CONSEJERA DE EDUCACIN

Delegacin Territorial de Educacin

EQUIPO DE ORIENTACIN EDUCATIVA ESPECIALIZADO

DISCAPACIDAD AUDITIVA

SOLICITUD DE COLABORACIN EN LA INTERVENCIN CON EL ALUMNADO

CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE UNA
DISCAPACIDAD AUDITIVA

1. DATOS DE LA DEMANDA

EOE / Dpt de Orientacin: Fecha:

Orientador / a:
Domicilio: Telfono:
EOE
EOE Localidad: CP:
Das de intervencin en el centro:
Correo electrnico:
Asesoramiento tcnico (audfonos, implantes, equipos de FM, etc.)
____ Asesoramiento social y psicopedaggico (valoracin, medidas de atencin,)
Motivo de la demanda: ____ Atencin temprana
Orientacin y/o colaboracin con familias, asociaciones y otros profesionales
Otros: _____________________________________________________________

2. DATOS DEL CENTRO

Centro: Cdigo:
Tutor / a:
Domicilio: Telfono:
Localidad: CP:

3. DATOS DEL ALUMNO/A

Apellidos: Nombre:
N.I.E. Nmero de Identificacin Escolar
Lugar de nt.: F. Nt.:
N. Padre / tutor: Edad: Profesin:
N. Madre / tutora: Edad: Profesin:
N hermanos: Lugar que ocupa:
Etapa educativa: Nivel:
NCC: Cursos repetidos:
Dificultades de aprendizaje:
ACI:
Modalidad escolarizacin:

Deficiencia auditiva/grado
Implante coclear
Audfono

Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO?

4. DESCRIPCIN DE LA DEMANDA
C/ Isabel la Catlica, 8. 11004 Cdiz .Telfs: 600 169 069 - 659 069. Fax: 956 068 049
auditivos.cadiz.ced@juntadeandalucia.es
Descripcin del objeto de la demanda:

Medidas previas adoptadas Valoracin de la eficacia de las medidas adoptadas

desde el EOE/DO con X
Alumno/a
Grupo clase
Familia

Agentes quin interviene?

Tutor/a
Equipo Educativo
Educador/a social
Orientador/a
Profesor/a PT
Logopeda
Intrprete LSE
Servicios Sociales
Salud Mental

Documentacin existente
Informe Psicopedaggico
Dictamen de Escolarizacin
Informe del audioprotesista
Informe clnico/mdico

Observaciones:

V B Director/a : _______________________________________________________
NOTA: Incluye cuanta documentacin estimes conveniente
Enva esta solicitud a la direccin postal o a: auditivos.cadiz.ced@juntadeandalucia.es

C/ Isabel la Catlica, 8. 11004 Cdiz .Telfs: 600 169 069 - 659 069. Fax: 956 068 049
auditivos.cadiz.ced@juntadeandalucia.es