Form 2.1.3.1.

2
PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)
Jumlah Adopsi CTPS
DESA 2014

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

2.1.3.1.2 Jumlah Adopsi CTPS

2.1.3.1.2.1 Jumlah Dusun adopsi CTPS dusun
2.1.3.1.2.2 Jumlah KK adopsi CTPS KK

Catatan

Diverifikasi oleh :

Koord Kabupaten Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan WSS/CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.3.3
PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)
Proses Pemicuan
DESA 2014

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

2.1.3.2 Apakah sudah dilakukan pemicuan sebelum pelaksanaan Program o Ya o Tidak

Pamsimas?

2.1.3.3 Proses Pemicuan

2.1.3.3.2 Jumlah cakupan peserta pemicuan Jiwa
2.1.3.3.2.1 Perempuan Jiwa

2.1.3.3.3 Jumlah Dusun/RW yang terlibat dalam pemicuan Dusun/RW

2.1.3.3.4 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat di desa/kelurahan yang terlibat dalam pemicuan Sekolah
2.1.3.3.5 Jumlah KK yang berkomitmen untuk berubah pada saat pemicuan KK
2.1.3.3.6 Jumlah anggota Komite Jiwa
2.1.3.3.6.1 Jumlah perempuan anggota Komite Jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan WSS/CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 2.1.3.4
PEMICUAN CLTS (COMMUNITY LED TOTAL SANITATION)
Pasca Pemicuan
DESA 2014

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

2.1.3.4.1.1 Jumlah Dusun/RW yang melaksanakan kegiatan Pasca Pemicuan Dusun/RW

2.1.3.4.1.2
Desa ini sudah mempunyai rencana tindak lanjut (RTL) untuk dapat mencapai 100% SBS ? o Ya o Tidak
2.1.3.4.1.3 Desa ini sudah menerapkan sanksi, peraturan atau upaya lain untuk mencegah
masyarakat melakukan BABS? o Ya o Tidak

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan WSS/CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Kegiatan Pasca Pemicuan: Inspeksi Sanitasi, Promosi Kesehatan, Monitoring Hasil Pemicuan, upaya pemicuan lanjutan, verifikasi SBS, dan lain-lain
Pencatatan data Pasca Pemicuan dilakukan 1 bulan setelah Pemicuan dan mencerminkan potret kegiatan Pasca Pemicuan saat itu.
Form 4.1.4
OUTPUT / KELUARAN
Penerima Manfaat
DESA 2014

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.1.4.1 Penerima Manfaat Sarana Air Minum

4.1.4.1.1 Perpipaan
4.1.4.1.1.1 KK KK
4.1.4.1.1.2 KK Miskin KK

4.1.4.1.2 Non Perpipaan

4.1.4.1.2.1 KK KK
4.1.4.1.2.2 KK Miskin KK

4.1.4.2 Penerima Manfaat Sarana sanitasi

4.1.4.2.1 Hasil Pemicuan
4.1.4.2.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%)
4.1.4.2.1.1.1 Jumlah Dusun yang sudah mencapai SBS (100%) dusun
4.1.4.2.1.1.2 Jumlah Dusun yang sudah diverifiikasi SBS (100%) dusun

4.1.4.2.2 Sanitasi di Masyarakat (Hasil Pemicuan)

4.1.4.2.2.2 CTPS di Rumah Tangga
4.1.4.2.2.2.1 Dusun dusun
4.1.4.2.2.2.2 KK KK

4.1.4.2.3 Sanitasi di Sekolah

4.1.4.2.3.1 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan Sekolah

4.1.4.2.4 Promosi Kesehatan

4.1.4.2.4.1 PromKes di Masyarakat Jiwa
4.1.4.2.4.1.1 Perempuan Jiwa
4.1.4.2.4.2 Jumlah Sekolah Dasar / Sederajat yang merealisasikan PHBS Sekolah

4.1.4.2.5 Jumlah Realisasi Kegiatan

4.1.4.2.5.1 Jumlah Dusun yang merealisasikan kegiatan Pamsimas dusun
4.1.4.2.5.2 Jumlah Dusun intervensi air minum (PAMSIMAS) yang sudah SBS dusun
4.1.4.2.5.3 Jumlah Sekolah Dasar yang mendapat sarana Sanitasi sekolah
4.1.4.2.5.4 Sekolah yang mendapat Program PHBS sekolah

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan WSS/CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary
Form 4.1.4.3
OUTPUT / KELUARAN
Pelatihan
DESA 2014

Tanggal : Nama Provinsi :

Tim Fasilitator : Nama Kota/Kabupaten :
Nama Kecamatan :
Nama Desa :
Periode : Tahun :

4.1.4.3.1 Pelatihan Teknik SAM dan SAN

4.1.4.3.1.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.1.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.1.3 Jumlah Miskin jiwa

4.1.4.3.2 Pelatihan Administrasi dan Keuangan

4.1.4.3.2.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.2.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.2.3 Jumlah Miskin jiwa

4.1.4.3.3 Pelatihan Promosi Kesehatan

4.1.4.3.3.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.3.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.3.3 Jumlah Miskin jiwa

4.1.4.3.4 Pelatihan Pengoperasian dan Pemeliharaan SAM (BPSPAMS)

4.1.4.3.4.1 Jumlah Cakupan Peserta jiwa
4.1.4.3.4.2 Jumlah Perempuan jiwa
4.1.4.3.4.3 Jumlah Miskin jiwa

Catatan

Diverifikasi oleh :
Koord Kabupaten Fasilitator STBM Fasilitator Keberlanjutan WSS/CD

( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan
Penjelasan umum tertulis di Glossary