Analisa Data

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 Ds : ibu klien mengatakan nyeri Perdarahan dalam Nyeri akut
pada bagian leher jaringan dan sendi
Do :
P : Pembengkkan
Q : rasa panas
R : area leher
S : skala nyeri 6, nyeri berat
T : hilang timbul, selama 1 menit

2 DS : ibu klien mengatakan : Trauma Ketidakefektipan

anak saya mudah lebam jika perfusi jaringan
terbentur perifer
DO :
- Kaki klien tampak lebam
kebiruan pada kaki kiri
- CRT > 3 detik
- Nadi teraba lemah
- Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 364 C
Pulse : 79x/menit
Resp : 20x/menit
3 Faktor resiko : Risiko perdarahan
- Aneurisma
- Sirkumsisi
- Kurang pengetahuan
- Riwayat jatuh
- Koagulasi intravascular
desiminata
- Koagulatif turunan
(trombositopenia)
- Trauma
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan dalam jaringan dan sendi

2. Ketidakefektipan perfusi jaringan feriper berhubungan dengan trauma
3. Risiko injury dengan faktor risiko terjadinya perdarahan

II Perencanaan

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan dalam jaringan dan sendi
ditandai dengan ibu klien mengatakan nyeri pada bagian leher, skala nyeri P :
Pembengkan, Q : rasa panas, R : area leher,S : skala nyeri 6, nyeri berat, T :
hilang timbul, selama 1 menit

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Setelah dilakukan 1) Kaji tanda-tanda 1) Mengetahui
asuhan keperawatan vital keadaan umum
2) Kaji skala nyeri 2) Untuk mengetahui
selama 1 jam
intensitas skala
diharafkan nyeri 3) Observasi reaksi
nyeri. Lokasi
berkurang dengan verbal dan
nyeri,
Kriteria Hasil: nonverbal
karakteristik
- Mampu
4) Batasi
nyeri, durasi,
mengontrol nyeri
pengunjung klien
frekuensi, dan
(tahu penyebab
5) Gunakan tehnik kualitas dari
nyeri, mampu
komunikasi faktor presepitasi
menggunakan
3) Untuk mengetahui
terapiutik untuk
tehnik
reaksi klien
mengetahui
nonfarmakologi
terhadap nyeri
pengalaman
untuk mengurangi 4) Untuk
pasien
nyeri) memeberikan rasa
- Melaporkan
6) Ajarkan tehnik nyaman dan aman
bahwa nyeri 5) Komunikasi
relaksasi dan
 berkurang dengan distraksi terapiutik untuk
menggunakan membangun rasa
7) Anjurkan klien
manajement nyeri kepercayaan
untuk tirah
- Mampu mengenali
antara anak dan
baring
nyeri (skala,
perawat
intensitas, 8) Kaloborasi 6) Untuk mengurasi
frekuensi dan dengan dokter rasa nyeri
7) Untuk
tanda nyeri) dalam pemberian
- Menyatakan rasa meningkatkan
obat
nyaman setelah tirah baring agar
nyeri berkurang klien istirahat
8) Membantu
mengurangi rasa
nyeri

- Diagnosa 2 : Ketidakefektipan perfusi jaringan feriper berhubungan dengan

trauma ditandai dengan ibu klien mengatakan : anak saya mudah lebam jika
terbentur, Kaki klien tampak lebam kebiruan pada kaki kiri, CRT >3 detik, nadi
teraba lemah, hasil tanda-tanda vital : Temp : 364 C, Pulse : 79x/menit, Resp :
20x/menit

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Setelah dilakukan 1) Kaji tanda-tanda 1) Mengetahui
asuhan keperawatan vital keadaan umum
selama 7 jam dan perubahan
diharapkan perfusi tanda vital
jaringan periper dapat menunjukan
teratasi dengan tingkat nyeri yang
Kriteria Hasil: dirasakan anak
2) Membrikan rasa
- CRT > 2detik 2) Anajarkan anak
 - Nadi teraba kuat teknik relaksasi rileks dan
-
nafas dalam saat mengurangi
terasa nyeri kecemasan dan
menurunkan nyeri
3) Anjurkan untuk
3) Mengurangi rasa
melakukan
nyeri yang
kompres dingin
dirasakan
4) Kolaborasi
4) Menurunkan rasa
pemberian obat
nyeri dengan
bekerja langsung
menekan ke pusat
nyeri

Diagnosa 3 : Risiko injury dengan faktor risiko terjadinya perdarahan

Tujuan & Kriteria

No Intervensi Rasional
Hasil
1 Selama dilakukan 1) Pantau tanda- 1) Meminimalkan
tindakan keperawatan tanda vital anak masuknya
risiko injury tidak tiap 2 jam organism
2) Pertahankan 2) Mencegah terjadi
terjadi dengan kriteria
keamanan tempat kecelakaan pada
hasil:
- Tidak terjadi tidur klien saat klien istirahat
3) Hindari dari
perdarahan
- Tidak terdapat cidera atau
memar bendabenda 3) Menjauhi cidera
- Tidak terdapat
 mimisan yang dapat mencegah
membahayakan terjadinya
klien perdarahan
4) Awasi setiap 4) Pengontrolan yang
tindakan yang baik mencegah
memungkinkan terjadinya
terjadinya cidera perdarahan
5) Jelaskan pada 5) Pemberian
orang tua informasi dapat
pentingnya meningkatkan
menghindari pemahaman
cidera orangtua agar
lebih
memperhatikan
anak

III Implementasi

Diagnosa
No Jam Implementasi Paraf Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut 14.00 1) Mengkaji tanda- S : Ibu klien
berhubungan tanda vital : mengatakan masih
Temp : 364 C
dengan nyeri pada bagian
Pulse : 80x/menit
perdarahan Resp : 18x/menit leher
dalam jaringan
2) Mengkaji skala O:
dan sendi
nyeri :
- Wajah klien
P : Pembengkkan
tampak
Q : rasa panas
meringis
R : area leher - Skala nyeri
S : skala nyeri 6, klien :
nyeri berat
T : hilang timbul, P : Pembengkkan
selama 1 menit Q : rasa panas
R : area leher
3) Mengobservasi S : skala nyeri 6,
reaksi verbal dan nyeri berat
nonverbal ; Klien T : hilang timbul,
tampak meringis selama 1 menit
sesekali - Hasil tanda-
memegang leher tanda vital :
4) Membatasi Temp : 36C
Pulse : 80x/menit
pengunjung klien,
Resp : 18 x/menit
cukup 1 orang
penunggu
5) Menggunakan A : masalah

tehnik komunikasi teratasi sebagian

terapiutik untuk P : intervensi 1-7

mengetahui dilanjutkan
pengalaman
pasien, membantu
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
tentang rasa sakit
6) Mengajarkan
tehnik relaksasi
dan distraksi,
mengajarkan klien
untuk tarik nafas
dalam dan
hembuskan
melalui mulut.
 7) Menganjurkan
klien untuk tirah
baring,
mengurangi
resiko cidera
3 1) Memantau tanda- S:
tanda vital anak
O:
tiap 2 jam :
Temp : 364 C A : Masalah belum
Pulse : 80x/menit
Resp : 18x/menit teratasi

2) Mempertahankan P : Intervensi

keamanan tempat dilanjutkan no 1-5

tidur klien
3) Menghindari dari
cidera atau
bendabenda yang
membahayakan
klien
4) Awasi setiap
tindakan yang
memungkinkan
terjadinya cidera
5) Menjelaskan pada
orang tua
pentingnya
menghindari
cidera
 IV Catatan Perkembangan

Hari/Tangga
Jam Perkembangan Paraf
l
Sabtu 13. 45 S : Ibu klien mengatakan masih nyeri pada
bagian leher
18/02/017
O:
Shif 1
- Wajah klien tampak meringis
Diagnosa 1 - Skala nyeri klien :
P : Pembengkkan
Q : rasa panas
R : area leher
S : skala nyeri 6, nyeri berat
T : hilang timbul, selama 1 menit
 - Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 36C
Pulse : 80x/menit
Resp : 18 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi 1-7 dilanjutkan

Sabtu 18.00 S : Ibu klien nyeri pada bagian leher sudah
berkurang
18/02/2017

Shif 2
O:
Diagnosa 1
- Klien tampak asyik sendiri
- Skala nyeri klien :
P : Pembengkkan
Q : rasa panas
R : area leher
S : skala nyeri 4, nyeri ringan
T : hilang timbul, selama 30 detik
- Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 362C
Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi 1-7 dilanjutkan

Minggu 07.00 S : Ibu klien mengatakan masih nyeri pada
bagian leher, besok rencananya mau
18/02/2017
dilakukan pemeriksaan radiologi Ronsen
Shif 3 pada leher

Diagnosa 1 O : - klien tampak rileks

- Skala nyeri klien :
 P : Pembengkkan
Q : rasa panas
R : area leher
S : skala nyeri 4, nyeri ringan
T : hilang timbul, selama 30detik

- Hasil tanda-tanda vital :

Temp : 362C
Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi 1-7 dilanjutkan

Hari/Tanggal Jam Perkembangan Paraf

Sabtu 13.50 S : ibu klien mengatakan :

anak saya mudah lebam jika terbentur.
18/02/2017
O:
Shif 1 - Kaki klien tampak lebam kebiruan

Diagnosa 2 pada kaki kiri

- Nadi teraba lemah
- Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 36,4 0C
Pulse : 79x/menit
Resp : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no. 1-4

Sabtu 18.00 S : ibu klien mengatakan :
Kaki anak saya lebam karena jatuh
18/02/2017
tergelincir
Shif 2 O :
- Kaki masih tampak ada lebam
Diagnosa 2 disebelah kiri
- Nadi teraba lemah
- Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 36,2 0C
Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1-3

Minggu 07.00 S : ibu klien mengatakan :

Kaki anak saya masih lebam
19/02/2017
O :
Shif 3 - Kaki tampak ada lebam disebelah

Diagnosa 2 kiri
- Nadi teraba lemah
- Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 36,2 0C
Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 1-3

Hari/Tanggal Jam Perkembangan Paraf

Sabtu 13.50 S : ibu klien masih mengatakan ada kebiru-
biruan /lebam di bagian kaki kiri
18/02/2017
O:
Shif 1
- kaki masih tampak lebam
Diagnosa 3 - anak tampak berbaring di atas tempat tidur

- Hasil tanda - tanda vital :

Temp : 36,4 0C
 Pulse : 79x/menit
Resp : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi, resiko

perdarahan tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi no : 1-5

Sabtu S : ibu klien mengatakan kebiru-biruan
masih ada di kaki anaknya dan belum
18/02/2017
memudar
Shif 2
O:
Diagnosa 3 - kaki masih tampak lebam
- Hasil tanda - tanda vital :
Temp : 36,2 0C
Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : Masalah resiko tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi no : 1-5

Minggu S : ibu klien mengatakan kebiruan masih
ada terlihat di kaki, dan leher anaknya
19/02/2017
O:
Shif 3 - Hasil tanda-tanda vital :
Temp : 36,2 0C
Diagnosa 3 Pulse : 70x/menit
Resp : 20 x/menit

A : Masalah resiko pe tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi no : 1-5