LAMPIRAN - 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan berakhirnya masa
jabatan jika terpilih menjadi Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik
Televisi Republik Indonesia Periode 2016-2021, tidak menjadi anggota dan/atau
pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga
Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia Periode 2016-2021.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(.. )