Laporan kasus ujian |1

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Perkejaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 27 tahun
Alamat : Sumber
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir :S
Suku :
Tanggal Masuk :
Tanggal pemeriksaan :
Ruangan : Ruang ICU
Nomor medic : 05.00.00

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sulit bernafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke igd RSUD Mandau dengan keluhan sulit bernafas 30
menit sebelum masuk rumah sakit, batuk (-), demam (-), nyeri kepala, bicara
terbata-bata, badan lemas sejak malam sebelumnya, sulit menelan, riwayat
traceostomy dan myastenia gravis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit Asma : Tidak ada

2. Riwayat alergi obat : Tidak ada

1
 Laporan kasus ujian |2

3. Riwayat trauma : Ada

4. Batuk-batuk lama : Ada
5. Riwayat hipertensi : Tidak ada
6. Penyakit diabetes : yang ditandai sering lapar dan sering haus
,banyak kencing tidak ada.
7. Penyakit autoimun tiroiditis : yang ditandai dengan adanya benjolan
dileher (gondokan) tidakn ada
8. Penyakit rheumatoid arthritis : yang ditandai dengan nyeri sendi Tidak ada
9. Penurunan berat badan : Ya, BB pasien mengalami penurunan, yang
ditandai dengan BB sebelumnya 54 kg dan
sekarang 51 kg.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada. Tidak
ada riwayat Hipertensi. diabetes dan asma pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan
Aktifitas pasien sehari-hari adalah bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tidak merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang
melakukan berolahraga.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Status vitalis :
Tekanan darah = 110/70 mmHg
Nadi = 102x/mnt,

2
 Laporan kasus ujian |3

Suhu = 36,9C,
Pernapasan = 14x/mnt, terpasang traceal tube dan masih menggunakan
mesin ventilator.

Status interna :
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : epistaksis (-/-).
- Telinga : cairan,darah (-/-).
- Mulut : terdapat banyak slem di area rongga mulut
- Leher : terpasang traceal tube, terpasang CVC

Thoraks
Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (+/+)
- Palpasi : tidak dapat dilakukan karena pasien dalam keadaan berbaring
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
- Batas kiri jantung ICS 4, line amidclavikularis sinistra
- Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar
- Auskultasi : BU (+) normal.
- Perkusi : timpani

3
 Laporan kasus ujian |4

- Palpasi : supel, nyeri tekan (+), nyeri epigastrium (+), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis :
Kesadaran : composmentis
Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
Saraf cranial :
1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena

3. Nervus Okulomotorius

4
 Laporan kasus ujian |5

Dextra Sinistra
Ptosis + +
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
Medial
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 2 mm

Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual

4. Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

5. Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens

5
 Laporan kasus ujian |6

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

7. Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + +
Tersernyum + +
Daya pengecap 2/3
Tidak dilakukan
depan

8. Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Pasien kesulitan ketika menelan ludah
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. Nervus Assesorius

6
 Laporan kasus ujian |7

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Kurang Baik Kurang Baik

11. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Kesimpulan :
- parese nervus III bilateral
- parese nervus VII perifer bilateral
- parese nervus X

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

7
 Laporan kasus ujian |8

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 2 2 2 2
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -

Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

8
 Laporan kasus ujian |9

Tes pita suara : (+) Suara pasien berangsur-angsur menurun dan menghilng
ketika menghitung 1-20

IV.RESUME
Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan membaik jika siang hari.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan ptosis bilateral dan diplopia parese nervus III,
parese N.VII bilateral tipe perifer,pasien sulit menelan (disfagia) parese nervus X,
Tes pita suara (+) disatria.

V.DIAGNOSIS KERJA
Myasthenia gravis umum berat

VI.DIAGNOSA BANDING
- Lambert Eaton Syndrom
- Bells palsy
- Oftamoplegi eksternaprogresif

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Progstigmin tes
- Foto polos thorax PA
- Pemeriksaan Antibody AchR

VIII.TERAPI
1. Omeprazole inj : 1 x 40 mg

9
 L a p o r a n k a s u s u j i a n | 10

2. Sa 2 amp + prostigmin 2 amp 3 x 1

3. Fartison 1 x 50 mg
4. Ciprofloxacin inf 2 x 400 mg
5. Cefotaxime 3 x 1 gr
6. Ondancentron 4 mg K/P
7. Pct inf 500 mg K/P
8. Mestinon 3 x 1 per oral
9. Nebulizer (ventolin ; pulmicort) 3 x 1
10. Rl 10 tpm (makro) via infus pump
11. Aminofluid 10 tpm (makro) via infus pump
12. Nacl 0.9% 5 tpm (makro) via infus pump
13. Fentanyl 200 mg + midazolam 10 mg + nacl 0,9% (50cc) jalan 1 cc / jam via
syringe pump
14. Vascon 1 ampul + Nacl 0,9% (50cc) jalan 0,05 meg = 1 cc/jam.

10