NAKULA 1

No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI

USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
1. Sutar Sesak nafas Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 4 Mei 2016 - Edema pulmo 4 Mei 2016
60 tahun sejak 2 hari keluhan sesak KS : compos mentis Hb : 10,4 - Acute on - Bedrest
L yang lalu nafas(+) dan lemas TD : 170/100 mmHg Ht : 29,4 CKD - IVFD RL 20 tpm
(+) sejak 2 hari yang N : 90 x/mnt Leukosit : 15,6 - HT urgensi - Inj Furosemid 2 x
Ruang lalu, batuk (-), mual RR : 30 x/mnt Eritrosit : 3,49 - DM Tipe 2 ekstra
(-), muntah (-), T : 36,6 oc Trombosit : 349
bengkak kaki(+) MCV : 84,2 Lanjutan:
No. RM Kepala MCH : 29,8 - Inj Ceftriaxone 2 x 1
218357 Riwayat DM (+) Mata : CA -/-, SI -/- MCHC : 35,4 gr
Riwayat gagal ginjal Leher : pembesaran limfe (-), - Inj Ranitidin 2x1 Amp
Tanggal (+) pembesaran tiroid (-), JVP meningkat Diff Count - Inj. Furosemid
Masuk Riwayat cuci darah , kaku kuduk (-) LYM%: 14,7% 1Amp/8 jam
04/05/16 (-) NEUT%:76,1% - Po asam folat 2x1
Thorax - Amlodipin 1x10 mg
Alamat I : normochest, datar, retraksi (-), Urinalisis - Novorapid 6-6-6
Punggur gerak napas simetris (+) PH ; 5,5
P : sonor/sonor, batas jantung N Berat jenis : 1020 5 Mei 2016
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/+ Darah samar : (+3)
SI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Bilirubin (-) -Ultraproct
Urobilinogen (1) - Novorapid 6-6-6
Abdomen Keton (-) -
I : Cekung, supel Protein (+2)
P : NT epigastrium(-), hepar (-), lien Glukosa (+2)
(-) -
P : shifting dulness (-), tympani (+) SEDIMEN
A : BU (+) Eritrosit (20)
Leukosit (3)
Ekstremitas
Edema (+), pucat (-) Ro Thorax

5 Mei 2016

Kimia Darah

Glukosa puasa : 297

Gulkosa 2 pp : 370
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
2. Mariah Demam dan Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 3 Mei 2016 Anemia e.c 3 Mei 2016
70 th menggigil 11 keluhan demam KS : compos mentis Hb : 7,3 Leukositosis - Bedrest
P hari disertai menggigil TD : 110/70 mmHg Ht : 20,8 - Diet
sejak 11 hari yang N : 100 x/mnt Leukosit : 52,29 Dd: Keganasan - IVFD NaCL 0,9% 5
Ruang lalu, nyeri perut (+), RR : 26x/mnt Eritrosit : 3,04 hematologi tpm transet
sariawan(+) , batuk T : 38 oC Trombosit : 652 lanjut - Inj Ceftriaxone 2x1 g
No. RM (+) , sesak (+), kaki MCV : 68,4 IV
291546 bengkak (+) Kepala MCH : 24 - Inj omeprazole 1x1
Mata : CA +/+, SI -/- MCHC : 31,6 - Inj Ondancetron 2x1
Tanggal Awalnya os Leher : pembesaran limfe (-), IV
Masuk mengalami kesulitan pembesaran tiroid (+), JVP Diff Count: - Inj Furosemid 20 mg -
03/05/16 BAB selama 10 hari , meningkat , kaku kuduk (-) BAS : 0 0-0
BAB berwarna hitam EUS : 0 - Pct 2,x1 Prn
Alamat dan bulat kecil, Thorax BATANG : 0
Sribawono keluhan BAK (-), I : normochest, datar, retraksi (-), SEGMEN : 24
riwayat transfusi 4 gerak napas simetris (+) LIMF : 10
hari yang lalu P : sonor/sonor, batas jantung N MONO : 5
P : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+
SI-II irreguler, murmur (-), gallop (-) Kimia darah
Ureum : 14
Abdomen Kreatinin : 0,95
I : Cekung, supel Protein 5,8
P : NT epigastrium (+), hepar (-), lien Albumin 2,11
(-) Globulin 3,69
P : shifting dulness (-), tympani (+) SGOT 17
A : BU (+) SGPT 14
Bilirubin :
Ekstremitas - Total : 1,07
Edema (+), pucat (+) - Direk 0,64
- Indirek 0,43

USG Abdomen:
- Efusi pleura sinistra
minimal
- Ascites
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
3. Suradi Demam disertai Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 6 Mei 2016 Gastroenteritis - Bedrest
48 tahun menggigil sejak keluhan demam KS : compos mentis Hb : 14,1 Akut - Injeksi RL 20 Tpm
L 5 hari disertai menggigil TD : 130/80 mmHg Ht : 40,8 - Cefotaxim 2x1 g
sejak 5 hari yang lalu N : 68 x/mnt Leukosit : 3,9 - Pct 2x5
Ruang Os juga mengeluh RR : 20 x/mnt Eritrosit : 4,58 - Ondansentron 2x1
kepala berdenyut T : 37,3 oc Trombosit : 144
No. RM (+),mual (+), muntah MCV : 89,1
291672 (-), kadang disertai Kepala MCH : 30,8
perut yang meilit dan Mata : CA -/-, SI -/- MCHC : 34,6
Tanggal diare Leher : pembesaran limfe (-),
masuk pembesaran tiroid (-), JVP N , kaku 7 Mei 2016
06/05/16 kuduk (-) Pemeriksaan widal
Salmonella Typhi O, H,
Alamat Thorax AO, BO, CO, AH, BH,
Mojopahit, I : normochest, datar, retraksi (-), CH : (-)
Punggur gerak napas simetris (+)
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)

Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
4. Manijem Pusing dan Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 3 Mei 2016 - Bedrest
81 tahun demam sejak 2 keluhan pusing dan KS : compos mentis Hb : 14,3 - IVFD RL 10 tpm
P hari demam sejak 2 hari TD : 140/90 mmHg Ht : 41,5 - Ranitidine 2x1 amp
yang lalu, mual (+), N : 98 x/mnt Leukosit : 4,5 - Ondancentron 2x1
Ruang muntah (+), batuk (+) RR : 22 x/mnt Eritrosit : 4,85 amp
T : 37,9 oc Trombosit : 129 - Pct 3 x 500 g
R/ HT MCV : 85,6 - Amlodipin 1x50 mg
No. RM Kepala MCH : 29,5 - N acetyl sistein 3x1
290738 Mata : CA -/-, SI -/- MCHC : 34,5 tab
Leher : pembesaran limfe (-), GDS : 129
Tanggal pembesaran tiroid (-), JVP 5+ , kaku
Masuk kuduk (-) 6 Mei 2016
03/05/16 Hb : 13,7
Thorax Ht : 37,6
Alamat I : normochest, datar, retraksi (-), Leukosit : 3,46
Muarajaya gerak napas simetris (+) Eritrosit : 4,68
P : sonor/sonor, batas jantung N Trombosit : 98
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Anti dengue IgG (-)
SI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Anti dengue igM (-)

Abdomen Ro Thorax:
I : Cekung, supel - Awal edema pulmo
P : NT (-), hepar (-), lien (-) - Cardiomegali
P : shifting dulness (-), tympani (+) dengan elongatio
A : BU (+) aorta dan
aortosclerosis
Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
5. Satonah Lemas dan Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 4 Mei 2016 - Bedrest\
65 tahun pucat 1 hari keluhan Lemas dan KS : compos mentis Hb : 6,3 - Cefotaxime 2x1
L sebelum masuk pucat 1 hari sebelum TD : 110/50 mmHg Ht : 16,5 - Paracetamol 3x500mg
rumah sakit masuk rumah sakit, N : 92 x/mnt Leukosit : 19,86 - Pro transfusi prc
Ruang nafsu makan RR : 32 x/mnt Eritrosit : 2,02 - Nacl 500cc/hari
menurun (+), Batuk T : 37 oc Trombosit : 16 - Omeprazole 1x1
No. RM (+), Muntah darah (- MCV : 81,6 - - Novorapid 12-12-12
291624 ), Bab hitam (-) Kepala MCH : 31,2
Mata : CA -/-, SI -/- MCHC : 34,4
Tanggal Riwayat DM Leher : pembesaran limfe (-),
masuk pembesaran tiroid (-), JVP , kaku Kimia darah:
03/05/16 kuduk (-) Protein: 6,97
SGOT 12
Alamat Thorax SGPT 18
Nabang I : normochest, datar, retraksi (-), Bilirubin indirek : 0,15
baru gerak napas simetris (+) Bilirubin direk 0,09
P : sonor/sonor, batas jantung N
P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- 6 Mei 2016
SI-II reguler, murmur (-), gallop (-) Hb : 7,6
Ht : 21,2
Abdomen Leukosit : 7,68
I : Cekung, supel Eritrosit : 2,65
P : NT (-), hepar (-), lien (-) Trombosit : 20
P : shifting dulness (-), tympani (+) MCV : 28,7
A : BU (+) MCH : 32,3
MCHC : 20
Ekstremitas
Edema (-), pucat (+) Ro thorax:
- Bronchopneumonia
- Besar cor normal
No NAMA/ KELUHAN ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI
USIA/ UTAMA PENUNJANG
(L/P)
6. Abu Sesak sejak Os datang dengan KU: tampak sakit sedang 11 April 2016 Decomp cordis - Bedrest
Ahmad semalam keluhan nyeri sesak KS : compos mentis Hb : 12,2 susp pneumonia - 02 3-5 L/menit nassal
26 tahun (+), batuk (+) TD : 110/70 mmHg Ht : 35,6 - Nebu combivent +
L _______, merokok N : 106 x/mnt Leukosit : 6,9 pulmica/8jam
(+) RR : 32 x/mnt Eritrosit : 4,07 - Ceftriaxone 2x1
Ruang T : 37,3 oc Trombosit : 328 - Ranitidin 2x1
MCV : 87,5 - Furosemid 1x1
Kepala MCH : 30 - Digoksin 1x1 tab
No. RM Mata : CA -/-, SI -/- MCHC : 34,3
288556 Leher : pembesaran limfe (-),
pembesaran tiroid (-),, kaku kuduk (-)
Tanggal
masuk Thorax
06/05/16 I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
Alamat P : sonor/sonor, batas jantung N
Batang P : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Hari SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Cekung, supel
P : NT (-), hepar (-), lien (-)
P : shifting dulness (-), tympani (+)
A : BU (+)

Ekstremitas
Edema (-), pucat (-)