Coma

Las funciones mentales superiores asientan en el SNC, se inactivan durante el

sueo y se reactivan durante la vigilia.
Conciencia es la indemnidad de ellas.
Vigilia es solo estar despierto.
Para que haya conciencia se deben mantener las funciones de la corteza cerebral
y sus aferencias del Sistema Reticular Activador Ascendente. En lesiones que
comprometen el S.A.R.A el paciente presenta signos de alteracin de la vigilia.
NOTA: en ingles AROUSAL= activacin.
En caso de lesiones extensas de corteza puede haber estado de vigilia pero no de
conciencia.
El coma se define como: Prdida del estado de conciencia con conservacin de las
funciones vitales.
La conciencia como: Estar despierto, tener conocimiento de s mismo y el medio que lo
rodea y poder interactuar con l.
La gravedad del coma se relaciona ms estrechamente con la rapidez de instalacin de
la disfuncin.
Hay trastornos de la conciencia sin alteracin del estado de vigilia, Ej.:
Confusin: alteracin del estado de la conciencia o torpeza intelectual.
Y hay trastornos de conciencia con alteracin de la vigilia:
Ej.: Obnubilacin: se reduce la vigilia con prdida de inters por el medio.
Estupor: slo reacciona con estmulos vigorosos.
Letargia: se encuentra entre la vigilia y el estupor.
En el coma el deterioro se produce siempre en sentido cfalo caudal.

La aplicacin de estmulos nociceptivos al paciente en coma y sus respuestas

clasificaron los grados del coma:

Respuestas:
1) efecto localizador COMA 1
2) respuestas posturales COMA 2
3) respuestas vegetativas COMA 3
4) no respuesta COMA 4

Aumentando su gravedad de acuerdo al grado.

Los grados de afectacin de la conciencia en:

Obnubilacin (lcido) reduccin de la vigilia
Confusin (vigil) torpeza intelectual
Delirio (vigil):
Estupor (vigil): slo responde a estmulos vigorosos
Coma: ausencia de contenido y reactividad. No despierta.

NOTA: El sueo es un estado modificado de la conciencia.

Tipos de coma:

Estructurales: que pueden ser pasibles de solucin quirrgica.

Metablicos: se debe corregir clnicamente el trastorno.

Estructurales: son producidos por causas difusas o focales. Afectan el SARA y/o
los hemisferios cerebrales.

NOTA: La asimetra pupilar es signo de coma estructural.

Causas: Plum y Posner han establecido como grupos sintomticos.

1)Lesiones supratentoriales
Estructurales
2)Lesiones infratentoriales

3) Lesiones difusas (toximetablicas)

Toxicometablicos
Que son las ms frecuentes.

Supratentoriales:
Isqumicas (infarto cerebral)
Hemorragias
Neoplasias
Infecciosas
Traumticas

Infratentoriales
Isquemias de tronco
Hemorragias (cerebelosa, protuberancial)
Neoplasias
Infecciosas
Traumticas

NOTA: Las lesiones supratentoriales deben ser bilaterales para producirlo, pero hay
casos en que por efecto MASA y por compresin del otro lado lo provocan (herniacin
trastentorial)
La masa cuando es central puede provocar herniacin hacia abajo (herniacin
medial).
Cuando est a los lados se hernia el uncus del lbulo temporal por el agujero
tentorial, comprime el 3er Par craneal y el tronco (herniacin uncal)

NOTA 2: Las pupilas cntricas, simtricas y reactivas indican indemnidad del tronco.
NOTA 3:
Ejemplo de supratentoriales:
Lesiones que invaden el tlamo
Compresin indirecta por hernia trastentorial
Abcesos, hematomas, tumores
Sndrome del tope de la basilar
Ejemplo de infratentoriales:
Lesin vascular: Infarto o hemorragia del tallo cerebral
Masa cerebelosa que comprime el SARA.

Deterioro rostrocaudal

Mesencfalo Protuberancia Bulbo

NOTA: Excepto en 1) Hemorragias subaracnoidea o inundacin ventricular

2) Hernia trastentorial por puncin lumbar en hipertensin
endocraneal.
3)lesiones de fosa posterior que comprometen directamente el
SARA.

Etapas:
Dienceflica
Mesenceflica
Pontina
Bulbar
Muerte cerebral

NOTA: Las pupilas miden el dimetro alrededor de 3 o 4 milmetros. Si aumentan

MIDRIASIS. Si empequeecen MIOSIS.

Etapas:

Dienceflica
Estupor o coma.
Signos de dao motor
Tono aumentado hasta la extensopronacin
Respiratorio: Normal o Cheyne Stockes
Pupilar pequas (ojo:Claude Bernard Horner unilateral hernia)
Reflejo fotomotor (+)
Reflejos oculoceflicos (ojos de mueca)

NOTA: Tallo cerebral intacto: desviacin conjugada para el lado opuesto del
movimiento de la cabeza.
Reflejos culo vestibulares: agua fra: NORMAL desviacin conjugada para el
lado irrigado.
 NOTA: Cuidado con fracturas de columna cervical.

Mesenceflica
Si ha progresado
Coma
Poca respuesta nociceptiva
Hipertona: Rigidez de descerebracin. Extenso pronacin bilateral superior o
inferior.
Respiratorio: Hiperventilacin
Pupilas: tamao intermedio
fotomotor abolido uni o bilateral (dao de Edinger Westphal: 3er par.

NOTA: Si una pupila est midritica con fotomotor ausente puede ser hernia
temporal o del Uncus provocada por hematoma extradural o subdural (llamar a
neurocirujano)

Reflejos oculo ceflicos

Abolidos
Oculo vestibulares

Pontina
COMA
Desaparece descerebracin, disminucin del tono primero en miembros
superiores y luego en inferiores
Respiracin en salvas
Pupilas miticas
Reflejos oculoceflicos y oculovestibulares Abolidos
Trastornos de deterioro hemodinmico (disminuye T.A, taquicardia, etc.)

Bulbar:
COMA
Hipotona
Respuestas segmentarias de liberacin medular
Respiracin con boqueadas, apnea

NOTA: Puede que estn con respiracin asistida

Pupilas midriticas
Fotomotor abolido
culo y vestbulo abolidos

Luego sobreviene la muerte cerebral.

 Con respecto al diagnstico de muerte es interesante el siguiente algoritmo:

LESIN CEREBRAL IRRECUPERABLE

Sin funcin de tronco Sin funcin cortical

Sin respiracin Respiracin espontnea
Sin reflejo del tronco Algunos reflejos del tronco

MUERTE CEREBRAL ESTADO VEGETATIVO

PERSISTENTE

El corazn se detiene en das Pueden vivir aos

COMA.PROJ

Comas metablicos
Las neuronas necesitan ENERGIA para su funcionamiento. Es brindada por la
glucosa y el metabolismo oxidativo.
La falta de O2 y glucosa llevan a las clulas a la muerte.
Los primeros sntomas son alteraciones en el contenido de la conciencia.
Desorientacin temporo espacial
Alteraciones de la memoria reciente
Alteraciones del juicio
Alteraciones del discernimiento
Alucinaciones
Trastornos afectivos
Insomnio
Mana o delirio
Y de subsistir las causas
Estupor
Coma

NOTA: Las pupilas son reactivas en el COMA metablico as como signos de

encefalopatia difusa (no focal)
Una excepcin es la hipoxia isquemica del paro cardiorrespiratorio no
reanimado que en unos 4 minutos anula el reflejo fotomotor.
La respiracin de Kussmaul, rpida y profunda puede aparecer en la acidosis
metablica, en la estimulacin hipoxemica :debemos pedir Estado de cido
Base y pensar en:
 Uremia
Cetoacidosis diabtica
Acidosis lctica (hipoxia isquemica)
Venenos cidos (alcohol metlico, etilenglicol)

En el coma con alcalosis respiratoria pensar en:

Salicilatos
Heptica
Tromboembolismo pulmonar
Sepsis

En el coma con Acidosis respiratoria e hipoventilacin por depresin del

control voluntario por depresores del S.N en:
Bartituricos
Alcohol
Anestesicos

Si hallamos anomalas motoras (hemiparesia, hemiplejia o tetraparesias en:

Hipoglucemia
Urenia
Heptico

Hay 3 anomalas caractersticas:

Temblor
Asterixis
Mioclonias

Pasamos revista las principales causas de COMA METABOLICO:

Hipoxia isquemica: es flccido, luego de postreaminacion o intento de
suicidio

Hipoglucemico: Antecedentes de diabetes, no alimentacin adecuada,

puede presentar convulsiones, transpiracin helada

Diabtico: Comienzo progresivo, sequedad, aliento a manzanas, acidosis,

respiracin de Kussmaul, hiperglucemia.

Hiperosmolar: Convulsiones, antecedentes diabticos, hiperglucemia

muy elevada (+ de 1000 mg) ,no cetonuria.

Heptico: Precedido por excitacin, asterixis, flapping, aliento a tierra

mojada, signos de hepatopatia

Urmico: Insuficiencia renal, aliento urinoso, asterixis, mioclonias.

Sedantes: Ingesta de psicotrpicos previa.

Hiponatremico: Obnubilacin, sodio bajo

 Hipernatremico: Delirio, debilidad, sodio alto.

Hipocalcemico: Delirio, Tetania

Hipercalcemico: Delirio, Cefalea.

Postcombulsivo: antecedentes.

Dficit de vitaminas: (tiamina) enfermedad de Wernicke. Beri Beri.

Sptico: sndrome de fallo multiorgnico.

Endocrinas: Hipotiroideo, hipotituitarismo.

Evaluacin del paciente en coma

Todo paciente con alteraciones de la conciencia debe ser internado en un

hospital.
Vigilar el A.B.C (Air, Breathing, Circulation). Si el paciente est acompaado realizar
anamnesis indirecta y tratar de individualizar la causa.
Investigar rigidez de nuca, examinar fondo de ojo y detectar signos neurolgicos
focales.
Determinar situacin del tronco y el grado y progresin del COMA.
Nota: Pupilas cntricas, simtricas y reactivas = Tronco Indemne.
Recabar informacin sobre la patologa general(Diabetes, HTA, alcohol,
txicos)
Hacer examen somtico general: color de la piel, ritmo cardiaco, temperatura,
etc.

Examen Neurolgico:
Ver si hay asimetras, tono muscular, movimientos espontneos.
Fondo de ojos: edema de papila, estado de los vasos, hemorragia subhialoidea.
Movimientos oculares: espontneos y luego
1) R Oculocefalicos (maniobra de los ojos de mueca)
2) R.Oculovestibulares (instilando agua fra en el conducto auditivo)

Nota: Ojo con fracturas y tmpano perforados.

Respuestas motoras: Presionando el esternn con fuerza

a)asimetras
b)prersencia o no de respuestas
c)rigidez de decorticacion (tronco indemne. Mejor pronstico)
rigidez de descerebracin ( lesin del tallo cerebral. Peor pronstico)

Escala de Glasgow (1974) no lo mide en grados sino utiliza una escala de

puntuacin que permiten valorar mejor incluso del punto de vista pronstico.
Respuesta ocular Respuesta verbal Respuesta Motora

4 Espontnea 5 Orientada 6 Obedece

3 A la voz 4 Frases 5 Localiza
2 Al dolor 3 Palabras 4 Retira
1 Ojos cerrados 2 Sonido 3 Flexin
1 Ninguna 2 Extensin
1 Ninguna
Localiza el estimulo
Respuesta apropiada o
Flexin apropiada

Inapropiada___Actitudes posturales:

a) Flexin de brazos + extensin de piernas

o flexin de los 4 miembros (rigidez de decorticacin)
= lesin corticosubcortical
b) Extensin pronacin brazos y piernas (rigidez de descerebracion )
= lesin subcortical mecenceflica
c) Extensin pronacin brazos
flexin piernas
=lesin mesencefalicopontina
d) Ausencia de respuesta
=lesin pontina baja o bulbar.

Hay que hacer determinaciones seriadas:

Ascenso: Buena evolucin

Descenso: Mala evolucin.

La evaluacin conjunta de: Escala

Dimetro y simetra pupilar
Tipo y ritmo respiratorio.
Reflejo del tronco

Tienen valor localizador

Pupilas Respiracin

Normal Normal

Isocricas Cheyne Stockes. -Lesion

Fotomotor lento

La falta de esta correlacin sugiere txico metablico.

Nota: Si hay traumatismos estabilizarlos y evaluar indicaciones de Ciruga.

Registrar todo lo actuado!

Administrar: Glucosa
Tiamina
Naloxona: antagonista opiceo
Flumazenil: antagonista de todas benzodiazepinas (como tambin
antagoniza los efectos anticonvulsivos no usar en esos casos)
Nota:
Abolicin motora total con flaccidez significa grave destruccin troncal
Una T.C normal no excluye masa ocupante.
Un coma con hipoxia puede simular rigidez de descerebracin.
Realizamos T.C sin contraste
Si sospechamos de hemorragia o meningitis: Puncin lumbar. A.T.B

EEG: estado de mal epilptico

encefalopatia por herpes virus
muerte cerebral.

Si hay aumento de la presin endocraneana ( PIC normal 10 mmm hg)

producimos hiperventilacin Hipocapnia alcalosis respiratoria_
vasoconstriccin cerebral baja la presin.
Goteo con Monitol. Colocamos SNG y sonda vesical.
Diureticos con cuidado pues si baja la T. Arterial media produce hipoperfusin.
Ciruga descomprensiva.

Nota: Si la P.I.C supera la T. Arterial media se detiene la circulacin cerebral.

Se deben mantener estables las funciones respiratorias y circulatoria.
Nota:
Pupilas puntiformes sugiere opiceos
Movimientos oculares horizontales, lentos, conjugados indican
indemnidad del tronco.

Pronstico

Causa del coma

Depende de Extensin de la lesin
Momento de la evaluacin
 ESCALA DE GLASGOW (Nivel de Conciencia)

Abre los Espontneamente (los ojos abiertos

Ojos: no implican conciencia de los 4
hechos).................................................
Cuando se le habla (cualquier frase,
no necesariamente una
3
instruccin).........................................
.
Al dolor (No debe utilizarse presin
2
supraorbitaria como estmulo
doloroso)..............................................
Nunca...................................................
1

Respuesta Orientado (en tiempo, persona,

Verbal: lugar) 5
Lenguaje confuso (desorientado) 4
Inapropiada (Reniega, grita)
3
Ruidos incomprensibles
(quejidos, gemidos)
2
Ninguna.
1
Respuesta Obedece instrucciones
Motora:
6
Localiza el dolor (movimiento
deliberado o intencional) 5
Se retira (aleja del estmulo) 4
Flexin anormal
(decorticacin) 3
Extensin (descerebracin) 2
Ninguna (flaccidez)
1

Calificacin Total
15

Bibliografa
Bates D: The management of medical coma
J. Neurol. Neurosurgeon. Psychiatry. 1993
Doyon. S. Roberts Jr: Reappraisal of the coma cocktail
Emerg. Med. Clin. North. Am. 1994
Plum F. Posher JF: The diagnosis of stupor and Coma
3rd Ed. Philadelphia 1980