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ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE : _____________________________________________________________
EDAD : ________________
CORREO ELECTRNICO : _____________________________________________________________
TELFONO : _____________________________________________________________
ACTIVIDAD/ PROFESIN: _____________________________________________________________
EVALUADOR : _____________________________________________________________
FECHA : _____________________________________________________________
I. ENTREVISTA AL PACIENTE:
MOTIVO DE CONSULTA
(Establecer exactamente la razn por la que el paciente asiste a la consulta descubrir cunto sabe
el paciente acerca de su alteracin vocal- establecer credibilidad del examinador)
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HISTORIA SOCIAL
(Identificar informacin sobre el trabajo, hogar, recreacin, hobbies, descubrir emocionalidad,
historia familiar, posibles dificultades, alimentacin, buscar ms factores predisponentes)
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2
Cuestionario para el clculo del ndice de Discapacidad Vocal
PRE POST
Anamnesis (P.Stemple)
VHI
PAS
ProTools
El Abuelo