetes Mellitus Gestacional

Mark B. Landon, MD, y Steven G. Gabbe, MD
______________________________________________________________________________________________
La diabetes mellitus gestacional (DMG) representa un grupo heterogneo de trastornos metablicos que resultan en
diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo asociado al embarazo. La frecuencia de DMG est aumentando a
nivel mundial y puede elevarse an ms debido a la posibilidad de que se adopten criterios menos estrictos de
diagnstico. La carga adicional impuesta al sistema de salud por el incremento de los casos de DMG hace necesario
considerar los mtodos de diagnstico y las estrategias de tratamiento utilizadas en la actualidad. A pesar de varios
estudios a gran escala, realizados recientemente sobre estos temas polmicos, el debate sigue rodeando tanto al
diagnstico como al tratamiento. Debido a que en el presente muchos estn reevaluando su enfoque sobre el manejo
de la DMG, en esta revisin proporcionamos informacin para contribuir a orientar ese proceso. El propsito de todo
profesional de la salud debe seguir siendo ofrecer atencin ptima a las mujeres a quienes se les detecta intolerancia a
los carbohidratos durante el embarazo.
(Obstet Gynecol 2011; 118; 1379-93)
DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823974e2
__________________________________________________________________________________________________
Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina de la universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio.
Existe educacin mdica continua para este artculo, en http://links.lww.com/AOG/A267.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark B. Landon, MD, The Ohio State University College of Medicine, Department of Obstetrics
and Gynecology, 395 W 12th Avenue, Suite 590, Columbus, OH 43210; e-mail: Mark.Landon@osumc.edu.
_____________________________________________________________________________________________________________________
Declaracin Financiera
Los autores no informaron conflicto potencial de inters alguno.
_____________________________________________________________________________________________________________________
2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/11
_____________________________________________________________________________________________________
E l trmino diabetes mellitus gestacional (DMG) describe a las mujeres con intolerancia de severidad
variable a los carbohidratos, que inicia o se reconoce durante el embarazo en curso.1.2 La definicin
se aplica ya sea que se trate con insulina o solamente con modificacin de la dieta ya sea que la
condicin persista o no despus del embarazo. Clsicamente, la definicin no ha excluido la posibilidad
de que una intolerancia a la glucosa no reconocida haya podido anteceder al embarazo o se haya
iniciado con el mismo. Por tanto, la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls)
ha definido la DMG como la diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no es claramente una
diabetes manifiesta.3 El trmino DMG tampoco especifica si la paciente necesita slo cambios dietticos,
o tratamiento con dieta e insulina o medicamentos orales. Por tanto el trmino DMG encierra un grupo
heterogneo de mujeres con un amplio espectro de trastornos metablicos y diferentes grados de
riesgo asociado al embarazo.
El diagnstico y el tratamiento de la DMG han sido objeto de controversia durante casi 50 aos.
En gran medida el debate se ha centrado en la validez de los criterios de diagnstico utilizados
actualmente y en si su identificacin y tratamiento realmente mejoran los efectos maternos y
perinatales. Ha contribuido a esta controversia tambin al hecho de que los criterios originales de
Landon y Gabbe Diabetes Mellitus Gestacional 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists
(Obstet Gynecol 2011;118:691705) www.greenjournal.org
Espaol
2
diagnstico de DMG estuvieran basados en el riesgo de la mujer de desarrollar diabetes mellitus (DM)
tipo 2 posteriormente y no estaban relacionados con efectos especficos sobre el embarazo. Aquellos
que cuestionaron la importancia clnica de la DMG en el pasado tambin sealaron la falta de pruebas
de tratamiento bien diseadas. Aunque varios estudios realizados recientemente han proporcionado
informacin valiosa respecto a estas cuestiones fundamentales, persiste la controversia en relacin a la
eleccin de mtodos de deteccin, criterios de diagnstico, as como manejo tanto mdico como
obsttrico de la DMG.
DETECCIN Y DIAGNSTICO
Se ha estimado que aproximadamente 6-7% de los embarazos en los Estados Unidos se complican por
DM y que aproximadamente el 85% de los casos representan mujeres con DMG.4 Se ha observado
mayor prevalencia en mujeres de grupos tnicos que presentan altas frecuencias de DM tipo 2,
incluyendo mujeres con ascendencia hispana, africana, nativa norteamericana, asitica, de las islas del
Pacfico, o todas. Las mujeres con DMG representan claramente un grupo con un riesgo significativo de
desarrollar intolerancia a la glucosa ms adelante durante su vida. En un estudio de seguimiento de 22-
28 aos, OSullivan proyect originalmente que 50% de las pacientes con DMG desarrollaran diabetes.5
La progresin a DM tipo 2 puede estar influenciada por el origen tnico y por la incidencia cada vez
mayor de obesidad en la poblacin de EE.UU. en los ltimos aos. Por ejemplo, 60% de las mujeres
latinas con DMG desarrollarn DM tipo 2 y este nivel de riesgo puede manifestarse 5 aos despus del
embarazo de referencia con DMG.6 La probabilidad de una diabetes posterior aumenta cuando la DMG
se diagnostica al principio del embarazo, y presumiblemente muchas de estas mujeres con un trastorno
en la funcin de las clulas representan casos de DM tipo 2 preexistente no identificada.7
La diabetes mellitus gestacional es una condicin exclusiva de mujeres embarazadas cuya
tolerancia alterada a la glucosa se descubre durante el embarazo. Las mujeres con DMG no son capaces
de compensar la resistencia a la insulina del embarazo, que se produce por una combinacin de
cambios hormonales e inflamatorios. Debido a que en la mayora de los casos las pacientes con DMG
tienen niveles normales de glucosa en ayunas, se deben llevar a cabo algunas pruebas de provocacin
de tolerancia a la glucosa. Tradicionalmente, los obstetras se basaban en factores de riesgo clnicos e
histricos para seleccionar aquellas pacientes con mayor probabilidad de desarrollar DMG. Este grupo
inclua mujeres con antecedentes familiares de diabetes o aquellas cuyos embarazos anteriores haban
sido marcados por una muerte fetal sin explicacin o por el parto de un neonato grande. La obesidad,
hipertensin, glucosuria y edad materna superior a 25 aos eran otras indicaciones para realizar
exmenes de deteccin. Sin embargo, un amplio estudio de poblacin revel que ms de la mitad de
todas las mujeres con DMG carecen de estos factores de riesgo.8
En el resumen y recomendaciones del Segundo y Tercer Taller-Conferencia Internacional sobre
DMG, se recomend practicar exmenes de deteccin a todas las mujeres embarazadas a las que no se
les hubiera identificado intolerancia a la glucosa antes de la semana 24.1,2 Despus del Cuarto Taller-
Conferencia Internacional en 1997, se recomendaron exmenes de deteccin para las mujeres de los
grupos tnicos con tasas relativamente altas de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo y
de diabetes ms adelante en la vida.9 En el Quinto Taller-Conferencia Internacional de 2005 se
reconoci y reafirm que ciertas caractersticas colocan a las mujeres en bajo riesgo de DMG (Cuadro 1)
y que puede no ser efectivo en cuanto a costo practicar exmenes de deteccin a este subgrupo. Las
mujeres en bajo riesgo incluyen aquellas que no pertenecen a las etnias con mayor riesgo de desarrollar
DM tipo 2, que no tienen antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa o resultados obsttricos
pobres asociados generalmente a DMG, y que renen todas las caractersticas siguientes: edad menor a
25 aos, peso corporal normal antes del embarazo y sin antecedentes familiares de diabetes en
parientes en primer grado. Sin embargo, las mujeres en este grupo de bajo riesgo representan slo el
10% de la mayora de las poblaciones y la identificacin de estos casos puede aadir complejidad al
proceso de deteccin.10 Por tanto, aunque la deteccin selectiva pueda reducir las tasas de falsos
Espaol
3
positivos y tal vez los costos, la posibilidad de perder una parte significativa de los casos le resta
atractivo a este enfoque.
Como se seal anteriormente, los criterios de diagnstico de DMG que se han utilizado por
largo tiempo son conceptualmente imperfectos ya que representan una definicin dicotmica de la
tolerancia normal y anormal a la glucosa durante la gestacin, siendo que el riesgo de los resultados
materno-fetales adversos y de diabetes posterior deberan estar lgicamente en gradacin ascendente
con los valores ms altos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) y con el nivel de
hiperglucemia en ayuno.11 Tomando esto en cuenta, se dise el estudio de Hiperglucemia y Resultados
Adversos en el Embarazo para contribuir a desarrollar criterios internacionalmente convenidos de
diagnstico para DMG, basados en su valor predictivo de efectos adversos en el embarazo.12 Este
estudio multicntrico internacional de referencia (15 centros en nueve pases) permiti analizar datos
ciegos de PTGO 2 horas despus de una carga de 75-g en 25,862 mujeres grvidas no diabticas. Un
total de 25,505 mujeres se someti a exmenes de deteccin y 23,316 se sometieron al anlisis final.
Aproximadamente 2.9% de los casos no se mantuvieron ciegos debido a que superaron los criterios de
inclusin de hiperglucemia pre-especificados. Se evalu la glucemia en relacin a diferentes resultados
perinatales y maternos tales como parto por cesrea primaria, peso al nacer mayor que el percentil 90,
hipoglucemia neonatal clnica e hiperinsulinemia fetal (Pptido C en sangre del cordn umbilical
superior al percentil 90). Los parmetros secundarios incluyeron parto prematuro, distocia de hombros
o traumatismo obsttrico, necesidad de cuidado intensivo neonatal, hiperbilirrubinemia y pre
eclampsia. Los aumentos en cada uno de los tres valores de la PTGO 75-g 2 horas, se asociaron con
incrementos escalonados en la probabilidad de tener los siguientes resultados, entre otros: grande para
la edad gestacional (GEG), parto por cesrea primaria, niveles de insulina fetal y adiposidad neonatal
(Fig. 1).
Espaol
4
Cuadro 1. Estrategia para Deteccin de Diabetes Mellitus Gestacional
La valoracin del riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en una paciente se debe determinar en la primera
visita prenatal.
Bajo riesgo: no se requieren exmenes de rutina de glucosa en sangre si la paciente rene todas las
caractersticas siguientes:
o Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de DMG
o No hay casos conocidos de diabetes en sus parientes en primer grado
o Menor de 25 aos
o Peso normal antes del embarazo
o Sin antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa
o Sin antecedentes de resultado obsttrico desfavorable
Riesgo promedio: realizar exmenes de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 usando uno de los
siguientes:
o Procedimiento en dos etapas: prueba de tolerancia con 50-g de glucosa seguida por una prueba
diagnstica de tolerancia a la glucosa oral en aquellas pacientes que alcanzan el valor de umbral en la
prueba de tolerancia a la glucosa
o Procedimiento en una etapa: prueba diagnstica de tolerancia a la glucosa oral realizada a todas las
participantes
Alto riesgo: realizar pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible, usando los procedimientos
descritos previamente, si se encuentra una o ms de las caractersticas siguientes:
o Obesidad severa
o Antecedentes familiares marcados de diabetes tipo 2
o Antecedentes de DMG, metabolismo de la glucosa alterado o glucosuria
Si no se diagnostica DMG, se debe repetir el anlisis de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 o en cualquier
momento en que la paciente presente sntomas o signos que sugieran hiperglucemia.
_______________________________________________________________________________
Modificado de Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B1617.
Espaol
5
Es importante destacar que los resultados se ajustaron para algunas variables tales como edad,
ndice de masa corporal (IMC, calculada como peso (kg)/ [altura (m)]2), consumo de tabaco, edad
gestacional al momento de la carga de glucosa, admisin antes del parto, sexo del neonato, paridad, e
hipertensin materna. Cabe hacer notar que los percentiles de peso al nacer, incluyendo GEG (percentil
90), en el anlisis del estudio de Hiperglucemia y de Resultados Adversos en el Embarazo, se derivaron
de la poblacin de estudio. Esta poblacin de mujeres en bajo riesgo excluy a aquellas con
hiperglucemia significativa, porque de incluirlas habran aumentado los puntos de corte y
probablemente habran disminuido las tasas de GEG hasta convertirlas en no significativas en las
categoras ms bajas de glucosa.
Los investigadores del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo no
ofrecieron recomendaciones especficas para los criterios de diagnstico de DMG. Como se presentaba
una asociacin constante entre los valores de glucosa y el resultado perinatal, era evidente que
cualquier criterio nuevo de diagnstico debera lograrse mediante consenso. Para afrontar este reto, la
Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo organiz un taller congreso en
2008.13 Se seleccion una oportunidad relativa (OR, odds ratio) de 1.75 veces la media para los
resultados con aumento en la grasa corporal neonatal, GEG, y Pptido C en suero del cordn mayor al
percentil 90, lo cual produjo los criterios recomendados de diagnstico para la DMG.
Espaol
6
Glucosa
Glucosa 1 hr Glucosa
ayuno 2 hr
Peso al nacer > Percentil 90 Cesrea Primaria
Frecuencia (%)
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa Categora de Glucosa
Hipoglucemia Clnica Neonatal Pptido C en Suero de Sangre de Cordn > Percentil 90

Frecuencia (%)
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa Categora de Glucosa
Fig. 1. Frecuencia de resultados perinatales y maternos en relacin a la glucemia materna.

Reimpreso de HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al.
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:19912002. 2008, Massachusetts Medical Society.
Landon. Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2011.
El grupo de trabajo de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y

Embarazo recomend fundamentalmente que se llevara a cabo una PTGO universal de 75 g 2-horas
durante el embarazo, y que se hiciera el diagnstico de DMG si se alcanzaba o sobrepasaba cualquier
valor en la PTGO de 75-g 2-horas.13 Solamente usando el punto de corte del estudio en ayuno en la
poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Obsttricos Adversos se identific a 8.3% de las
mujeres con DMG (Tabla1). Al agregar el valor de 1 hora se identific un 5.7% adicional, mientras que
aadir el valor de 2 horas se obtuvo como resultado otro 2.1% de mujeres con DMG. En general, usando
los criterios propuestos, un 17.8% de la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos
en el Embarazo se identificara con DMG. Recientemente, la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA)
aprob los criterios de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo al
mismo tiempo que reconoci que adoptar estos nuevos puntos de corte aumentar significativamente
la prevalencia de DMG. La Asociacin Americana de Diabetes seal que los valores numricos de
Espaol
7
glucosa que definen la DMG de acuerdo a los nuevos criterios de la Asociacin Internacional de Grupos
de Estudios de Diabetes y Embarazo difieren poco de los criterios anteriormente aprobados, aunque
estos ltimos se basaban en una PTGO de 100-g 3-horas. La Asociacin Americana de Diabetes tambin
seal que de hecho hay pocos datos de estudios clnicos aleatorios relacionados con las intervenciones
teraputicas en las dems mujeres a las que se les diagnosticara DGM.3 Para subrayar este hecho,
Horvath y colegas han comentado que no se puede dar por sentada la posibilidad de transferir los
beneficios de los estudios clnicos aleatorios recientes para DMG leve a poblaciones identificadas,
usando los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y
Embarazo.14
Tabla 1. Definicin de Diabetes Mellitus Gestacional Propuesta por la Asociacin Internacional de

13
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (Prueba Universal de Tolerancia a la
Glucosa Oral 75-gramos 2-horas)
Medida de Glucosa Umbral de Concentraciones de Frecuencia de DMG* (%)

Glucosa (mg/dL)
Ayuno 92 8.3
1 hora 180 5.7

2 horas 153 2.1
DMG, diabetes mellitus gestacional
*La tercera columna indica la frecuencia de DMG de acuerdo con cada valor de punto de corte. La frecuencia acumulativa de DMG es
16.1% (si se alcanza cualquiera de estos valores de punto de corte).
Un total de 1.7% de la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo no se mantuvo ciega debido a
niveles de glucosa en ayuno de al menos 105 mg/dL, a niveles de glucosa a las 2 horas de al menos 200 mg/dL, o ambos. Como
resultado, la frecuencia de DMG en esta poblacin sera de 17.8%. Modificado de International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes
and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care
2010;33;67682.
El dramtico incremento resultante en la frecuencia de DMG y sus consecuencias deben ser

considerados ahora por organizaciones profesionales tales como el Colegio Americano de Gineclogos y
Obstetras (el Colegio), que estn a cargo de evaluar si se respaldan o no los criterios propuestos por la
Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo. Probablemente el sobre-
diagnstico de DMG incrementar los costos porque es posible que las mujeres con DMG se sometan a
ms intervenciones tales como parto inducido o cesrea. Entre los aspectos principales a considerar
est el efecto sustancial sobre la carga de trabajo y los recursos necesarios para atender el creciente
nmero de casos de DMG identificados.15 Se ha sugerido que una estratificacin de riesgo permitira
diferentes algoritmos de atencin entre la poblacin con DMG.15 En la prctica, se podra facilitar que la
paciente se realizara un auto monitoreo de glucosa durante un corto perodo de tiempo y, si se lograran
niveles satisfactorios, estas mujeres podran recibir poca atencin adicional ms all de la modificacin
continua de la dieta. Sin embargo, estos planteamientos necesitarn ser estudiados y validados en
diversas poblaciones a fin de establecer pautas claras para los mdicos especialistas.
Ryan16 ha sugerido una reevaluacin cuidadosa de los criterios propuestos por la Asociacin
Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo y recomend que se aplique un punto de
corte con una OR de 2.0, en lugar de 1.75. Este planteamiento dara como resultado una frecuencia de
DMG de 8.8%. Ryan seala en su anlisis (que supone un beneficio de tratamiento similar al de los dos
estudios aleatorios controlados recientes) que al utilizar los menos estrictos 2.0 mltiplos del punto
medio de corte para la poblacin del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo,
se identifican 2,448 casos de DMG, en comparacin con 4,150 casos identificados si se usan 1.75
mltiplos de la media; y que al tratar 1,702 casos adicionales se podra esperar evitar 140 casos de
Espaol
8
neonatos GEG, 21 casos de distocia de hombros, y 16 casos de traumatismo obsttrico.16 La pregunta

planteada es si el beneficio de diagnosticar tantas mujeres ms con DMG justifica el beneficio. Para
ayudar a responder esta pregunta, se planea una conferencia de consenso de los Institutos Nacionales
de Salud para el prximo ao, con el objetivo de atender especficamente el tema de deteccin y
diagnstico de DMG. La informacin proporcionada en esta conferencia podr ser til para ofrecer
informacin a los especialistas en el cuidado a la salud y al Colegio, mientras buscan la estrategia
ptima para identificar casos de DMG.17
El diagnstico de la DMG se basa en los criterios de la PTGO. En gran parte del mundo, se
emplea el mtodo de un slo paso, con la PTGO de 75-g 2-horas, midiendo la glucosa venosa en ayunas
y a las dos horas. El mtodo de dos pasos, usado comnmente en los Estados Unidos, se basa en la
administracin de 50 g de glucosa seguidos por una determinacin de glucosa venosa una hora
despus. Se selecciona un umbral de deteccin, y aquellas personas que alcanzan o sobrepasan este
umbral se someten entonces a una PTGO diagnstica de 100-g 3-horas (Tabla 2). Ha habido pocas
comparaciones entre estos dos enfoques, sin embargo un estudio prospectivo aleatorio que compar
ambos mtodos arroj como resultado una prevalencia equivalente de DMG y demostr que el mtodo
de un slo paso es el ms caro.18 En la actualidad, la mayora de los mdicos especialistas en los Estados
Unidos sigue realizando una prueba de deteccin de provocacin con 50-g de glucosa, seguida por una
PTGO diagnstica de 100-g. La prueba de provocacin con 50 g de glucosa se puede realizar en ayunas
o habiendo ingerido alimento, aunque la sensibilidad mejora si la prueba se lleva a cabo en ayunas.19
Por lo general, se utiliza como umbral un valor en plasma entre 130 y 140 mg/dL para realizar una
PTGO de 3 horas. Aproximadamente 10% de las mujeres con DMG tienen resultados entre 130 y 139
mg/dL en la prueba de deteccin.20 La sensibilidad de la prueba de deteccin se puede incrementar de
90% a casi 100% si se utiliza la prueba universal de deteccin con un umbral de 130 mg/dl. Coustan y
sus colaboradores demostraron que la prevalencia de pruebas positivas de deteccin que requirieron
pruebas posteriores de diagnstico aument en su poblacin de 14% (140 mg/dL) a 23% (130 mg/dL),
lo que estuvo acompaado de un incremento aproximado de 12% en el costo general de diagnosticar
cada caso de DMG.8 Tomando en cuenta estas consideraciones, se usa comnmente un valor de punto
de corte para deteccin de 135 mg/dL.20
Tabla 2. Valor de los Umbrales para Diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional*

79 20
PTGO NDDG Carpenter
En ayuno 105 95
1 hora 190 180
2 horas 165 155
3 horas 145 140
PTGO, prueba de tolerancia a la glucosa oral; NDDG, Grupo Nacional de Estadsticas en Diabetes.
El diagnstico de diabetes gestacional se hace cuando se alcanzan o sobrepasan cualquiera de estos dos valores
*Examen de deteccin: 50-g 1-hora; plasma (mg/dL): 130-140.
Mientras que a la mayora de las mujeres se les puede practicar pruebas de deteccin para
DMG entre las 24 y 28 semanas de gestacin aproximadamente, es recomendable realizarlas con
anterioridad a aquellas con fuertes factores de riesgo tales como obesidad mrbida, una historia
familiar severa, DMG anteriormente, muerte previa de un feto macrosmico, o un neonato con peso
mayor de 4,500 g.21 Muchos casos que se identifican en una etapa temprana del embarazo
representarn diabetes manifiesta no detectada previamente. El reciente informe de consenso de la
Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo considera la deteccin de la
diabetes manifiesta durante el embarazo y sugiere que la valoracin debera hacerse durante la visita
inicial para el cuidado prenatal. Sin embargo, el panel no pudo llegar a un acuerdo sobre si debera
utilizarse el examen universal de deteccin, o bien el examen de deteccin nicamente para mujeres en
Espaol
9
alto riesgo clasificadas como tales de acuerdo a criterios definidos a nivel local. El panel estuvo a favor
del uso de cualquier medida certificada disponible de glucosa (glucemia en ayuno, glucosa plasmtica al
azar, o hemoglobina A1C). Los umbrales consensuados para las diversas medidas de diagnstico de
diabetes manifiesta se presentan en la Tabla 3. Si el examen de deteccin inicial es negativo, se
recomienda repetir la prueba usando el mtodo de un slo paso, o bien el de dos pasos, entre las 24 y
las 28 semanas. Al usar el punto de corte de plasma de 130-140 mg/dL para el examen de deteccin de
50-g 1-hora, se puede esperar que aproximadamente 15-20% de las pacientes con un valor de
deteccin anormal, tenga un resultado anormal en la PTGO de 3 horas. Por otro lado, las pacientes cuyo
valor de deteccin de 1 hora sea superior a los 190 mg/dL (10.5 mmol/L) mostrarn una PTGO
anormal en 90% de los casos.20 En mujeres con un valor de deteccin entre 190 y 215 mg/dL,
recomendamos obtener el nivel de glucosa en sangre en ayuno antes de administrar una carga de 100 g
de carbohidratos.22 Si la glucosa en ayuno es mayor que 95 mg/dL, la paciente es tratada por DMG.
Tabla 3. Diagnstico de Diabetes Manifiesta en el Embarazo*

Medida de Glucemia Umbral
GPA Por lo menos 7.0 mmol/L (126 mg/dL)
A1C Por lo menos 6.5%
Glucosa plasmtica al azar Por lo menos 11.1 mmol/L (200 mg/dL) ms confirmacin
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
* Aplicar a mujeres sin diabetes conocida antes del embarazo.
La decisin de practicar el examen en sangre para evaluacin de la glucemia a todas las mujeres embarazadas o solamente a aquellas
con caractersticas que indican un alto riesgo de diabetes se debe hacer en base a la frecuencia de antecedentes de metabolismo
anormal de la glucosa en la poblacin y a las circunstancias locales. Modificado de International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes
and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care
2010;33;67682.
EXISTE ALGN BENEFICIO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL?
Actualmente, la carga econmica del tratamiento de DMG en EE.UU., asumiendo que un 4.5% de
incidencia se traduce en un estimado de $636 millones de dlares estadounidenses anuales en costos
materno infantiles.23 Debido a que la frecuencia de DMG est aumentando junto con la disminucin
propuesta del umbral para el diagnstico, se puede esperar que los costos para el cuidado de la salud en
DMG aumenten proporcionalmente. Consecuentemente, determinar si existe algn beneficio derivado
del tratamiento se convierte en una consideracin de importancia an mayor.
Las pautas de 2008 del Grupo de Trabajo del Servicio de Prevencin de EE.UU. concluyeron
que no hay evidencia suficiente para evaluar los beneficios y daos de la deteccin y el tratamiento de
DMG.24 Sin embargo, este grupo reconoci que su revisin no consider resultados intermedios tales
como macrosoma, parto por cesrea y distocia de hombros. La actualizacin 2009 de la Revisin
Cochrane identific ocho estudios aleatorios relacionados con el tratamiento de DMG.25 De las 1.418
mujeres enroladas en estos estudios, 1,000 estaban representadas por el Estudio Australiano de
Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas de 2005.26 De hecho, el Estudio Australiano
de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas fue el nico estudio de tratamiento que
incluy un grupo grande de control sin tratamiento, porque el resto de los estudios descritos eran
pruebas que comparaban varias modalidades de tratamiento de DMG. La revisin concluy que las
mujeres con DMG slo deben considerarse para tratamiento especfico como un cuidado adicional a la
atencin obsttrica de rutina. Ms recientemente, una revisin sistemtica y meta-anlisis evaluaron
los efectos del tratamiento en mujeres con DMG.14 Esta revisin incluy el segundo estudio aleatorio
controlado a gran escala para DMG leve, llevado a cabo por la Red de Trabajo de las Unidades de
Espaol
10
Medicina Materno Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy
Shriver (NICHD MFMU). Los autores concluyeron que, comparado con el cuidado de rutina, el
tratamiento de DMG se asocia a una reduccin en la incidencia de distocia de hombros y macrosoma.
Esta conclusin se emiti con la salvedad de que aunque esos beneficios parecen justificar la deteccin
y el tratamiento de la DMG, la evidencia del efecto del tratamiento se ha derivado de dos estudios
aleatorios controlados a gran escala que utilizaron el mtodo de dos etapas para identificar los casos.
ESTUDIOS ALEATORIOS DE TRATAMIENTO PARA DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
Pasaron ms de 40 aos desde el trabajo de OSullivan antes de que se publicaran los hallazgos
largamente esperados del ensayo aleatorio controlado, Estudio Australiano de Intolerancia a los
Carbohidratos en Mujeres Embarazadas.26 El Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en
Mujeres Embarazadas fue un estudio aleatorio de tratamiento multicntrico, realizado durante 10 aos,
en 1,000 mujeres, que se llev a cabo en 14 sitios de Australia. El estudio se dise para determinar si
el tratamiento de DMG leve reducira la tasa de complicaciones perinatales. El tratamiento se asoci a
una reduccin significativa en la tasa del resultado primario, una combinacin de complicaciones
perinatales graves (muerte perinatal, distocia de hombros, trauma obsttrico incluyendo fracturas o
parlisis de nervios; riesgo relativo ajustado 0.33; 95% de intervalo de confianza 0.14 a 0.75).
Entre los resultados neonatales secundarios, no hubo diferencias significativas en las tasas de
hipoglucemia neonatal que requiriera terapia intravenosa, ictericia que requiriera fototerapia, ni
trastorno respiratorio que requiriera oxgeno complementario. Es importante destacar que el
tratamiento s redujo la frecuencia de neonatos GEG de 22% a 13%, y el peso al nacer mayor que 4,000
g de 21% a 10%. Entre las consecuencias maternas, la pre eclampsia se redujo significativamente con el
tratamiento (12% comparada con 18%).
Al mismo tiempo que se estaba planificando el Estudio Australiano de Intolerancia a los
Carbohidratos en Mujeres Embarazadas, la Red NICHD MFMU dise un estudio aleatorio controlado
de tratamiento para DMG leve a fin de determinar si la intervencin reduce la mortalidad perinatal y las
complicaciones obsttricas.26 Entre las 958 mujeres estudiadas al azar, no se encontr diferencia
significativa en la frecuencia del resultado perinatal primario compuesto (muerte perinatal,
hipoglucemia neonatal, nivel elevado de pptido C en el cordn, o traumatismo obsttrico) en el grupo
de tratamiento (32.4%), en comparacin con los resultados del grupo con la atencin acostumbrada
(37.0%; P=.14). Sin embargo, se observaron varias diferencias clave en los resultados secundarios con
el tratamiento, incluyendo una menor frecuencia de neonatos GEG y de peso al nacer por encima de los
4,000 g, as como una disminucin en la masa adiposa neonatal.
Entre los resultados maternos, las tasas de induccin del parto fueron similares en ambos
grupos; sin embargo, los partos por cesrea fueron menos frecuentes entre las mujeres tratadas (26.9%
comparado con 33.8%). Tambin se encontr una tasa menor de distocia de hombros (1.5% comparada
con 4.0%) y de pre eclampsia o hipertensin gestacional (8.6% comparada con 13.6%) en el grupo con
tratamiento.
En resumen, el estudio de la Red NICHD MFMU demostr que aunque el tratamiento de la DMG
leve no redujo la frecuencia de varias condiciones de morbilidad neonatal caractersticas del embarazo
diabtico, si redujo el riesgo de crecimiento fetal excesivo, masa adiposa neonatal, distocia de hombros,
parto por cesrea, y trastornos hipertensivos del embarazo. Es importante destacar que estos hallazgos,
junto con los informados en el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres
Embarazadas, confirmaron los beneficios perinatales y maternos del tratamiento de la intolerancia,
incluso leve, del embarazo a los carbohidratos 27 (Tabla 4). Tal como se mencion anteriormente,
todava se desconoce si los beneficios descritos en los dos estudios aleatorios controlados para el
tratamiento de DMG se puedan extender a otras mujeres que podran identificarse mediante los
criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo.
Otra laguna significativa en nuestros conocimientos se refiere a si el tratamiento de la DMG da como
Espaol
11
resultado beneficios a largo plazo para la madre y su descendencia, independientemente del criterio
utilizado para el diagnstico.29
Tabla 4. Resultados de los Estudios Aleatorios Controlados para el Tratamiento de la Diabetes

Mellitus Gestacional
Landon Crowther
27 26
et al et al
Preeclampsia
Aumento de peso
Grande para la edad gestacional
Masa adiposa neonatal
---
Distocia de hombros
NS
NS no significativo
--- no evaluado por el estudio de Crowther
TRATAMIENTO DE LA MUJER CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La piedra angular del tratamiento de DMG sigue siendo la asesora nutricional y la intervencin
diettica. La dieta ptima debe satisfacer las necesidades calricas y nutricionales para sustentar el
embarazo, sin dar como resultado una hiperglucemia postprandial significativa.30 En la mayora de los
casos, las mujeres con DMG pueden recibir indicaciones sobre la dieta y enseanza del auto manejo de
la glucosa en la sangre, en un ambiente de consulta externa. Una vez establecido el diagnstico, las
mujeres comienzan un programa diettico de 2,000 a 2,500 kcal diarias.30 Esto representa
aproximadamente 35 kcal/kg del peso del embarazo en curso. Una dieta compuesta de 50 a 60% de
carbohidratos con frecuencia dara como resultado un aumento excesivo de peso e hiperglucemia
postprandial. Por esta razn, se ha sugerido que la ingestin de carbohidratos se limite a 33-40% de las
caloras.31 Los carbohidratos complejos son preferibles a los carbohidratos simples porque es menos
probable que produzcan hiperglucemia postprandial significativa. Sin embargo, los estudios aleatorios
con potencia estadstica adecuada carecen de pruebas para determinar el beneficio de las dietas de
carbohidratos de bajo ndice glucmico en la DMG. En la prctica se recomiendan tres comidas y dos o
tres refrigerios para distribuir la ingestin de glucosa y minimizar las acometidas de glucosa
postprandial.
A la luz de las recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en ingls) en
2009, respecto al aumento de peso durante el embarazo, surge la pregunta de si la restriccin calrica y
la limitacin en el aumento de peso o ambos podran ser recomendables para mujeres obesas con DMG.
El IOM recomienda ahora un aumento de peso de 11-20 libras, en comparacin con la recomendacin
anterior de al menos 15 libras para mujeres obesas (IMC 30 o mayor).32 Una dieta especfica, limitada
en carbohidratos en mujeres obesas con DMG, mejora el control de la glucemia y reduce el aumento de
peso. Tanto el Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas, como
el estudio de la Red NICHD MFMU, demostraron que las mujeres con DMG que recibieron tratamiento
ganaron menos peso que las mujeres en un grupo de control.26,27
Parece haber un efecto independiente de la obesidad materna, el aumento de peso y la diabetes
en el peso al nacer.33,34 Cheng y colaboradores informaron que las mujeres diagnosticadas con DMG
cuyo aumento de peso durante la gestacin excedi las 15 libras tuvieron un riesgo ms alto de parto
pre trmino, macrosoma, y parto por cesrea. Langer encontr que las mujeres obesas con DMG
controlada por medio de dieta tenan un mayor riesgo de macrosoma fetal comparado con las mujeres
de peso normal con DMG.34 Cheng observ que en las mujeres con DMG bien controlada, tratada con
insulina, no se increment el riesgo de macrosoma con el aumento del IMC de la madre. Debido a que
las pautas del IOM solamente proporcionan recomendaciones para la categora general de mujeres
obesas, algunos han solicitado recomendaciones en las cuales el aumento de peso gestacional est ms
Espaol
12
individualizado, especialmente para distintas categoras de mujeres obesas.35 En un estudio de cerca de

300,000 mujeres no diabticas, un aumento limitado del peso gestacional de menos de 6 kg se asoci
con mejores resultados en el embarazo para mujeres obesas.36 En mujeres tratadas por DMG, se
encontr que el incremento de las categoras de IMC materno, incluyendo un subgrupo de mujeres con
obesidad mrbida (IMC mayor de 40), aument una combinacin de morbilidad neonatal, incluyendo
macrosoma, traumatismo obsttrico, distocia de hombros, hipoglucemia, e ictericia. Sin embargo, el
aumento de peso no fue considerado como una variable independiente.37 An as, un enfoque
individualizado para recomendaciones de aumento de peso parece razonable para mujeres obesas con
DMG. Debe reconocerse que hay pocos estudios que examinan la restriccin calrica en la DMG, y la
mayora incluye una muestra de tamao pequeo.38 La restriccin calrica menor a 1,500 kcal/d se
asocia con cetonuria. Aunque los efectos fetales adversos de la cetonuria materna han sido objeto de
debate desde hace mucho tiempo, la restriccin calrica (menos de 1,500 kcal/d) no se recomienda en
el tratamiento de DMG.39
La actividad fsica regular mejora la sensibilidad a la insulina y por lo tanto puede ser un
complemento til en el tratamiento de DMG. Aunque un estudio aleatorio de 19 mujeres demostr
niveles mejorados de glucosa en ayuno y postprandiales en el grupo que ejercitaba (20 minutos al da
tres veces a la semana) comparado con el grupo de control, otros estudios de ejercicio en DMG han
mostrado resultados mixtos.40 A pesar de que esos estudios carecen de potencia estadstica para
evaluar beneficios especficos para las mujeres con DMG, est aceptado que el ejercicio regular
promueve un estilo de vida saludable y se recomienda para estas pacientes.41
Una vez que a la mujer con DMG se le asigna la dieta apropiada, es necesario que se supervisen
sus niveles de glucosa en la sangre para asegurarse de que se haya establecido un control glucmico. El
auto monitoreo diario se ha asociado con una disminucin en la macrosoma; aunque en un estudio,
casi la mitad de todas las mujeres que auto monitoreaban diariamente su glucosa en la sangre, requiri
terapia con insulina.42,43 Un enfoque prctico puede consistir en proporcionar inicialmente un medidor
de reflectancia a las mujeres con DMG. Si despus de unas cuantas semanas tanto la medicin en ayunas
como la postprandial estn en el rango de la normalidad, la frecuencia del control se puede reducir y
adaptar segn el caso. Para las mujeres que practican el auto monitoreo de glucosa en la sangre, existe
una variacin considerable respecto a la frecuencia y el momento para las pruebas recomendadas. Los
dos estudios aleatorios controlados para el tratamiento de DMG utilizaron pruebas cuatro veces al da,
consistentes en una determinacin en ayuno seguida por tres pruebas postprandiales.26,27 Algunas
personas prefieren la evaluacin postprandial 1 hora despus de la comida en lugar de las pruebas 2
horas despus de los alimentos, porque el valor postprandial despus de una hora representa
frecuentemente el pico ms alto de elevacin de la glucosa.44
El Quinto Taller Conferencia Internacional Sobre DMG ha sugerido umbrales para glucosa en
ayuno de menos de 95 mg/dl; glucosa postprandial despus de 1 hora, menos de 140 mg/dL; y glucosa
postprandial de 2 horas, menos de 120mg/dL.43 Los datos que surgen de mujeres embarazadas que
usan la tecnologa de monitoreo continuo de glucosa sugieren que la normoglucemia en el embarazo
puede ser considerablemente ms baja que los valores recomendados, mencionados para el manejo de
DMG.45,46 El uso de los puntos de corte citados para empezar el manejo mdico se basan en datos
relacionados con mayor morbilidad perinatal cuando esos valores se sobrepasan en las mujeres con
diabetes preexistente. As, , estos umbrales teraputicos fueron escogidos para mitigar el riesgo de
macrosoma fetal; pero nunca han sido probados prospectivamente comparndolos con umbrales ms
bajos.46 Mientras no se encuentren disponibles datos de estudios controlados para identificar los
valores ideales de glucemia para prevenir el riesgo fetal en mujeres con DMG, se sugieren los umbrales
recomendados para uso clnico (Tabla 5).
Espaol
13
Tabla 5. Niveles de Glucosa en Plasma a Mantener en el Embarazo

Hora mg/dL
Antes del desayuno 60-90
Antes del almuerzo, cena, refrigerio antes de acostarse 60-105
2 horas despus de los alimentos En o por debajo de 120
2 AM a 6 AM Por encima de 60
La insulina ha sido el medicamento preferido por las mujeres con DMG que no logran un
control satisfactorio de la glucosa con la intervencin diettica. Estas mujeres muestran niveles
elevados de glucosa en la mayora de las pruebas en un momento determinado del da. En nuestra
experiencia, aproximadamente 25% de las pacientes con DMG requieren manejo mdico. Algunas son
tratadas con una sola dosis de insulina protamina neutra Hagedorn antes de acostarse (dosis inicial
usual 0.2 unidades/kg de peso corporal) en repuesta a los niveles elevados de glucosa en ayunas;
mientras otras mujeres pueden necesitar solamente inyecciones de insulina de corta duracin para
cubrir la hiperglucemia postprandial. En aquellos casos en que son evidentes tanto la hiperglucemia en
ayuno como despus de las comidas, se administra un rgimen de inyecciones mltiples combinando
insulina de duracin intermedia y duracin corta. La dosis total inicial es generalmente de 0.7 a 1.0
unidades/kg diariamente. Aproximadamente 50% de la insulina diaria total se administra como
protamina neutra Hagedorn (en el desayuno y antes de acostarse) y la restante puede ser insulina
lispro o aspart, ambas anlogas de insulina de accin rpida, antes de las comidas, segn sea necesario.
Las anlogas de corta duracin son seguras y superiores a la insulina regular en reducir los picos de
glucosa postprandial. Los anlogos de insulina de larga duracin (insulina glargina y detemir) se han
diseado para imitar con ms precisin la secrecin basal de insulina, pero ninguno ha sido estudiado
an extensamente en mujeres con DMG. Por esta razn seguimos usando insulina protamina neutra
Hagedorn cuando est indicado.
Algunos autores han sugerido que la estimacin de la glucemia por s sola puede no ser
suficiente para prescribir de manera ptima la insulinoterapia en la DMG. Varios estudios aleatorios
han evaluado el uso de mediciones fetales ultrasonogrficas como gua para la terapia en mujeres con
DMG.47 En pacientes con DMG tratadas con dieta, se ha utilizado una ultrasonografa realizada a las 29-
33 semanas para identificar embarazos con fetos que tienen una circunferencia abdominal grande
(mayor que el percentil 75). En varios estudios se ha divido aleatoriamente a estas mujeres para
comparar grupos slo con dieta y grupos con dieta y tratamiento con insulina. Los grupos tratados con
insulina han demostrado una disminucin en la frecuencia de neonatos GEG en comparacin con los
grupos de control. Por tanto se ha sugerido un manejo menos intensificado cuando el crecimiento fetal
normal es evidente (circunferencia abdominal fetal menor que el percentil 75 para la edad gestacional),
aunque el auto monitoreo de la glucosa se sigue recomendando.47
Durante la dcada pasada emergi la terapia antidiabtica oral como una alternativa al
tratamiento con insulina en mujeres con DMG.48 Las inquietudes respecto a los agentes de sulfonilurea
de primera generacin incluan la posibilidad de teratogenia y aumento de la hipoglucemia neonatal
como resultado de la estimulacin de las clulas fetales . Una revisin sistemtica de la evidencia
encontrada en estudios aleatorios y estudios observacionales concluy que la glucemia en las mujeres
tratadas con agentes hipoglucemiantes orales era equivalente a la de las mujeres que reciban
insulina.47 Adems, no hubo evidencia de incremento en resultados neonatales adversos con el uso de
un agente hipoglucemiante oral. Sin embargo los estudios hasta la fecha no han tenido la adecuada
potencia estadstica para detectar diferencias en los resultados neonatales relevantes.
La Gliburida, una sulfonilurea de segunda generacin, que se une a los receptores de las clulas
pancreticas para aumentar la secrecin de insulina, as como la sensibilidad perifrica a la misma, es
el agente oral ms comnmente usado en el tratamiento de DMG. Muchas mujeres con DMG prefieren el
uso de agentes orales en vez de insulina, y se han considerado como ventajas, en relacin a la terapia
Espaol
14
con insulina, la conveniencia, el costo y el cumplimiento del tratamiento. El importante trabajo de

Langer y colaboradores, un estudio aleatorio de 404 mujeres que recibieron insulina en comparacin
con gliburida, seal que en ambos regmenes la mejora en la glucemia era similar.49 La frecuencia de
macrosoma e hipoglucemia neonatal fue similar en los dos grupos de estudio. Solamente 4% de las
mujeres no lograron resultados con la terapia a base de gliburida y tuvieron que cambiar a insulina. En
contaste con los hallazgos de Langer as como los de otros dos estudios aleatorios controlados, un
reciente estudio aleatorio controlado de pequea escala demostr una media ms alta de niveles de
glucosa en ayuno en mujeres tratadas con gliburida en comparacin con insulina (95.613.4 mg/dL
comparada con 8913.2 mg/dL).50 Con respecto a los resultados neonatales, Nicholson y colaboradores
concluyeron en su meta-anlisis que la insulina puede estar asociada a un peso neonatal ms bajo en un
promedio de 95 g, comparado con gliburida; pero esta diferencia no fue estadsticamente
significativa.51 Moretti lleg a una conclusin similar en un meta-anlisis en 2008, el cual revel que el
riesgo de macrosoma con gliburida no fue mayor que con insulina (OR 1.07, 95% intervalo de
confianza 0.78-1.47).52
Lain y colaboradores informaron recientemente los resultados de un estudio aleatorio con 99
mujeres con DMG, comparando los tratamientos con gliburida e insulina.53 Estos autores informaron
que no hubo aumento en la masa adiposa neonatal, IMC, ndice ponderal, ni medidas antropomtricas
en los hijos de las pacientes tratadas con gliburida, aunque s se observ en ese grupo una tasa
significativamente mayor de neonatos de ms de 4,000 g (22% comparada con 2.4%). Al igual que en el
tratamiento con insulina, la accin de la gliburida debe equilibrarse cuidadosamente con comidas y
refrigerios para evitar la hiperglucemia materna. Los datos observacionales sugieren que la gliburida
puede tener menos xito en mujeres obesas o en aquellas con hiperglucemia acentuada descubierta al
principio de la gestacin.54 La dosis usual de gliburida es de 2.5 a 20 mg diarios en dosis divididas, sin
embargo existen estudios de farmacoquintica durante el embarazo que indican que pueden ser
necesarias dosis de hasta 30 mg diarios para lograr el control adecuado.55 De acuerdo a nuestra
experiencia, la mayora de las mujeres con glucosa en ayuno de 115 mg/dL o mayor no sern
adecuadamente controladas con gliburida y necesitarn insulina. En tales casos se prescribe insulina
desde un principio.
La metformina tambin se ha utilizado en el tratamiento de DMG.56 Este frmaco es una
biguanida que acta inhibiendo la gluconeognesis heptica, as como estimulando la absorcin de
glucosa en los tejidos perifricos. Aunque est claro que la metformina atraviesa la placenta, no parece
ser teratognica. Rowan y colaboradores estudiaron aleatoriamente a 761 mujeres con DMG en las
semanas 20-33 utilizando metformina (e insulina segn fuera necesario) en comparacin a la terapia
con insulina.56 La glucemia materna fue similar en ambas ramas del estudio. Tampoco hubo diferencias
en los resultados perinatales segn se refleja en un compuesto de morbilidad perinatal (hipoglucemia
neonatal, dificultad respiratoria, necesidad de fototerapia, traumatismo obsttrico, y prematurez), que
se observ aproximadamente en un tercio de las mujeres de cada grupo. Sin embargo, 46% de las
mujeres que recibieron metformina necesitaron insulina complementaria para lograr el control
glucmico.
Aparentemente la gliburida puede ser superior a la metformina en lograr un control
satisfactorio en mujeres con DMG. Un estudio aleatorio en 149 mujeres compar metformina con
gliburida para el tratamiento de esta condicin.50 Treinta y cinco por ciento de las mujeres a las que al
azar se administr metformina, comparadas con 16% de las que recibieron gliburida, requirieron
insulina para lograr el control adecuado. En nuestra prctica, la mayora de las mujeres que empiezan el
embarazo con metformina son cambiadas a insulinoterapia.
La seguridad del uso de agentes por va oral durante el embarazo sigue siendo cuestionada. En
el estudio aleatorio controlado de Langer los anlisis en sangre del cordn umbilical no revelaron
gliburida detectable en los embarazos expuestos.49 Ms recientemente, Hebert y colaboradores
informaron que la gliburida s atraviesa la placenta en cantidades significativas.55 Aunque los estudios
clnicos no han podido revelar aumentos en las tasas de hipoglucemia neonatal con el uso de gliburida
Espaol
15
en DMG, se desconoce si la gliburida pueda afectar la progresin hacia DM tipo 2 en la mujeres tratadas
o si la homeostasis de la glucosa se altera ms adelante en la vida de sus hijos. Por tanto, se requiere
con apremio que los estudios prospectivos evalen a los recin nacidos e hijos de mujeres tratadas
tanto con gliburida como con otras sustancias activas orales como la metformina, para proporcionar
informacin respecto a la seguridad a largo plazo. Mientras tanto, los mdicos deben informar a las
pacientes con DMG que aunque los riesgos a plazo relativamente corto de los agentes orales usados
actualmente parecen ser mnimos, si es que hay alguno en comparacin con la insulina, existen
inquietudes tericas acerca de la seguridad a largo plazo. Esta informacin debe ser dada a conocer
para tenerla en cuenta antes de tomar una decisin respecto a la utilizacin de los mismos.
VIGILANCIA FETAL
Las mujeres con DMG bien controlada tienen un bajo riesgo de muerte intrauterina. Por esta razn, no
propugnamos las pruebas de la frecuencia cardaca fetal de rutina antes del parto en un embarazo con
DMG no complicada, controlada por dieta. Las mujeres con hipertensin, antecedentes de mortinato o
con sospecha de macrosoma, se monitorean con pruebas de nonstress.57 Las pacientes en estas
categoras as como aquellas que necesitan tratamiento con insulina o agentes orales se someten a
pruebas de frecuencia cardaca dos veces por semana aproximadamente a las 32 semanas de gestacin.
Con el uso de dicho protocolo hemos observado solamente cinco muertes intrauterinas en ms de 2,800
mujeres con DMG no complicada en los ltimos 20 aos. Por tanto, al parecer, la tasa de mortinatos en
el tercer trimestre con DMG no complicada puede ser no mayor que la de la poblacin obsttrica
general. En la actualidad, sin estudios prospectivos que comparen los resultados en las mujeres
monitoreadas y no monitoreadas con DMG sin otros factores de riesgo, no es posible determinar si la
prueba de la frecuencia cardaca fetal representa algn beneficio para esta poblacin. Muchos mdicos
eligen evaluar el crecimiento fetal con una serie de mediciones ultrasonogrficas despus de
establecido el diagnstico de DMG. Nuestro mtodo es evaluar el crecimiento fetal poco despus del
diagnstico, y una vez ms entre las semanas 36 y 39 para ayudar a planificar el parto.
OPORTUNIDAD Y TIPO DE PARTO

Debido a que muchos obstetras han extrapolado el riesgo ms alto de mortinatos en mujeres con DM
tipo 1 y tipo 2 a aquellas con DMG, un notable nmero de estos embarazos estn sujetos a
programacin del parto a trmino. Si el control glucmico es menos que ptimo, o si hay hipertensin
materna o si existi una muerte fetal previa, tal manejo parece ser razonable. El uso de amniocentesis
para documentar la madurez pulmonar del feto en dichos casos se debe basar en las circunstancias
clnicas. Es debatible si el manejo estndar en embarazos complicados por DMG debe ser la induccin
programada. Los datos observacionales y retrospectivos disponibles no permiten una recomendacin
basada en evidencia. Un anlisis retrospectivo de 124 mujeres con DMG cuyos partos tuvieron lugar
despus de las 40 semanas de gestacin, en comparacin con el mismo nmero de mujeres con DMG
cuyos partos fueron antes de su fecha probable, no revel diferencias significativas en los resultados
perinatales, las tasas de parto por cesrea, ni la distocia de hombros entre los dos grupos de estudio.58
En contraste, un estudio prospectivo de seguimiento de la misma institucin en 96 pacientes con DMG,
que requeran insulina, demostr que la induccin del parto a las 38-39 semanas estuvo asociado con
1.4% de tasa de distocia de hombros en comparacin con 10.2% en grupos histricos de control.59
Kjos y colaboradores60 llevaron a cabo un estudio aleatorio prospectivo de induccin activa del
trabajo de parto a las 38 semanas de gestacin, comparado con el manejo expectante, en una serie que
incluy a 187 mujeres con DMG con necesidad de insulina. La tasa de parto por cesrea no fue
significativamente diferente entre el grupo de manejo expectante (31%) y el grupo de induccin activa
(25%). Sin embargo se observ un incremento en la prevalencia de neonatos GEG (23% comparado con
10%) en el grupo de manejo expectante. Adicionalmente la frecuencia de distocia de hombros en este
grupo fue de 3%, mientras que no se inform ningn caso en el grupo que se someti a induccin a las
38 semanas de gestacin. Estos datos llevaron a los autores a concluir que la induccin electiva
Espaol
16
programada se debe considerar en las pacientes con DMG que requieren insulina porque no aumenta el
riesgo de parto por cesrea y disminuye el riesgo de muerte fetal. Tomando en cuenta que slo existe
este nico estudio aleatorio controlado y unos cuantos estudios observacionales que versan sobre el
parto programado en DMG, se necesitan ms estudios que evalen un rango ms amplio de resultados
para proporcionar evidencia que oriente la prctica clnica.61
Escoger el tipo de parto para la mujer con DMG sigue siendo un reto. Contribuye a este dilema
clnico la observacin de que el riesgo general de distocia de hombros en el infante macrosmico de
una madre diabtica es mayor que en nios grandes de embarazos normales. El riesgo de distocia de
hombros con un peso fetal superior a los 4,000 g en mujeres diabticas embarazadas es
aproximadamente de 30%.62 Nesbitt y colaboradores han informdo frecuencias de distocia de hombros
de algo menos impresionante pero significativamente mayores para partos de infantes macrosmicos
en mujeres embarazadas con diabetes (Fig. 2).63
DM asistido
Incidencia de distocia de hombros por 1,000
DM no asistido
Sin DM asistido
Sin DM no asistido
Peso al nacer (gramos)

Fig. 2. Frecuencia de distocia de hombros para un peso creciente al nacimiento por estado materno de diabetes y
mtodo de parto vaginal: espontneo o asistido. Reimpreso de Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia
and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:47680. Copyright
1998 con permiso de Elsevier.
El aumento en la tasa de distocia de hombros y lesin del plexo braquial en los hijos de mujeres
diabticas ha impulsado a adoptar estrategias de induccin temprana, as como seleccin de pacientes
para parto por cesrea en base a una estimacin ultrasonogrfica del tamao fetal. Este manejo est
limitado por la relativa falta de exactitud en la prediccin ultrasonogrfica del peso al nacer. Conway y
colaboradores evaluaron el efecto de la implementacin de un protocolo en el cual el parto por cesrea
se recomend a mujeres con DMG con un peso fetal estimado por el ultrasonido de 4,250 g o ms; y la
induccin se llev a cabo si el peso fetal estimado estaba entre 4,000 y 4,250 g.64 Estos autores
sealaron una reduccin en los casos de distocia de hombros de 2.4% a 1.1%, con un aumento modesto
en los partos por cesrea de 21.7% a 25.1%.64 Existe acuerdo general respecto a que los partos
Espaol
17
profilcticos por cesrea pueden reducir la frecuencia de distocia de hombros y la lesin relacionada
del plexo braquial. Sin embargo el riesgo materno del parto quirrgico debe sopesarse contra los
riesgos fetales en un debate como este. En un anlisis de rbol de decisiones de costo-efectividad,
Rouse y colaboradores encontraron que una cesrea electiva por macrosoma para evitar la lesin
permanente del plexo braquial era prohibitivamente cara en mujeres no diabticas, a un costo de varios
millones de dlares por lesin permanente evitada de plexo braquial.65 Para embarazos complicados
por diabetes, 489 cesreas a un costo por lesin obsttrica evitada de US$880,000 por caso, con un
peso fetal estimado de 4,000 g, pareca ser por lo menos sostenible.65
De igual manera, otros han intentado calcular tericamente el nmero de partos por cesrea
requeridos para diferentes pesos fetales estimados, con el fin de evitar un caso de lesin permanente
del plexo braquial.66 Un rango de 58-588 partos por cesrea con un peso fetal estimado de 4,500 g y
148-962 cesreas con un peso fetal estimado de 4,000 g se ha sugerido como necesario para evitar un
slo caso de parlisis permanente.67 Algunos de estos anlisis han considerado costo, mientras otros no
han evaluado ni los efectos mdicos ni los efectos econmicos mdico legales. En todos estos anlisis
existen posibles deficiencias ya que la frecuencia de distocia de hombros en embarazos diabticos se ha
derivado de poblaciones seleccionadas en las cuales los casos de ms alto riesgo pueden haber sido
atendidos por cesrea sin trabajo de parto. Adicionalmente, la tasa de parlisis permanente del plexo
braquial despus de una lesin transitoria, utilizada en dichos anlisis, se basa en datos limitados de
estudios de hace cerca de 40 aos. En la actualidad, el Colegio recomienda considerar el parto por
cesrea en mujeres diabticas cuando el peso fetal estimado supere los 4,500 g.68 Nuestro enfoque est
orientado a individualizar, y a partir de all considerar el parto por cesrea cuando el peso estimado sea
de 4,000-4,500 g, despus de evaluar cuidadosamente tanto los antecedentes obsttricos como la
pelvimetra clnica.
SEGUIMIENTO POSTPARTO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2

Las mujeres con DMG tienen un riesgo siete veces mayor de finalmente desarrollar DM tipo 2 en relacin
69
con las mujeres que no presentan diabetes durante el embarazo. La cohorte original de OSullivan de
5
mujeres con DMG anterior indic una prevalencia de diabetes de 50 a 60% a los 28 aos de seguimiento.
Un estudio reciente de seguimiento de hasta 10 aos en 11,270 pacientes con DMG, comparadas con
174,146 pacientes en un grupo de control revel una frecuencia de 15.7% de diabetes en pacientes que
70
tuvieron DMG, comparado con 1% en la poblacin sin DMG. La intolerancia anormal a los carbohidratos
puede persistir en el perodo postparto dependiendo de la poblacin estudiada y sus factores de riesgo
asociados. Hasta un tercio de las mujeres con DMG tendr diabetes manifiesta, glucemia en ayuno alterada,
o tolerancia alterada a la glucosa identificadas durante las pruebas realizadas dentro de las 6 a 12 semanas
71
despus del parto. En consecuencia, tanto la Asociacin Americana de la Diabetes como el Colegio (Fig. 3)
72,73
recomiendan pruebas de glucosa postparto despus de un diagnstico de DMG. A pesar de estas pautas,
la prevalencia de los estudios de deteccin de glucosa posteriores al parto, ya sea mediante glucosa
plasmtica en ayuno o por PTGO 2-horas, ha estado en un rango de slo 23% a 58% en siete estudios
71
informados.
Espaol
18
Diabetes gestacional
GPA PTGO 75-g 2hr, 6 a 12 semanas postparto
Diabetes mellitus Glucosa en ayuno alterada o IGT ambas Normal
Referir para manejo de diabetes Considerar referir para manejo Evaluar condicin de glucemia cada
Asesora para prdida de peso y actividad 3 aos
fsica segn sea necesario Asesora para prdida de peso y
Considerar metformina si hay combinacin actividad fsica segn sea necesario
de glucosa en ayuno alterada e IGT
Terapia mdica nutricional
Evaluacin anual del estado de glucemia
Fig. 3. Manejo de resultados de pruebas de deteccin de glucosa post parto. GPA, glucosa plasmtica en ayuno; PTGO, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; IGT, tolerancia alterada a la glucosa. Reimpreso de postpartum screening for abnormal glucose tolerance in
women who had gestational diabetes mellitus. ACOG Committee Opinion No.435. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2009;113:141921.
Tomando en cuenta que la prueba tradicionalmente recomendada para la evaluacin postparto ha sido
la PTGO 75g 2 horas, existe cierto debate respecto a si las pruebas se pueden limitar solamente a la
determinacin de la glucosa en ayunas. Mientras algunos han informado una sensibilidad lo
suficientemente alta usando slo la glucosa en ayunas (punto de corte 6.0 mmol/L 108 mg/dL) para
detectar la diabetes en DMG previa, algunos informes ms recientes indican la necesidad de una PTGO
75g 2-horas completa para lograr una sensibilidad satisfactoria.74,75 Actualmente el Colegio recomienda
usar ya sea una glucosa plasmtica en ayuno o una PTGO 75g 2-horas a las 6-12 semanas post parto. La
frecuencia ptima de las pruebas siguientes a sta no se ha establecido; sin embargo, seguimos la
recomendacin de la Asociacin Americana de la Diabetes de repetir las pruebas al menos cada tres
aos para mujeres con DMG previa y resultados normales en las pruebas de deteccin postparto.73
Como en las mujeres que tuvieron previamente DMG existe un riesgo ms alto de una diabetes
posterior, esta poblacin es idealmente adecuada para estrategias preventivas con el fin de disminuir
su riesgo de deterioro en la tolerancia a los carbohidratos. La Asociacin Americana de la Diabetes
recomienda que las mujeres con una DMG anterior, reciban educacin acerca de modificaciones en el
estilo de vida, mientras que aquellas con tolerancia alterada a la glucosa en los exmenes de deteccin
postparto reciban terapia mdica nutricional y un programa individualizado de ejercicio.73 Existe
evidencia sustancial de que tanto los cambios en el estilo de vida como la farmacoterapia pueden evitar
o demorar la progresin de la tolerancia alterada a la glucosa hacia DM tipo 2 despus de una DMG.76
En el Programa de Prevencin de la Diabetes, que compar cambios en el estilo de vida con terapia con
metformina, los cambios intensivos de estilo de vida en cuanto a dieta y ejercicio dieron como resultado
una prdida promedio de peso de 15 libras, que en su mayor parte se sostuvo durante todo el estudio.77
Menos pacientes elegidas aleatoriamente para la intervencin de estilo de vida desarrollaron diabetes
(14%) comparadas con 22% en el grupo de metformina y 29% en las pacientes tratadas con placebo.
Espaol
19
En contraste con los hallazgos en la totalidad del grupo de estudio, Ratner y colaboradores encontraron
que la metformina y la intervencin en el estilo de vida fueron de efectividad similar en la reduccin de
la incidencia de diabetes en mujeres con DMG previa. En las pacientes con antecedentes de DMG y de
tolerancia alterada a la glucosa, la incidencia de diabetes posterior se redujo en 50% y 53% en
pacientes que recibieron metformina e intervencin del estilo de vida, respectivamente, comparadas
con placebo.77 De ah se desprende que las mujeres con DMG a las que se les detecta tolerancia alterada
a la glucosa en las pruebas postparto deban ser referidas a terapia preventiva. Por otra parte, es
necesario un mayor estudio para determinar si tales intervenciones son beneficiosas para mujeres que
no resultaron con tolerancia alterada a la glucosa en las pruebas postparto.
Las mujeres con DMG estn en alto riesgo de recurrencia en futuros embarazos. Getahun y
colaboradores encontraron una incidencia de 41.3% en segundos embarazos.78 Debido al alto riesgo de
recurrencia de DMG, recomendamos una prueba de deteccin en el primer trimestre, seguida por otra
entre las semanas 24 y 28 en aquellas pacientes a las que no se les encuentre DMG en la etapa ms
temprana del embarazo.
REFERENCIAS
1. Summary and Recommendations of the Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes.

Diabetes 1985;34:1236.
2. Metzger DE. Summary and recommendations of the Third International Workshop Conference on Gestational
Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40(suppl 2):197201.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11 61.
4. Wier LM, Witt E, Burgess J, Elixhauser A. Healthcare cost and utilization project. Statistical brief #102. Hospitalizations
related to diabetes in pregnancy, 2008. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 2010.
5. OSullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus. JAMA 1982;248:94952.
6. Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Henry OA, Montoro M, Buchanan TA. Predicting future diabetes in Latino women with
gestational diabetes. Utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44:58691.
7. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL. Clinical predictors for a high risk for fetal development
of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol
2002;186:7516.
8. Coustan DR, Nelson C, Carpenter NW, Carr SR, Rotondo L, Widness JA. Maternal age and screening for gestational
diabetes: a population-based study. Obstet Gynecol 1989;73: 55761.
9. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B1617.
10. Danilenko-Dixon DR, VanWinter JT, Nelson RL, Ogburn PL Jr. Universal versus selective gestational diabetes
screening: application of the 1997 American Diabetes Association recommendations. Am J Obstet Gynecol
1999;181:798802.
11. Naylor CD. Diagnosing gestational diabetes mellitus. Is the gold standard valid? Diabetes Care 1989;12:56572.
12. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et
al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:19912002.
Espaol
20
13. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson
B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations
on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:67682.
14. Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H, et al. Effects of treatment in women with gestational
diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;1: 340:c1395.
15. Flack JR, Ross GP, Ho S, McElduff A. Recommended changes to diagnostic criteria for gestational diabetes: impact on
workload. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50:43943.
16. Ryan EA. Diagnosing gestational diabetes. Diabetologia 2011; 54:4806.
17. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. ACOG Committee Opinion No. 504. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118: 7513.
18. Meltzer SJ, Snyder J, Penrod JR, Nudi M, Morin L. Gestational diabetes mellitus screening and diagnosis: a
prospective randomized controlled trial comparing costs of one-step and two-step methods. BJOG 2010;117:40715.
19. Coustan DR, Widness JA, Carpenter MW, Rotondo L, Pratt DC, Oh W. Should the fifty-gram, one-hour plasma glucose
screening test for gestational diabetes be administered in the fasting or fed state? Am J Obstet Gynecol 1986;154:1031
5.
20. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768
73.
21. Landon MB. Gestational diabetes mellitus: screening and diagnosis. Laboratory Medicine 1990;21:527.
22. Bobrowski RA, Bottoms SF, Michallef JA, Dombrowski MP. Is the 50-gram glucose screening test ever diagnostic? J
Matern Fetal Med 1996;5:31720.
23. Chen Y, Quick WW, Yang W, Zhang Y, Baldwin A, Moran J, et al. Cost of gestational diabetes in the United States in
2007. Popul Health Manag 2009;12:16574.
24. Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendations Statement.
Annals of Internal Med 2008;148:75966.
25. Alwan T, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2009, Issue 8. Art. No.: CDC003395. DOI: 10.1002/ 14651858.CD003395.pub2.
26. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in
Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N
Engl J Med 2005;352:247786.
27. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of
treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339 48.
28. Lindsay RS. Gestational diabetes: costs and consequences. Diabetologia 2011;54:2279.
29. Long H. Diagnosing gestational diabetes: can expert opinions replace scientific evidence. Diabetologia 2011;54:2211
3.
30. Mumford MI, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Alternative therapies for the management of gestational diabetes.
Clin Perinatol 1993;20:61934.
Espaol
21
31. Moses RG, Barker M, Winter M, Petocz P, Brand-Miller JC. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin
in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009;32:9961000.
32. Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight gain during pregnancy: reexamining the recommendations. Washington
(DC): The National Academic Press; 2009.
33. Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block I, Inturrisi M, Shafer S, Caughey AB. Gestational weight gain and gestational
diabetes mellitus: perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2008;112: 101522.
34. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EM. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol
2005;192:98997.
35. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL. Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet
Gynecol 2010;115:1525.
36. Cedergren MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol 2007;110:75964.
37. Roman AS, Rebarber A, Fox NS, Klauser CK, Istwan N, Rhea D, et al. The effect of maternal obesity on pregnancy
outcomes in women with gestational diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:7237.
38. Algert S, Shragg P, Hollingsworth DR. Moderate caloric restriction in obese women with gestational diabetes. Obstet
Gynecol 1985;65:48791.
39. Jacqueminet S, Jannot-Lamotte MF. Therapeutic management of gestational diabetes. Diabetes Metab 2010;36:658
71.
40. Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004225. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004225.pub2.
41. Avery MD, Leon AS, Kopher RA. Effects of a partially home-based exercise program for women with gestational
diabetes. Obstet Gynecol 1997;89:10 5.
42. Goldberg JD, Franklin B, Lasser D, Jornsay DL, Hausknecht RU, Ginsberg-Fellner F, et al. Gestational diabetes: impact
of home glucose monitoring on neonatal birth weight. Am J Obstet Gynecol 1986;154:54650.
43. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, McFarland MB, Berkus MD, Arrendondo F. Intensified versus conventional
management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:103646; discussion 10467.
44. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of
the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(suppl 2):S251
60.
45. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R, Rosenn B, Hod M, Langer O. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight
nondiabetic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2004;191: 94953.
46. Hernandez TL, Friedman JE, VanPelt RE, Barbour LA. Patterns of glycemia in normal pregnancy: should the current
therapeutic targets be challenged? Diabetes Care 2011;34: 16608.
47. Kjos SL, Schaefer-Graf U, Sardesi S, Peters RK, Buley A, Xiang AH, et al. A randomized controlled trial using glycemia
plus fetal ultrasound parameter versus glycemic parameters to determine insulin therapy in gestational diabetes with
fasting hyperglycemia. Diabetes Care 2001;24:190410.
48. Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, Neale D, Wilson L, Bass E. Benefits and risk of oral diabetes agents compared with
insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:193205.
Espaol
22
49. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with
gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:11348.
50. Moore LE, Clokey D, Rappaport VJ, Curet LB. Metformin compared with glyburide in gestational diabetes: a
randomized trial. Obstet Gynecol 2010;115:559.
51. Nicholson W, Baptiste-Roberts K. Oral hypoglycaemic agents during pregnancy: the evidence for effectiveness and
safety. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:5163.
52. Moretti ME, Rezvani M, Koren G. Safety of glyburide for gestational diabetes: a meta-analysis of pregnancy
outcomes. Ann Pharmacother 2008;42:48390.
53. Lain KY, Garabedian MJ, Daftary A, Jeyabalan A. Neonatal adiposity following maternal treatment of gestational
diabetes with glyburide compared with insulin. Am J Obstet Gynecol 2009;200:501.e1 6.
54. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Rosenn B. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational
diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1349.
55. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB, Krudys KM, Umans JG, Hankins GD, et al. Are we optimizing gestational diabetes
treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Ther 2009;85:60714.
56. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP, MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for
treatment of gestational diabetes [published erratum appears in N Engl J Med 2008;359:106]. N Engl J Med
2008;358:200315.
57. Landon MB, Gabbe SG. Antepartum fetal surveillance in gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985;34(suppl):504.
58. Lurie S, Matzkel A, Weissman A, Gotlibe Z, Friedman A. Outcome of pregnancy in class A1 and A2 gestational diabetic
patients delivered beyond 40 weeks gestation. Am J Perinatol 1992;9:4848.
59. Lurie S, Insler V, Hagay ZJ. Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder
dystocia in gestational diabetic patients class A2. Am J Perinatol 1996; 13:2936.
60. Kjos S, Henry O, Montoro M, Buchanan TA, Mestman JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial
of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993;169:6115.
61. Witkop CT, Neale D, Wilson LM, Bass EB, Nicholson WK. Active compared with expectant delivery management in
women with gestational diabetes: a systematic review [published erratum appears in Obstet Gynecol 2010;115:387].
Obstet Gynecol 2009;113:20617.
62. Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;6:7628.
63. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in
California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:47680.
64. Conway DL. Choosing route of delivery for the macrosomic infant of a diabetic mother: cesarean section versus
vaginal delivery. J Matern Neonatal Med 2002;12:4428.
65. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal
macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:14806.
66. Eckler JL, Greenberg JA, Norwitz ER, Nadel AS, Repke JT. Birth weight as a predictor of brachial plexus palsy. Obstet
Gynecol 1997;89:6437.
Espaol
23
67. Garabedian C, Deruelle P. Delivery (timing, route, peripartum glycemic control) in women with gestational diabetes
mellitus. Diabetes Metab 2010;36:51521.
68. American College of Obstetricians and Gynecologists. Macrosomia. ACOG Practice Bulletin 22. Washington, DC:
ACOG; 2000.
69. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systemic review
and meta-analysis. Lancet 2009;373:17739.
70. Chodick G, Elchalal U, Sella T, Heymann AD, Porath A, Kokia E, et al. The risk of overt diabetes mellitus among women
with gestational diabetes: a population-based study. Diabet Med 2010;27:77985.
71. Hunt KJ, Logan SL, Conway DL, Korte JE. Postpartum screening following GDM: how well are we doing? Curr Diab Rep
2010;10:23541.
72. Postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. ACOG
Committee Opinion No. 435. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:141921.
73. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2009. Diabetes Care 2009;32:S1361.
74. McClean S, Farrar D, Kelly CA, Tuffnell DJ, Whitelaw DC. The importance of postpartum glucose tolerance testing
after pregnancies complicated by gestational diabetes. Diabetes Med 2010;27:6504.
75. Flack JR, Payne TJ, Ross GP. Post-partum glucose tolerance assessment in women diagnosed with gestational
diabetes: evidence supporting the need to undertake an oral glucose tolerance test. Diabet Med 2010;27:2434.
76. Knowler WC, Barrett-Conner E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al; Diabetes Prevention Program
Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med
2002; 346:393403.
77. Ratner RE, Christophi CA, Metzer BE, Dabelea D, Bennett PH, Pi-Sunyer X, et al; Diabetes Prevention Program
Research Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and
lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:47749.
78. Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 2010;203:467.e1 6.
79. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance, National Diabetes Data
Group. Diabetes 1979;28:103957.

Diabetes Gestacional Revision de Expertos Acog 2011 Español

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diabetes Gestacional Revision de Expertos Acog 2011 Español

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Espaol

Series de Especialidad Clnica

Diabetes Mellitus Gestacional

Existe educacin mdica continua para este artculo, en http://links.lww.com/AOG/A267.

Hipoglucemia Clnica Neonatal Pptido C en Suero de Sangre de Cordn > Percentil 90

Categora de Glucosa Categora de Glucosa

Fig. 1. Frecuencia de resultados perinatales y maternos en relacin a la glucemia materna.

El grupo de trabajo de la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y

Tabla 1. Definicin de Diabetes Mellitus Gestacional Propuesta por la Asociacin Internacional de

Medida de Glucosa Umbral de Concentraciones de Frecuencia de DMG* (%)

El dramtico incremento resultante en la frecuencia de DMG y sus consecuencias deben ser

neonatos GEG, 21 casos de distocia de hombros, y 16 casos de traumatismo obsttrico.16 La pregunta

Tabla 2. Valor de los Umbrales para Diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional*

Tabla 3. Diagnstico de Diabetes Manifiesta en el Embarazo*

EXISTE ALGN BENEFICIO DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS

ESTUDIOS ALEATORIOS DE TRATAMIENTO PARA DIABETES MELLITUS

Tabla 4. Resultados de los Estudios Aleatorios Controlados para el Tratamiento de la Diabetes

TRATAMIENTO DE LA MUJER CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

individualizado, especialmente para distintas categoras de mujeres obesas.35 En un estudio de cerca de

Tabla 5. Niveles de Glucosa en Plasma a Mantener en el Embarazo

con insulina, la conveniencia, el costo y el cumplimiento del tratamiento. El importante trabajo de

OPORTUNIDAD Y TIPO DE PARTO

Peso al nacer (gramos)

SEGUIMIENTO POSTPARTO Y PREVENCIN DE LA DIABETES TIPO 2

GPA PTGO 75-g 2hr, 6 a 12 semanas postparto

Diabetes mellitus Glucosa en ayuno alterada o IGT ambas Normal

1. Summary and Recommendations of the Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes.

16. Ryan EA. Diagnosing gestational diabetes. Diabetologia 2011; 54:4806.

You might also like