PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN.

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse
dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse
los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes
pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

CDIGO DE PLAN : 2HD5600515 NOMBRE : HOMBRE DEPORTIVO 5600

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN N

% de Bonificacin Tope Tope Mximo Ao Contrato por

PRESTACIONES
de Bonificacin Beneficiario (2.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama Sin Tope

Libre Eleccin
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios 90% Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabelln CSM - CIN - HCUC
Exmenes de laboratorio
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 50% Sin Tope
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
Kinesiologa
100 CLC - CAS - CSCA -
ANDE 30.00 UF
Procedimientos (1.c)
Medicamentos (1.k) (2.a)
Materiales e insumos clnicos (1.k)
Sin Tope
Honorarios mdicos quirrgicos 4.05 VA
Visita por mdico tratante 1.10 UF
Visita por mdico interconsultor (1.d) 1.10 UF
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF 105.00 UF
Tratamientos con drogas biolgicas (1.l) 35.00 UF 105.00 UF
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis 19.80 UF
Radioterapia 90 2.80 VA Sin Tope
Traslados Mdicos (1.f) 4.20 VA
Fonoaudiologa 2.80 VA 10.08 UF
AMBULATORIAS
Consulta mdica 1.10 UF
Consulta mdica urgencia (1.n) 1.10 UF
Exmenes de laboratorio 2.70 VA Sin Tope
Imagenologa (Rayos) 2.70 VA
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 2.70 VA
Kinesiologa 3.50 VA 25.20 UF
Procedimientos (1.c) 2.80 VA
Honorarios mdicos quirrgicos (1.b) 3.24 VA Sin Tope
Pabelln ambulatorio (1.b) 90 6.00 VA
Fonoaudiologa 2.80 VA 10.08 UF
Radioterapia 2.80 VA Sin Tope
Quimioterapia (1.e) 35.00 UF 105.00 UF
Prtesis y rtesis 4.62 VA
Traslados Mdicos (1.f) 4.20 VA Sin Tope
Atencin integral de enfermera (1.j) 2.80 VA
Atencin integral de nutricionista (1.j) 2.80 VA 9.24 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.o): 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilizacin PAD (1.g):
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre 40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO (1.a)
Pabelln
Sin Tope
Medicamentos e Insumos hospitalarios 25 Sin Tope
Honorarios Mdicos 1.01 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatra o Psicologa 90 5.50 VA 16.50 UF
Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1.p)
16.50 UF
Da Cama Psiquiatra 25 Sin Tope
Da Cama Clnica de Recuperacin 8.25 UF
OTRAS COBERTURAS
Box Ambulatorio (1.b) (2.b) 7.00 UF
PET-CT. 2.80 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h) 90 0.75 UF
ptica (1.i) 1.80 VA 0.72 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin y
Cobertura internacional (1.m)
est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CDIGO DE PLAN : 2HD5600515 NOMBRE : HOMBRE DEPORTIVO 5600
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn
TABLA DE FACTORES N 537
Contratante Cargas
Edad aos
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificacin nica del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 7000

_______________________________________ ________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN: 2HD5600515
Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del
D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.b) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn
la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin
que realiza la atencin.
1.d) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o
biotecnolgica.
1.f) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin,
capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para
mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Se entiende por Drogas Biolgicas los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizadas para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
1.m) La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope, tendr un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
1.n) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.o) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o mas
piezas dentales.
1.p) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.
2.- Definiciones
2.a) CLC: Clnica Las Condes; CAS: Clnica Alemana de Santiago, CSCA: Clnica San Carlos de Apoquindo, CSM: Clnica Santa Mara, CIN: Clnica Indisa,
HCUC: Hospital Clnico de la Universidad Catlica, ANDE: Clnica Universidad de Los Andes
2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de
4 horas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin.
El valor indicado rige para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de
salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma
el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico
o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.e) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga
el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad
tenga el ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y
otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.