Ano Opcional em Cirurgia do Aparelho Digestivo Transplante de Fgado e Pncreas Cirurgia do Aparelho Digestivo (Cd.

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01. Descreva de forma sucinta a tcnica de captao de mltiplos rgos

A captao de mltiplos rgos se inicia, aps checagem da documentao que comprove a
morte enceflica, por uma inciso toraco-abdominal mediana.
Realiza-se inspeo de todos as cavidades e rgos, quanto as condies gerias e
viabilidade para transplante dos mesmos.
Uma vez decidido pela utilizao de todos os rgos, realiza-se o preparo cardaco e
pulmonar pelas respectivas equipes antes da perfuso. No abdmen, aps rebater todo o
intestino delgado acima dos grandes vasos, expondo-os, realiza-se a canulao da artria
aorta e da veia mesentrica superior, inferior ou ramos destas para a infuso de soluo de
preservao gelada (4 C). Neste momento, aps consenso de todas as equipes e em
sincronia com as mesmas, ser iniciado o resfriamento dos rgos e a troca do sangue por
soluo de preservao gelada.
Para a preservao dos rgos abdominais realiza-se o clampeamento da aorta torcica,
infunde-se a soluo de preservao pelos vasos j canulados e o sangue ser drenado por
uma abertura na veia cava inferior, acima do diafragma.
Preenche a cavidade abdominal com gelo e espera a troca do sangue pela soluo de
preservao.
Aps todo o sangue substitudo pela soluo de preservao, iniciar a retirada dos rgos,
sendo primeiramente o corao, depois o pulmo, aps o fgado, pncreas e por ltimo os
rins.

02. Qual o mtodo utilizado para analisar a prioridade dos pacientes que se encontram em fila de
espera por um transplante de fgado no Brasil?
At metade de 2006 a prioridade para a distribuio de fgado no Brasil seguia apenas critrios
cronolgicos, independente da gravidade. Em julho de 2006 entrou em vigor a distribuio baseado
em critrio por gravidade, ou seja, quanto mais grave, maior a chance de receber um rgo.
O critrio de gravidade adotado foi o MELD (Model End Stage Liver Desease), onde utiliza-se
exames como bilirrubina, atividade de protombina (RNI) e creatinina. Os resultados desses exames
so colocados em frmula que gera um nmero. Quanto maior o nmero, mais na frente da fila o
paciente ocupa. Existem ainda situaes chamadas de especiais, onde o paciente recebe uma
pontuao extra, como os portadores de hepatocarcinoma.
Alm disso existem as prioridades, como em hepatites fulminantes, onde ocupa posies a frente de
qualquer pontuao por MELD ou situao especial.
No caso das crianas (menores de 13 anos), a distribuio chamada de PELD, pois a frmula
entra outro parmetro como a albumina. Nesta situao, o PELD (nmero final) multiplicado por
trs, levando em geral os doentes desta faixa etria a ocupar as primeiras posies.

03. Hepatocarcinoma como se faz o diagnstico e qual o tratamento?

Hepatocarcinoma um tumor que costuma crescer em fgados doentes.

Para se fazer o diagnstico de um tumor, em geral utiliza-se a bipsia, porm nesses doentes no
se faz necessrio, pois muitas vezes so portadores de coagulopatia e ascite o que dificulta a
realizao da mesma, alm de relatos de disseminao do tumor com a realizao de bipsia.
Portanto, para diagnstico seguimos critrios de Barcelona
Diagnstico baseado, no critrio de Barcelona:
I - Critrio anatomopatolgico: bipsia;
II - Critrio radiolgico:
A - Duas imagens coincidentes entre quatro tcnicas (ultrassonografia com Doppler ou com
contraste por microbolhas, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e arteriografia) que
demonstram leso focal igual ou maior que 2 cm com hipervascularizao arterial;
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B - Um nico mtodo de imagem trifsico (tomografia computadorizada helicoidal multislice,

ressonncia magntica, ultrassonografia com contraste por microbolhas) que demonstre leso focal
igual ou maior que 2 cm com padro hemodinmico de hipervascularizao arterial e depurao
rpida do contraste na fase portal ou de equilbrio (washout).
III - Critrio combinado
Uma imagem tcnica associada com alfa-fetoprotena (AFP) que demonstre leso focal igual ou
maior que 2 cm com hipervascularizao arterial e nveis de AFP > 200 ng/ml.
Uma vez feito o diagnstico, o tratamento preferencial a resseco cirrgica ou o transplante
heptico. Pela carncia de rgos disponveis, reserva-se o transplante aos pacientes que no
podem ser submetidos a resseco cirrgica e esto dentro do Critrio de Milo no estadiamento
deste tumor.
Estadiamento Critrio de Milo:
Um ndulo heptico de at 5 cm
Ou at trs ndulos sendo o maior de 3 cm
Ausncia de trombose vascular tumoral
Obs Ndulos menores que 2 cm no so considerados para o critrio de Milo.
Ausncia de metstases comprovada por tomografia computadorizada de trax e mapeamento
sseo realizados at 12 meses antes.
Sero considerados os seguintes critrios de irressecabilidade:
MELD>10, Child B ou C, Na+ < 135, resseces de mais de dois segmentos ou tumores mltiplos
(mais de 1 ndulo em segmentos distintos).

04. Quando se indica e quais as modalidades de transplante de pncreas?

O transplante de pncreas tem como finalidade substituir a funo pancretica endcrina nos
doentes que estejam diabticos insulino-dependentes.
Didaticamente poderamos dividir esses receptores a pncreas em dois grupos:
1 - Transplante de pncreas solitrio - os diabticos puros, ou seja, que iriam deixar de receber
insulina ao receber um transplante de pncreas
A transplante isolado diabtico puro
B transplante de pncreas ps rim paciente diabtico que j recebeu um transplante de rim no
passado
2 Transplante de pncreas e rim esse so os pacientes diabticos que evoluram com
insuficincia renal crnica e que necessitam de receber tambm um rim.

A indicao mais precisa para um transplante de pncreas quando um paciente insulino

dependente, abaixo de 50 anos, evolui com insuficincia renal crnica. Nesse pacientes a melhor
indicao o transplante combinado rim-pncreas. Essa a modalidade mais realizada de
transplante.
No grupo de transplante de pncreas isolado mais complicado. Nos pacientes que j recebem
imunossupresso por um transplante de rim previamente a indicao fica a critrio dos grupos, pois
o paciente ter o benefcio do transplante, porm ter que se submeter a um novo risco cirrgico.
No caso do transplante isolado a indicao muito mais restrita, reservando a casos isolados,
aonde a adaptao a insulina no esta adequada, com quadros de graves hipoglicemias, evoluo
de complicaes secundrias e descontrole total com os mtodos tradicionais. Neste caso se faz
obrigatrio a avaliao de um endocrinologista experiente demonstrando a ineficincia da terapia
convencional.

EPM / UNIFESP - RESIDNCIA MDICA 2016

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