Professional Documents
Culture Documents
G. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran umum
Kesadaran composmentis
Ibu tampak gelisah karena perut tembus kebelakang yang
dirasakan
TB : 157 cm
BB : 58 kg
TTV : - TD : 120/70 mmHg
-N : 72x / menit
-S : 36,5 C
-P : 24x / menit
2. Inspeksi , palpasi , auskultasi ,perkusi
Kepala : rambut bersih ,hitam ,lurus dan tidak
ada rontok
Wajah : tidak ada oedema pada wajah
Mata : konjungtiva , merah mudah
Mulut : gusih merah mudah , tidak ada karies
Hidung : tidak ada polip
Leher : tidak ada teraba adanya pembesaran
kelenjar tyiroid
Payudara : simetris kiri dan kanan , putting susu
menonjol , hyperpigmentasi aerola mammae, tidak terdapat
massa
Abdomen : tidak ada bekas operasi , tampak linea
nigra
Leopold : Leopold I : 4 Jrbpx
Leopold II : Pu ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : 2900 gram
DJJ : 130x / menit
Tungkai : tidak ada oedema dan varises
Vulva dan vagina : tidak ada varises
VT tanggal 21 November 2010 jam: 06:40 wita
Hasil : Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah
1. GI PO AO
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
DO : Tonus otot perut masi tegang, perut membesar pada perut
terdapat
3. Puka
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri ibu
DO: Pada palpasi leopoid II teraba punggung kanan ( keras seperti
papan ) di sebelah kanan perut ibu
4. Presentase kepala
DS : -
DO : - palpasi leopoid II teraba kepala
Palpasi leopoid IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan
lagi divergen
5. Intra uterin
DS : Ibu tidak pernah mengalami sakit perut hebat selama hamil
DO : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan Tfu : 4
jrbpx
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
6. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada
bagian kanan perut ibu (di rasakan hanyan pada satu bagian)
DO : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilannya
- DII terdengar jelas hanya pada satu sisi saja
- Leopoid III terabah bagian, punggung dan bagian terkecil
janin hanya Satu.
7. Hidup
DS : Ibu menegakan pergerakan janinnya kuat
DO : - Pada saat palpasi dirasakan pergerakan janin
- Djj terdengar jelas kuat dan teratur
Analisa dan interprestasi data
Adanya pergerakan janin yang kuat di rasakan serta terdengarnya
Djj jelas menandakan janin hidup.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 30 11 2010, jam 06.35 wita
1. Memberitahu penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri dan berusaha beradaptasi
dengan nyeri
2. Memberikan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan janin yang baik
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampikan oleh bidan
3. Mengajarkan ibu cara relaksasi yaitu menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut jika ada his
Hasil : Ibu melakukan apa yang dirasakan
4.
Jam Kontraksi uterus Djj
06.40 3x10 130x/i
07.40 4x10 136x/i
08.40 5x10 138x/i
No.Register : 109 /
TGL masuk : 07 Desembar 2010, jam 06.00 wita
TGL Perssalinan : 07 Desembar 2010, jam 09.00 wita
TGL Pengkajian : 07 Desembar 2010,jam 06.30 wita
KALA I
A. Identitas istri / suami
B. Nama : NY M / TN B
C. Umur : 23 Tahun / 26 Tahun
D. Nikah : 1x / 3 tahun
E. Suku : Makassar / Makassar
F. Agama : Islam / Islam
G. Pendidikan : SD / SD
H. Pekerjaaan : IRT / B. harian
I. Alamat : Jln. Ablam Selatan
DATA SUBJEKTIF ( s )
Ibu mengeluh ini kehamilan yang pertama dan tidak perna
keguguran
Ibu mengatakan HPPT tanggal 07-12-2010
Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah lewat bulan
Ibu mengatakan janinnya aktif bergerak di sebelah kiri
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat
selama kehamilanya
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
serius
DATA OBJEKTIF ( o )
Keadaan ibu baik,kesadaran komposmentis
Tanda tanda vital
TD : 120 / 70
N : 72 x /i
P : 24 x /i
S : 36,5 /i
TP tanggal 20-11-2010
TFU : 4 Jrbrx
Saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
TFU 4jrbx
Saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Leopold I : 4 jribx
Leopold II : puka
Leopold IV: BDPi
Djj: 130x/menit
Djj terdengar jelas pada satu sisi yaitu sebelah kanan perut
ibu
Kontraksi perut 3x10 menit
Pemeriksaan dalam VT
Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah
ASSESMENT (A)
GIPOAO , gestasi 42 minggu3 hari, puka, presentase kepala,
BDP, intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif
keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
tanggal 07 Desember 2010
1. ibu untuk BAK mencuci kaki
2. kaji tingkat nyeri
3. jelaskan penyebab nyeri
4. observasi his dan djj tiap 30 menit
5. lakukan VT tiap 4 jam
6. anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang jika tidak ada his
7. anjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman yang
menyenangkan bayinya
8. beri support bagi ibu dan keluarga
9. informasikan hasil pemantuan kala I pada ibu dan keluarganya
10. pantau kemajuan persalinan dengan partograf
KALA II
DATA SUBJEKTIF(S)
ibu ingin merasa BAB dan tekanan pada anus
ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
ibu mengatakan kontraksi uterus bertambah kuat dan
tembus ke belakang.
DATA OBJEKTIF(O)
kontraksi uterus dalam 10 menit 3x10( 40)
djj:130x/menit
Vt jam 08.30 wita
Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II
PLANNING (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Dorongan
Tekanan pada anus
Perenium menonjol
Vulva dan anus membuka
2. Menyiapkan diri dan alat
3. Pakai celemek
4. Pastikan lengan atas/tangan tidak memakai perhiasan dan
mencuci tangan dengansabun di bawah air mengalir
5. Pakai sarung tangan dengan DTT
6. Isi spoit dengan oxy 1 ampl kemudian simpan di bak partus
7. Bersihkan vulva dan perenium dengan kapas,sublimat dari
atas ke bawah
8. Lakukan VT
9. Mencelupkan sarung tangan dalam larutan klorin
0,5%,lepaskan secara terbalik
10. Periksa Djj setelah kontraksi selesai
11. Beritahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta bantuan pada keluarga untuk menyiapkan posisi
ibu untuk meneran
13. Lakukan pimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran
14. Member posisi yang nyaman pada ibu
15. Pasang handuk yang steril di atas perut ibu pada saat
kepala janin terlihat pada vulva
16. Memasang duk streil di bawah bokong ibu dengan cara
melipat 1/3 bagian
17. Membuka tutup partus set
18. Memakai sarung tangan dtt pada kedua tangan
19. Pimpinan persalinan dengan menyokong perenium dengan
menahan puncak kepala yang baik akan mengurangi trauma
atau defleksi terlalu cepat
20. Bersihkan mulut,hidung dengan kasa steril
21. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
22. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
23. Lahirkan badan depan lalu bahu belakang
24. Lahirkan badan bayi dengan sangga susur (telusuri
punggung,bokong,dan tungkai)
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu
26. Mengeringkan badan bayi kecuali bagian tangan,kemudian
ganti kain basah dengan kain kering
27. Cek fundus uteri ibu untuk memastikan tunggal atau ganda
28. Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik
29. Suntik ibu dengan oxy 1 amp
30. Jepit tali pusat lalu potong di antara kedua klem lalu ikat
31. Tengkurapkan bayi di atas perut ibu
32. Tutup bayi dari luar
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu merasa senang dengan bayinya
DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir normal tgl 07-12-2010 jam 09.00 wita dengan BB:
3200,PB:50,jk,perempuan,a/s: 8/10,kulit keriput
2. Kontraksi uterus baik(bundar dan keras)
3. TFU setinggi pusat
ASSESMENT (A)
Perlansungan kala III
PLANNING (P)
Tanggal 07Desember 2010
1. Periksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
2. Memberitahu ibu,bahwa ia akan di suntik
3. Melakukan PTT
Melahirkan plasenta jam 09.15 wita dengan cara
menarik ke bawah dank e atas kemudian menjemput
plasenta dengan tangan dengan memutar searah
jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput
yang menyebabkan perdarahan dan warnanya
kehijau-hijauan dan bentuknya kecil
4. Memeriksa kelengkapan plecenta (kotiledon,selaput
ketuban) placenta lahir lengkap
5. Melakukan masase fundus uteri dengan dan mengajarkan
pada ibu
6. Menyimpan placenta pada tempat yang telah di sediakan
7. Memeriksa robekan jalan lahir dan mengobservasi
pendarahan tempat rupture II dengan hectng cat
gut,pendarahan100 cc
8. Membersihkan handscun di dalam larutan klorin 0,5%
9. mengikat tali [uast kemudian membungkus tali pusat
dengan menggunakan kasa steril
10. bayi di bungkus kemudian di berikan pada ibunya untuk di
susui
KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
ibu merasa lelah setelah melahirkan