You are on page 1of 19

MENEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY M

GESTASI 42 MINGGU 3 HARI DENGAN PARTUS SEROTINUS


DI PUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSAR
TANGGAL 07 DESEMBER 2010

No.Registrasi : 109 / BTA


Tanggal Masuk : 07 Desembar 2010 , Jam : 06:00 Wita
Tanggal Persalinan : 07 Desembar 2010 , Jam : 09:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 07 Desembar 2010 , Jam : 06:30 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas istri / suami
Nama : NY M / TN B
Umur : 23 Tahun / 26 Tahun
Nikah : 1x / 3 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaaan : IRT / B. harian
Alamat : Jln. Ablam Selatan

B. Tinjauan kartu ANC


GIPOAO
HPHT : Tanggal 13 Februari 2010
HTP : Tanggal 20 November 2010
Ibu tidak pernah mengalami slah satu dati 9 tanda bahaya
kehamilan
Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
Selama hamil ibu mengkonsumsi FE
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
C. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung , hypertensi , dan DM
Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin
Ibu tidak minum alkoho dan merokok

D. Riwayat psikososial, ekonomi , dan spiritual


Ibu meras sangat senang atas kehamilannya
Kehamilan sekarang direncanakan bersama suami , dan
keluarga sangat senang atas kehamilan ibu
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
Ibu dan keluarga memutuskan rencana bersalin di Puskesmas

E. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar


a. Nutrizi
Makan dan minum pada saat tidak ada his ( kontraksi )
b. Eliminasi
BAB : 1x sejak ibu masuk di ruang bersalin
BAK : 3 - 4x , warna kuning bau amoniak
c. Personal hygiene
Ibu tidak mandi hanya mencuci muka

F. Riwayat persalinan sekarang


Ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang disertai dengan
pelepasan lendir dan darah , sifat keluhan hilang timbul
Belum ada pengeluaran cairan ketuban
Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri perut

G. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran umum
Kesadaran composmentis
Ibu tampak gelisah karena perut tembus kebelakang yang
dirasakan
TB : 157 cm
BB : 58 kg
TTV : - TD : 120/70 mmHg
-N : 72x / menit
-S : 36,5 C
-P : 24x / menit
2. Inspeksi , palpasi , auskultasi ,perkusi
Kepala : rambut bersih ,hitam ,lurus dan tidak
ada rontok
Wajah : tidak ada oedema pada wajah
Mata : konjungtiva , merah mudah
Mulut : gusih merah mudah , tidak ada karies
Hidung : tidak ada polip
Leher : tidak ada teraba adanya pembesaran
kelenjar tyiroid
Payudara : simetris kiri dan kanan , putting susu
menonjol , hyperpigmentasi aerola mammae, tidak terdapat
massa
Abdomen : tidak ada bekas operasi , tampak linea
nigra
Leopold : Leopold I : 4 Jrbpx
Leopold II : Pu ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
TBJ : 2900 gram
DJJ : 130x / menit
Tungkai : tidak ada oedema dan varises
Vulva dan vagina : tidak ada varises
VT tanggal 21 November 2010 jam: 06:40 wita
Hasil : Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Diagnosa : GIPOAO , gestasi 42 minggu 3 hari, puka, presentase
kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif keadaan
ibu dan janin baik.

1. GI PO AO
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
DO : Tonus otot perut masi tegang, perut membesar pada perut
terdapat

Analisisa dan interprestasi data


Pada kehamilan, uterus membesar mengikuti pertumbuhan janin,
tonus otot yang tegang menandakan belum pernah mengalami
perengangan sebelumnya dan adanya strie livide karena adanya
diding perut yang mengalami perengangan maka timbul garutan
kecoklatan
( Ilmu kebidanan hal 97- 98 )
2. Gestasi
DS : ibu mengatakan HPHT tanggal, 13-02-2010
DO : TP tanggal 20-11-2010
Tanggal pengkajian data 07-12-2010

Analisisa dan interprestasi data


HPHT tanggal 13-2-2010 sampai tanggal pengkajian 07-12-2010
maka unur kehamilan ibu 42 minggu 3 hari ( berdasarkan rumus
Neogle )

3. Puka
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri ibu
DO: Pada palpasi leopoid II teraba punggung kanan ( keras seperti
papan ) di sebelah kanan perut ibu

Analisa dan interprestasi data


Pada palpasi leopoid II teraba bagian kecil di sebelah kiri perut ibu
dan sebalah kanan perut ibu teraba bagian keras seperti papan,
menandakan punggung jari.

4. Presentase kepala
DS : -
DO : - palpasi leopoid II teraba kepala
Palpasi leopoid IV ujung jari kedua tangan tidak bersentuhan
lagi divergen

Analisa dan interprentasi data


- Pada palpasi leopoid III teraba bagian bulat, keras dan
meleting di bagian atas sympisis menandakan bahwa bagian
terendah janjin adalah kepala
- Pada palpasi leopoid IV kedua tangan tidak bersentuhan lagi
menandakan kepala sudah masuk dalam panggul ibu (
divergen )

5. Intra uterin
DS : Ibu tidak pernah mengalami sakit perut hebat selama hamil
DO : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan Tfu : 4
jrbpx
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

Analisa dan interprentasi data


Sejak ibu hamil ibu tidak mengalami nyeri perut atau nyeri
tekanan pada abdomen dan pembesaran uterus sesuai umur
kehamilan yang menjadi dasar kehamilan intra uterin.

6. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dirasakan pada
bagian kanan perut ibu (di rasakan hanyan pada satu bagian)
DO : - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilannya
- DII terdengar jelas hanya pada satu sisi saja
- Leopoid III terabah bagian, punggung dan bagian terkecil
janin hanya Satu.

7. Hidup
DS : Ibu menegakan pergerakan janinnya kuat
DO : - Pada saat palpasi dirasakan pergerakan janin
- Djj terdengar jelas kuat dan teratur
Analisa dan interprestasi data
Adanya pergerakan janin yang kuat di rasakan serta terdengarnya
Djj jelas menandakan janin hidup.

8. Keadaan ibu baik


DS : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius.
DO : TTv , dalam batas normal
TD : 120 / 70
N : 72x / i
S : 36,5
P : 24x / i
Ibu tidak amemia ( konjuntiva merah mudah )

Analisa dan interprentasi data


Adanya tanda-tanda vital ibu yang normal menandakan bahwa
keadaan ibu baik

9. Keadaan janin ibu


DS : Ibu mengatakan janinnya baik
DO : Djj terdengar jelas kuat teratur 130x/i

Analisa dan interprentasi data


Adanya pergerakan janin yang kuat dan Djj yang teratur
menandakan bahwa keaadan ibu baik

10. Inpartu kala Ifase aktif


DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
DO : Pada VT, pembukaan
Analisa dan interprentasi data
Nyeri dirasakan karena uterus yang berkontraksi yang mendorong
kepala turun sehingga terjadi pembukaan serviks
LANGKAH III ANTIPASI MASALAH AKTUAL
Antipasi terjadi gawak janin ( asfiksia )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI


Tidak ada data yang menunjang untuk di lkukannya tindakan
segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN


Masalah : Nyeri perut karena kontraksi uterus
Tujuan : - Kala dalam batas normal
Ibu dapat beradaptasi dengan perut
Kondisi ibu dan janin baik
Kriteria :
Fase aktif tidak lebih dari 4 jam
Kontraksi uteru adekuta 5 x 10 ( 40 50 )
TTV dalam batas normal
DJJ 120 160 x/I jelas dan teratur
Kondisi ibu danjanin baik
Patograf tidak melewati garis waspada
Intervensi
Tanggal 07-12-2010
1. Beritahu ibu penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang di
rasakan di harapakan ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang di rasakan
2. Lakukan VT
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
3. Ajarkan ibu cara reaksi yaitu menarik nafas yang panjang jika
ada his dan meluarkan melalui mulut
Rasional : Tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Observasi his dan DJJ tiap 30 menit
Rasional : Dengan pemantuan his dan Djj dapat di ketahui
bagaimana kontraksi uterus dan dapat menilai
keadan jani

5. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada ibu


Rasional : In take yang adekuat dapat berkontraksi sehingga
persalinan lancar
6. Kontrol kandungan kemih
Rasional : kandungan kemih yang dapat menekan majunya
kepala dan juga memberikan perasaan yang tidak nyaman bagi
ibu
7. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil dari pemeriksaan
Rasional : Agar ibu dan keluarga mengerti dan memahami
sehingga dapat menyiapkan diri baik spiritual, mental dan materi
dalam menghadapi
8. Observasi TTV ibu
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu
9. Pantau kemajuan persalinan partograf
Rasional : Pemantauan pada patograf merupakan standarisasi
dalam pelaksanaan asuhan dan memantau, menilai kemajuan
persalinan / pembukuaan, keadaan ibu dan janin serta
memudahkan dalam pengambilan keputusan dan rencana
asuhan kebidanan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 30 11 2010, jam 06.35 wita
1. Memberitahu penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti penyebab nyeri dan berusaha beradaptasi
dengan nyeri
2. Memberikan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap dan janin yang baik
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang di sampikan oleh bidan
3. Mengajarkan ibu cara relaksasi yaitu menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut jika ada his
Hasil : Ibu melakukan apa yang dirasakan
4.
Jam Kontraksi uterus Djj
06.40 3x10 130x/i
07.40 4x10 136x/i
08.40 5x10 138x/i

5. Memberi intake cairan dan nutrisi yang cukup pada ibu


Hasil : Ibu makan dan minum saat tidak his
6. Mengontrol kandung kemih
Hasil : kandungan kemih ibu kosong
7. Memberitahu ibu dan kelurga tentang hasil pemeriksaan
Hasil : ibu mengerti
8. Mengobservasi TTV ibu
Hasil : TD : 120 / 70 mmhg
N : 72 x / i
P : 24 x / i
S : 36,5
9. Memantau kemajuan persalinan dengan patograf
Hasil : kala I berjalan dengan normal
Hasil VT ( pemeriksaan dalam ) jam. 08.30 wita
- Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
- Parsio : Tipis,lunak
- Pembukuan : 10 cm
- Ketuban :+
- Dresentase : H IV
- Molase : Tidak ada
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

LANGKAH VII EVLUASI


Tanggal 21-11-2010
1) Ibu mengerti penyebabnya nyeri berusaha beraptasi dengan
nyerinya
2) Kala I berlangsung normal,hasil VT jam 08.30 wita
3) Djj 130 x / menit, his 3x10 menit ( 40 detik )
TTV : TD : 120 / 70 mmhg
N : 72x /i
S : 36,5
P : 24x /i
4) Partograf tidak melewati garis waspada
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAAN INTRANATAL
PADA NYM GESTASI 42 MINGGU 3 HARI DENGAN SEROTINUS
DI PUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSAR
TANGGAL 07 DESEMBER 2010

No.Register : 109 /
TGL masuk : 07 Desembar 2010, jam 06.00 wita
TGL Perssalinan : 07 Desembar 2010, jam 09.00 wita
TGL Pengkajian : 07 Desembar 2010,jam 06.30 wita

KALA I
A. Identitas istri / suami
B. Nama : NY M / TN B
C. Umur : 23 Tahun / 26 Tahun
D. Nikah : 1x / 3 tahun
E. Suku : Makassar / Makassar
F. Agama : Islam / Islam
G. Pendidikan : SD / SD
H. Pekerjaaan : IRT / B. harian
I. Alamat : Jln. Ablam Selatan

DATA SUBJEKTIF ( s )
Ibu mengeluh ini kehamilan yang pertama dan tidak perna
keguguran
Ibu mengatakan HPPT tanggal 07-12-2010
Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah lewat bulan
Ibu mengatakan janinnya aktif bergerak di sebelah kiri
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat
selama kehamilanya
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
serius

DATA OBJEKTIF ( o )
Keadaan ibu baik,kesadaran komposmentis
Tanda tanda vital
TD : 120 / 70
N : 72 x /i
P : 24 x /i
S : 36,5 /i
TP tanggal 20-11-2010
TFU : 4 Jrbrx
Saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
TFU 4jrbx
Saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Leopold I : 4 jribx
Leopold II : puka
Leopold IV: BDPi
Djj: 130x/menit
Djj terdengar jelas pada satu sisi yaitu sebelah kanan perut
ibu
Kontraksi perut 3x10 menit
Pemeriksaan dalam VT
Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)
GIPOAO , gestasi 42 minggu3 hari, puka, presentase kepala,
BDP, intra uterin, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif
keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING (P)
tanggal 07 Desember 2010
1. ibu untuk BAK mencuci kaki
2. kaji tingkat nyeri
3. jelaskan penyebab nyeri
4. observasi his dan djj tiap 30 menit
5. lakukan VT tiap 4 jam
6. anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang jika tidak ada his
7. anjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman yang
menyenangkan bayinya
8. beri support bagi ibu dan keluarga
9. informasikan hasil pemantuan kala I pada ibu dan keluarganya
10. pantau kemajuan persalinan dengan partograf

KALA II
DATA SUBJEKTIF(S)
ibu ingin merasa BAB dan tekanan pada anus
ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
ibu mengatakan kontraksi uterus bertambah kuat dan
tembus ke belakang.

DATA OBJEKTIF(O)
kontraksi uterus dalam 10 menit 3x10( 40)
djj:130x/menit
Vt jam 08.30 wita
Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis dan lunak
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : utuh (+)
Persentase : kepala
Penurunan : H III
Molase : tidak ada
Penumbungan : tidak ada
Kesan panggul normal : normal
Pelepasan : lendir dan darah

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II

PLANNING (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Dorongan
Tekanan pada anus
Perenium menonjol
Vulva dan anus membuka
2. Menyiapkan diri dan alat
3. Pakai celemek
4. Pastikan lengan atas/tangan tidak memakai perhiasan dan
mencuci tangan dengansabun di bawah air mengalir
5. Pakai sarung tangan dengan DTT
6. Isi spoit dengan oxy 1 ampl kemudian simpan di bak partus
7. Bersihkan vulva dan perenium dengan kapas,sublimat dari
atas ke bawah
8. Lakukan VT
9. Mencelupkan sarung tangan dalam larutan klorin
0,5%,lepaskan secara terbalik
10. Periksa Djj setelah kontraksi selesai
11. Beritahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta bantuan pada keluarga untuk menyiapkan posisi
ibu untuk meneran
13. Lakukan pimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran
14. Member posisi yang nyaman pada ibu
15. Pasang handuk yang steril di atas perut ibu pada saat
kepala janin terlihat pada vulva
16. Memasang duk streil di bawah bokong ibu dengan cara
melipat 1/3 bagian
17. Membuka tutup partus set
18. Memakai sarung tangan dtt pada kedua tangan
19. Pimpinan persalinan dengan menyokong perenium dengan
menahan puncak kepala yang baik akan mengurangi trauma
atau defleksi terlalu cepat
20. Bersihkan mulut,hidung dengan kasa steril
21. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
22. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
23. Lahirkan badan depan lalu bahu belakang
24. Lahirkan badan bayi dengan sangga susur (telusuri
punggung,bokong,dan tungkai)
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu
26. Mengeringkan badan bayi kecuali bagian tangan,kemudian
ganti kain basah dengan kain kering
27. Cek fundus uteri ibu untuk memastikan tunggal atau ganda
28. Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik
29. Suntik ibu dengan oxy 1 amp
30. Jepit tali pusat lalu potong di antara kedua klem lalu ikat
31. Tengkurapkan bayi di atas perut ibu
32. Tutup bayi dari luar

KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu merasa senang dengan bayinya
DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir normal tgl 07-12-2010 jam 09.00 wita dengan BB:
3200,PB:50,jk,perempuan,a/s: 8/10,kulit keriput
2. Kontraksi uterus baik(bundar dan keras)
3. TFU setinggi pusat

ASSESMENT (A)
Perlansungan kala III

PLANNING (P)
Tanggal 07Desember 2010
1. Periksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
2. Memberitahu ibu,bahwa ia akan di suntik
3. Melakukan PTT
Melahirkan plasenta jam 09.15 wita dengan cara
menarik ke bawah dank e atas kemudian menjemput
plasenta dengan tangan dengan memutar searah
jarum jam untuk mencegah tertinggalnya selaput
yang menyebabkan perdarahan dan warnanya
kehijau-hijauan dan bentuknya kecil
4. Memeriksa kelengkapan plecenta (kotiledon,selaput
ketuban) placenta lahir lengkap
5. Melakukan masase fundus uteri dengan dan mengajarkan
pada ibu
6. Menyimpan placenta pada tempat yang telah di sediakan
7. Memeriksa robekan jalan lahir dan mengobservasi
pendarahan tempat rupture II dengan hectng cat
gut,pendarahan100 cc
8. Membersihkan handscun di dalam larutan klorin 0,5%
9. mengikat tali [uast kemudian membungkus tali pusat
dengan menggunakan kasa steril
10. bayi di bungkus kemudian di berikan pada ibunya untuk di
susui

KALA IV
DATA SUBJEKTIF (S)
ibu merasa lelah setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF (O)


palacenta lahir lengkap jam 09.15 wita warna kehijau-
hijauan dan bentuknya mengecil
kontraksi uterus baik,bundar dank eras
pendarahan 100 cc
tfu setinggi pusat
TTV TD : 120 / 70
N : 72 x /i
P : 24 x /i
S : 36,5 /i
PLANNING (P)
tanggal 07-12-2010
1. Observasi kontraksi uterus
Hasil: kontraksi uterus baik,teraba bundar dank eras
2. Observasi TTV
Hasil : TD : 120 / 70
N : 72 x /i
P : 24 x /i
S : 36,5 /i
3. Mengobservasi TFU
Hasil: tfu setinggi pusat
4. Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan
dari darah dan air ketuban serta kotoran lainnya
Hasil: ibu dalam keadaan bersih
5. Merendam semua peralatan bekas pakei dalam larutan
klorin 0.5%
Hasil: semua peralatan terendam dalam larutan klorin 0,5 %
6. Berikan makanan dan minuman pada ibu
Hasil: ibu sudah makan dan minum
7. Mengobservasi perdarahan
Hasil: 100cc
8. Menyerahkan bayi pada ibunya
Hasil: bayi di dekap ibunya
9. Melengkapi partograf
Hasil: partograf lengkap