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Matre de mmoire :
Mme LE MOTEUX, Cadre de Sant en Masso-kinsithrapie
- Mme LE MOTEUX, cadre de sant et tutrice de mon travail crit, pour ses prcieux
conseils et sa disponibilit.
- Les Stphanois pour mavoir guide durant le stage, et plus particulirement Alexis.
I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................1
1. ANTECEDENTS ........................................................................................................................................... 3
2. HISTOIRE DE LA MALADIE .......................................................................................................................... 3
3. TRAITEMENT MEDICAL .............................................................................................................................. 3
4. BILAN A J+35 ............................................................................................................................................ 4
4.1 Dficiences ........................................................................................................................................... 4
4.1.1 Bilan de la douleur...................................................................................................................... 4
4.1.2 Bilan morphostatique .................................................................................................................. 4
4.1.3 Bilan cutano-trophique ............................................................................................................. 4
4.1.4 Bilan articulaire .......................................................................................................................... 4
4.1.5 Bilan de la spasticit ................................................................................................................... 5
4.1.6 Bilan de la commande volontaire ............................................................................................... 5
4.1.7 Bilan de la sensibilit .................................................................................................................. 5
4.1.8 Bilan des fonctions suprieures .................................................................................................. 6
4.1.9 Bilan respiratoire ........................................................................................................................ 7
4.1.10 Bilan vsico-sphinctrien ........................................................................................................... 7
4.1.11 Bilan psycho-comportemental .................................................................................................... 7
4.2 Incapacits............................................................................................................................................ 7
4.2.1 Transferts .................................................................................................................................... 7
4.2.2 Equilibre ..................................................................................................................................... 7
4.2.3 Activits de la vie quotidienne ................................................................................................... 8
4.2.4 Marche ........................................................................................................................................ 8
4.3 Dsavantages........................................................................................................................................ 8
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
1
I. Introduction
Lors du stage que jai effectu dans un centre de rducation au sud de la France, jai
rencontr Mme B, une patiente admise suite un accident vasculaire crbral. Son cas peu
frquent a retenu mon attention. En effet, Mme B a eu une rupture danvrysme de lartre
vertbrale droite ayant entran une hmorragie mninge accompagne dune hydrocphalie
aigu. De plus, ses dficits ntaient pas localiss un hmicorps comme cest gnralement
le cas mais plutt diffus, dans diffrentes parties du corps, ou globaux. Ayant peu ctoy de
cas relevant de la neurologie dans mes diffrents stages, jai trouv ici loccasion
dapprofondir mes connaissances dans cette rducation spcifique. Linvestissement de
Mme B dans sa rducation ma conforte dans le choix de raliser mon mmoire sur ce cas
clinique.
La neurologie est un vaste domaine avec de trs nombreuses techniques de rducation
possibles. La difficult est de savoir o se placer parmi ces techniques et comment
apprhender cette rducation alors quon ne possde pas encore vraiment lexprience
ncessaire.
L'examen paraclinique ralis en premire intention est le scanner, complt par une ponction
lombaire pour confirmer le diagnostic, si ncessaire. Pour rechercher la cause de l'hmorragie
mninge, une angiographie crbrale est ralise. [7]
Les deux complications majeures pouvant apparatre sont une hydrocphalie aigu et un
vasospasme. Lhydrocphalie est un trouble de la rsorption du liquide cphalo-rachidien, ce
qui induit une hypertension intracrnienne. Le vasospasme est un rtrcissement du diamtre
artriel caus par la prsence de sang dans les espaces sous-arachnodiens. Il peut aboutir la
constitution dun AVC ischmique. [3]
Le pronostic est influenc par le type de lsion, lge du patient, les facteurs de
comorbidit (tabac, HTA, obsit) et la prcocit de la prise en charge. Il est assez sombre
puisque le taux de mortalit est lev (jusqu 60 % 6 mois). Le risque de rcidive est
majeur dans les premiers mois suivant le premier anvrysme. De plus, 25 % des survivants
gardent des squelles fonctionnelles. [12]
3
Mme B, 53 ans, a subi une intervention chirurgicale le 27 juin 2011 suite une
hmorragie mninge sur rupture danvrysme crbral (Annexe I). La premire prise en
charge au centre de rducation se fait J+35.
Mme B est droitire. Cest une ancienne magistrate qui a arrt de travailler en 2009 suite
des problmes de sant. Elle est veuve et a deux fils, de 15 ans et 27 ans.
Elle vit dans une villa de deux tages comportant de nombreuses marches et un grand jardin.
Parmi ses loisirs, Mme B pratique le tennis, le ping-pong, la natation, la plonge et passe
beaucoup de temps sur son bateau.
1. Antcdents
2. Histoire de la maladie
Mme B a t victime dun AVC le 26 Juin 2011. Elle a alors t admise aux soins
intensifs avec des cphales, vomissements et une certaine agitation. Une hmorragie
mninge sur rupture danvrysme de lartre vertbrale droite est diagnostique. Elle est
accompagne dune hydrocphalie aigu. Une DVE est alors mise en place.
Une embolisation de lanvrysme vertbral droit est ralise le 27 juin 2011.
Elle a t admise le 29 Juillet 2011 au centre de rducation.
3. Traitement mdical
4. Bilan J+35
4.1 Dficiences
Mme B prsente une douleur permanente type lourdeur la face externe droite du
crne cote 6/10 sur lEVA. Elle a aussi une douleur type contracture sur le ct droit du
visage au niveau du nez, de la joue et de la mchoire cote 6/10 sur lEVA. Enfin, Mme B a
une douleur en fin damplitude la face suprieure et la face antrieure de lpaule droite
lors de llvation et labduction passive dpaule, elle est cote 4/10 sur lEVA.
Mme B est assise dans un fauteuil roulant classique avec un coussin anti-escarre et
muni de deux repose-pieds symtriques. Elle est bien assise au fond du fauteuil, le dos contre
le dossier. Je remarque une inclinaison du tronc et de la tte droite par rapport aux
membres infrieurs.
En dcubitus dorsal, je retrouve linclinaison droite du tronc. Les hanches ont une
position prfrentielle en lgre rotation externe. (Annexe II)
En position debout, Mme B a besoin de laide de deux personnes. Elle se penche sur
la droite ce qui provoque un dsquilibre de lensemble du corps en labsence de soutien.
Mme B a deux cicatrices recouvertes par les cheveux la partie droite de los frontal,
elles sont circulaires et dun diamtre de 0,5 cm. Je ne remarque ni dmes ni rougeurs sur
lensemble du corps. Il ny a pas de signes de phlbite et la patiente ne porte pas de bas de
contention.
Ce bilan est ralis de faon passive, analytique et comparative. Les amplitudes ont t
values laide dun goniomtre. Les mobilisations sont ralises lentement afin de prvenir
lapparition dune douleur ventuelle. Le bilan articulaire ne rvle aucun dficit damplitude
aussi bien aux membres suprieurs et infrieurs quau tronc. (Annexe III)
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Aucune spasticit nest releve, aussi bien au niveau des membres suprieurs que des
membres infrieurs.
4.1.7.1 Subjective
Mme B se plaint de sensations cartonneuses sur le dos du pied droit ainsi que sur le
mollet et les orteils droite. Ce sont des paresthsies.
6
4.1.7.2 Objective
Sensibilit superficielle
Jai test la sensibilit protopathique par un tact grossier, Mme B devait nommer la
partie anatomique touche. Elle prsente une hypoesthsie, voire une anesthsie, sur la face
antrieure de la cuisse droite, une hypoesthsie sur le dos du pied et les orteils droite.
On trouve galement une hypoesthsie sur la face postrieure de la jambe gauche. Il ny a
rien signaler au niveau des membres suprieurs et du tronc.
Ensuite jai ralis le bilan de la protection thermo-algique avec le test du pique-
touche et le test du chaud-froid . Seul le pique-touche rvle un dficit. En effet,
Mme B ne diffrencie pas le piqu du touch au niveau des membres suprieurs,
du tronc et du visage (avec une moyenne de 3 rponses correctes pour 10 essais).
Sensibilit profonde
Jai dabord valu la statesthsie en demandant Mme B de fermer les yeux et de
trouver la position dans laquelle je plaais passivement son articulation parmi trois positions
de rfrence. Ce test a t ralis avec les articulations du genou, de la cheville, de lpaule,
du coude et du poignet. Seulement deux erreurs ont t faites sur lensemble.
Dans un deuxime temps, lvaluation de la kinesthsie a t faite sans aucune erreur
de la part de Mme B. Les yeux ferms, elle devait placer le membre oppos dans la mme
position que lautre membre dplac passivement par mes soins.
Pour raliser le bilan des fonctions suprieures, jai utilis le test dEvaluation Rapide
des Fonctions Cognitives. Le rsultat obtenu est de 43,5/50. (Annexe VI)
Mme B prsente des lacunes au niveau de la mmoire court terme et de lattention. En
effet, elle narrive pas retenir les sries de chiffres pour les rpter et na retenu que trois
mots sur quatre pour la srie de mots.
Pour ce qui concerne lcriture, Mme B rencontre des difficults bien contrler sa
main lorsquelle veut former ses lettres, ce trouble vient de la commande volontaire.
Cependant, son criture est lisible. Ce test ne fait ressortir chez Mme B aucun trouble vident
en ce qui concerne lorientation temporo-spatiale, la comprhension et le raisonnement, ainsi
que les praxies.
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Aucun signe dencombrement nest relev, la toux est efficace. La respiration est
plutt thoracique. La frquence respiratoire de la patiente est de 16 cycles par minute.
Mme B est une patiente trs volontaire, qui veut travailler le plus possible pour
pouvoir retourner chez elle soccuper de son jeune fils. Elle est anxieuse et doit donc tre
rassure en permanence, il faut lui faire prendre conscience de ses progrs. Dun autre ct,
elle ne ralise pas encore la gravit de lAVC dont elle a t victime et la longue rducation
que cela ncessite.
4.2 Incapacits
4.2.1 Transferts
4.2.2 Equilibre
Jai utilis lindice dEquilibre Postural Assis et lindice dEquilibre Postural Debout
qui sont deux tests simples utilisables en neurologie centrale. (Annexe VII)
Mme B tient en position assise seulement lorsquelle a un appui postrieur, lEPA est 1.
Lquilibre bipodal est limit puisquelle a besoin de deux aides humaines pour tenir en
position debout, lEPD est 1. Lapparition de vertiges et la fatigue limitent rapidement le
temps de maintien en position debout de Mme B. Je remarque toujours une inclinaison de
tronc et de la tte droite.
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Jai galement ralis le Postural Assessment Structural Scale (Annexe VIII) qui
comporte une partie sur la mobilit gnrale avec les changements de postures ainsi quune
partie sur lquilibre. Le score obtenu est de 15/36. Les changements de postures en positions
allonge et assise sont acquis mais pas en position debout. Lquilibre de Mme B est prcaire
puisquil lui faut un support en position assise et deux aides humaines lorsquelle est
debout.
4.2.4 Marche
Le bilan de la marche ne peut tre effectu ce stade car Mme B ne tient pas en
position debout trs longtemps. Cette incapacit sexplique par ses troubles neurologiques et
parce quelle est encore faible et prise de vertiges rapidement.
4.3 Dsavantages
Le fait que Mme B soit loin de son domicile et ne puisse pas soccuper de ses enfants
est un dsavantage familial. Il y a aussi un dsavantage social, d sa dpendance une
tierce personne dans la plupart de ses activits de la vie quotidienne ainsi que pour se dplacer
en fauteuil roulant. De plus, elle nest pas en mesure de pratiquer ses loisirs.
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Mme B, 53 ans, ayant prsent une hmorragie mninge sur rupture danvrysme le
26 juin 2011, est prise en charge au centre de rducation le 1er aot J+35.
Lhmorragie mninge conduit des dficiences varies. Tout dabord, une douleur
au niveau de la partie droite du crne et de la face cote 6/10 sur lEVA, ainsi quune
douleur lpaule droite cote 4/10 sur lEVA sont prsentes. A ceci, sajoutent des
dficiences de la commande volontaire au niveau des releveurs de pied gauche, du membre
suprieur droit, du tronc et du visage droite. Mme B a des troubles de la sensibilit
subjective au niveau du membre infrieur droit sous forme de paresthsies. Elle prsente
galement un dficit au niveau de la sensibilit protopathique avec une hypoesthsie face
antrieure de la cuisse, sur le dos du pied et les orteils droite. De plus, une atteinte de la
sensibilit de protection est retrouve au niveau des membres suprieurs, du tronc et du
visage. Enfin, elle a des troubles de la mmoire court terme.
Ces dficiences entranent des incapacits, comme limpossibilit de faire ses
transferts assis-debout et debout-assis seule et en toute scurit. Mme B a aussi des troubles
de lquilibre assis, avec la ncessit dun appui postrieur (EPA 1), ainsi que des troubles
de lquilibre debout puisquil lui faut deux aides humaines (EPD 1). De plus, elle a une
diminution importante de son autonomie dans les activits de la vie quotidienne. En effet, elle
a besoin de laide dune tierce personne pour lalimentation, la toilette et lhabillage. Enfin,
ses incapacits ainsi que son tat de fatigue et ses vertiges rendent la marche impossible.
Les incapacits amnent un dsavantage familial et un dsavantage social car elle ne
peut pas soccuper de ses fils et elle nest pas indpendante dans ses dplacements en fauteuil
roulant. Ces troubles neurologiques lempchent dtre chez elle o elle aurait besoin dune
aide humaine pour ses dplacements, ses transferts et ses activits de la vie quotidienne.
2. Projet de Mme B
La priorit de Mme B est de rentrer chez elle sous 15 jours pour soccuper de son fils
de 15 ans. Pour cela, elle ne veut plus avoir ni douleurs ni vertiges et elle souhaite pouvoir
marcher seule sans aides techniques.
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V. Objectifs et principes
1. Objectifs de rducation
Le principal objectif est de permettre Mme B de rentrer chez elle sans quelle ait
besoin daide extrieure dans sa vie quotidienne. Pour cela, les objectifs fixs court et
moyen terme sont :
Acqurir une marche autonome scurise avec une aide technique en lamenant :
- Obtenir une commande volontaire pour les muscles releveurs de pied gauche.
- Amliorer le contrle moteur et rcuprer la force musculaire des membres
infrieurs.
- Optimiser les capacits de posture et dquilibration debout, sur terrains varis.
- Amliorer la qualit de la marche.
A long terme, il sagira dobtenir lendurance ncessaire pour pouvoir raliser les
activits de la vie quotidienne, et pour cela il faut :
- Renforcer lensemble des muscles.
- Raliser un reconditionnement leffort.
2. Principes
VI. Rducation
Dans un premier temps, jai utilis un miroir afin que lindication visuelle aide Mme B
prendre conscience du dsquilibre de son tronc vers la droite et quainsi, elle se redresse. Je
lai sollicite se corriger durant chaque sance et elle a rapidement russi sentir les
dsquilibres et se redresser volontairement.
Les rapides progrs constats m'ont permis dajouter des dsquilibres extrinsques
ds la troisime sance. Jai alors effectu des dstabilisations rythmes au niveau des paules
de Mme B. Ces pousses taient d'abord lentes, progressives, puis plus brves et puissantes
pour aboutir des ractions parachutes.
son ballon tout en la maintenant au niveau du bassin pour la rassurer et lui indiquer comment
le positionner.
Les flchisseurs du coude et les abducteurs dpaule sont renforcs laide dhaltres.
Les antpulseurs sont travaills avec un bton tenu par les deux mains puis en progression
avec des haltres. Le rythme est de 3 sries de 10 rptitions pour chaque groupe musculaire.
Les haltres utiliss sont de 500 g puis de 1 kg suivant les progrs de la patiente.
Lors de la flexion de coude, le poignet droit de Mme B tait en flexion tout le long du
mouvement, cela cause du dficit de contrle moteur des extenseurs du poignet. Je lui ai
alors demand de veiller garder son poignet dans lalignement de lavant-bras, comme elle
le faisait gauche. Elle na fait que 5 rptitions car la ralisation correcte du mouvement lui
demandait beaucoup de concentration.
Pour les flchisseurs du rachis, Mme B sest place en dcubitus dorsal, membres
infrieurs en crochet afin de dcoller le haut du tronc jusqu la pointe des scapulas.
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Un autre exercice consiste amener les membres infrieurs droite puis gauche alors quils
sont poss, flchis, sur un ballon de Klein. Cet exercice se fait dans des amplitudes assez
restreintes en premier lieu qui sont ensuite augmentes progressivement.
Les extenseurs du rachis sont travaills avec les ponts pelviens. Ces trois exercices
assez prouvants sont effectus en 3 sries de 5 rptitions, et une stimulation orale et tactile
est ncessaire pour guider et encourager la patiente.
1.5 Verticalisation
2.1.1 Electrothrapie
Jai utilis llectrothrapie sur le muscle tibial antrieur gauche avec un courant
excito-moteur. Mme B devait participer en effectuant des contractions volontaires, pour cela,
le dossier tait relev afin quelle puisse regarder les mouvements de son pied et ainsi, avoir
un biofeedback visuel. [10]
Mme B devait relever la pointe du pied dans la plupart des exercices pour les membres
infrieurs, ce qui constituait un travail actif. Les premiers temps, mme si son pied bougeait
trs peu, je lui ai demand dimaginer le mouvement pour quelle garde cette image motrice.
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De plus, je lai stimule en frottant la face dorsale de son hallux et de son premier mtatarsien
afin de lui donner un repre supplmentaire pour la ralisation du mouvement.
Lexercice a consist pour Mme B maintenir lquilibre statique bipodal sans se tenir
la barre parallle. Lorsque cela a t acquis, je lui ai demand de tourner la tte, lever les
bras ou fermer les yeux pour crer des dsquilibres intrinsques. Elle tait angoisse lide
de fermer les yeux par peur de tomber, ceci mme alors que jtais ses cts et que je plaais
ma main dans son dos.
Lexercice de pont pelvien bipodal est effectu pour travailler les stabilisateurs et les
extenseurs de hanche. Dans un premier temps, jai aid Mme B par une prise au niveau de ses
genoux puis jai diminu ce soutien pour quelle se stabilise seule.
Mme B tait en dcubitus dorsal avec un coussin triangulaire plac sous ses genoux.
Pour le quadriceps, lexercice consiste en une extension de genou en ramenant la pointe du
pied vers soi. Pour les flchisseurs de hanche, il sagit de raliser une flexion de hanche en
glissant le talon sur le coussin. A la fin de chaque mouvement, un temps de tenue de 6
secondes est demand car la contraction isomtrique favorise le recrutement des fibres lentes
(indispensable pour le membre infrieur dans la fonction de marche). Le rythme est de 3
sries de 10 rptitions pour chaque exercice et chaque membre. En progression, des poids de
500 g sont placs aux chevilles.
Pour les abducteurs de hanche, jai effectu une prise au niveau du membre infrieur
pour contrler les ventuelles compensations et appliquer une rsistance. Mme B sest place
en dcubitus dorsal car la position de dcubitus latral augmente ses douleurs sur le crne.
plantaire gauche. Ensuite, ces exercices sont raliss en charge. Pour la loge antrieure, il
faut se mettre sur les talons en relevant les pointes de pied et pour la loge postrieure, il faut
se mettre sur la pointe des pieds. Pour ce faire, Mme B tait debout et se tenait une barre
parallle. Au fur et mesure des sances elle a ralis ces exercices avec plus daisance et a
ainsi pu effectuer plus de rptitions des mouvements. [9]
J'ai demand Mme B de se placer entre les barres parallles et d'effectuer une fente
avant. L'exercice consiste augmenter la flexion du genou situ en avant puis revenir en
position initiale, le membre infrieur situ en arrire reste tendu. Aprs 10 mouvements
effectus, la position des jambes est inverse. Cela permet de travailler le contrle postural du
genou et de la hanche ainsi que le transfert du poids du corps sur le membre plac en avant.
Jai positionn une vignette au niveau de son pied droit, une en face de son pied
gauche en avant et une troisime en arrire. Mme B devait alors, sans dplacer le pied droit,
toucher la vignette avant avec le talon de son pied gauche puis la vignette arrire avec la
pointe de son pied. Cet exercice a ensuite t ralis en changeant le ct mobile et le ct
immobile. Il favorise l'intgration du schma moteur des membres infrieurs lors de la phase
oscillante : le membre oscillant doit d'abord faire une triple flexion alors que le membre
portant doit rester en extension. Le but est aussi ici de faire retrouver Mme B le contrle de
ses membres infrieurs laide de ces cibles. Mme B avait tendance attaquer le pas par la
pointe du pied gauche. Elle a essay de se corriger mme si elle relevait moins la pointe du
pied gauche qu' droite. De plus, une augmentation de la prcision du touch des cibles a t
constate au fur et mesure des essais.
La reprise de la marche sest effectue dans les barres parallles avec un soutien de ma
part dans un premier temps. Mme B devait veiller au bon droulement de ses pas. Il lui tait
toujours difficile de relever la pointe du pied gauche, ainsi que dviter de se pencher
droite.
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De plus, Mme B a eu une douleur et une rougeur l'il gauche qui taient en fait dues
un ulcre cornen. Il a entran des troubles de la vision et nous a contraintes travailler sur
table pendant deux jours. Elle a ensuite pu reprendre le travail debout et la marche, avant de
subir une aggravation de l'tat de son il, ne lui permettant pas de travailler debout pendant
nouveau deux jours. La rducation de la marche a ensuite t poursuivie, parfois suspendue
le temps d'une sance cause de ses vertiges.
Ensuite, Mme B sest place entre les barres parallles o il y avait des obstacles au
sol (barreaux d'environ 15 cm de haut). La consigne est de raliser plusieurs allers-retours, en
veillant lever le genou assez haut pour passer chaque obstacle, tout en ralisant un
droulement du pas correct. Mme B devait particulirement veiller ne pas buter contre le
barreau avec son pied gauche.
Un autre exercice, ralis pieds nus, a permis de travailler le ressenti du pied sur le sol
ainsi que la stabilit de la marche sur un terrain constitu de diffrentes densits. J'ai plac des
coussins de diffrentes formes et densits sous un tapis, dans les barres parallles. Mme B a
effectu plusieurs allers-retours sans se laisser dstabiliser par le sol.
3. Relevs de sol
Pour prparer les relevs de sol, les niveaux dvolution motrice ont t utiliss. Je me
suis place avec Mme B sur un plan de Bobath pour la guider et scuriser les transferts.
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Elle a ralis le passage de dcubitus dorsal dcubitus ventral seule, mais cette dernire
position a augment ses douleurs au crne. Je lui ai donn ensuite les indications ncessaires
pour se mettre en quadrupdie puis genoux dresss. Je me suis place devant elle pour
quelle puisse prendre appui sur mes paules, jai pu ainsi laider corriger la position de son
bassin avec mes mains. Nous navons pas pu aller plus loin au premier essai, ces trois tapes
ont dj t prouvantes pour Mme B et ses douleurs nont pas diminu lorsquelle sest
redresse.
Lors du deuxime essai ses douleurs ont t moins importantes, ce qui lui a permis de
travailler dans de meilleures conditions. Elle est arrive la position de chevalier servant,
toujours en se tenant mes paules. La difficult a t pour elle damener sa jambe droite en
avant et de contrler sa position, sa hanche tait en lgre abduction. Des vertiges sont
apparus nous obligeant arrter lexercice.
4. Balnothrapie
5. Endurance
1. Traitement mdical
2. Bilan J+67
2.1 Dficiences
Lorsquelle est assise dans son fauteuil, je retrouve toujours chez Mme B l'inclinaison
du tronc et de la tte droite. En position debout sans soutien, son tronc s'incline parfois sur
la droite mais elle se redresse d'elle-mme ce qui vite les dsquilibres.
Les dficits musculaires au niveau du visage droite sont moins importants quau
dbut mais la contraction musculaire est toujours plus lente par rapport au ct gauche.
Les paresthsies ne sont plus situes que sur le dos du pied et des orteils droite.
Superficielle
Aucun trouble de la sensibilit protopathique n'est relev. Le test du pique-touche
donne les mmes rsultats qu'au bilan initial.
Profonde
L'valuation de la stathestsie est ralise sur les articulations du genou, de la cheville,
de lpaule, du coude et du poignet sans aucune faute. Aucun trouble de la kinesthsie n'est
relev.
Mme B prend conscience de ses progrs mais cela lamne prendre des risques. En
effet, elle effectue des transferts sans surveillance dans sa chambre et elle fait quelques pas en
se tenant au bord de son lit malgr les mises en garde des diffrents intervenants. Elle a
dailleurs subi une chute sans gravit dans sa chambre suite une perte dquilibre.
Enfin, elle sinquite de plus en plus du devenir de son fils si elle ne rentre pas rapidement
chez elle.
2.2 Incapacits
2.2.1 Transferts
Mme B effectue ses transferts assis-debout et debout-assis seule mais une surveillance
reste ncessaire pour parer un ventuel dsquilibre. Le retournement dans le lit augmente
toujours ses douleurs au niveau du crne et du visage mais de manire moins importante.
2.2.2 Equilibre
Mme B peut maintenir la position assise sans appui mme lors dun dsquilibre
intrinsque ou dune pousse dsquilibrante. LEPA est 4.
La position debout sans soutien est maintenue et le transfert du poids du corps dune jambe
lautre est possible. Cependant, les dsquilibres intrinsques ne peuvent tre ajouts. LEPD
est donc 3. (Annexe VII)
Le PASS donne un score de 29/36. Les changements de postures sont tous acquis
hormis le ramassage dun objet au sol en partant de la position debout. Lappui unipodal peut
tre maintenu si Mme B se tient deux mains un support fixe. (Annexe VIII)
Le score obtenu la MIF est de 124/140. Mme B est indpendante lors de ses
dplacements en fauteuil roulant. Les principales difficults rsident au niveau de la
marche o un soutien est ncessaire en plus de laide de marche. Une surveillance est
maintenue pour ses transferts. Enfin, Mme B effectue ses soins personnels seule mme si
elle est plus lente dans leur ralisation. (Annexe IX)
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2.2.4 Marche
3. Dsavantages
Les dsavantages restent les mmes quau bilan initial. Mme B est maintenant
autonome dans ses dplacements en fauteuil roulant mais le dsavantage social est toujours
prsent car elle ne peut pas raliser toutes ses activits de la vie quotidienne seule. La sortie
de Mme B nest pas encore prvue ce jour.
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Mme B avait des sances de rducation de 30 minutes deux fois par jour. Et quand
cela tait possible, elle restait une demi-heure de plus laprs-midi. Sa vitesse de progression
ma impressionne, surtout en dbut de rducation. En effet, Mme B qui tait trs fatigue
son arrive a acquis en quelques jours un quilibre assis stable puis un quilibre debout
suffisant pour pouvoir travailler dans les barres parallles en toute scurit. En comparant le
bilan initial et le bilan final, je retrouve une diminution globale de toutes les dficiences et
incapacits.
Lors de cette rducation, nous avons d faire face des imprvus qui ont limit la
progression de Mme B, principalement pour lquilibre debout et la marche. Je pense
notamment ses vertiges ou lulcre cornen qui lont oblige travailler en dcubitus
dorsal de nombreuses sances. Durant ces sances, jai privilgi llectrothrapie, la
rducation de la sensibilit, ainsi que le renforcement musculaire.
Ces imprvus sont une des raisons pour lesquelles beaucoup de travail analytique a t
effectu pour les membres suprieurs, le tronc et les membres infrieurs puisquils sont
ralisables en dcubitus dorsal. Le renforcement musculaire permet de prvenir lamyotrophie
due une diminution de lactivit et /ou de pallier la faiblesse de certains muscles. Il a t
montr que les exercices analytiques ou plus globaux orients vers la tche permettent
damliorer les gestes de la vie courante dont la marche. De plus, des tudes ont montr une
corrlation entre la force musculaire et les performances de marche chez des sujets ayant eu
un accident vasculaire crbral. [16]
Partant du principe que la rducation doit tre intensive, diffrentes mthodes (si elles
ne sopposent pas) peuvent aisment tre couples en fonction des dficiences du patient. Un
travail quantitatif doit tre fait mais il ne faut pas ngliger laspect qualitatif avant le
rapprentissage dun geste imparfaitement ralis. Cependant chez certains patients, lobjectif
sera seulement de rechercher la fonction au dtriment de la qualit. En tout cas, en France
aucune tude na montr la supriorit dune mthode par rapport aux autres. Il serait
intressant de voir les techniques utilises dans dautres pays afin de les comparer avec nos
propres pratiques.
Annexes
Annexe III : Rcapitulatif des rsultats des bilans articulaires initial et final
0 Absence de contraction
Test dEvaluation Rapide des Fonctions Cognitives (ERFC - Gil, Toullat & al.) [4]
___________________________________________________________________________
Nom : Latralit :
Prnom : Niveau culturel :
Date de naissance : Date de lexamen :
___________________________________________________________________________
I- Orientation temporo-spatiale
1- En quelle anne sommes-nous ? 5- En quelle saison sommes-nous ?
2- Quel jour de la semaine ? 6- Dans quelle ville sommes-nous ?
3- Quel mois ? 7- Dans quel dpartement ?
4- Le combien du mois ? 8- En quel lieu sommes-nous ?
2-Sries de chiffres :
a) Dire et faire rpter la srie suivante en ordre direct : compter 1 point pour 5 chiffres successifs, 0,5
pour 4 chiffres, 0 pour moins de 4 chiffres.
42731
75836
b) Mme procdure pour une srie de 4 chiffres rpter en ordre inverse : compter 1 point pour 4
chiffres successifs, 0,5 pour 3 chiffres, 0 pour moins de 3 chiffres.
327-9
496-8
B- Rappel
Faire rpter les 4 mots appris en IIA1 : 1 point par mot retenu
V- Comprhension
1- Epreuve des trois papiers de Pierre Marie : il y a devant vous 3 papiers, un grand, un moyen, un
petit . Le grand, vous le jetterez par terre, vous me donnerez le moyen et vous garderez le petit pour
vous . Compter 1 point pour 2 items russis, 2 points en cas de russite totale.
VII Rptition :
Faire rpter les deux mots suivants en cotant 1 si la rptition est correcte, 0,5 si le mot reste
reconnaissable bien quimparfaitement rpt, 0 si la rptition est impossible ou le mot non
reconnaissable : CONSTITUTION SPECTACLE
X- Praxies
1- Faites un pied de nez.
2- Reproduction du dessin (compter un point par lment reproduit et 0,5 en cas de reproduction
incomplte, en cas de dplacement ou de disproportion flagrante de taille dun lment).
XI Dcodage visuel :
Faire identifier le dessin (visage, image de femme, buste).
.
Annexe VII : Tests dquilibre postural assis et debout [14]
2 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors dune
pousse quelle quen soit la direction.
3 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, et lors dune pousse
dsquilibrante quelle quen soit la direction.
4 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, lors dune pousse dsquilibrante
et lors des mouvements de la tte, du tronc et des membres suprieurs.
1 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique trs
insuffisants. Ncessit dun soutien.
2 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique encore
incomplets. Pas de soutien.
4 : quilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tte, du tronc et des membres
suprieurs.
Changement de position
Les scores des items 6 12 sont les suivants (les items 6 11 sont raliser sur une table dexamen de 50
cm de haut ; les items 10 12 sont raliser sans aucun support ; pas dautres contraintes) :
0 = ne peut pas raliser lactivit
1 = peut raliser lactivit avec beaucoup daide
2 = peut raliser lactivit avec un peu daide
3 = peut raliser lactivit sans aide
Alimentation
Mmoire 7 Soins de l'apparence
Rsolution des problmes 6 Toilette
5
Intercation sociale Habillage-partie suprieure
4
3
Expression non-verbale Habillage-partie infrieure
2
1
Expression verbale Utilisation des toilettes
0
Transferts lit-chaise-fauteuil
Escaliers
roulant
Locomotion marche Transferts WC
Locomotion fauteuil roulant Transferts baignoire-douche
Le TUG value les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions du
patient. Cette preuve a t valide par comparaison des rsultats avec ceux dune tude
posturographique de lquilibre statique ralise sur plate-forme dynamomtrique.
Le test : le sujet assis confortablement sur un sige avec accoudoirs (46 cm de haut,
accoudoirs 65 cm), distance de marche de 3 mtres
se lever ;
marcher 3 mtres vitesse confortable ;
faire demi-tour ;
revenir jusqu son sige ;
sy asseoir de nouveau.
COTATION :
1 aucune instabilit
2 trs lgrement anormale (lenteur excution)
3 moyennement anormale (hsitation, mouvement compensateur des membres suprieurs et
du tronc)
4 anormale (le patient trbuche)
5 trs anormale (risque permanent de chute)
Un score suprieur ou gal 3 chaque question traduit un risque important de chute et doit
alerter la vigilance des soignants
Retourner sasseoir :
Descend avec contrle des genoux : 0
Se laisse tomber : -4
Bibliographie
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support results in more independent walking than assisted overground walking in non-
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12.
.
Rsum
Ce mmoire traite du cas clinique dune patiente de 53 ans ayant eu une hmorragie mninge
conscutive une rupture danvrysme. La prise en charge a commenc J+35, des dficits
assez diffus ont alors t constats. Mme B, encore faible lors du bilan initial, a volu
favorablement les jours suivants grce notamment une diminution de sa fatigue. Celle-ci
ntait cependant pas ngliger lors des sances de rducation. Les exercices ont d tre
adapts suivant cet tat de fatigue mais aussi lors de la prsence de vertiges puis plus tard,
dun ulcre cornen. Les bilans et la rducation sont dvelopps dans ce mmoire, amenant
se poser la question du choix des techniques de rducation kinsithrapique en neurologie
centrale.
Mots cls
Neurologie centrale
Hmorragie mninge
Kinsithrapie
Rducation la marche