Professional Documents
Culture Documents
I. Identitas Keluarga
A. Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Pokok :
Penghasilan Perbulan :
Perkawinan Ke :
Suku/Bangsa :
Agama :
Alamat :
Keluarga
C. Genogram
a. Makanan pokok :
b. Frekuensi makan/hari :
1. Perumahan
b. Bentuk bangunan
1) Ruang tamu
2) Ruang tidur
3) Ruang keluarga
4) Dapur
5) Kakus
d. Luas bangunan
e. Penerangan
f. Ventilasi rumah
g. Lantai
h. Denah rumah
b. Untuk mencuci
d. Jarak antara sumur air minum dengan tempat pembuangan kotoran 200 meter
i. Pemeliharaan kebersihan WC
j. Ternak peliharaan
2. Fasiitas komunikasi : HP
1. Rambut
a. Kebersihan : tampak bersih, tidak ada benjolan, pada kepala dan rambut tidak rontok
3. Kulit
Kulit di bersihkan dengan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi,
5. Pakaian
b. Keiasaan menggati pakaian : setiap habis mandi, ketika kotor dan basah
1. Anak balita
3. Pembagian tugas masing masing anggota keluarga dimana suami memberi nafka dan
X. Pendidikan kesehatan