ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA NY.

M
DENGAN POST OPERASI HISTEREKTOMY E.C MIOMA UTERI
DI RUANG LILI , RB BUDI RAHAYU RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik:
Dr. Anggorowati, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat.

Pembimbing Klinik
Nugraheni, AMK

Oleh :
Suryo Prasetyo Aji

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017

1
 ASUHAN EPERAWATAN GINEKOLOGI PADA NY. M DENGAN
POST OPERASI HISTEREKTOMI E.C MIOMA UTERI
DI RUANG LILI , RB BUDI RAHAYU RSUD TIDAR MAGELANG

Tanggal Masuk RS : 28 Juli 2017 jam 15.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2017 jam 13.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
a. Nama : Nn. R
b. Alamat : Trojayan RT 3/3 Mungkid Magelang
c. Umur : 44 Tahun
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
B. Penanggung jawab
a. Nama : Tn. J
b. Alamat : Trojayan RT 3/3 Mungkid Magelang
c. Umur : 48 Tahun
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Polisi
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Hubungan : suami
C. Diagnosa Medis : Mioma uteri
D. Keluhan Utama dan Alasan kunjungan
1. Keluhan Utama : Klien merasakan nyeri pada luka post operasi
2. Alasan Kunjungan
Klien mengalami sakit perut kurang lebih satu bulan dan keluar darah dari
jalan lahir periode mens sampai dengan 2 minggu dan keluar darah
banyak saat mens. Klien lalu memeriksakan diri ke Puskesmas dekat
rumah, dari Puskesmas klien dirujuk ke RSUD Tidar Magelang. Pasien
2
 menjalani rawat inap diRSUD Tidar Magelang mulai tanggal 29 Maret
2017. Pemeriksaan diketahui bahwa klien dengan mioma uteri kemudian
klien dirujuk di RS. Budi Rahayu (RSU Tidar khusus kebidanan).
Selanjutnya di RSB Budi Rahayu dilakukan operasi tota\l abdominal
histerektomi pada tanggal 31 Juli 2017.
E. Status kesehatan atau penyakit saat ini
1. Gejala yang dirasakan
a. Gejala Awal
Nyeri pada area luka operasi
b. Timbulnya gejala
1) Faktor-faktor yang memperbaiki gejala
Nyeri hilang saat istirahat
2) Faktor-faktor yang memperburuk gejala
Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak atau tertekan
bagian perutnya.
c. Deskripsi gejala
1) Lokasi
Nyeri terasa di area luka operasi
2) Kualitas
Nyeri terasa seperti disayat, hilang timbul.
d. Efek pada gaya hidup
Klien mengatakan dengan adanya nyeri menyebabkan pasien takut
untuk bergerak.
2. Riwayat Ginekologi
a. Karakteristik Menstruasi
1) Siklus
Klien mengatakan menstruasinya biasanya teratur setiap satu bulan
sekali
2) Lama menstruasi
Klien mengatakan biasanya menstruasi selama 6-7 hari

3
 3) Menarche
Klien mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 13 tahun.
4) Periode menstruasi terakhir
Klien mengatakan menstruasi terakhir bulan kemaren lebih lama
dari menstruasi biasanya yaitu sampai dengan 2 minggu
5) Pengalaman menstruasi
Klien mengatakan mengalami nyeri ketika sedang menstruasi.
b. Menopause
Klien belum mengalami menopause.
c. Kontrasepsi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat KB.
d. Penyakit menular seksual
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seksual.
3. Status obstetrik : P1A0
4. Riwayat medis masa lalu
a. Penyakit dan pengobatan
Klien mengatakan belum awal bulan Juni dirawat di Rumah Sakit
dengan keluhan perut kram dan mengalami anemia karena haid keluar
darah banyak dan mendapatkan tranfusi, 2 minggu selanjutnya klien
dirawat kembali di Rumah sakit dan mendapatkan tindakan kuretase.
b. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, cuaca
atau debu.
c. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi
Klien mengatakan saat masih kecil hanya sakit biasa seperti demam,
batuk, pilek. Klien mengatakan lupa tentang imunisasi yang sudah
didapat dulu.
5. Penyakit dan pembedahan lainnya
Klien mengatakan pernah mengalami tindakan kuretase yanug dialami
nya sekitar pertengahan bualan Juli.

4
6. Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya
Klien mengatakan sudah 4 kali dirawat di RS sebelumnya.
7. Kecelakaan atau cidera
Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan atau mengalami cedera berat
8. Perilaku yang beresiko
a. Gaya hidup
Kien jarang memakan junk food seperti mie instan dan makanan
kalengan. Klien lebih banyak mengkonsumsi buah-buahan, sayuran
dan lebih banyak minum air putih.
b. Konsumsi kafein
Klien mengatakan tidak minum kopi.
c. Merokok
Klien mengatakan tidak pernah merokok.
d. Alkohol
Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman beralkohol.
e. Obat-obatan
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien tidak
mengkonsumsi obat apapun.
f. Praktek seks yang tidak aman
Klien mengatakan tidak pernah melakukan praktik seks yang tidak
aman atau seks bebas.
9. Riwayat kekerasan/penganiayaan
Cedera akibat kekerasan : klien mengatakan tidak pernah menjadi korban
kekerasan atau penganiayaan.
10. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit keturunan
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
sakit seperti klien. Klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi,
diabetes mellitus maupun penyakit degeneratif lainnya.

5
b. Penyakit saat ini dalam keluarga
Klien mengatakan tidak mengetahui secara pasti penyakit yang terjadi
dalam keluarganya.
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
d. Genogram keluarga

Keterangan: :
Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Klien

6
Riwayat psikososial
a. Kebutuhan konsep diri
Harga diri Klien mengatakan merasa cemas harus sakit seperti ini.
Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulih dan dapat pulang
melakukan aktivitas seperti biasa.
Peran diri Klien mengatakan ingin menjadi orang yang sehat dan
kembali beraktivitas seperti biasa
Identitas diri Klien mengatakan namanya adalah (Ny. M) berusia 44
tahun dan mempunyai satu orang anak
Citra tubuh Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi
tubuhnya yang saat ini dan sedang dirawat di rumah
sakit
b. Kebutuhan stress koping
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien melakukan kegiatan secara Berbaring ditempat tidur, pasien
mandiri tanpa bantuan orang lain tampak cemas karena takut
penyakitnya tidak bisa sembuh
c. Penatalaksanaan Stress
Sebelum sakit :
Klien mengatakan selalu berusaha untuk tidak stress, dam menikmati
hidup yang dijalani Apabila ada masalah dengan berdoa dan bercerita
kepada keluarganya
Saat dikaji :
- Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya apakah
bisa sembuh atau tidak.
- Klien mengatakan merasa cemas karena akan menjalani operasi
- Hamilton Rating Scale for Anxiety (HARS) klien adalah sebagai
berikut :
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2. Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut

7
 - Mudah Menangis
- Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang
Banyak
4. Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan
Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah
Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8. Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti
Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang
(Berhenti Sekejap)
10. Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di
Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
8
 - Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar
(Konstipasi)
12. Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air
Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecock
13. Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Muka Merah
Skor kecemasan klien : 21 (kecemasan sedang)
Keterangan :
kurang dari 14 : tidak ada kecemasan
14 20 : kecemasan ringan
21 27 : kecemasan sedang
28 41 : kecemasan berat
42 56 : kecemasan berat sekali
d. Penyalahgunaan zat
Klien mengatakan tidak pernah menggunaan zat-zat terlarang.

9
F. Pola kesehatan
a. Nutrisi dan Cairan
1) Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Dikaji
A BB = 57 kg BB = 55 kg
(Antropometri) TB = 155 cm TB = 155 cm
IMT = 23,7 (normal) IMT = 22,9 (normal)
B (Biokimia) Hb = 10,5 g/dL
C (Klinis) BB = 57 kg BB = 455 kg
Konjungtiva tidak anemis, turgor kulit
kering, CRT kembali <2 detik,
mukosa bibir lembab, tidak ada gusi
yang berdarah, gigi utuh.
D (Diet) Klien makan 3x sehari Klien makan 3x sehari dengan diet
dengan diet nasi sayur, 2500 kal : P 65gr, L 40 gr, KH : 255gr
lauk. Klien menghabiskan (nasi). Pasien mengatakan
1 porsi makanan setiap menghabiskan makanan yang
kali makan tanpa diberikan dari rumah sakit, dan
makanan ringan. Klien kadang makan makanan yang
tidak memiliki gangguan dibelikan sendiri oleh keluarga nya.
nafsu makan

2) Cairan
Sebelum sakit Saat dikaji
Intake Minum: 2.000 cc/24 jam (8 gelas) Minum:400 cc/ 24 jam(2 gelas)
Makan: 400 cc/ 24 jam Makan: 300 cc/24 jam
Parenteral: 500 cc per 8 jam
Injeksi: 6 cc
Output Urine: 1300 cc/ 24 jam Urine: 1200 cc/ 24 jam
Feses: 50 cc/ 24 jam Perdarahan: saat operasi H-0
sebanyak 200 ml.
IWL 15x57 cc/ 24 jam=855/24 jam 15xcc/ 24 jam=825/24 jam
Balance cairan Intake Output= Intake Output=
2.400 2.250 = +195 cc 2206 2225=-19

b.Personal hygiene dan Integritas kulit

1) Personal hygiene
Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Mandi 2x sehari 2x sehari dengan dibantu suami

Oral hygiene 2 x sehari 2x sehari

Keramas 2 hari sekali Belum pernah selama dirumah sakit.
Berpakaian 2 kali sehari 1x sehari
Memotong Ketika sudah terlihat Belum pernah dipotong selama
kuku panjang. dirumah sakit.

10
 2) Integritas kulit
Sebelum sakit: Elastisitas kulit dan turgor kulit baik
Saat dikaji:terdapat luka bekas operasi histerektomiy
c. Aktivitas dan latihan (ADL)
1) Saat dikaji dengan indeks barthel
Index 0 1 2 3 Keterangan
0 : Tidak mampu
Makan dan Minum 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain
Mandi
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 : Tergantung orang lain

(groming) 1 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB (bladder) 1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bowel) 1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
Penggunaan toilet
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Keterangan :
20 = Mandiri
12 19 = Ketergantungan ringan
9 11 = Ketergantungan sedang
58 = Ketergantungan berat
04 = Ketergantungan total
Score klien : 5 (ketergantungan berat)

11
d. Kebutuhan istirahat tidur
Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Tidur Klien tidak terbiasa tidur siang Klien tidak bisa tidur disiang hari
siang
Tidur Klien tidur sekitar pukul21.00 WIB Klien kesulitan untuk tidur karena
malam bangun jam 04.30 WIB kepikiran penyakitnya. Klien juga
sering terbangun dan tidak nyenyak
tidur
Keluhan - Sering terbangun tengah malam,
tidak nyenyak tidur, sulit tidur
e. Kebutuhan oksigenasi
Airway Breathing Circulation
Tidak ada sumbatan RR = 22x/menit Suhu = 36,50 C
jalan nafas irama nafas regular, tidak terdapat TD = 110/70 mmHg
batuk, tidak ada retraksi dinding dada, HR = 80x/menit
tidak ada nafas cuping hidung CRT = <2 detik

f. Kebutuhan eliminasi
- Eliminasi fecal
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi Klien mengatakan BAB 1 hari kali, -
terkadang 2 hari sekali.
Konsistensi Lembek -
Bau Khas feses -
Warna Kuning -
Gangguan -

- Eliminasi urine
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi 5-6 kali perhari Terpasang katether
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Gangguan - -
g. Kebutuhan persepsi, sensori dan kognitif
Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Sensori Pendengaran, penglihatan Pendengaran, penglihatan
pengecapan, perabaan, dan pengecapan, perabaan dan
penciuman baik. penciuman baik.

Kognitif Klien tidak mengetahui apa Klien belum paham tentang

yang terjadi pada masalah
kesehatannya.
Psikomotor Klien rutin bekerja dan
berinteraksi di lingkungan
masyarakatnya.
penyakit yang diderita, klien
cemas karena hari ini akan
menjalani operasi, sering
menanyakan tentang operasi
yang akan dijalani.
Klien sering berbaring ditempat
tidur.

12
h. Kebutuhan aman nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada nyeri
Saat dikaji :Klien mengatakan nyeri di perut bawah. Pengkajian nyeri
PQRST
P :Nyeri karena ada luka operasi
Q: Nyeri terasa seperti disayat
R: Nyeri terasa di area luka operasi
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi area perutnya
i. Kebutuhan termoregulasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan dulu pernah sakit pilek namun tidak
sering
Saat dikaji:Suhu = 36,50C
j. Kebutuhan seksual dan reproduksi
1) Sebelum sakit: klien mempunyai seorang suami yang sering
bekerja di luar kota
2) Saat dikaji: klien mengatakan sudah siap menerima resiko yang
akan terjadi setelah dilakukan operasi ini.
k. Kebutuhan komunikasi dan informasi
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien dapat berkomunikasi dengan Klien dapat berkomunikasi dengan
lancar, tidak ada kesulitan dalam lancar, tidak ada kesulitan dalam
berbicara. Klien berkomunikasi berbicara. Klien berkomunikasi
menggunakan bahasa jawa dan bahasa menggunakan bahasa jawa dan
Indonesia Indonesia. Ekspresi klien tampak
cemas, tegang
l. Kebutuhan rekreasi dan spiritual
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Rekreasi Menonton tv dan Bercerita kepada suami dan anak
berdoa
Spiritual Klien beragama islam, Klien beragama islam, klien hanya
melakukan sholat 5 berdoa demi kesembuhannya, tidak
waktu, klien juga sholat 5 waktu.
mengikuti pengajian di
lingkungan

13
I. Pemeriksaan Fisik
b. Keadaan Umum : Klien tampak lemas
c. Kesadaran composmentis E4M6V5
d. Antropometri
1) BB = 55 kg
2) TB = 155 cm
3) IMT = 22,9 (normal)
e. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80 kali/menit
3) RR : 22 kali/menit
4) Suhu : 36,50 C
f. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam panjang lurus, penyebaran
merata, tidak ada lesi, rambut tampak berminyak
g. Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan
tidak menggunakan alat bantu penglihatan gerakan bola mata normal
tidak ada nistakmus.
h. Leher
1) Inspeksi
Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflek menelan baik dan tidak
ada nyeri saat menelan.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
i. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris,
tidak ada septum deviasi, tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman
normal, dan tidak ada cuping hidung.
14
j. Mulut
Bentuk bibir simetris, warna bibir kehitaman dan pucat, tidak ada lesi,
mukosa bibir lembab dan tidak menggunakan gigi palsu.
k. Telinga
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada serumen
l. Dada dan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan paru simetris .
2) Palpasi
Taktil fremitus kanan dan kiri sama.
3) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler.
m. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra, tidak
terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
3) Perkusi
Suara jantung pekak.
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung S1, S2 murni, tidak ada suara jantung
tambahan.
n. Abdomen
1) Inspeksi
Tampak ada luka bekas operasi
2) Auskultasi
Bising usus 14x/menit
15
 3) Palpasi
Teraba ada balutan luka operasti
4) Perkusi
Suara timpani pada kuadran atas dan pekak pada kuadran bawah
o. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam, vagina bagian luar terlihat darah
p. Ektremitas
Bentuk simetris, terpasang IV kateter di ekstremitas sebelah kiri, tidak
ada nyeri tekan, kapileri refil 2 detik, tidak ada deformitas. Kekuatan
otot 5/5/5/5 , tidak ada edem
q. Rectum dan anus
Tidak ada hemoroid.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 30 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Rasional
Hematologi
Hemoglobin 10.5 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 10.7 103/ul 4.00 11.00
Eritrosit 5.1 106/ul 3.80-5.80
Hematokrit 35.7 % 37.0-47.0
DIFF COUNT
Eosinofil 0 % 2.00 4.00
Basofil 0 % 0 1.00
Netrofil 80 % 50.00 70.00
Limfosit 15 % 25.00 40.00
Monosit 7 % 2.0 8.00
CALCULATED
MCV 81.8 fL 76 96
MCH 25.5 Pg 27.5 32.0
MCHC 31.1 g/dL 30.0 35.0
KIMIA KLINIK
GDS 102 70 - 140
Ureum 17.0 16.6 40.5
Kreatinin 0.59 0.51 0.95
ELEKTROLIT
Natrium 144 mEq/l 136-146
Kalium 4.54 mEq/l 3.5-5.1
Klorida 112 mmol/l 98-106
SERO IMUNOLOGI
HBSag - positif

16
2. Program Terapi
Tanggal Jenis Terapi Dosis Waktu
2 April 2017 IV Ring As 30 tpm
IV Cefazolin 1x 8 jam 06.00. 14.00,
22.00
supp profenid 1x12 jam 08.00-20.00
IV Ranitidin 1x8 jam 06.00, 14.00,
22.00

17
II. ANALISA DATA
Masalah
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi TTD
Keperawatan
1. 31 Juli 2017 DS : Klien mengatakan nyeri di perut bawah. Nyeri akut Agen
jam 10.00 P :Nyeri karena ada luka post operasi cedera

Q : Nyeri terasa seperti disayat bologis

R : Nyeri terasa di area luka post operasi

S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
DO:
- Ekspresi klien tampak meringis menahan sakit
- Pasien tampak memegangi perutnya karena nyeri
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- Suhu : 36,50 C

18
 2. 31 Juli 2017 DS: Ansietas Perubahan
jam 10.00 - Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini status
- Klien mengatakan merasa cemas a\pakah bisa sembuh Kesehatan
DO:
- Score HARS klien = 21 (Kecemasan sedang)
- Klien sering menanyakan apakah bisa sembuh total
- Ekspresi klien tampak cemas, tegang
3. 31 Juli 2017 DS: Resiko infeksi Adanya
jam 13.00 - Klien mengatakan ada luka bekas operasi di perut kuadran bawah jalan masuk
DO: kuman
- Tampak balutan luka post operasi histerektomy di perut kuadran bawah

III. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansietas (00146) berhubungan dengan perubahan kesehatan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman

19
IV. INTERVENSI
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri
dengan cedera berkurangdengan kriteria hasil :
biologis 1. Skala nyeri klien dari skala 7 (nyeri berat)
menjadi skala 3 (nyeri ringan)
2. Klien terlihat tenang dan rileks
3. Tanda-tanda vital pada batas normal
(Tekanan darah dalam batas normal 110
mmHg 120 mmHg /70mmHg 80
mmHg, RR 16-20x/menit, Suhu 36,50C -
37,50C, Nadi 60-100x/menit)
4. Pasien bisa melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
TTD
Intervensi
Pain Management NIC: 1400
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum pemberian obat nyeri
2. Observasi adanya tanda non verbal dari ketidaknyamanan.
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi
nyeri.
4. Berikan massage punggung untuk mengurangi nyeri
5. Pastikan pasien mendapatkan pengobatan analgetik yang
sesuai.
6. Tentukan pengaruh nyeri terhadap pengalaman hidup (tidur,
selera makan, aktifitas, kognitif, mood dan hubungan).
7. Berikan lingkungan yang nyaman untuk klien
8. Berikan informasi tentang nyeri, tentang penyebab, berapa
lama dan cara untuk menguranginya.
Analgesic Administratiop NIC: 2210
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri
sebelum pemberian obat nyeri.
2. Periksa advis untuk pemberian obat, dosis, dan frekuensi
pemberian analgetik.
20
 3. Berikan obat sesuai terapi dari medis.
4. Evaluasi kefektifan dari obat analgetik setiap pemberian.
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Management (5820)
berhubungan selama 1x24 jam, diharapkan kecemasan klien 1. Identifikasi tingkat kecemasan klien dengan skala HARS
dengan status berkurang dengan kriteria hasil : 2. Kaji penyebab cemas
kesehatan (00146) 1. Klien menunjukkan semangat untuk 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi penyebab
sembuh cemasnya
2. Klien tidak gelisah 4. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan teknik
3. Indeks HARS klien kurang dari 14 relaksasi
4. Mata klien fokus ketika diajak 5. Anjurkan pasien untuk berdoa agar operasinya diberi
berkomunikasi. kelancaran

Teaching : Disease Process (5602)

1. Kaji pengetahuan klien tentang kondisinya sekarang
2. Jelaskan tentang kondisi klien saat ini
3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit mioma uteri.
4. Berikan informasi tentang kondisinya sekarang seperlunya.
5. Jelaskan tujuan dilakukan tindakan operasi.
6. Edukasi klien untuk mengenali tanda dan gejala peyakit
mioma uteri.
7. Jelaskan proses penyakit dan komplilkasinya sesuai
kebutuhan
Coping Management (5230)
Anjurkan keluarga klien untuk memberikan dukungan untuk
klien.
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ganti balutan luka operasi secara rutin sehari sekali
berhubungan selama 13x24 jam, tidak terjadi infeksi dengan 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
kriteria hasil : berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
21
 dengan prosedur 2. Menunjukkan kemampuan untuk
invasif mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Mendeskripsikan proses penularan 6.
penyakit, factor yang mempengaruhi 7.
penularan serta penatalaksanaannya,
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Tingktkan intake nutrisi
Kolaborsi pemberian terapi antibiotik bila perlu
8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
9. Monitor kerentanan terhadap infeksi
10. Partahankan teknik aspesis
11. Pertahankan teknik isolasi k/p
12. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
13. Ispeksi area sekitar balutan luka
14. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
15. Dorong masukan cairan
16. Dorong istirahat
17. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
18. Ajarkan cara menghindari infeksi
19. Laporkan kecurigaan infeksi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, No Dx
No Jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Tanggal Kep.
1. 31 Juli 2017 09.00 WIB 1 Mengkaji lokasi, S: klien mengatakan nyeri di perut kuadaran bawah
karakteristik, kualitas dan pada luka post operasi, berkurang jika dibuat istirahat
keparahan nyeri sebelum tapi timbul lagi, skala nyeri 7.
pemberian obat nyeri O:
- Klien kadanng meringis memegangi perutnya
2. 09.00 WIB 1 Mengajarkan teknik relaksasi dan S : klien mengatakan agak susah untuk membayangkan
distraksi pada klien yang indah.
22
 O:
- Klien melakukan relaksasi dengan nafas dalam
- Klien melakukan dengan baik
3. 09.30 WIB 1 Memberikan lingkungan yang S : klien mengatakan ingin ruangan yang tenang
nyaman untuk klien. O : klien tampak istirahat di tempat tidur.

4 10.00 WIB 1 Memeriksa terapi yang diberikan S : -

pada kllien O : obat sudah disiapkan di bak spuit

5 10.10 WIB 1 Memberikan obat sesuai terapi S : klien mengatakan sakit saat diinjeksi
medis O : klien memegang tangan kirinya

6 11.05 WIB 1 Mengevaluasi kefektifan dari S : klien menngatakan nyerinya berkurang

obat analgetik setiap pemberian O : klien tampak mengantuk ingin istirahat

7 31 Juli 2017 08.00 WIB 2 Mengidentifikasi tingkat S :-

kecemasan klien dengan skala O : hasil dari kuesioner HARS nilai 21 cemas sedang
HARS

9 08.00 WIB 2 Mengkaji penyebab cemas S : klien mengatakan takut apa yang terjadi \pada saat
operasi
O :- klien tampak cemas
10 08.00 WIB 2 Membantu klien untuk S : klien ingin dijelaskan lagi tentang sakitnya
mengidentifikasi situasi O:-
penyebab cemasnya
11 08.00 WIB 2 Menganjurkan klien untuk S : -
melakukan relaksasi dan teknik O :
ditraksi - Kllien melakukan dengan benar
- Klien terlihat lebih rileks

23
 12 08.00 2 Menganjurkan keluarga klien S : - klien mengatakan ingin ditemani oleh suami dan
untuk mendampingi klien selama anaknya
perawatan O : klien terlihat siap untuk istirahat
16. 1 Agustus 09.00 WIB 3 Ispeksi kondisi sekitar balutan S:-
2017 luka O :luka bersih

17. 3 menggunakan sabun antimikrobia S:-

untuk cuci tangan sebelum dan O: luka tampak bersih
sesudah tindakan keperawatan

I. EVALUASI KEPERAWATAN SUMATIF

Hari, Tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi Hasil TTD

2 Agustus 2017, Nyeri akut S:

jam 16.00 (00132) P : nyeri luka post operasi
berhubungan Q: perutnya terasa lebih nyaman
dengan agen R: Nyeri terasa di sekitar luka operasi
cedera biologis
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri kadang kadang
O:
- Klien dapat istirahat
- Klien tampak lebih rileks
- Klien tidak meringis lagi

24
 - TD : 110/80mmHg
- Nadi : 70 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P:

1. Pertahankan intervensi klien untuk mengatasi nyeri dengan teknik non farmakologi (
relaksasi dan distraksi)
2. Memberikan obat analgetik sesuai terapi medis.
2 Agustus 2017, Ansietas S : Klien mengatakan jika masih merasa cemas
jam 16.00 berhubungan O : Skala HARS klien 19 (kecemasan ringan), klien terlihat gelisah, klien tampak sedikit lebih
dengan status tenang
kesehatan (00146) A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Agustus 2017, Resiko infeksi S : Klien mengatakan tidak ada gatal di sekitar luka
jam 16.00 berhubungan O : Tidak tampak tanda-tanda infeksi
dengan prosedur A : Masalah belum teratasi
invasif P : Lanjutkan intervensi
1. monitor tanda-tanda infeksi
2. Ganti balutan luka dengan teratur
3. Pertahankan teknik aseptik
4. Motivasi intake makanan yang adekuat

25
26
.

27