INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON

RESISTENCIA A METICILINA.
Antimicrobianos de uso en infecciones por SARM

Tabla 1. Antimicrobianos sistmicos en infecciones por SARM

Antimicrobiano Dosis habitual en Dosis en Efectos adversos Consideraciones
adultos situaciones ms relevantes e
especiales interacciones
Vancomicina 1 gr IV/12h Ajuste en Sndrome del Frmaco de eleccin para
en 2-3 horas insuficiencia hombre rojo (se evita la mayora de infecciones
renal (se con la administracin moderadas/graves por
aconseja medir lenta) SARM
niveles Nefrotoxicidad: muy
plasmticos) rara salvo si se
coadministra con
otras drogas
nefrotxicas
Ototoxicidad: rara.
Se correlaciona con
niveles muy elevados
Teicoplanina 3-12 mg/kg/da IV Similares a Puede administrarse por
(primeras 3 dosis / 12h) vancomicina. El va intramuscular
sndrome del hombre
rojo es muy raro.
Clindamicina 300-350 mg / 8h VO Ajuste de dosis Diarrea (hasta en el Buena penetracin sea.
600 mg / 8h IV en insuficiencia 20%). Diarrea por Vigilar diarrea.
heptica Clostridium difficile.
Nauseas, vmitos,
distensin
abdominal, sabor
metlico
Eosinofilia,
exantema
Trimetoprim- Infecciones leves: Acr 15-30 Interaccin con Vigilar hemograma con
sulfametoxazol 160/800 /12h VO. ml/min, 50% de warfarina y algunos dosis altas pacientes de
Moderadas/graves y la dosis; antidiabticos orales riesgo
seas: 10-20 mg de se elimina por Exantema.
TMP/kg, en 3-4 dosis hemodilisis Citopenias
VO IV
cido fusdico 0.5-1 g /8h VO IV Ajuste de dosis Diarrea (disminuye Escasa experiencia. Se
en con comidas) aconseja asociar para
I heptica Colestasis reversible evitar resistencias
Rifampicina 300 mg / 8 h 900 mg / Acr 10-50 Mltiples No debe usarse en
24h VO (IV solo si ml/min: 50- interacciones monoterapia por
necesario) 100% de la Coloracin de orina desarrollo rpido de
dosis; <10, 50% y secreciones resistencia. Se absorbe
de la dosis Hepatotoxicidad, mejor en ayunas. Solo til
Nauseas en caso de infecciones
con biofilm.
Ciprofloxacino 500-750 mg / 12h VO. Nauseas, vmitos Deben usarse VO siempre
200-400 mg / 12h IV. poco frecuentes que sea posible.

1
Levofloxacino 500 mg / 24h VO IV Cefalea, Habitualmente SARM es
nerviosismo, mareo, resistente; actividad in
Moxifloxacino 400 mg / 24h VO IV agitacin (1-4%, vitro de levo y moxi >
sobre todo en cipro. No usar en
ancianos) monoterapia
Rotura de tendones
Alargamiento del Q
Gentamicina Dosis de sinergia: 3 Requiere ajuste Nefrotoxicidad Habitualmente usados
mg/kg/da en insuficiencia Ototoxicidad para sinergia con
Tobramicina renal glicopptidos (vigilar
funcin renal)
Linezolid 600 mg / 12h VO IV No requiere Diarrea, nauseas,
(oral siempre que sea ajuste de dosis vmitos Con frecuencia activo in
posible; mayor en en insuficiencia Trombopenia y vitro frente a cepas con
ayunas) renal anemia en sensibilidad disminuida a
heptica. tratamientos vancomicina.
prolongados Biodisponibilidad oral
(reversibles) muy elevada. Precio
elevado.
Miopata
Daptomicina 6 mg/kg/da IV Ajuste de dosis Bactericida rpido
en insuficiencia
renal

IV: intravenoso. VO: va oral. Acr: aclaramiento de creatinina

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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Recomendaciones

1. Las infecciones superficiales de piel y partes blandas sin repercusin sistmica

por SARM pueden tratarse con antimicrobianos tpicos como mupirocina
cido fusdico (AII). Sin embargo, es imperativo evitar el uso indiscriminado de
estos agentes as como su uso prolongado repetido en el mismo paciente (EII),
y en los pacientes en los que existe una elevada probabilidad de fracaso (lceras
fstulas crnicas, presencia de implantes) (DII), por el riesgo de desarrollo de
resistencia.
2. En el tratamiento de infecciones graves de piel y partes blandas de adquisicin
nosocomial se recomienda usar empricamente un frmaco con actividad frente a
SARM (ver recomendacin 3) hasta conocer la etiologa del proceso (BII).
3. En el caso de infecciones graves por SARM se recomienda tratamiento con
vancomicina intravenosa (AII). Las alternativas son teicoplanina intravenosa
intramuscular (BI), trimetoprim-sulfametoxazol (BII), clindamicina (BII),
rifampicina ms quinolona (BII) linezolid (BI), siempre que el
microorganismo sea sensible.
4. Si se precisa tratamiento sistmico pero la infeccin no es grave, se aconseja el
tratamiento oral con trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina rifampicina
ms quinolona (BIII) o Linezolid.
5. La duracin del tratamiento debe individualizarse; en general, se aconseja 5-7
das en las infecciones superficiales (BIII) y 10-14 das en las profundas (BIII).
6. En las infecciones necrosantes o con formacin de abscesos es necesario el
drenaje quirrgico inmediato (AII).

BACTERIEMIA
Recomendaciones
1. Se recomienda repetir los hemocultivos a las 48-72 h. del hemocultivo
diagnstico a todos los pacientes con bacteriemia por SARM por su utilidad
diagnstica, pronstica y teraputica (AII).
2. Debe realizarse ecocardiografa en los pacientes con bacteriemia por SARM
siempre que se sospeche endocarditis (AII).
3. La ecocardiografa transesofgica se recomienda en todos los pacientes con
bacteriemia por S. aureus de alto riesgo de endocarditis. Incluye a los pacientes
con prtesis valvulares y otros dispositivos intracardiacos permanentes, a los
pacientes con bacteriemia prolongada, con alteraciones recientes de la
conduccin cardiaca, y a los pacientes con bacteriemia adquirida en la
comunidad (AII).
4. Vancomicina por va intravenosa es el tratamiento estndar de la bacteriemia por
SARM (AII). Daptomicina es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento
de la bacteriemia no complicada por SARM (BII). Linezolid es eficaz en el
tratamiento de la bacteriemia por SARM en pacientes sin neutropenia,
endocarditis izquierda, osteomielitis infeccin del SNC (BII). Daptomicina
esta recomendada en el caso de bacteriemias y endocarditis si existe fracaso a la
vancomicina.

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 5. En la bacteriemia por SARM no se recomienda el tratamiento combinado de
vancomicina con aminoglucsidos (DIII). En la bacteriemia por SARM sin
respuesta al tratamiento con vancomicina, la opcion es la daptomicina. .
6. En los pacientes con bacteriemia por SARM asociada a catter venoso se
recomienda la retirada del mismo (AII).
7. La duracin del tratamiento antimicrobiano parenteral en la bacteriemia por S.
aureus no complicada debe ser de 10 a 14 das (AII). La duracin del
tratamiento antimicrobiano parenteral en la bacteriemia complicada depender
del tipo de complicacin; de forma general, deber ser de entre 2 y 6 semanas
(AIII). No existen datos para hacer recomendaciones sobre terapia secuencial u
oral (C).

NEUMONA
Recomendaciones

1. Debe asociarse un frmaco con actividad frente a SARM en el tratamiento

emprico de la neumona nosocomial en todos aquellos pacientes ingresados en
una unidad donde hay o ha habido recientemente otros casos con infeccin
colonizacin por SARM si se da alguna de estas circunstancias:
1. Ocurre a partir del 5 da de ventilacin mecnica (AII).
2. El paciente ha recibido tratamiento con antibiticos (AII).
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o corticoterapia (BII).
4. Presentacin grave (AIII).
5. Ocurre en el contexto de distrs respiratorio (BIII).
2. En el tratamiento emprico de la neumona nosocomial se debe incluir un
antimicrobiano activo frente a SARM en todos aquellos pacientes colonizados
por SARM con historia previa de infeccin por SARM (AII).
3. Linezolid y vancomicina son eficaces en el tratamiento emprico de la neumona
nosocomial por grampositivos (AI).
4. En la neumona por SARM, linezolid es el tratamiento de eleccin (BII).
5. La duracin del tratamiento debe individualizarse (BIII), pero en general se
recomienda una duracin mnima de 14 das (BIII).

INFECCIONES OSTEOARTICULARES
ARTRITIS SPTICAS

Recomendaciones

1. La sospecha de artritis sptica es una urgencia mdica; deben realizarse

hemocultivos y artrocentesis, para tincin de Gram, cultivo, examen bioqumico
y de cristales (AI). La muestra debe transportarse al laboratorio de
Microbiologa rpidamente, y si esto no es posible, se inocular en medios de
transporte botellas de hemocultivos (BII).
2. En la artritis sptica postprocedimiento en la que ocurre en el contexto de una
bacteriemia nosocomial primaria, est indicado el tratamiento emprico con
vancomicina intravenosa (habitualmente asociada a un antimicrobiano con

4
 actividad frente a bacilos gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa)
(BII).
3. En la artritis sptica por SARM, vancomicina se considera el frmaco de
eleccin (BII). Las alternativas son trimetoprim-sulfametoxazol y clindamicina
(CII). En caso de resistencia o intolerancia a los frmacos anteriores, puede
considerarse linezolid (CII).
4. La duracin del tratamiento ser de 2-4 semanas (hasta 6 si existe ostetis), en
funcin de la evolucin clnica (BIII). En general, se prefiere la administracin
intravenosa (BIII), salvo en el caso de frmacos con muy elevada
biodisponibilidad, como linezolid, en los que es posible un tratamiento
secuencial.
5. Se desaconseja la utilizacin de antibiticos intraarticulares por el riesgo de
induccin de sinovitis qumica (DII).
6. El drenaje articular es necesario siempre (AI), que puede realizarse mediante
artroscopia, artrotoma (en ambos casos, dejando un sistema aspirativo cerrado)
(AII) punciones repetidas (solo en articulaciones accesibles y si no existe
tabicacin que las dificulte, comprobando su eficacia) (AII).
7. Se recomienda el reposo articular completo inicial en posicin funcional, con
movilizacin precoz y rehabilitacin (AII).

OSTEOMIELITIS

Recomendaciones

1. Para el diagnstico etiolgico deben tomarse muestras (mediante biopsia

percutnea o ciruga) del rea sea afectada y de las colecciones de partes
blandas si las hay, para estudio microbiolgico y anatomopatolgico, idealmente
antes de haber iniciado el tratamiento antibitico (AII). Siempre que sea posible,
se enviarn varias muestras (AII). Si se trata de una osteomielitis hematgena y
los hemocultivos fueron positivos, puede obviarse en general la toma de biopsias
(BIII).
2. Las muestras del exudado de fstulas crnicas no se consideran en general
muestras adecuadas para el diagnstico etiolgico (BII). En el caso de aislarse S.
aureus de ms de una de una de estas muestras en pacientes en los que no se
pueda realizar biopsia, y dado su mayor valor predictivo positivo, puede
considerarse para el manejo clnico teniendo en cuenta sus limitaciones (BII).
3. El tratamiento de eleccin para la osteomielitis por SARM es la vancomicina
(AII). Como alternativa se dispone de la combinacin oral de rifampicina y
ciprofloxacino,trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina para SARM sensibles
(BII). Puede considerarse linezolid en casos de intolerancia o resistencia a los
antibiticos anteriores (CII).
4. La duracin del tratamiento debe individualizarse; en la osteomielitis crnica
ser en general de alrededor de 6-8 semanas desde la ltima intervencin de
limpieza (BIII). La evolucin de la protena C reactiva junto con la evolucin
clnica pueden ser tiles para valorar la duracin en casos complejos (BIII).
5. En casos seleccionados en los que la curacin se considera un objetivo
inalcanzable (por imposibilidad de intervencin, especialmente si existe material
de osteosntesis) puede valorarse el uso de un tratamiento supresor crnico por
va oral en funcin de la sensibilidad del SARM y la tolerancia del paciente
(CIII).

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 6. La ciruga es una parte imprescindible del tratamiento de la osteomielitis
crnica, debiendo realizarse una exresis amplia de todo el tejido seo
desvitalizado y de las colecciones (AII). Si hay material de osteosntesis, ste
debe retirarse si no compromete la estabilidad sea (AII). Para los casos en los
que la retirada del material no es posible sin comprometer la estabilidad, ver
recomendaciones al respecto en el siguiente apartado.

INFECCIONES DE PRTESIS ARTICULARES

Recomendaciones
1. Ante la sospecha de infeccin protsica, para el diagnstico etiolgico debe
realizarse cultivo de aspirado articular antes de iniciarse un tratamiento
antibitico, y si ste es negativo, realizar cultivo de mltiples biopsias de tejido
seo periprotsico y de cualquier material de aspecto patolgico que se
encuentre en la ciruga (AII).
2. El tratamiento estndar de la infeccin protsica crnica por S. aureus es la
retirada de todo el material protsico, la administracin de antibioterapia
especfica durante al menos 6 semanas, y la reimplantacin de una nueva
prtesis procedimiento alternativo (AII).
3. En el caso de infeccin protesica aguda causada por SARM, si la prtesis se
mantiene fija, se aconseja el desbridamiento quirrgico precoz (preferiblemente
antes de 5 das, en cualquier caso antes de 1-2 semanas) seguido de tratamiento
antimicrobiano prolongado (BII). Siempre que sea posible, debe asociarse
rifampicina a otro frmaco activo (AI).
4. En la infeccin protsica por SARM, se recomienda iniciar el tratamiento
antimicrobiano con la asociacin de vancomicina y rifampicina (AI). Linezolid
es una alternativa a la vancomicina (BII).
5. No existen datos para recomendar la duracin precisa del tratamiento inicial con
vancomicina por va intravenosa, aconsejndose en general 2 a 4 semanas (CII),
tiempo tras el cual puede completarse con un rgimen oral (BII). El rgimen oral
de eleccin, para casos de SARM sensibles, es ciprofloxacino ms rifampicina
(AI); en casos de resistencia a ciprofloxacino, y en funcin de la sensibilidad de
la cepa, puede usarse trimetoprim-sulfametoxazol ms rifampicina (BII), o
clindamicina a dosis altas (BII). En caso de intolerancia o resistencia a otros
antibiticos, puede usarse linezolid, con vigilancia semanal de la tolerancia
(CIII).
6. Si se retira el material protsico, la duracin del tratamiento ser de al menos 6
semanas (BIII); si se conserva la prtesis, de al menos 3 meses, en funcin de la
evolucin clnica y de la protena C reactiva (BII).

MENINGITIS Y VENTRICULITIS
Recomendaciones

1. Se debe incluir vancomicina en el tratamiento emprico de la meningitis

postquirrgica o asociada a derivacin de LCR (ventrculo-peritoneal
permanente ventricular externa (AII).
2. El tratamiento de eleccin de la meningitis postquirrgicas o asociadas a
derivacin de LCR por SARM es vancomicina (AII).

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 3. Se aconseja asociar rifampicina en casos de presentacin grave o de evolucin
clnica desfavorable (BII).
4. Se aconseja asociar vancomicina intratecal en los casos de meningitis
postquirrgica de evolucin desfavorable (AIII).
5. En los casos de infeccin asociada a la derivacin ventrculo-peritoneal de LCR
por SARM, se proceder a la retirada de todo el sistema, colocacin de un
drenaje externo (que se mantendr durante 7-14 das, con recambio del drenaje a
los 7 das), y reimplantacin de la nueva derivacin, completando tratamiento
antimicrobiano durante 21 das. En los casos de clnica abdominal sin
malfuncin valvular se puede exteriorizar el catter distal de forma transitoria,
retirndose todo el sistema a los 7 das, con colocacin de un drenaje ventricular
externo durante esos 7 das y reimplantacin posterior de una nueva vlvula
ventrculo-peritoneal (AII).
6. La alternativa es el Linezolid.

PERITONITIS ASOCIADA A LA DILISIS

PERITONEAL CRNICA
Recomendaciones

1. Se recomienda el uso de vancomicina como tratamiento emprico en peritonitis

asociada a dilisis peritoneal en aquellos centros donde el seguimiento
epidemiolgico actualizado compruebe que SARM es un patgeno frecuente en
aislamientos procedentes de muestras de lquido peritoneal y en aquellos
pacientes en los que la gravedad de la presentacin clnica haga imprescindible
una eleccin apropiada del tratamiento emprico (AIII).
2. En caso de peritonitis por SARM se recomienda el uso de vancomicina
intraperitoneal (AIII); si existe clnica sugestiva afectacin importante del
estado general, debe asociarse vancomicina intravenosa hasta descartar infeccin
sistmica (BIII).
3. En pacientes en los que no pueda usarse vancomicina, las alternativas son
clindamicina (BIII), trimetoprim-sulfametoxazol (BII) y ciprofloxacino-
rifampicina (BII) por va intraperitoneal.
4. La duracin del tratamiento recomendada es de 3 semanas una semana despus
de negativizacin del cultivo del lquido y normalizacin de la bioqumica del
mismo (BIII).
5. Si no hay respuesta clnica y/o microbiolgica con tratamiento antimicrobiano,
debe retirarse el catter (AIII).
6. Puede valorarse el uso de mupirocina nasal para descolonizar pacientes
portadores nasales de SARM, evitando su uso repetido (BII). Dado el riesgo de
desarrollo de resistencia a mupirocina, no se aconseja el uso de mupirocina en el
punto de salida del catter (DII).

Tabla 2. Dosis intraperitoneal de antimicrobianos de uso en peritonitis por SARM

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Antimicrobiano Dosis (mg/L de dializado)

Vancomicina 25 (dosis inicial: 1000)

Teicoplanina 20 (dosis inicial no bien definida)

Clindamicina 150 (dosis inicial: 300)

Trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 (dosis inicial: 320/1600)

Rifampicina 50 (dosis inicial no bien definida)