Professional Documents
Culture Documents
No. RM : 10
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011
Tempat Pengkajian : BPS Bidan Yuliah
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Pengkaji :
NIM :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Ibu dan Suami
Nama : Ny. E Tn. A
Umur : 28 tahun 32 tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Sunda Sunda
Pendidikan : SMA D-III
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Gol. Darah : A O
Alamat : Jl. Sukamulya rt 01 rw 21 Ciamis
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh keluar cairan sejak jam 01.00 WIB pada tanggal 22 Juni 2011 dan ibu merasa
mules sejak jam 02.00 WIB, keluar lendir bercampur darah jam 05.00 WIB pada tanggal 22 Juni
2011.
3. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 6-7 hari,
konsistensi darah cair, dysmenorhoe: ya, bau: khas, ganti pembalut 3x dalam sehari.
4. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahan yang pertama, usia pada saat menikah 24 tahun dan suami
28 tahun, lama pernikahan 4 tahun.
PENGKAJIAN KALA II
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan merasa ingin BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
T : 120/80 mmHg R : 24x/menit
P : 80x/menit S : 37C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : kandung kemih kosong, tidak ada luka bekas operasi
b. Anogenital : dorongan meneran kuat, ada tekanan anus, perineum
menonjol, vulva membuka. Bloodslym bertambah banyak.
Terlihat kepala di introitus vagina.
c. Vagina Toucher
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan kepala : H-3
Sisa cairan ketuban: jernih
C. ANALISA DATA
Ny. E umur 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu 4 hari inpartu kala II fisiologis.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
T : 120/80 mmHg R : 24x/menit
P : 80x/menit S : 37C
Pembukaan lengkap.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh
mengedan.
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada saat proses persalinan berlangsung.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan dan ibu memilih posisi
litotomi.
5. Mempersiapkan alat-alat persalinan dan memakai alat perlindungan diri.
6. Persiapan penolong dengan melakukan pertolongan sesuai dengan asuhan persalinan normal.
7. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm, lakukan penahanan perineum dengan tangan kanan dan
tangan kiri menahan kepala bayi secara perlahan-lahan.
8. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar.
9. Lakukan biparietal pada saat kepala sudah lahir.
10. Lakukan sanggah susur.
11. Jam 08.22 WIB bayi lahir spontan hidup, bayi langsung menangis kuat, kulit kemerahan, jenis
kelamin perempuan, BB:3400gram, PB:50cm, LK:33cm, LD:32cm.
12. Meletakkan bayi di perut ibu, bersihkan badan bayi, jalan nafas dengan suction.
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lemas dan masih sedikit mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda Vital
T : 110/70 mmHg R : 25x/menit
P : 76x/menit S : 37C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan bulat
Kandung kemih kosong
Tidak ada janin kedua
b. Anogenital
Tampak tali pusat di vulva
Perdarahan pervaginam 50cc
C. ANALISA DATA
Ny. E umur 28 tahun P2A0 kala III fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam keadaan baik.
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
3. Memberitahu ibu agar tidak mengedan.
4. Menyuntikkan oxytosin 10 IV di paha kanan.
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan penekanan dorso cranial.
6. Tunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti adanya semburan darah tiba-tiba, tali
pusat memanjang, fundus membundar.
7. Pukul 08.40 WIB plasenta lahir spontan, lengkap, tidak ada sisa plasenta yang tertinggal.
8. Melakukan massase uterus 15 kali selama 15 detik.
9. Mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus dan menjelaskan tujuan serta manfaatnya.
PENGKAJIAN KALA IV
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2011
Waktu Pengkajian : 08.42 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa sedikit mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda Vital
T : 110/80 mmHg R : 25x/menit
P : 76x/menit S : 37C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen : kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.
b. Anogenital : v/v.t.a.k perdarahan pervaginam 40cc.
C. ANALISA DATA
Ny. E 28 tahun P2A0 kala IV fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan :
T : 110/80 mmHg R : 25x/menit
P : 76x/menit S : 37C
TFU : jari dibawah pusat
Kontraksi : uterus baik
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi baik.
3. Memberikan rasa aman dan nyaman pada ibu.
4. Dekontaminasi alat-alat dengan cara merendam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
5. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya postpartum seperti: perdarahan banyak, bendungan ASI,
demam/febris, dan infeksi masa nifas.
6. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
7. Mengobservasi TTV, kontraksi dan lochea pada 2 jam postpartum.
8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat guna memulihkan kembali kondisinya.
9. Membuat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.