REFERAT

ARTHRITIS

Oleh :
Tandhing Tria S. S.Ked
10700109

Pembimbing :
Dr.Sayidah Orbariana, Sp.R
Dr. Eko Sonny Tejoloksito, Sp.R

SMF RADIOLOGI RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

TAHUN AJARAN 2014-2015
 Bab 1
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Perubahan perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan
semakin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan
hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu
tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada
kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik.
Perubahan perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan semakin
meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia
lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula
pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan
kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik.
Pelayanan kesehatan diseluruh dunia akan menghadapi tekanan biaya yang
berat pada 10-20 tahun mendatang. Karena peningkatan yang luar biasa dari
orang yang terkena penyakit muskoloskeletal. WHO menyatakan bahwa beberapa
orang yang menderita penyakit sendi dan tulang diperhitungkan akan meningkat
tajam karena banyaknya orang yang berumur 50 tahun pada tahun 2020.
Sekertariat jenderal PBB kofi annan dan WHO pada tanggal 30 November 1999
telah merencanakan suatu ajakan 10 tahun baru yang disebut Bone And Joint
Decade. Ajakan tersebut menghimbau pemerintah diseluruh dunia untuk segera
mengambil langkah-langkah dan bekerjasama dengan organisasi-organisasi untuk
penyakit muscoloskeletal, profesi kesehatan ditingkat nasional maupun
internasional untuk pencegahan dan peatalksanaan penyakit musculoskeletal. Di
indonesia perencanaan Bone and Joint Decade dilakukan pada tanggal 7 Oktober
2000 oleh menteri kesehatan dan kesejahteraan social Republik indonesia
dr.Achmad Sujudi, bersamaan dengan temu ilmiah reumatologi III di Jakarta.
Banyak kemajuan reumatologi di dunia termasuk di Indonsia, di samping itu
juga banyak permasalahan yang perlu dipecahkan berkaitan dengan pemahaman
penyakit reumatik, diagnostik, pengobatan, pencegahan penyakit (baik oleh
masyarakat umum maupun kalangan medis).
 BAB II
PENDAHULUAN
A. Definisi Arthritis
Kata arthritis berasal dari dua kata Yunani. Pertama, arthron, yang berarti
sendi. Kedua, itis yang berarti peradangan. Secara harfiah, arthritis berarti
radang sendi. Arthritis adalah salah satu penyakit reumatologi nyeri somatic
dan kekauan sendi yang dipengaruhi oleh faktor umur, jenis kelamin, genetik,
factor lingkungan, dan gaya hidup (Sudoyo, 2006).
Arthritis mempunyai 3 klasifikasi yakni :
- Osteoarthritis
- Rheumatoid arthritis
- Gout atrhritis
B. Definisi Osteoarthritis
Osteoarthritis adalah sekelompok penyakit yang overlap dengan etiologi
yang mungkin berbeda-beda, namun mengakibatkan kelainan biologis,
morfologis dan gambaran klinis yang sama. Proses penyakitnya tidak hanya
mengenai rawan sendi namun juga mengenai seluruh sendi, termasuk tulang
subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan synovial serta jaringan ikat
periartikular. Osteoarthitis merupakan penyakit sendi yang paling banyak di
jumpai dan prevalensinya semakin meningkat dengan bertambahnya usia.
Masalah osteoarthritis di Indonesia tampaknya lebih besar dibandingkan
Negara barat kalau melihat tingginya prevalensi penyakit osteoarthritis di
malang. Lebih dari 85% pasien osteoarthritis tersebut terganggu aktivitasnya
terutama untuk kegiatan jongkok, naik tangga dan berjalan. Arti dari jongkok
dan menekuk lutut sangat penting bagi pasien osteoarthritis di Indonesia oleh
karena banyak kegiatan sehari-hari yang tergantug kegiatan ini khususnya
sholat dan buang air besar.
Menurut Susan J.Garrison, MD (1994), Osteoartritis merupakan penyakit
sendi yang paling sering menyerang manusia dan dianggap sebagai
ketidakmampuan pada orang tua. OA secara patologi dicirikan dengan
penurunan secara progresif dan akhirnya hilagnya kartilago sendi dengan
perubahan reaktif pada batasbatas sendi pada tulang subkondral.
KlasifikasiOsteoartritis dapat dibagi atas dua jenis yaitu:
 1). Osteoartritis Primer
OA Primer tidak diketahui dengan jelas penyebabnya, dapat mengenai
satu atau beberapa sendi. OA jenis ini terutama ditemukan pada pada wanita
kulit putih, usia baya, dan umumnya bersifat poli-articular dengan nyeri akut
disertai rasa panas pada bagian distal interfalang, yang selanjutnya terjadi
pembengkakan tulang (nodus heberden).
2). Osteoartritis Sekunder
OA sekunder dapat disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan
kerusakan pada sinovia sehingga menimbulkan osteoartritis sekunder.
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan osteoartritis sekunder sebagai
berikut:
A. Trauma /instabilitas.
OA sekunder terutama terjadi akibat fraktur pada daerah sendi, setelah
menisektomi, tungkai bawah yang tidak sama panjang, adanya hipermobilitas,
instabilitas sendi, ketidaksejajaran dan ketidakserasian permukaan sendi.
B. Faktor Genetik/Perkembangan
Adanya kelainan genetik dan kelainan perkembangan tubuh (displasia
epifisial, displasia asetabular, penyakit Legg-Calve-Perthes, dislokasi sendi
panggul bawaan, tergelincirnya epifisis) dapat menyebabkan OA.
C. Penyakit Metabolik/Endokrin
OA sekunder dapat pula disebabkan oleh penyakit metabolik/sendi
(penyakit okronosis, akromegali, mukopolisakarida, deposisi kristal, atau
setelah inflamasi pada sendi. (misalnya, OA atau artropati karena inflamasi).
Menurut Kellgren dan Lawrence, secara radiologis Osteoartritis di
klafikasikan menjasi:
1. Grade 0: Normal
2. Grade 1: Meragukan, dengan gambaran sendi normal, terdapat osteofit
minim
3. Grade 2 : Minimal, osteofit sedikit pada tibia dan patella dan permukaan
sendi menyempit asimetris.
4. Grade 3 : Moderate, adanya osteofit moderate pada beberapa tempat,
permukaan sendi menyepit, dan tampak sklerosis subkondral.
5. Grade 4 : Berat, adanya osteofit yang besar, permukaan sendi menyempit
secara komplit, sklerosis subkondral berat, dan kerusakan permukaan sendi.
C. Etiologi Osteoarthritis
Beberapa faktor etiologi yang telah diketahui berhubungan dengan terjadinya
osteoarthritis lutut ini antara lain :
1). Usia
Semakin lanjut usia seseorang, pada umumnya semakin besar faktor resiko terjadinya
osteoarthritis lutut. Hal ini disebabkan karena sendi lutut yang digunakan sebagai
penumpu berat badan sering mengalami kompresi atau tekanan dan gesekan, sehingga
dapat menyebabkan kartilago yang melapisi tulang keras pada sendi lutut tersebut
lama-kelamaan akan terkikis dan rentan terjadi degenerasi.
2). Obesitas
Jelas sekali bahwa kelebihan berat badan atau obesitas bisa menjadi faktor resiko
terjadinya Osteoarthritis lutut. Berat badan yang berlebih akan menambah kompresi
atau tekanan atau beban pada sendi lutut. Semakin besar beban yang ditumpu oleh
sendi lutut, semakin besar pula resiko terjadinya kerusakan pada tulang.
3). Herediter atau faktor bawaan
Struktur tulang rawan dan laxity pada sendi, serta permukaan sendi yang tidak teratur
yang dimiliki seseorang sebagai faktor bawaan merupakan faktor resiko terjadi
Osteoarthritis lutut.
4). Trauma pada sendi dan kerusakan pada sendi sebelumnya
Terjadinya trauma, benturan atau cedera pada sendi lutut juga dapat menyebabkan
kerusakan atau kelainan pada tulang-tulang pembentuk sendi tersebut.
5). Kesegarisan tungkai
Sudut antara femur dan tibia yang > 180 derajad dapat berakibat beban tumpuan yang
disangga oleh sendi lutut menjadi tidak merata dan terlokalisir di salah satu sisi saja,
dimana pada sisi yang beban tumpuannya lebih besar akan beresiko lebih besar terjadi
kerusakan.
6). Pekerjaan dan aktivitas sehari-hari
Pekerjaan dan akifitas yang banyak melibatkan gerakan lutut juga merupakan salah
satu penyebab osteoarthritis pada lutut.
D. Manifestasi klinis
1). Rasa nyeri pada sendi
Merupakan gambaran primer pada osteoartritis, nyeri akan bertambah apabila
sedang melakukan sesuatu kegiatan fisik.

2). Kekakuan dan keterbatasan gerak

Biasanya akan berlangsung 15 - 30 menit dan timbul setelah istirahat atau saat
memulai kegiatan fisik.
3). Peradangan
Sinovitis sekunder, penurunan pH jaringan, pengumpulan cairan dalam ruang sendi
akan menimbulkan pembengkakan dan peregangan simpai sendi yang semua ini akan
menimbulkan rasa nyeri.
4). Mekanik
Nyeri biasanya akan lebih dirasakan setelah melakukan aktivitas lama dan akan
berkurang pada waktu istirahat. Mungkin ada hubungannya dengan keadaan penyakit
yang telah lanjut dimana rawan sendi telah rusak berat. Nyeri biasanya berlokasi pada
sendi yang terkena tetapi dapat menjalar, misalnya pada osteoartritis coxae nyeri
dapat dirasakan di lutut, bokong sebelah lateril, dan tungkai atas. Nyeri dapat timbul
pada waktu dingin, akan tetapi hal ini belum dapat diketahui penyebabnya.
5). Pembengkakan Sendi
Pembengkakan sendi merupakan reaksi peradangan karena pengumpulan cairan
dalam ruang sendi biasanya teraba panas tanpa adanya pemerahan.
6). Deformitas
Disebabkan oleh distruksi lokal rawan sendi.
7). Gangguan Fungsi
Timbul akibat Ketidakserasian antara tulang pembentuk sendi.
E. Pemeriksaan Penunjang
1). Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis osteoarthritis ialah:
a). Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian sendi
yang menanggung beban.
b). Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral
c). Kista tulang
d). Osteofit pada pinggir sendi
e). Perubahan struktur anatomi sendi
 Gambar 1: Foto posisi berdiri anteroposterior (AP) dari lutut
mengungkapkan bilateral medial femorotibial kompartemen penyempitan dan
penajaman duri tibialis temuan ini khas dari osteoarthritis.
Gambar 2: Foto Genu AP menggambarkan OA(Osteoarthritis).

Gambar 3 : Foto Posteroanterior (PA) radiografi tangan mengungkapkan

penyempitan, osteofit, dan kista subchondral mempengaruhi sendi interphalangeal
distal khas dari osteoarthritis
Gambar 4: Foto CT Scan yang diperoleh melalui aspek superior pinggul menunjukkan
penyempitan sendi, pembentukan osteofit, dan kista subchondral khas osteoarthritis.

F. Definisi Rheumatoid Arthritis

Reumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses
inflamasi pada sendi. Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak-
kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur
(Felson dalam Budi Darmojo, 1999).
Artritis Reumatoid adalah penyakit autoimun sistemik kronis yang tidak diketahui
penyebabnya dikarekteristikan dengan reaksi inflamasi dalam membrane sinovial
yang mengarah pada destruksi kartilago sendi dan deformitas lebih lanjut.( Susan
Martin Tucker.1998 )
Artritis Reumatoid ( AR ) adalah kelainan inflamasi yang terutama mengenai
mengenai membran sinovial dari persendian dan umumnya ditandai dengan dengan
nyeri persendian, kaku sendi, penurunan mobilitas, dan keletihan. ( Diane C.
Baughman. 2000 )
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi utama
poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. ( Arif Mansjour. 2001 )
G. Etiologi Rheumatoid Arthritis
Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui. Biasanya merupakan kombinasi
dari faktor genetic, lingkungan, hormonal dan faktor system reproduksi. Namun
faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus.
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang dikemukakan
mengenai penyebab artritis reumatoid, yaitu :1. Infeksi streptokokus hemolitikus dan
streptokokus non-hemolitikus2. Endokrin3. Autoimun4. Metabolik5. Faktor genetik
serta faktor pemicu lainnya.Pada saat ini, artritis reumatoid diduga disebabkan oleh
faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor
infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikoplasma atau grup
difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi
penderita.
H. Manifestasi Klinis
Pola karakteristik dari persendian yang terkena
1. Mulai pada persendian kecil ditangan, pergelangan , dan kaki.
2. Secara progresif menenai persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki,
tulang belakang serviks, dan temporomandibular
3. Awitan biasnya akut, bilateral, dan simetris.
4. Persendian dapat teraba hangat, bengkak, dan nyeri ; kaku pada pagi hari
berlangsung selama lebih dari 30 menit5. Deformitasi tangan dan kaki adalah hal
yang umum.
Gambaran Ekstra-artikular
1. Demam, penurunan berat badan, keletihan, anemia
2. Fenomena Raynaud.
3. Nodulus rheumatoid, tidak nyeri tekan dan dapat bergerak bebas, di temukan pada
jaringan subkutan di atas tonjolan tulang.
Rheumatoid arthritis ditandai oleh adanya gejala umum peradangan berupa:
1. demam, lemah tubuh dan pembengkakan sendi.
2. nyeri dan kekakuan sendi yang dirasakan paling parah pada pagi hari.
3. rentang gerak berkurang, timbul deformitas sendi dan kontraktur otot.
4. Pada sekitar 20% penderita rheumatoid artritits muncul nodus rheumatoid
ekstrasinovium. Nodus ini erdiri dari sel darah putih dan sisia sel yang terdapat di
daerah trauma atau peningkatan tekanan. Nodus biasanya terbentuk di jaringan
subkutis di atas siku dan jari tangan.
I. PATOFISIOLOGI
Peradangan AR berlangsung terus-menerus dan menyebar ke struktur-struktur
sendi dan sekitarnya termasuk tulang rawan sendi dan kapsul fibrosa sendi.
Ligamentum dan tendon meradang. Peradangan ditandai oleh penimbunan sel darah
putih, pengaktivan komplemen, fagositosis ekstensif dan pembentukan jaringan parut.
Peradangan kronik akan menyebabkan membran sinovium hipertrofi dan menebal
sehingga terjadi hambatan aliran darah yang menyebabkan nekrosis sel dan respons
peradangan berlanjut. Sinovium yang menebal kemudian dilapisi oleh jaringan
granular yang disebut panus. Panus dapat menyebar ke seluruh sendi sehingga
semakin merangsang peradangan dan pembentukan jaringan parut. Proses ini secara
lambat merusak sendi dan menimbulkan nyeri hebat serta deformitas.

J. KOMPLIKASI
1. Osteoporosis
2. Gangguan jantung
3. Gangguan paru
Gambar 5 : Pembengkakan jaringan lunak dan erosi di awal sendi interphalangeal
proksimal pada pasien dengan rheumatoid arthritis tangan.
K. Definisi Gout Arthritis
Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan
berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal
monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya
kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).
Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi
kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai akibat dari
hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkn karena
penumpukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Artritis gout adalah
suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis
akut disebabkan karena reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal
monosodium urat monohidrat.
L. Etiologi Gout Arthritis
Penyakit gout terbagi menjadi 2 jenis, yaitu gout primer dan gout sekunder. Gout
primer adalah penyakit gout dimana mengalami peningkatan asam urat dan penurunan
ekskresi tubular asam urat. Pada penyakit gout primer, 99% penyebabnya belum
diketahui (idiopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetik dan faktor
hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan
meningkatnya produksi asam urat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya
pengeluaran asam urat dari tubuh.
Sedangkan gout sekunder terjadi karena konsumsi obat atau toksin, makanan
dengan kadar purin yang tinggi, penyakit darah (penyakit sumsum tulang,polisitemia),
kadar trigliserida yang tinggi yang dapat menurunkan ekskresi asam urat dan
mencetusnya serangan akut.
Gejala arthritis gout disebabkan oleh reaksi inflamasi terhadap pembentukan
Kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu dilihat dari penyebabnya, penyakit
ini termasuk golongan kelainan metabolic. Kelainan ini berhubungan dengan
gangguan kinetic asam urat yaitu hiperurisemia.. hiperurisemia pada penyakit ini
terjadi karena:
1. Pembentukan asam urat yang berlebihan;
a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah.
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena
penyakit lain seperti leukemia.
2. Kurangnya pengeluran asam urat melalui ginjal;
a. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal
yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui.
b. Gout sekunder renal, disebkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada
glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik.
3. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin (kerang-kerangan, jerohan,
udang, cumi, kerang, kepiting, ikan teri)
4. Penyakit kulit (psoriasis)
5. Kadar trigliserida yang tinggi
6. Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar
benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi.
M. KLASIFIKASI
3 klasifikasi berdasarkan manifestasi klinik:
1. Stadium artritis gout akut
Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan
tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7 hari. Karena cepat
menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi
sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan
lanjutan. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam
beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari
sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma
lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat
diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat.
2. Stadium interkritikal
Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu.
Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu
tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 2 tahun.
Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah
menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada
hubungannya dengan penyakit gout. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-
tanda akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan
bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan.
Dengan manajemen yang tidak baik , maka keadaan interkritik akan berlajut menjadi
stadium dengan pembentukan tofi.
3. Stadium artritis gout menahun (kronik)
Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi
bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan
terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai
tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang
merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan
kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Pada stadium ini kadang-kadang
disertai batu saluran kemih. pirai menahun dan berat, yang menyebabkan terjadinya
kelainan bentuk sendi.
Pengendapan kristal urat di dalam sendi dan tendon terus berlanjut dan
menyebabkan kerusakan yang akan membatasi pergerakan sendi. Benjolan keras dari
kristal urat (tofi) diendapkan di bawah kulit di sekitar sendi. Tofi juga bisa terbentuk
di dalam ginjal dan organ lainnya, dibawah kulit telinga atau di sekitar sikut. Jika
tidak diobati, tofi pada tangan dan kaki bisa pecah dan mengeluarkan massa kristal
yang menyerupai kapur.
Klasifikasi berdasarkan penyebabnya:
1. Gout primer
Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat berlebihan,
penurunan ekskresi asam urat melalui ginjal.
2. Gout sekunder
Gout sekunder disebabkan oleh penyakit maupun obat-obatan.
a. Obat-obatan
Salisilat dosis rendah, diuretik, pyrazinamide(obat TBC), levodopa (obat parkinson),
asam nikotinat,ethambutol.
b. Penyakit lain
Insufisiensi ginjal: gagal ginjal adalah salah satu penyebab yang lebih lazim
hiperusemia. Pada gagal ginjal kronikkdar asam urat pada umumnya tidak akan
meningkat sampai kretinie clearance kurang dari 20 mL/menit, kecuali bila ada
faktor-faktor lain yang berperan. Pada kelainan ginjal tertentu, seperti nefpropati
karena keracunan timbal menahun, hiperusemia umumnya telah dapat diamati bahkan
dengan insufisiensi ginjal yang minimal.
Gambar 6 :

Gambar 7 : Gambaran Erosi dapat terjadi pada distribusi asimetris sangat sporadis.
Gambar 8 : Gambaran Tophi yaitu adalah massa jaringan lunak yang diciptakan oleh
pengendapan kristal urat. Urat tidak inheren radio-opak. Kepadatan bervariasi dilihat
pada radiografi adalah karena kalsium presipitasi dengan kristal urat. Tophi biasanya
terletak di daerah peri-artikular sepanjang permukaan ekstensor, tetapi mungkin intra-
artikular atau tidak terkait dengan sendi sama sekali.

Gambar 9 : foto lesi intra osseus. Nampak gambaran Kristal urat yang
disimpan di dalam tulang menghasilkan tophus intra-osseus dengan atau tanpa
kalsifikasi. Ini terlihat sebagai lesi litik dan dapat meluas.
 DAFTAR PUSTAKA
Doenges E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta

Kalim, Handono. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI: Jakarta.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculaapius

FKUI:Jakarta.

Prince, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. EGC: Jakarta.

Smeltzer, Suzzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. .Jakarta:

EGC.
Aru W, Sudoyo, et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.
Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI.

Broadhurst, C. L., Ease Gout Pain, Nutrition Science News

(http://www.denutrition.com)

Carter, M. A.,, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W. (Eds), 2001,

Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II, 1242-1246,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M., 1997, Biokimia
Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.