Professional Documents
Culture Documents
Seccin II
CLASIFICACIN 133
Estadificacin
La gastroscopia constituye la tcnica de eleccin para el diagnstico de los tumores
gstricos (sensibilidad y especificidad del 99%). Tras la confirmacin histolgica del tumor
debe realizarse estudio de extensin mediante examen fsico, analtica bsica, tomografa
computarizada (TC) toracoabdominoplvica y, eventualmente, la ultrasonografa endoscpi-
ca (USE). Esta ltima tcnica permite determinar el grado de invasin parietal y la presencia
de adenopatas regionales. En las neoplasias gstricas precoces, la USE permite conocer
si existe invasin submucosa. Si la lesin sobrepasa la submucosa, se considera un AG
avanzado. Ante la existencia de metstasis hepticas o pulmonares deben tomarse biop-
sias dirigidas mediante ultrasonografa, laparoscopia o broncoscopia.
El examen laparoscpico, previo a la ciruga con intencin curativa, puede ser til en la
estadificacin de las neoplasias gstricas. Esta tcnica permite detectar implantes tumo-
rales peritoneales que pueden pasar desapercibidos en la TC abdominal, lo que puede
traducirse en un ahorro de laparotomas innecesarias.
El pronstico del AG depende del grado de afectacin transmural del tumor (T), de
la extensin a ganglios linfticos (N) y de la presencia o no de metstasis a distancia
(M). La clasificacin ms utilizada para determinar el estadio tumoral es la TNM (tabla
12-1). La tcnica de eleccin para establecer la M es la TC toracoabdominal. La USE es
superior a la TC en la estadificacin T y N, mostrando una sensibilidad y especificidad
del 85 y del 80%, respectivamente. Debe complementarse la tcnica con una puncin-
aspiracin en el mismo acto exploratorio siempre que sea posible. La combinacin
de TC abdominal y USE consigue precisar la estadificacin del tumor en el 80% de los
casos. En caso de no estar disponible la USE o de duda diagnstica, puede ser nece-
saria la laparotoma.
Tratamiento
La ciruga es el nico tratamiento eficaz para el AG y de la unin esofagogstrica. Estos
tumores son potencialmente curables aun en presencia de afectacin ganglionar, siempre
que no exista afectacin peritoneal o metstasis a distancia. En occidente, el diagnstico
se realiza tardamente en la mayora de casos, por lo que la supervivencia a 5 aos apenas
supera el 20%. Por el contrario, en Japn, gracias a las campaas de cribado poblacional,
hasta un 50% de pacientes se diagnostican en estadios precoces, con una supervivencia
superior al 85%.
134
Adenocarcinoma gstrico y de la unin esofagogstrica
El tratamiento se plantea de forma curativa o paliativa en funcin del estadio tumoral
(tabla 12-1).
Tratamiento adyuvante. En pacientes con AG, existen dos posibles pautas: a) la quimiote-
rapia perioperatoria (incluye quimioterapia pre y posquirrgica) con 3 ciclos de epirrubicina,
cisplatino y 5-fluorouracilo, y b) la radioquimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo. Ambas
opciones mejoran la supervivencia global del AG.
Metstasis (M)e
M0 Ausencia de metstasis a distancia
M1 Presencia de metstasis a distancia
estos rganos.
cEl tumor que se extiende en los ligamentos gastroclico o gastroheptico o en el epiplon mayor o menor, sin perfo-
racin del peritoneo visceral es T3. En caso de perforacin del peritoneo visceral que recubre estos ligamentos o el
epiplon mayor o menor, se debe clasificar como T4.
dN0 se debe usar si todos los ganglios linfticos examinados son negativos para enfermedad tumoral, independien-
en la evaluacin clnica. En la afectacin metastsica a distancia se incluye la siembra peritoneal, la citologa perito-
neal positiva y la afectacin tumoral de epiplon sin continuidad con el tumor primario.
Tratamiento paliativo
En pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable, sin metstasis o con
enfermedad potencialmente resecable pero con alto riesgo quirrgico, se recomienda radio-
quimioterapia. En caso de enfermedad metstasica las diferentes pautas de quimioterapia
consiguen una tasa de respuesta del 10-20% y un incremento modesto (2-3 meses) de la
supervivencia frente a la terapia de soporte. En el AG con estenosis pilrica puede intentar-
se la dilatacin endoscpica de forma paliativa o la derivacin quirrgica.
En los tumores de la unin esofagogstrica pueden emplearse tratamientos endosc-
picos con intencin paliativa (inyeccin de alcohol, lser, gas argn, terapia fotodinmica,
136 prtesis).
Diagnstico y estadificacin
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal, seguido por nuseas, vmitos, astenia,
anorexia y prdida ponderal. La hemorragia digestiva puede observarse en el 20-30% de
los pacientes siendo la obstruccin gstrica y la perforacin infrecuentes. El diagnstico de
linfoma MALT gstrico exige descartar enfermedad sistmica (infiltracin de mdula sea,
adenopatas regionales, hgado o bazo). El estudio baritado y la endoscopia reflejan diferentes
formas de crecimiento (pliegues engrosados, nodular mltiple, ulcerado o infiltrante), siendo
la forma ms caracterstica el patrn de pliegues engrosados y erosionados. El diagnstico se
confirma mediante la toma de biopsias endoscpicas. La distribucin parcheada y multifocal
de la enfermedad obliga a tomar mltiples muestras en diferentes lugares, incluso de zonas
de la mucosa gstrica aparentemente normal. Es aconsejable la utilizacin de pinzas que per-
mitan obtener muestras de 5 mm o macrobiopsias con asa de polipectoma. Las tcnicas de
inmunohistoqumica o PCR son muy eficaces para demostrar la monoclonalidad de clulas B.
Siempre que se diagnostique un linfoma MALT gstrico debe evaluarse la posibilidad de una
infeccin por H. pylori (test del aliento, test de ureasa o histologa).
La estadificacin debe incluir: examen fsico para descartar adenopatas perifricas o
hepatosplenomegalia, hemograma y bioqumica, incluyendo LDH y 2-microglobulina, TC
cervical, tracica, abdominal y plvica, USE para identificacin de invasin parietal y afecta-
aLa clasificacin de Ann Arbor no distingue entre afectacin linftica regional o a distancia, aunque no se ha demos-
trado que el grado de afectacin linftica tenga valor pronstico.
bLa radioterapia se administra en casos de fracaso al tratamiento erradicador. En casos de linfoma en estadio I o II
sin evidencia de infeccin por H. pylori, se puede administrar tratamiento con radioterapia o rituximab.
cin de ganglios perigstricos, puncin de mdula sea y examen farngeo para descartar
la infiltracin ocasional del anillo de Waldeyer. La tomografa por emisin de protones (PET)
no ha demostrado ser eficaz en la estadificacin del linfoma MALT pero puede ser til en
el LDCGB. Se recomienda el estudio citogentico para la deteccin de 3 translocaciones
especficas: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) y t(14;18)(q32;q21). La presencia de la
translocacin t(11;18) se asocia a la presencia de enfermedad extragstrica y es un pre-
dictor de mala respuesta a la quimioterapia, mientras que las translocaciones t(11;18)
(q21;q21) y t(1;14)(p22;q32) pueden identificar casos que no respondan a la erradicacin
de H. pylori. La tabla 12-2 describe los diferentes sistemas de estadificacin aplicables al
linfoma gstrico.
Tratamiento
El tratamiento del linfoma gstrico se debe aplicar teniendo en cuenta la presencia de
infeccin por H. pylori, el tipo histolgico y el estadio de la enfermedad (clasificacin de
Musshoff).
gastroscopias seriadas cada 6 meses durante los 2 primeros aos y posteriormente anual.
Aunque se logre erradicar la infeccin, la remisin del linfoma puede retrasarse hasta 18
meses. En caso de persistencia de restos histolgicos mnimos de linfoma, se aconseja
una actitud expectante con gastroscopia y toma de biopsias cada 3 meses. Si no se con-
sigue la erradicacin de la infeccin, la radioterapia en monoterapia puede conseguir una
tasa de remisin superior al 90%.
Diagnstico
Estos tumores se diagnostican en la mayora de casos de forma incidental, en el
transcurso de una gastroscopia por sntomas inespecficos o por hemorragia digestiva
franca u oculta. Un 50% de los GIST presentan diseminacin metastsica (peritoneo,
hgado) al diagnstico inicial, no siendo infrecuente la aparicin tarda de metstasis. La
endoscopia puede mostrar una masa intraluminal, cubierta de mucosa normal o ulcera-
da (50% de casos). La biopsia endoscpica convencional es negativa en muchos casos,
especialmente en tumores no ulcerados. La puncin dirigida por USE obtiene mejores
resultados. La estadificacin de estos tumores requiere radiografa de trax, TC abdo-
minal y USE.
El examen inmunohistoqumico es esencial para el diagnstico de los tumores mesen-
quimales. La positividad para CD117 y CD34 con hallazgos macroscpicos y microscpicos
tpicos y en un contexto clnico compatible sugiere el diagnstico de GIST. Los leiomiomas
presentan positividad para actina y desmina, y no expresan CD-117 en el examen inmuno-
histoqumico. Por su parte, los schwannomas suelen expresar la protena S-100, enolasa
neuroespecfica y vimentina, mostrando negatividad para CD-117 o CD-34.
La transformacin maligna de los tumores estromales benignos es lenta y puede precisar
un seguimiento superior a los 20 aos.
Tratamiento
La reseccin local es la tcnica de eleccin, dado que estos tumores no afectan
al sistema linftico durante su desarrollo. Lo ms adecuado es efectuar una resec-
cin en bloc con intencin curativa. En el caso de los GIST, debe indicarse siempre
que ocurran algunas de las siguientes condiciones: paciente sintomtico, presencia
de hemorragia u obstruccin, o criterios de malignidad en la biopsia. Los tumores con
tamao inferior a 2 cm, si se confirma que dependen de la muscularis mucosae por
USE y no tienen afectacin local o a distancia, pueden resecarse mediante ligadura
TUMORES CARCINOIDES
PLIPOS GSTRICOS
IBP: inhibidores de la bomba de protones. AG: adenocarcicoma gstrico; PAF: poliposis adenomatosa familiar.
Recomendaciones teraputicas EC GR
Adenocarcinoma gstrico
Reseccin mucosa endoscpica 4 C
Gastrectoma + linfadenectoma D1 o D2 1b A
Radioquimioterapia adyuvante 1a, 1b A
Quimioterapia perioperatoria 1b A
Quimioterapia paliativa 1b A
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Burkitt MD, Pritchard DM. Review article: Pathogenesis and management of gastric carcinoid tumours.
Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1305-20.
Carmack SW, Genta RM, Graham DY, et al. Management of gastric polyps: a pathology-based guide for
gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:331-41.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.
Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gas-
trointestinal stromal tumors. N Engl J Med. 2002;347:472-80.
Fukase K, Kato M, Kikuchi S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachro-
nous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-label, randomi-
sed controlled trial. Lancet. 2008;372:392-7.
Gotoda T, Iwasaki M, Kusano C, et al. Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline
and expanded National Cancer Centre criteria. Br J Surg. 2010;97:868-71.
Hartgrink HH, Van de Velde CJ, Putter H, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer:
who may benefit? Final Results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial. J Clin Oncol.
2004;22:2069-77.
Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of
premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63:570-80.
Huntsman DG, Carneiro F, Lewis FR, et al. Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ-
line E-cadherine mutations. N Engl J Med. 2001;344:1904-9.
Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD. Gastrointestinal stromal tumors. Virchows Arch. 2010;
456:111-27.
Oliveira C, Seruca R, Carneiro F. Hereditary gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23:
147-57.
Paoletti X, Oba K, Burzykowski T, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer:
a meta-analysis. JAMA. 2010;303:1729-37.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection
for gastric cancer. N Engl J Med. 2008;359:453-62.
Siewert JR, Feith M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical
therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients. Ann Surg.
2001;232:353-61.
Talley NJ, Fock KM, Moayyedi P. Gastric Cancer Consensus conference recommends Helicobacter pylori
screening and treatment in asymptomatic persons from high-risk populations to prevent gastric
cancer. Am J Gastroenterol. 2008;103:510-4.
Zullo A, Hassan C, Andriani A, et al. Eradication therapy for Helicobacter pylori in patients with gastric
MALT lymphoma: a pooled data analysis. Am J Gastroenterol. 2009;104:1932-7; quiz 1938.
144
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
S
e desconoce cul es la mejor opcin de tratamiento adyuvante para el adenocarci-
noma gstrico: no existen estudios comparativos de las dos opciones teraputicas
(quimioterapia perioperatoria versus radioquimioterapia).
Existe controversia sobre el beneficio de la linfadenectoma D1 o D2 sobre la supervi-
vencia del adenocarcinoma gstrico.
Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST no metastsicos y localmente irrese-
cables pueden beneficiarse de la quimioterapia neoadyuvante basada en imatinib.
No se ha establecido la pauta de seguimiento ms adecuada en pacientes con linfoma
gstrico en estadio II o en pacientes con restos histolgicos mnimos de linfoma tras
erradicacin de la infeccin por H. pylori.
Se desconoce cul es la pauta ms apropiada de seguimiento de la metaplasia intes-
tinal y de la anemia perniciosa.