Yang terhormat

Kepala Badan Kepegawaian Negara

Up. Direktur Pengadaan dan
Mutasi Kepegawaian
Jl. Letjen. Sutojo No. 12
J a k a r t a.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama :
b. N.I.P :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Bersama ini kami beritahukan bahwa
a. Pada tanggal :
b. Di (tempat menikah) :

Telah melangsungkan perkawinan pertama yaitu

a. Nama :
b. N.I.P :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan
a. Salinan sah surat nikah dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas foto istri/suami ukuran 3x4 cm, warna hitam putih sebanyak 4 (empat)
lembar
Sehubungan dengan hal tersebut kami mengharapkan agar:
a. Perkawinan kami dicatat dalam daftar keluarga
b. Serta dapat diselesaikan Pemberian Kartu Istri/Suami kami
Demikian laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Hormat saya,
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. N.I.P. :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Tempat & tanggal lahir :
7. Jenis kelamin :
8. Agama/Keprcayaan terhadap :
Tuhan YME
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI
NO NAMA TGL. LAHIR TGL. NIKAH ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
JENIS
NO NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU ANAK ANG KE KETERANGAN
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7

Jakarta,
Mengetahui, Hormat saya,