ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM

Pr, Per e Ps-Operatrio

em Cirurgia Cardaca

Joana Flexa Monteiro

Enfermeira Intensivista
No Brasil: 50.000 procedimentos por ano.

Avanos na cirurgia e nos cuidados pr e ps

operatrios reduziram a taxa de mortalidade
para 3% em relao populao geral.

Mudana do perfil dos pacientes

. idade avanada
. funo ventricular deprimida
. comorbidades mltiplas
. CRVM prvia
. falha dos procedimentos hemodinmicos
invasivos
 Cirurgia cardaca:
tratamento cirrgico com o objetivo de restabelecer
a capacidade funcional do corao de forma a reduzir a
sintomatologia

tipos de cirurgias:
- corretoras (CIA, CIV)
- reconstrutoras (CRVM, plastias)
- substitutivas (trocas valvares, transplante)

(GALDEANO, 2006)
Assistncia de Enfermagem
Pr e Per-Operatrio
Objetivos na avaliao Pr-operatria

. Confirmao do diagnstico cardaco primrio

. Identificao de condies clnicas relevantes

. Determinao da capacidade do paciente de

suportar o procedimento

. Orientao, apoio e esclarecimento de dvidas

. Preveno de possveis complicaes

CATE
Per-operatrio

. Na vspera so esclarecidos ao paciente os

detalhes da operao qual ser submetido.

. Na sala de operaes:

. Instalao de PIA, PVC, Swan-Ganz e

SVD

. Iniciada anestesia geral balanceada

. Posicionamento do paciente

. Antissepsia

. Montagem mesa cirrgica

. Colocao dos campos estreis

. Montagem do circuito de circulao extra-

corprea

. Inciso cirrgica
. Heparinizao sistmica

. Entrada em CEC com hipotermia.

. Clampamento da Aorta

. Cardioplegia intermitente

. Tempo cirrgico principal

. Sada de CEC com normotermia

. Paciente encaminhado ao CTI

Mesa cirrgica
Monitorizao
Monitorizao
Aparelho de anestesia
Reservatrio de Cardiotomia e Oxigenador
Esternotomia Mediana
Esternotomia mediana
Safenectomia magna
Safenectomia magna E
Canulao Ao, AD e Cardioplegia
Hipotermia tpica
CRVM
Anastomose distal Sf-Ao
Sada de CEC
Esternorrafia
Aspecto final
CEC

. A fase moderna da cirurgia

cardaca teve incio com o advento
da circulaao extra-corprea

. John e Mary Gibbons em 1953

correo de CIA com CEC.
. Funo do corao substituda por
uma bomba mecnica

. Funo do pulmo substituda por

uma membrana trocadora de gases

. Permutador de calor

. Conexo entre o paciente e o sistema

se faz atravs de tubos plsticos
Esquema da CEC
Sangue venoso
desviado
Coletado no
reservatrio de
cardiotomia
Amostras para
exames
Adio de drogas
Trocas gasosas
no oxigenador
Retorno para
circulao arterial
Mquina de perfuso
Biopump e bomba de cardioplegia
Cardiotomia e oxigenador de membrana

Conexo venosa

Aspiradores

Oxigenador

Conexo arterial
Oxigenador de Membrana

. Sistema mais sofisticado de troca de gases.

. Composto por fibras sintticas ocas com

dimetro interno em torno de 40 microns e
espessura da parede de 30 microns.

. Simula a ventilao alveolar ao no permitir o

contato gs-sangue
. Permite controle independente da PO2 e
da PCO2 no sangue arterial.

. So ventilados com uma mistura de ar e

Oxignio

. A PO2 controlada pela concetrao de

O2 e a PCO2 pelo fluxo fornecido no
blender
Equipe Cirrgica
Assistncia de Enfermagem

Ps-operatrio de Cirurgia
Cardaca
 Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca
Coleta de dados:

etiologia da cardiopatia
comorbidades prvias
informaes do ato cirrgico
procedimento, intercorrncias, tempo CEC,
CLAMP, volume recebido, diurese,
dificuldade de intubao, uso de aminas.
Patofisiologia

. Resposta endcrino-metablica ao
trauma

. Resposta inflamatria sistmica

circulao extra-corprea com desvio
cardiopulmonar
Patofisiologia

. Recuperao anestsica

. Disfuno transitria de VE

. Extravasamento capilar

. Reaquecimento corporal

. Sangramento mediastinal
. Disfuno transitria de VE

. Funo ventricular deprimida 2h aps

CEC
. Recuperao total em 24-48h

. Sem relao com tempo de CEC,

nmero de pontes, drogas pr-
operatrias ou hipotermia
. Sndrome de extravasamento capilar

. Depende do tempo de CEC

. Durao de at 2 dias

. Resposta inflamatria alterao de

permeabilidade endotlio vascular edema
. Reaquecimento corporal

. Hipotermia

RVS hipertenso

calafrios aumento consumo O2

DC e alteraes na coagulao
. Sangramento mediastinal

. Sangramento intenso em 3-5%

. 1/2 dos re-explorados cirurgicamente apresentam

hemostasia incompleta

. O restante apresenta distrbios da coagulao

. Hemodiluio, alterao plaquetria, depleo

fatores coagulao, hipotermia, hipertenso, efeito
residual da heparina
. Sangramento mediastinal

. Critrio para reoperar adultos com mais de 50 kg.

Ritmo de dbito dos drenos:

1a hora 500 ml
2a hora 400 ml + 2 horas consecutivas
3a hora 300 ml + 3 horas consecutivas
4a hora 1000 ml e 5a hora 1200 ml
ou
10 ml/kg/h em 1 hora
5 ml/kg/h em 3 horas consecutivas
100 ml/h em 4 horas
Cuidados dos subsistemas no
ps-operatrio

Cardaco
Respiratrio
Renal
Trato gastrointestinal
Metablico
Neurolgico
. Reserva Cardaca

. DC = FC x VS

. Fatores determinantes: . Pr-carga

. Ps-carga
. Contratilidade
. FC

. Objetivos: I.C. 2,5 3,5 l.min-1.m-2

F.C. 70 -130 bpm
VO2 155 ml. min-1.m-2 a 37C
PvO2 >30 mmHg
SvO2 >65%
Abordagem de Problemas Cardiovasculares

. Sndrome de baixo dbito

. Hipertenso

. Arritmias
. Sndrome de Baixo Dbito Cardaco

. Queda na pr-carga de VE
. Hipovolemia
. Tamponamento cardaco
. Disfuno de VD

. Diminuio da contratilidade
. Funo de VE pr-operatrio
. Isquemia ou infarto per ou ps-
operatrio
. Sndrome de Baixo Dbito Cardaco

. Taqui e bradiarritmias
. da pr-carga
. sstoles efetivas por minuto

. Aumento da resistncia vascular sistmica

. volume de ejeo do VE
. do dbito cardaco
. Sndrome de Baixo Dbito Cardaco

. Spsis e anafilaxia
. Produo fatores depressores do
miocrdio vasodilatao hipotenso
reduo na perfuso coronariana

. Anemia
. baixa viscosidade sangunea (RVS)
hipotenso
. Tratamento

. Otimizar a pr-carga, ps-carga,

contratilidade e a F.C.

. Reposio volmica, uso de drogas

inotrpicas, cronotrpicas,
dromotrpicas, vasodilatoras,
vasopressoras, uso do balo intraartico
e dos dispositivos de assistncia
ventricular
. Arritmias

. Mais comum a taquicardia sinusal

. Arritmias supraventriculares

. FA e flutter atrial em 10-30% dos pacientes,

maioria no 2o dpo
. Fatores: idade >70 anos, sexo masculino,
ocluso >70% de CD
. 80% convertidas em 1-3 dias com
amiodarona, 10% cardioverso eltrica
. Profilaxia com Beta-bloqueadores
. Aparelho Respiratrio

. Maior causa de morbidade

. Atelectasias

. Complicao mais comum

. complacncia torcica e pulmonar
aps toracotomia
. colapso e reexpanso pulmonar
. Desencontro na relao de ventilao e
perfuso
. Oligria e Insuficincia Renal

. Disfuno renal em at 30% com resoluo em

75%.
.
. Objetivo: diurese 0,5 1 ml/kg/h

. Relao com tempo de CEC

. Uso de drogas renoprotetoras

. Manitol (na soluo de prime)
. Furosemida
. Dopamina a 1-2 mcg/Kg/min
. Disfuno de TGI

. Prevalncia de 1%, Tx m 50%

. Maioria se alimentando em 24-48h

. Relao com tempo de CEC, transfuses

mltiplas e sndrome de baixo dbito cardaco

. Hemorragia digestiva, colecistite acalculosa,

pancreatite aguda, esofagite, necrose heptica,
necrose intestinal, diarria aquosa
. Distrbios metablicos

. Potssio

. Mltiplos fatores causam mudanas

rpidas e extensas nos nveis de potssio
. Cardioplegia hipercalmica,
acidose, disfuno renal, hemlise,
diabetes, perda renal
. Alteraes na atividade eltrica do
corao
. Febre

. Ocorrer at 6o dpo

. Resposta inflamatria e culturas negativas

. MMII
. 1% das CRVM

. Mediastinite
Mediastinite

. Incidncia 2 - 8% dos pacientes, mortalidade de 20-70%

. Fatores: tempo CEC, sangramento excessivo, reoperao,

uso de duas artrias mamrias, diabetes, uso de corticide,
obesidade, dpoc

. 2 semanas po, febre, dor, deiscncia ferida, culturas

positivas, leucocitose TC torax

. Tratamento
antibiticos: gram positivos 70-80%
cirrgico: rotao de epplon
. Disfunes neurofisiolgicas e neurolgicas

. Mecanismos
. Macroembolizao area, debris de ateroma
artico, trombos VE, micrombolos, hipoperfuso
cerebral

. AVC incapacitante e morte em 2%

. Encefalopatia e delirium ocorre em 30%

. Recuperao em 6 meses. Orientao dos familiares

Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

CUIDADO DIFERENCIADO
SISTEMATIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO

INSTRUMENTO TERICO-CIENTIFCO

EVIDNCIA DO CUIDADO DIFERENCIADO

Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

Diagnstico de Enfermagem:
- cuidado dinmico, sistemtico e
organizado

Plano de cuidado diferenciado:

- efetividade do cuidado
- otimizao dos recursos da unidade
- diminuio do tempo/custos
(GALDEANO, 2003)
Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA) :

Estudos realizados:
GALDEANO E ROSSI, 2006
ROCHA, 2006
(ROCHA,2006)
Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

Risco para infeco

aumento do risco de invaso de patgenos
procedimentos invasivos

Risco para constipao

diminuio da freqncia normal de evacuao
mudanas nos padres habituais de alimentao,
motilidade diminuda no trato gastrointestinal
Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

Dficit no autocuidado
capacidade prejudicada de realizar as atividades
de arrumar-se
Dor, fraqueza/cansao

Integridade da pele prejudicada

alterao da derme e/ou epiderme
inciso da cirurgia
aumenta a susceptibilidade em adquirir
uma leso perioperatria de posicionamento,
paciente acamado na terapia intensiva
 Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

Mobilidade fsica prejudicada

Intolerncia atividade
limitao no movimento fsico do corpo ou
de uma ou mais extremidades
dor relacionada ao movimento do trax

Padro respiratrio ineficaz

Desobstruo ineficaz das vias areas
Ventilao espontnea prejudicada
presena de dispnia e o uso da musculatura acessria
dor, ansiedade e fadiga da musculatura respiratria
 Ps- Operatrio Cirurgia Cardaca

Dor aguda
experincia sensorial e emocional desagradvel
expresso facial ou relato de dor, ao tossir e movimentar

Nutrio desequilibrada:
menos que as necessidades corporais
ingesto de alimentos insuficientes para satisfazer
s necessidades metablicas
A cirurgia cardaca um procedimento de grandes
repercusses orgnicas promovendo um estado crtico ps-
operatrio que exige cuidados intensivos, para garantir a
recuperao do paciente.
(JOO, 2003)

Diagnsticos de enfermagem comuns a um grupo de

indivduos delineiam o perfil deste grupo, permitindo um
direcionamento global das intervenes de enfermagem.

( GALDEANO, 2003)
Concluso

. Na cirurgia cardaca os determinantes

primrios para o sucesso ocorrem na sala de
operaes.

. No entanto, pacientes gravemente

enfermos podem sobreviver e ter bom
resultados a longo prazo quando o ps-
operatrio intensivo e apropriado.
GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Ldia Aparecida; SANTOS, Cludia B.
dos and DANTAS, Rosana Aparecida S.. Diagnsticos de enfermagem no
perioperatrio de cirurgia cardaca. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.1,
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GALDEANO, Luzia Elaine; ROSSI, Ldia Aparecida; NOBRE, Luciane

Facio and IGNACIO, Daniela Sarreta. Diagnstico de enfermagem de pacientes
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JOAO, Paulo Ramos David and FARIA JUNIOR, Fernando. Cuidados imediatos
no ps-operatrio de cirurgia cardaca. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2003, vol.79,
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NANDA. Diagnsticos de enfermagem da NANDA (North American Nursing

Diagnoses Association) Definies e classificao (2001-2002). Traduo de Jeanne
Liliane Marlene Michel. Porto Alegre (RS): Artmed; 2003.