KOMPREHENSIF

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE
PADA NY SDENGAN GESTASI 37 MINGGU 6 HARI
DI BPS NATALIA MANGOPO,S.ST
TANGGAL 02 MEI 2013
Tgl. Kunjungan : 02 Mei 2013, Jam 09.05
Tgl. Pengkajian : 02 Mei 2013, Jam 09.05
Nama Pengkaji : AYU INDIRA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny S / Tn Z
Umur : 32 tahun / 31 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 8 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Bakke
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. G P A
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 10 08 2012
3. Ibu mengatakan HTP tanggal 17 05 2013

4. Pergerakan janin sering dirasakan disebelah kiri
5. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan
6. Ibu minum tablet penambah darah,sejak pertama kali memeriksa
kehamilanya.
7. Ibu mengatakan mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 1 kali
yaitu :
- TT I tanggal 15 April 2013
C. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
A.ke T.Lahir kehamilan Persalinan bayi nifas
Umur keadaan Jenis Tempat Penolong jk bbl
1 2008 9 bln Baik Spontan rumah Bidan L 3,1 Baik
2 2011 8 bln baik Spontan R.skt bidan L 3,6 Baik
3 2013 - - - - - - -
D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang
1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,
asma dan DM.
2. Ibu mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
3. Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat, alkohol dan rokok.
4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami trauma.
5. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi dan diopname.
6. Ibu mengatakan tidak pernah transfusi darah.

E. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 30 hari
c. Lamanya : 4 6 hari
d. Dismenorea : Tidak ada
F. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Ibu pernah menjadi akseptor kb suntik 3 bulan kemudian berhenti karena
ingin punya anak.
G. Riwayat psikososial, spiritual dan ekonomi
1. Kehamilan yang ketiga direncanakan dengan suami.
2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
3. Ibu dan keluarga selalu taat beribadah dan berdoa untuk keselamatan diri
dan keluarganya.
4. Suami mulai mempersiapkan biaya persalinan dan kelahiran bayinya.
H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola makan : Sehari 3 X dengan nasi, sayur, lauk-pauk serta buah-
buahan
2. Pola minum : Sehari 8 gelas
3. Pola eliminasi : BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari
4. Pola istirahat : Siang 1 jam, malam 8 jam

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Keadaan ibu composmentis
3. BB : 48 kg TB : 153 cm Lila : 24 cm
4. Tanda tanda vital
- TD : 120 / 70 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36,9C
5. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
a. Kepala dan Rambut
Tampak hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Muka / Wajah
Tidak pucat, tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda dan
sklera warna putih.
d. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada
nyeri tekan.
e. Mulut dan gigi
Mulut dan gigi tampak bersih, bibir lembab, gusi merah muda, tidak
ada sariawan, lidah tampak bersih dan tidak ada caries.

f. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, telinga bersih dan
pendengaran baik.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,
putting susu menonjol, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, ada
kolostrum saat puting susu dipencet.
i. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
- Terdapat striae albicans dan linea nigra.
- Tidak ada bekas operasi.
- Leopold I : 3 jrbpx (30 cm)
Leopold II : Pu ka (Punggung Kanan)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP (konvergen)
- TBJ : TFU X LP : 30 X 89 = 2670 gram
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri ibu dengan
frekuensi 142 x/menit.
j. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak ada oedema, refleks
patella kiri dan kanan (++).

k. Pemeriksaan laboratorium
- Darah : Hb : 9,2 gr%
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G P A , gestasi 37 minggu 6 hari, situs memanjang, punggung
kanan, presentase kepala, tunggal, hidup, intra uterin, BAP,
keadaan ibu dan janin baik.
1. G P A
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga
DO : - Tampak hyperpegmentasi pada aerola mammae
- Otot perut tampak kendor
- Teraba bagian janin pada palpasi
- Tanpak striea alba dan linea nigra.
Analisis dan Interpretasi data :
- Hyperpigmentasi disebabkan oleh pengaruh MSH yang meningkat
terhadap deposit pigmen pada areola mammae manuaba hal 190 ).
- Pada kehamilan yang ketiga dan seterusnya tonus otot perut kendor karena
sudah mengalami peregangan sebelumnya. Pada kehamilan lanjut sering
timbul garis memanjang berwarna putih pada perut karena pengaruh
hormon FSH.
(Sastrawinata, Obstetri Fisiologi, UNPAD. Hal 183)
- Pada multigravida terdapat garis-garis memanjang warna putih agak
mengkilap yang disebut striae albicans, garis-garis ini timbul karena
hiperfungsi glandula suprarenalis.(Sastrawinata,Obstetri Fisiologi )

2. Gestasi 37 minggu 6 hari
DS : - Umur kehamilan sudah memasuki 9 bulan
- HPHT tanggal 10 08 2012
DO : - HTP tanggal 17 05 2013
- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- TFU 3 jrbpx (30 cm)
- Untuk mengetahui masa gestasi di lihat dari HPHT tanggal 10 Agustus
2012 sampai tanggal pengkajian 15 Mei 2013, maka gestasi 37 minggu 6
hari.
(Ilmu Kebidanan. Sarwono Prawirahardjo. 2006. Hal 156)
- Pembesaran uterus pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos
uterus. Di samping itu, serabut-serabut kolagen yang ada menjadi
higroskopik akibat meningkatnya kadar ekstrogen sehingga uterus dapat
mengikuti pertumbuhan janin.
(Ilmu Kebidanan. Hal 89)
3. Situs memanjang
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinya kuat terutama
pada perut sebelah kanan.
DO : - Leopold I : 3 jrbpx (30 cm)
- Leopold III : Kepala
- Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri menandakan bagian bagian
kecil janin seperti tangan dan kaki sebelah kiri.

- Pertumbuhan uterus pada bulan ke-4 sampai akhir kehamilan berangsur-
angsur menjadi lonjong, bentuk inilah yang menyebabkan janin berada
dalam keadaan memanjang dan untuk menyesuaikan bentuk janin yang
juga memanjang.
(Obstetri Fisiologi Padjajaran. Hal 142)
4. Punggung kanan
DS : Pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kiri
DO : - Leopold II : Pu ka (Punggung Kanan)
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut sebelah kiri
dengan frekuensi 136 x/menit.
- Pada posisi punggung kiri bagian-bagian kecil janin seperti tangan dan
kaki berada pada sebelah kanan sehingga pergerakan janin akan terasa di
sebelah kanan perut. Pada palpasi secara Leopold II teraba tahanan keras,
lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
lengan dan kaki.
(Manuaba 1998. Hal 153)
- DJJ terdengar paling jelas, kuat dan teratur pada perut bagian sebelah kiri,
hal ini menunjukkan bahwa punggung janin terletak di sebelah kiri.
(Obstetri. Hal 116).
5. Presentase kepala
DS :

- Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting pada
sympisis dan pada fundus teraba bagian lunak, tidak keras dan tidak
melenting, presentase atau letak janin dalam rahim adalah kepala.
(Ilmu Kebidanan. Sarwono Prawirahardjo. Hal 206).
6. Tunggal
DS : Pergerakan janinnya kuat hanya pada satu sisi perut ibu
Leopold II : Pu ka (Punggung Kanan)
Leopold IV : BAP (Convergen)
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba dua bagian besar janin
pada tempat yang berbeda. Bagian kepala pada kuadran bawah perut dan
bagian bokong pada kuadran atas perut. Pada kehamilan ganda terdengar
satu bunyi DJJ dengan perbedaan sekitar 10 denyutan/menit teratur dan
kuat.
(Sastrawinata, Obstetri Fisiologi. Hal 184-185)
7. Hidup
DS : Pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut ibu.
DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu

- Pada saat auskultasi terdengar djj 142 x/i, hal ini menandakan bahwa janin
hidup ( manuaba, hal 172 ).
- Salah satu tanda pasti hidup adalah pergerakan janin dirasakan pada usia
kehamilan 18 minggu untuk primigravida dan 20 minggu untuk
multigravida.
(Ilmu Kebidanan. Sarwono Prawirahardjo. Hal 129).
8. Intra uterin
DS : Ibu tidak pernah merasa nyeri perut selama hamil
DO : - Pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
- Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
- Kavum uteri adalah bagian uterus yang merupakan tempat berkembangnya
janin dimana bagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm
tanpa menyebabkan nyeri.
(Ilmu Kebiadanan. Manuaba. Hal 122).
- Fundus uteri semakin meninggi dan menjadi organ di abdomen,
menandakan janin berkembang dalam uterus.
(Ilmu Kebidanan. Manuaba. Hal 134).
9. Bergerak atas panggul (BAP)
DS : Ibu belum pernah merasakan nyeri perut bagian bawah
DO : Pada Leopold IV kedua ujung jari dari kedua tangan masih
bisa bertemu diatas sympisis, menandakan BAP (konvergen).

- Pada palpasi Leopold IV, kedua ujung jari masih bisa lagi bertemu diatas
sympisis dan kepala janin masih bisa digoyangkan lagi. Hal ini
menandakan bahwa bagian terendah janin belum masuk kedalam rongga
panggul. (ilmu kebidanan hal. 158).
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : - Ibu tidak mengalami keluhan yang serius
- Ibu merasa pergerakan janinnya bergerak kuat
DO : - TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg S : 36,9C
N : 80 x/menit P : 20 x/menit
- DJJ (+) 136 x/menit kuat, taratur dan jelas
- DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri atas perut ibu dengan frekuensi 136
x/menit berada dalam batas normal 120-160 x/menit dan pergerakan janin
menandakan janin dalam keadaan baik.
(Obstetri Fisiologi. Padjajaran Bandung. Hal 17).
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : G P A, gestasi 37 minggu 4 hari, situs memanjang, punggung kiri,
presentase kepala, tunggal, hidup, intra uterin, BDP, keadaan ibu
dan janin baik.
Tujuan : - keadaan ibu dan janin sehat dalam trimester III sampai
persalinan tanpa ada komplikasi.
Kriteria : - Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai umur kehamilan.
- DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).
- Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu :
TD : systole 90-120 mmHg, diastole 60-90 mmHg
N : 60-100 x/menit
P : 16-24 x/menit
S : 36,5-37,2C
-ibu dapat menjalankan aktifitasnya tanpa rasa takut yang berlebihan
terhadap kehamilannya dan tetap menjaga kesehatannya.
Rencana Tindakan / Intervensi :
Tanggal 02 Mei 2013, Pukul 09.20 Wita.
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Ibu perlu mengetahui perkembangan kehamilan agar ia memahami
apa yang harus dilakukan pengetahuan akan hal ini akan
memotivasi ibu untuk melakukan tiap anjuran dari dokter atau
bidan serta dapat mengurangi rasa cemas.

2. Perubahan fisiologis selama hamil.
Rasional : Ibu dapat mengerti dan membedakan perubahan yang bersifat
fisiologi dan abnormal.
3. Gizi seimbang.
a. Ibu dianjurkan mengkonsumsi tambahan kebutuhan kalori 300 kal/hari
dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein
seperti ikan, telur serta minum susu ibu hamil.
Rasional : Kebutuhan ibu hamil naik 10% dari 50-60% perhari untuk
perkembangan fetus, persiapan persalinan dan laktasi.
b. Mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi.
Rasional : Suplemen zat besi untuk menjaga konsentrasi hemoglobin
serta untuk mencegah zat besi pada janin.
c. Mengkonsumsi makanan yang berserat dan banyak minum air putih serta
tidak menahan BAB.
Rasional : Makanan yang berserat dan banyak minum air putih dapat
membantu pristaltik usus besar sehingga dapat mencegah
konstipasi, menahan BAB dapat mengurangi penyerapan air
kolon.
4. Personal hygiene dalam kehamilan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik dapat memberi rasa aman dan tidak
memberi kesempatan bagi kuman pathogen berkembang biak
dalam tubuh, anjurkan ibu untuk mengganti pakaiannya jika
kotor.
5. Istirahat dan tidur pada siang hari.
Rasional : Istirahat atau tidur yang cukup dapat menghemat pengeluaran
energi dan tubuh dapat relaksasi agar menciptakan kondisi dan
stamina yang baik.
6. Ajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin untuk memantau kesehatan
janin, waktu menghitung pergerakan janin sekali sehari dilakukan pada waktu
yang sama, 10 kali pergerakan dalam 10 jam.
Rasional : Dengan cara mengajarkan ibu menghitung pergerakan janin, maka
ibu dapat memantau kondisi janinnya.
7. Beritahu ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan.
Rasional : Dengan diskusi ibu dapat mengenal tanda-tanda bahaya dalam
kehamilan, sehingga segera memeriksakan dirinya pada bidan /
dokter bila mengalami tanda bahaya dalam kehamilan.
8. Promosi kesehatan tantang pemberian FE 1x1 tablet perhari pada ibu hamil.
Rasional : Tablet Fe dapat menambah suplai kebutuhan zat besi dan
mempertahankan kesehatan.
9. Diskusikan mengenai persiapan kelahiran dan persalinan.
Rasional : Dapat membuat ibu dan keluarga mempersiapkan diri baik fisik,
psikis sehingga ibu dapat menghadapi persalinannya dengan
baik dan tenang.

10. Diskusikan mengenai persiapan jika timbul komplikasi.
Rasional : Komplikasi kehamilan adalah sesuatu yang tidak diharapkan
namun jika terjadi komplikasi, pada setiap ibu hamil disiapkan
untuk mengatasi dengan segera meminta bantuan bidan / dokter
sehingga tidak terjadi komplikasi.
11. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang dianggap
perlu atau penting.
Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya
sehingga ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya
dan dapat diajak bekerja sama terhadap setiap tindakan dan juga
merupakan tujuan utama pelayanan antenatal yang berkualitas.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 02 Mei 2013, Jam 09.25 Wita
2. Gizi seimbang.
a. Menganjurkan kepada ibu mengkonsumsi tambahan kebutuhan kalori 300
kal/hari dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
protein seperti ikan, telur serta minum susu ibu hamil.
b. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung zat besi.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak kalsium.

d. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat
dan banyak minum air putih dan tidak menahan BAB.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya kebersihan diri, pakaian,
genetalia untuk menghindari keputihan yang berbau dan gatal karena infeksi
serta menjaga kebersihan payudara untuk persiapan menyusui.
Hasil : Ibu mengerti tentang personal hygiene.
Menjelaskan kepada ibu untuk beristirahat yang cukup. Bila ada
keinginan untuk istirahat, maka segera beristirahat dan tidak melakukan
pekerjaan yang berat. Menyarankan untuk melakukan olahraga ringan seperti
jalan-jalan santai setiap sehabis shalat subuh untuk mengendorkan otot-otot
panggul agar proses persalinannya kelak.
Hasil : Ibu mengerti dan ingin melaksanakannya.
5. Mengajarkan Ibu cara menghitung pergerakan janin untuk memantau
kesehatan janin, waktu menghitung pergerakan janin sekali sehari dilakukan
pada waktu yang sama 10 kali pergerakan dalam 10 jam.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
6. Memberitahu kepada ibu jika mengalami salah satu keluhan dari 9 tanda
bahaya dalam kehamilan, seperti :
a. Perdarahan jalan lahir.
b. Perdarahan disertai atau tanpa nyeri perut.
c. Sakit kepala yang hebat dan menetap.

d. Penurunan gerak janin.
e. Timbul bengkak atau oedema.
f. Penglihatan kabur.
g. Muntah terus menerus.
h. Demam.
i. Kejang / keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya.
Jika ibu merasakan salah satu dari tanda tersebut agar segera memeriksakan
diri ke bidan / dokter.
Hasil : Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan.
7. Promosi kesehatan tentang pemberian Fe 1x1 tablet perhari pada ibu hamil.
8. Mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran dan persalinan.
9. Mendiskusikan mengenai persiapan jika timbul komplikasi.
10. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kehamilannya normal.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 02 Mei 2013, pukul 09.50 Wita
1. Umur kehamilan 37 minggu 6 hari dalam keadaan baik ditandai, yaitu :
- Leopold I : 3 jrbpx (30 cm)
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold IV : BAP
2. Keadaan ibu baik ditandai dengan :
a. Konjungtiva merah muda dan sklera mata tidak ikterus.
b. Tidak ada oedema pada wajah dan tangan.

c. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu :
- TD : 110/70 mmHg - S : 36,5C
- N : 80 x/menit - P : 20 x/menit
3. Keadaan janin baik ditandai dengan :
a. Pergerakan janin kuat.
b. DJJ dalam batas normal yaitu 136 x/menit.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
PADA NY S DENGAN GESTASI 38 MINGGU 6 HARI
TANGGAL 02 MEI 2013
Tgl. Kunjungan : 02 Mei 2013, Jam 09.05 Wita.
Tgl. Pengkajian : 02 Mei 2013, Jam 09.05 Wita
Nama Pengkaji :AYU INDIRA
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny S / Tn Z
Suku :Bugis / Makassar
Alamat : Bakke
DATA SUBJEKTIF (S)
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

4. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5
bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama
kehamilannya
Ibu mengatakan mendapatkan suntikan imunisasi TT di Puskesmas
Pattingalloang Makassar sebanyak 2 kali
6. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter
dan tidak pernah minum jamu-jamuan
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu tampak baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tampak linea nigra dan striae alba.
4. Tampak hyperpigmentasi pada areola mammae.
5. TTV : TD : 110/70 mmHg S : 36,5C
N : 80 x/menit P : 20 x/menit
6. Tidak ada oedema pada wajah dan tangan.
7. Leopold I : 3 jrbpx (30 cm)
Leopold II : Punggung kanan
Leopold IV : BAP
8. Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri.
9. DJJ terdengar 136 x/menit dan kuat pada kuadran kiri perut ibu.
10. Refleks patella kiri dan kanan (++)

ASSESMENT (A)
Diagnosa : G P A, gestasi 38 minggu 6 hari, situs memanjang, punggung
kanan, presentase kepala, tunggal, hidup, intra uterin, BAP,
keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
Tanggal 02 Mei 2013, 09.20 Wita.
2. Gizi seimbang.
a. Menganjurkan kepada ibu mengkonsumsi tambahan kebutuhan kalori
300 kal/hari dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
protein seperti ikan, telur serta minum susu ibu hamil.
b. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung zat besi.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak kalsium.
d. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat
dan banyak minum air putih dan tidak menahan BAB.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya kebersihan diri, pakaian,
genetalia untuk menghindari keputihan yang berbau dan gatal karena infeksi
serta menjaga kebersihan payudara untuk persiapan menyusui.
Hasil : Ibu mengerti tentang personal hygiene.

Menjelaskan kepada ibu untuk beristirahat yang cukup. Bila ada
keinginan untuk istirahat, maka segera beristirahat dan tidak melakukan
pekerjaan yang berat. Menyarankan untuk melakukan olahraga ringan seperti
jalan-jalan santai setiap sehabis shalat subuh untuk mengendorkan otot-otot
panggul agar proses persalinannya kelak.
Hasil : Ibu mengerti dan ingin melaksanakannya.
5. Mengajarkan Ibu cara menghitung pergerakan janin untuk memantau
kesehatan janin, waktu menghitung pergerakan janin sekali sehari dilakukan
pada waktu yang sama 10 kali pergerakan dalam 10 jam.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.
6. Memberitahu kepada ibu jika mengalami salah satu keluhan dari 9 tanda
bahaya dalam kehamilan, seperti :
a. Perdarahan jalan lahir.
b. Perdarahan disertai atau tanpa nyeri perut.
c. Sakit kepala yang hebat dan menetap.
d. Penurunan gerak janin.
e. Timbul bengkak atau oedema.
f. Penglihatan kabur.
g. Muntah terus menerus.
h. Demam.
i. Kejang / keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya.

Jika ibu merasakan salah satu dari tanda tersebut agar segera memeriksakan
diri ke bidan / dokter.
Hasil : Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan.
7. Promosi kesehatan tentang pemberian Fe 1x1 tablet perhari pada ibu hamil.
8. Mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran dan persalinan.
9. Mendiskusikan mengenai persiapan jika timbul komplikasi.
10. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kehamilannya normal.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL
PADA NY S DENGAN PBK SPONTAN
TANGGAL 09 MEI 2013
Tgl. Masuk : 09 Mei 2013, Jam 18.40 Wita
Tgl. Partus : 09 Mei 2013, Jam 18.00 Wita
Nama Pengkaji :AYU INDIRA
Nama : Ny S / Tn Z
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Bakke
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran
3. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kanan
4. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang sejak jam 11.00 wita disertai
pelepasan lender dan darah dari jalan lahir
5. Ibu mengatakan sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktivitas
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu tampak meringis kesakitan saat ada his.
2. Kesadaran ibu composmentis.
3. Tanda-tanda vital :
- TD : 120//80 mmHg
- N : 80 x/ menit
- S : 36,6C
- P : 24 x/menit
4. Tidak ada oedema pada wajah dan tangan.
5. Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat
Leopold II : Puki (punggung kiri)
Leopold IV : BDP
6. Konjungtiva merah muda dan sklera mata tidak ikterus.
7. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 136 x/menit.
ASSESMENT (A)
G P A, gestasi 38 minggu 6 hari, situs memanjang, punggung kanan,
presentase kepala, tunggal, hidup, intra uterin, BAP, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
1. Menganjurkan pada ibu untuk mencuci kaki dan mengosongkan kandung
kemih sebelum naik ditempat tidur..
Hasil : Ibu sudah BAK dan mencucui kaki.
2. Melakukan pemeriksaan TTV, Leopold, DJJ dan pemeriksaan dalam.
a. Tanda-tanda vital :
TD : 120//80 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 36,6C
P : 22 x/menit
b. Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : 3 jari dibawah pusat (30 cm)
Leopold II : Pu ka (punggung kanan)
Leopold IV : BAP
c. DJJ 140 x/menit

d. Pemeriksaan dalam jam 18.20 wita
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Porsio : Tipis.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : (-) pecah
Presentase : Kepala
Punurunan : Hodge IV
Molase : tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan
menguntungkan ibu dan janin (tidur miring ke salah satu sisis sesuia dengan
punggung janin).
4.Menganjurkan pada ibu untuk bernapas panjang saat ada his.
5.Menganjurkan pada ibu cara meneran yang baik dan benar.
6. Memberi nutrisi makan dan minum pada saat his berkurang.
7. Memberi support dan motivasi pada ibu.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan.

PADA NY S DENGAN KALA II PERSALINAN
TANGGAL 09 MEI 2013
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ingin BAB.
2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran.
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus ke belakang.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. His 4x10 durasi 40-45 durasi 40 45 x/menit ,
4. Tampak ibu meneran.
5. Pemeriksaan dalam tanggal 23 Mei 2013 jam 03.30 wita
Porsio : Tipis.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : (-) pecah
Presentase : Kepala
Molase : tidak ada

ASSESMENT (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
PLANINNG (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II.
Hasil : Terlihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka.
2. Siapkan peralatan dan siapkan diri.
Hasil :
- Bak partus dalam keadaan terbuka berisi 2 pasang handscoon, gunting
tali pusat, koher, 2 buah klem, kasa steril, pengikat tali pusat, duk
steril, spoit, penutup ditempatkan dalam posisi terbuka.
- Bak hecting berisi nal powder, gunting, kasa steril, jarum, benang,
com, bethadine dan tampon.
- Pengisap lender (DeLee).
- Ember berisi larutan clorin, DTT dan tempat pakaian kotor.
- 1 buah nurbekken.
- Pakaian ibu dan bayi seperti : gurita, celana dalam, pembalut, sarung.
3. Memakai celemek.
Hasil : Penolong memakai celemek.
4. Melepaskan dan menyimpan perhiasan yang dipakai,cuci tangan dengan
sabun dan air bersih mengalir kemudain keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi yang bersih dan kering.
Hasil : Penolong sudah melepas perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun
dibawah air mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Penolong memakai sarung tangan.
6. Masukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat
suntik)
Hasil : Spoit terisi oksitosin.
7. Membersihkan vulva sampai perineum,menyekahnya dengan hati hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT.
Hasil : Vulva dan perineum dibersihkan dengan kapas savlon.
8. Memeriksa atau melakukan VT untuk memastikan pembukaan lengkap.
Hasil :
Porsio : Tipis
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Pecah
Presentasi : Kepala
Molase : tidak adas
9.Mendokumentasikan sarung tangan.
Hasil : Mencelupkan sarung tangan yang masih menggunakan sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5 %, kemudian merendam secara terbalik
selama 10 menit.
10. Mendengarkan DJJ setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal ( 120 160 x/menit ).
Hasil : 136 x/menit.
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan.
12. Meminta bantuan ibu dan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran.
Hasil : Ibu dalam keadaan posisi berbaring.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
Hasil : Ibu meneran sesuai anjuran bidan.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan,berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman,jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu dalam posisi miring ke kiri.

15. Memasang handuk bersih diatas perut ibu.
Hasil : Handuk diletakkan diatas perut ibu.
16. Meletakkan 1/3 bagian duk steril dibawah bokong ibu.
Hasil : Duk steril diletakkan dibawah bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
Hasil : Partus set dalam keadaan terbuka.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Penolong memakai sarung tangan.
19. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala
saat ada crowning.
Hasil : Tangan menyokong perineum dan menahan puncak kepala.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi.
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
Hasil : Kepala melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan bahu depan dan belakang.
Hasil : Setelah bayi menghadap kesalah satu paha ibu, tangan diletakkan
kepada kedua sisi kepala atau biparental kemudian menarik ke atas
untuk melahirkan bahu belakang.

23. Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur.
Hasil : Setelah bahu lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu,
jari bagian belakang dengan posisi ibu jari pada leher dan kedua jari
pada bahu, punggung, dada janin sementara tangan kiri memegang
tangan dan bahu janin.
24. Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung, bokong dan tungkai.
Hasil : Setelah badan bayi lahir, tangan kiri menelusuri punggung kearah
bokong sampai tungkai bawah dan menyelipkan jari telunjuk diantara
kedua tungkai kaki bayi. Bayi lahir tanggal 22 Februari 2010, jam
18:38 wita, jenis kelamin laki-laki, BB : 3400 gram, PB : 51 cm dan
A/S : 8/10.
25. Nilai bayi kemudian letakkan bayi diatas perut ibu dan keringkan kecuali
bagian tangan.
Hasil : Bayi dalam keadaan baik dan segera dikeringkan.
26. Keringkan bayi mulai dari muka,kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpak memberikan verniks,ganti handuk / kain yang
kering.Biarkan bayi diatas perut ibu.
Hasil :bayi dalam keadaan kering,terbungkus dan telah diletakkan diatas perut
ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (
hamil tunggal ).
Hasil : kehamilan tunggal

28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
Hasil : ibu bersedia disuntik
29. Dalam wakyu 1 menit setelah bayi lahir,suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntik)
Hasil :sudah dilakukan
30. Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira kira 3 cm
dari pusat bayi.mendorong tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama
Hasil : sudah dilakukan
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
Hasil : Sudah dilakukan
32. Letakkan bayi tengkurap didada ibu agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
Hasil : Telah dilakukan

PADA NY S DENGAN KALA III PERSALINAN
TANGGAL 09 MEI 2013
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
2. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
1. Anak lahir spontan tanggal 23 Mei 2013, jam 03.30 wita, jenis kelamin
perempuan, BB : 2500 gr, PB : 49 cm, A/S : 8/10.
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. TFU setinggi pusat.
4. Perdarahan 100 cc.
ASSESMENT (A)
Kala III persalinan, keadaan ibu baik.
PLANNING (P)
Tanggal 25 Mei 2011, jam 12.55 wita.
33. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.
Hasil : Klem sudah dipindahkan.

34. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu,ditepi atas simfisis,untuk
mendeteksi.Tangan lain menegangkan tali pusat.
Hasil : Bagian bawah uterus sudah tertekan.
35. Memegang tali pusat saat berkontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah
dorso-kranial.
Hasil : Tali pusat di dorong secara terkendali kearah dorso-kranial.
36. Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta
terlepas,minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian kearah atas,mengikuti poros jalan lahir ( tetap
lakukan tekanan dorso cranial ).
Hasil : Sudah dilakukan.
37. Saat placenta muncul di introitus vagina,lahirkan placenta dengan kedua
tangan.pegang dan putar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan placenta padah wadah yang telah disediakan.
Hasil : Plasenta di jemput dengan kedua tangan dan memutarnya searah jarum
jam.
38. Segera setalah placenta dan selaput ketuban lahir,lakukan masase
uterus,lekatkan telapak tangan di fundus uteri dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba
keras ).
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik teraba keras dan bundar.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY S DENGAN KALA IV PERSALINAN
TANGGAL 09 MEI 2013
DATA SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengeluh lelah dan ingin beristirahat.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap (selaput dan kotiledon).
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. Perdarahan 25 cc.
4. TFU setinggi pusat.
5. Ibu tampak lelah.
6. TTV : - TD : 110/70
- N : 84 x/menit
- S : 36,6C
- P : 20 x/menit
ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan.
PLANNING (P)
39. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Hasil : Plasenta dan selaput lendir lengkap.
40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada pagina dan perineum.lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan pendarahan,
Hasil : Ruptur perineum tingkat I
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.
Hasil : Teraba keras dan bundar.
42. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 % dan membilasnya dangan air DTT kemudian keringkan tangan
dengan tissue atau handuk yang bersih dan kering.
Hasil : Telah dilakukan.
43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih kosong.
Hasil :kandung kemih kosong
44. Ajarkan ibu atau keluarga cara masase uterus dan menilai kontraksi.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukanya.
45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Pengeluaran darah 100 cc
46. Memeriksa tekanan darah dan nadi ibu serta pastikan KU ibu.
Hasil : TD : 90/60 mmHg N : 78 x/menit
47. Pantau bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 60 x/menit).
Hasil :Sudah dilakukan.

48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi selama 10 menit.
Hasil : Alat-alat direndam dalam larutan klorin.
49. Membuang bahan-bahan yang yang terkontamonasi.
Hasil : Bahan-bahan sudah dibuang yang terkontaminasi.
50. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT,Bersihkan sisa air ketuban,
lendir dan darah serta mengganti pakaian.
Hasil : Ibu bersih dari air ketuban, lendir dan darah serta ibu merasa nyaman.
51. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk membantu apabila
ibu ingin minum.
Hasil : Keluarga memberi makan dan minum.
52. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin.
Hasil : Tempat tidur didekontaminasi.
53. Membersihkan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 %.
Hasil : Sarung tangan direndam dalam larutan klorin 0,5 %.
54. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Tangan di cuci dengan sabun dibawah air mengalir.
55. Pakai sarung tangan bersih atau DTT untuk penatalaksanaan bayi.
Hasil : Telah dilakukan.
56. Dalam waktu 1 jam beri antibotika salep mata pencegahan dan vit k 1 mg
intramuscular dip aha kiri anterolateral.
Hasil : Pemberian vit k telah diberikan

57. Setelah satu jam pemberian vit k berikan suntikan hepatitis B dip aha kanan
anterolateral.letakkan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu bisa
disusukan.
Hasil : Bayi sudah diletakkan dalam jangkauan ibu.
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik di dalam larutan klorin 0,5
%.
Hasil : Sarung tangan telah disimpan dalam larutan klorin 0,5 %.
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tissue atau Handuk pribadi yang bersih dan kering.
Hasil : Tangan telah dicuci dibawah air mengalir dan telah dikeringkan
dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
60. Lengkapi partograf ( bagian depan dan belakang ) periksa tanda tanda vital
dan asuhan kala IV.
Hasil :
Jam Waktu Tekanan Nadi Tfu K.Uterus Kandung Perdar
Ke Darah kemih ahan
1 19.00 90/60 82x/i St.pust Baik Kosong 70cc
19.15 90/60 80x/i 1jrbpst Baik Kosong 50cc
19.30 90/70 80x/i 1jrppst Baik Kosong 30cc
19.45 90/70 80x/i 1jrbpst Baik Kosong 20cc
2 1jrbpst Baik Kosong 20cc
1jrbpst baik kosong 10cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
HARI I PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
DI BPS NATALIA MANGOPO. S,ST
TANGGAL 10 MEI 2013
Tgl. Partus : 09 Mei 2013, Jam 18.40 Wita.
Nama pengkaji :AYU INDIRA
Nama : Ny S / Tn Z
Alamat : Bakke
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu melahirkan tanggal 09 Mei 2013, jam 18.40 wita.
2. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.
3. Ibu senang atas kelahiran bayinya,begitu pula dengan suami dan keluarga.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu tampak lemah.
2. Kesadaran compos mentis.
3. Tanda-tanda vital.
Td :110/80 mmhg
N : 80 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,5 c
4. Rambut bersih dan tidak rontok.
5. Tidak ad oedema pada wajah,tangan dan tungkai.
6. Konjungtiva merah mudah dan sklera putih
7. Gigi lengkap dan gusi berwarna merah muda.
8. Tidak ada pembesaran kelenjar tlimfe,tyroid,dan vena jagularis.
9. payudara simestris kI dan KA,puting susu terbentuk
10. Palpasi abdomen
``Tfu i jari dibawah pusat
``kandung kemih kosong
``Diabetes secti (-)
``Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar
11. Tidak ada oedema dan varices pada vulva dan vagina
12. Tanpak pengeluaran lochia rubra
13. Tidak adaoedema,varices dan hormon singnis pada tungkai bawah
14. Pemeriksaan laboratorium
Hb :9,2 %
ASSESMENT (A)
Post partum hari I, keadaan ibu dan bayi baik.
PLANNING (P)
Tanggal 10 Mei 2013, Jam 08.00 Wita.
1. Memberikan ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya.
2. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui
hidung dan menghembuskan melalui mulut jika nyeri timbul.
3. Mengobservasi keadaan umum dan TTV.
- TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7C
4. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus setiap hari.
5. Mengopservasi BAB dan BAK setiap hari.
6. Memberikan penyuluhan tentang
a. Gizi seimbang selama nifas
Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan tinggi kalori,garam
beryodium minum susu,vitamin,mineral,serta makanan yang mangandung
zat besi ,ibu bersedia makan makanan yang bergizi.
b. Personal hygiene
Ibu sudah mandi dan mengganti pembalut.

c. Mamfaat pemberian ASI
a. pemberian ASI dapat merangsang uterus berkontraksi dengan
baik,mengurangi pendarahan serta memulihkan proses persalinan.
b. ASI mengandung anti body yang kuat
c. ASI dapat menjalin hubungan batin antara ibu dan bayi
7. Follow up
a. Post partum hari pertama berlangsung normal
b. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

HARI II PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
TANGGAL 11 MEI 2013
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu melahirkan tanggal 09 Mei 2013, jam 18.40 wita.
2. Ibu merasa sudah lebih baik
3. Nyeti sudah mulai berkurang.
4. Payudara agak tegang.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu tampak ceria.
Td :110/80 mmhg
N :80 x/menit
P :22 x/menit
S :36,5 C
4. Payudara teraba tegang
5. Palpasi abdomen
a. Tfu 2 jari di bawah pusat
b. Kandung kemih kosong
c. Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar.

ASSESMENT (A)
Post partum hari II, keadaan ibu dan bayi baik.
PLANNING (P)
Tanggal 24 Mei 2013
1. Memantau tanda tanda vital setiap hari.
- TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,7C
2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus setiap hari.
Tfu 2 jrbpst,kontraksi uterus baik tyeraba keras dan bundar.
3. Mengopservasi BAB dan BAK setiap hari.
4. Follow up
Post partum hari ke-2 berlangsung normal,ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.
5. Mengopservasi pengeluaran lochia setiap hari.

HARI III PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
TGL 12 MEI 2013
Tgl. Kunjungan : 09 Mei 2013, Jam 18.40 Wita
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa sehat dan sudah mulai beraktivitas kembali
2. Ibu mengatakan nyeri sudah hilang..
3. Payudara agak tegang.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Ibu sudah sehat
Td :120/80 mmhg
N :80 x/menit
P :20 x/menit
S :36,6 C

5. Palpasi abdomen
a. Tfu 3 jrbpst
ASSESMENT (A)
Post partum hari III, keadaan ibu dan bayi baik.
PLANNING (P).
1. Memantau tanda tanda vital setiap hari
Td :120/80 mmhg
N :80 x/menit
P :20 x/menit
S :36,6 C
2. Observasi TFU dan kontraksi uterus setiap hari.
Tfu 3 jrpbst,kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
3. Mengopservasi BAB dan BAK setiap hari
BAB dan BAK lancar
4. Mengobservasi pengeluaran lochia setiap hari
Lochia rubra
5. Memberikan penyuluhan tentang KB :
Menjelaskan pada ibu tentang macam macam alat kontraksi serta
keuntungan dan kekurangan ,ibu mengerti tentang jenis jenis alat
kontrasepsi.
HARI VII PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
TGL 16 MEI 2013
Tanggal kunjungan : 16 Mei 2013, Jam 09.00 Wita
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2013, Jam 09.00 Wita
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu sudah lebih baik.
2. Nyeri sudah tidak dirasakan
3. Asi ibu lancar.
4. Bayi kuat mengisap.
5. Ibu minum obat yang diberikan oleh bidan.
6. BAB dan BAK lancar
DATA OBJEKTIF (O)
1. Ibu sudah sehat
Td :120/80 mmhg P : 20 x/menit
N :80 x/menit S : 36,6 C

5. Palpasi abdomen
a. Tfu 3 jrbpst
ASSESMENT (A)
Post partum hari ke tujuh, keadaan ibu dan bayi baik.
PLANNING (P).
1. Memberikan penyuluhan tentang.
a. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk makan - makanan yang bergizi dan mengandung
zat besi seperti hijau,daging,telur,kacang tanah,dan mengkomsumsi susu
khusus buat ibu hamil,ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang bergizi
serta minum susu.
b. Personal hygiene
Menganjurkan ibu agar mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
setiap ibu merasa lembab,menjaga kebersihan payudara dan selalu
membersihkan putting susunya sebelum menyusui bayinya.ibu mengganti
dan bersedia melakukannya.
2. Follow up
a. Post partu hari ketujuh berlangsung normal
b. Menganjurkan ibu membawa bayinya ke puskesmas untuk menimbang
dan imunisasi.
HARI XIV PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
TGL 22 JUNI 2013
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu sudah lebih baik.
2. Nyeri sudah tidak dirasakan
3. Bayi kuat mengisap
4. Asi ibu lancar.
5. Ibu sudah mengerjakan pekerjaan rumah..
6. BAB dan BAK lancar
DATA OBJEKTIF (O)
1. Ibu sudah sehat
Td :110/80 mmhg
N :78 x/menit
P :18 x/menit
S :36,6 C
4. Payudara teraba tegang.asi menetes dan banyak

5. Palpasi abdomen
a. Palpasi sudah tidak teraba.
b. Kandung kemih kosong.
6. Tanpak pengeluaran lochia alba
ASSESMENT (A)
Post partum hari ke empat belas, keadaan ibu dan bayi baik.
PLANNING (P).
1. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu tentang
a. Kebutuhan seksual
Menganjurkan pada ibu agar tidak melakukan hubungan seksual sampai
benar-benar sembuh dan tidak merasa nyeri pada alat kelaminnya,jika ibu
memasukkan 1 jari pada alat kelaminnya dan tidak merasa nyeri,ibu boleh
melakukan hubungan seksual.
b. Keluarga berencana
Menganjurkan pada ibu untuk ber-KB,menjelaskan pada ibu macam-
macam alat kontrasepsiserta keuntungan dan kerugian.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY. S DENGAN BCB / SMK / PBK
DI BPS NATALIA MANGOPO.S,ST
TANGGAL 09 MEI 2013
Tgl. Lahir : 09 Mei 2013
Tgl. Pengkajian : 09 Mei 2013
Identitas Bayi dan Orang Tua
1. Bayi
Nama : Bayi Ny. S
Tempat / Tanggal lahir : Bakke / 09 Mei 2013, Jam 18.40
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 hari
Anak ke- : 3 ( Tiga )
2. Orang Tua
Nama : Ny S / Tn Z
Suku : bugis / Makassar
Alamat : Bakke
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 10 Agustus 2012
2. Ibu melahirkan tanggal 09 Mei 2013, jam 18.40. wita.
3. Ibu menyusui bayinya
4. Bayi lbelum dimandikan
5. BAK lancer dan BAB 1 kali.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. HTP tanggal 17 Mei 2013
2. Bayi tanpak aktif
3. Respon terhadap rangsangan baik
4. Kepala seimbang dengan badan.
5. Rambut lembab
6. Bayi sudah menetek dengan ibunya
7. Reflex moro dan mengenggam baik tali pusat masi basah
8. Tali pusat masi basah
9. Warnah kulit kemerah-merahan
10. Terdapat labia mayora dan minora
11. Terdapat lubang anus,uretra,dan vagina
Djb :120 x/menit Bbl :4000 grm Lk :35 cm
P :48 x/menit Pb :50 cm Ld :35 cm
S :36,8 C Lp :35 cm A/s:8/10

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : BCB / SMK / PBK / LAHIR SPONTAN HARI 1
PLANNING ( P )
1. Mengeringkan bayi
Hasil : bayi sudah dikeringkan
2. Membersihkan jalan nafas.
Hasil :bayi bernafas dengan baik
3. Memakaikan baju lalu bungkus bayi dengan kain kering.
Hasil : Isudah dilakukan
4. Mengopservasi tanada tanda vital
Djb :120 x/menit
P :48 x/menit
S :36,8 C
5. Menimbang berat badan bayi.
Hasil : Bb :2500 gram
6. Memandikan bayi setiap hari.
7. Memasang penutup kepala.
8. Menganti popok setiap kali bayi sudah BAB / BAK.
9. Mengopservasi tanda tanda vital
10. Merawat tali pusat
11. Berikan ibu bayinya untuk disusui.
12. Mengajarkan pada ibi cara merawat tali pusat setiap hari
13. Mengajarkan pada ibu tanda bahaya bayi baru lahir.
a. Pernapasan sulit atau > 60 x/menit
b. Suhu tubuh < 36,7c atau > 36c
c. Warna kulit kuning ( 24 jam )biru atau pucat.
d. Hisapan lemah,mengantuk berlebihan,tidak mau menetek dan rewel.
e. Tali pusat :merah bengkak,keluar cairan berbau busuk,berdarah.
f. Infeksi :suhu meningkat,merah bengkak,keluar cairan berbau busuk,sulit
bernafas.
g. Tinjah / kemih :tidak BAB dalam 3 hari,tidak BAK dalam 24 jam.tinja
berwarna hijau ada lendir dan darah pada tinja.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI
HARI KE II PADA BAYI NY. S DI BPS NATALIA MANGOPO,S.ST
TANGGAL 10 MEI 2013
Tanggal pengkajian : 10 Mei 2013
1. Bayi tidak rewel
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum bayi baik.
2. BBL : 4000 gram,
PBL : 46 cm,
LK : 35 cm,
LD : 35 cm,
LP : 35 cm,
A/S : 8/10
3. Tanda-tanda vital :
Djb : 120 x/menit
P : 48 x/menit
S : 36,8C
4. Reflex mengisap dan menelan baik.
5. Tali pusat terbungkus kasa steril
6. Tanpak kulit berwarna kemerahan.

ASSESMENT ( A )
Bayi umur 2 hari ,keadaan bayi baik
PLANNING ( P )
1. Mengobservasi ttv
Djb :120 x/menit
P : 46 x/menit
S :36, 8c
2. Menganti popok tiap kali basah.
3. Menganjurkan pada ibu cara memandikan bayi.
4. Menganjurkan pada ibu untuk membersihkan payudara dan puting susunya
sebelum menyusui bayinya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
6. Menganjurkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar.
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi tali pusat.

HARI KE III PADA BAYI NY. S DI NATALIA MANGOPO,S.ST
TGL 11 MEI 2013
1. Ibu mengatakan bayinya sudah kuat menangis.
2. Bayi kuat mengisap
3. Tali pusat bayi sudah mulai kering
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Nampak bayi kuat mengisap dan keadaan bayi baik.
Djb :120 x/menit
P :50 x/menit
S :36,8c
4. Bb :4000 gram
5. Tali pusat mulai kering
ASSESMENT ( A )
Bayi umur 3 hari,keadaan bayi baik,dan tali pusat belum puput.

PLANNING ( P )
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Djb :120 x/menit
P :50 x/menit
S :36,8c
2. Bb :4000 gram
3. Mengganti popok setiap kali basah
4. Melakukan perawatan tali pusat
5. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayinya.
6. Menganjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya sesering mungkin

HARI KE VII PADA BAYI NY S DI BPS NATALIA MANGOPO.S,ST
TGL 15 MEI 2013
Tanggal kunjungan : 15 Mei 2013
1. Bayi sudah dimandika.
2. Bayi lebih banyak tidur.
3. Bayi sudah mendapat imunisasi Hbo
4. Bayi BAB 1 kali sehari,bayi sering BAK.
5. Asi ibu lancer dan bayi kuat menetek.
6. Tali pusat sudah puput.
DATA OBJEKTIF ( O )
Djb :110 x/menit
P :45 x/menit
S :36,7c
3. Tanpak ubun ubun masih lunak dan mendatar.
4. Bb : 4000 gram
5. Konjungtiva merah mudah,sclera putih jernih
6. Tanpak kulit kemerah merahan
7. Reflex isap dan menelan baik.
8. Tanpak tali pusat sudah puput.
ASSESMENT ( A )
Bayi umur 7 hari,keadaan bayi baik
PLANNING ( P )
1. Memberikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang:
a. Gizi bayi
Menganjurkan ibu memberikan ASI pada bayinya tanpa tambahan
makanan sampai bayi berumur 6 bulan.memberikan ASI setiap 2 jam
sekali,ibu mengerti dan tetap menyusui bayinya.
b. Tetap memperhatikan tali pusat
c. Personal hygiene.
Menganjurkan ibu agar segera mengganti popok bayi apabila bayi BAK
dan BAB,membersihkan pantat bayi dengan sabun lembut dan
air,keringkan pantat bayi setiap kali membersihkan,biarkan pantat bayi
mendapat udara dengan membiarkan popok terbuka jika
memungkinkan,iu mengerti dan mau melakukannya.

2. Menganjurkan ibu membawa bayinya keposyandu untuk ditimbang
3. Menganjurkan ibu memperhatikan jadwal imunisasi bayinya
4. Mendiskusikan tanda tanda bahaya pada bayi.ibu dapat mengenal tanda
tanda bahaya yang dapat terjadi dan bersedia menemui bidan / dokter jika
menemukan satu bahaya pada bayinya.

HARI KE XIV PADA BAYI NY. SDI BPS NATALIA MANGOPO,S.ST
TGL 22 MEI 2013
Tanggal kunjungan : 22 MEI 2013
Tanggal pengkajian : 22 MEI 2013
1. Bayi sudah dimandika.
2. Bayi sudah menyusu pada ibunya
3. BAB dan BAK lancar.
4. Bayi rewel ketika popoknya basah dan lapar.
5. Tali sudah mendapat imunisasi BCG,POLIO,HEPATITIS B,dan DPT.
DATA OBJEKTIF ( O )
Djb :110 x/menit
P :45 x/menit
S :36,7c
3. Tanpak ubun ubun masih lunak dan mendatar
4. Konjungtiva merah mudah,sclera putih jernih
5. Tanpak kulit kemerah merahan

ASSESMENT ( A )
Bayi umur 14 hari,keadaan bayi baik
PLANNING ( P )
1. Menganjurkan ibu menyusui bayinya minimal sampai bayi berumur 6 bulan.
2. Menganjurkan agar tetap memperhatikan jadwal imunisasinya.
3. Mengingatkan ibu tentang tanda tanda bahaya pada bayin

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KB
PADA NY S CALON AKSEPTOR PIL KOMBINASI
TANGGAL 07 JUNI 2013
No. Register :-
Tgl. Kunjunga : 23 Mei 2013, Jam 08.00 Wita
Nama pengkaji :AYU INDIRA
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny S / Tn Z
Alamat : Bakke
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu memilih dan bersedia menjadi calon akseptor KB pil kombinasi
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggakl 23 mei 2013
3. Ibu mengatakan menjadi akseptor KB atas dukungan suami dan keluarga.
4. Ibu mengatakan ingin tahu lebih banyak tentang pil
DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis.
2. Kesadaran komposmentis
Td :110/80 mmhg P :20 x/menit
N :80 x/menit S :36c
ASSESMENT (A)
Calon akseptor KB pil kombinasi
PLANNING (P).
1. Menyambut klien dengan ramah, senyum, salam dan sapa.
Hasil : Klien merasa nyaman
2. Memberikan HE tentang keuntungan, kerugian dan efek samping, cara
kerjanya depoprogestin.
- Keuntungan : Sangat efektif, pencegahan kehamilan jangka panjang,
tidak berpengaruh terhadap ASI, memiliki sedikit efek samping dan

dapat digunakan oleh perempuan usia >35 tahun sampai
perimenopause.
- Kerugian dan efek samping : Sering dapat gangguan haid, seperti :
perdarahan spotting/bercak, kadang tidak dapat haid, kemungkinan
masih terjadi kehamilan, terlambatnya kembali kesuburan setelah
penghentian pemakaian, menurunkan libido dan sakit kepala.
- Cara kerja : Mencegah ovulasi, mengentalkan lendir serviks sehingga
menurunkan kemampuan penetrasi sperma, menjadikan selaput lendir
raham tipis dan menghambat transportasi gamet oleh tuba.
Hasil : Ibu mengerti tentang HE yang diberikan.
3. Memberikan informed choise kepada ibu.
- Ibu memilih KB suntiksn 3 bulan tapi belum cukup 40 hari masa
postpartum.
4. Menganjurkan kepada ibu datang atau mengambil pil kombinasi pada hari ke
40 post partum yaitu tanggal 15 juli 2013.
Hasil : ibu bersedia datang.

KOMPREHENSIF

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

KOMPREHENSIF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF ANTENATAL CARE

PADA NY SDENGAN GESTASI 37 MINGGU 6 HARI

DI BPS NATALIA MANGOPO,S.ST

TANGGAL 02 MEI 2013

Tgl. Kunjungan : 02 Mei 2013, Jam 09.05

Tgl. Pengkajian : 02 Mei 2013, Jam 09.05

Nama Pengkaji : AYU INDIRA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Umur : 32 tahun / 31 tahun

Nikah / Lamanya : 1 kali / 8 tahun

Suku : Bugis / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pekerjaan : IRT / Swasta

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 10 08 2012

3. Ibu mengatakan HTP tanggal 17 05 2013

5. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan

6. Ibu minum tablet penambah darah,sejak pertama kali memeriksa

7. Ibu mengatakan mendapatkan suntikan imunisasi TT sebanyak 1 kali

- TT I tanggal 15 April 2013

C. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

A.ke T.Lahir kehamilan Persalinan bayi nifas

Umur keadaan Jenis Tempat Penolong jk bbl

1 2008 9 bln Baik Spontan rumah Bidan L 3,1 Baik

2 2011 8 bln baik Spontan R.skt bidan L 3,6 Baik

D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang

1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi,

asma dan DM.

2. Ibu mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

3. Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat, alkohol dan rokok.

4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami trauma.

5. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi dan diopname.

6. Ibu mengatakan tidak pernah transfusi darah.

d. Dismenorea : Tidak ada

F. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Ibu pernah menjadi akseptor kb suntik 3 bulan kemudian berhenti karena

ingin punya anak.

G. Riwayat psikososial, spiritual dan ekonomi

1. Kehamilan yang ketiga direncanakan dengan suami.

2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

4. Suami mulai mempersiapkan biaya persalinan dan kelahiran bayinya.

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola makan : Sehari 3 X dengan nasi, sayur, lauk-pauk serta buah-

2. Pola minum : Sehari 8 gelas

3. Pola eliminasi : BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari

4. Pola istirahat : Siang 1 jam, malam 8 jam

1. Keadaan umum ibu baik

2. Keadaan ibu composmentis

4. Tanda tanda vital

5. Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

a. Kepala dan Rambut

benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

sklera warna putih.

e. Mulut dan gigi

ada sariawan, lidah tampak bersih dan tidak ada caries.

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena

Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae,

kolostrum saat puting susu dipencet.

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

- Terdapat striae albicans dan linea nigra.

- Tidak ada bekas operasi.

- Leopold I : 3 jrbpx (30 cm)

Leopold II : Pu ka (Punggung Kanan)