Guidelines Dislipidemia SBC 2017

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 109, N 2, Supl.
1, Agosto 2017
ATUALIZAO DA DIRETRIZ
BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS
E PREVENO DA
ATEROSCLEROSE 2017
ATUALIZAO DA
DIRETRIZ BRASILEIRA DE
DISLIPIDEMIAS E PREVENO
DA ATEROSCLEROSE 2017
Autores da Diretriz:
Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A, Bertolami A, Pereira AC,
Lottenberg AM, Sposito AC, Chagas ACP, Casella-Filho A, Simo AF, Alencar Filho AC, Caramelli
B, Magalhes CC, Magnoni D, Negro CE, Ferreira CES, Scherr C, Feio CMA, Kovacs C, Arajo DB,
Calderaro D, Gualandro DM, Mello Junior EP, Alexandre ERG, Sato IE, Moriguchi EH, Rached FH,
Santos FC, Cesena FHY, Fonseca FAH, Fonseca HAR, Xavier HT, Pimentel IC, Giuliano ICB, Issa JS,
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RJ, Cassani RL, Betti RTB, Carvalho T, Martinez TLR, Giraldez VZR, Salgado Filho W
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Dalton Bertolim Prcoma (PR) Michel Batlouni (SP) Jorge Ferreira (Portugal)
Drio C. Sobral Filho (PE) Murilo Foppa (RS) Manuel de Jesus Antunes (Portugal)
Decio Mion Junior (SP) Nadine O. Clausell (RS) Marco Alves da Costa (Portugal)
Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Maria Joo Soares Vidigal Teixeira Ferreira
Djair Brindeiro Filho (PE) Otavio Rizzi Coelho (SP) (Portugal)
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SBC/DEIC Luis Eduardo Paim Rohde GECESP Daniel Jogaib Daher GEMIC Felix Jose Alvarez Ramires
SBC/DERC Salvador Manoel Serra GECETI Gilson Soares Feitosa Filho GERCPM Tales de Carvalho
SBC/DFCVR Joo Jackson Duarte GECHOSP Evandro Tinoco Mesquita GERTC Marcello Zapparoli
SBC/DHA Eduardo Costa Duarte Barbosa GECIP Gisela Martina Bohns Meyer GETAC Joo David de Souza Neto
SBC/DIC Samira Saady Morhy GECN Andra Maria Gomes Marinho Falco GEVAL Luiz Francisco Cardoso
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Volume 109, N 1, Agosto 2017

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Sumrio
1. Hierarquia de Evidncias..........................................................................................................pgina 1
2. Metabolismo Lipdico.................................................................................................................pgina 1
3. Aterognese...................................................................................................................................pgina 3
4. Avaliao Laboratorial dos Parmetros Lipdicos e das Apolipoprotenas........pgina 4
5. Classificao das Dislipidemias............................................................................................pgina 13
6. Estratificao do Risco Cardiovascular para Preveno e Tratamento da
Aterosclerose e Metas Teraputicas.........................................................................................pgina 14
7. Tratamento No Medicamentoso das Dislipidemias...................................................pgina 18
8. Tratamento Farmacolgico das Dislipidemias...............................................................pgina 25
9. Formas Genticas de Dislipidemias....................................................................................pgina 32
10. Dislipidemias em Situaes Especiais e Formas Secundrias............................pgina 40
Referncias..........................................................................................................................................pgina 62
Atualizao da Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
2017
Realizao
Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DA), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Batista Neves Cunha Magalhes e Sergio Emanuel Kaiser
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Jos Francisco Kerr Saraiva
Coordenadores da Diretriz
Andr Arpad Faludi, Maria Cristina O. Izar, Jos Francisco Kerr Saraiva, Henrique Tria Bianco e Ana Paula Marte Chacra
Autores
Andr Arpad Faludi, Maria Cristina de Oliveira Izar, Jos Francisco Kerr Saraiva, Ana Paula Marte Chacra, Henrique Tria
Bianco, Abraho Afiune Neto, Adriana Bertolami, Alexandre C. Pereira, Ana Maria Lottenberg, Andrei C. Sposito, Antonio
Carlos Palandri Chagas, Antonio Casella Filho, Antnio Felipe Simo, Aristteles Comte de Alencar Filho, Bruno Caramelli,
Carlos Costa Magalhes, Carlos Eduardo Negro, Carlos Eduardo dos Santos Ferreira, Carlos Scherr, Claudine Maria Alves
Feio, Cristiane Kovacs, Daniel Branco de Arajo, Daniel Magnoni, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Edgard
Pessoa de Mello Junior, Elizabeth Regina Giunco Alexandre, Emlia Inoue Sato, Emilio Hideyuki Moriguchi, Fabiana Hanna
Rached, Fbio Csar dos Santos, Fernando Henpin Yue Cesena, Francisco Antonio Helfenstein Fonseca, Henrique Andrade
Rodrigues da Fonseca, Hermes Toros Xavier, Isabela Cardoso Pimentel Mota, Isabela de Carlos Back Giuliano, Jaqueline
Scholz Issa, Jayme Diament, Joo Bosco Pesquero, Jos Ernesto dos Santos, Jos Rocha Faria Neto, Jos Xavier de Melo
Filho, Juliana Tieko Kato, Kerginaldo Paulo Torres, Marcelo Chiara Bertolami, Marcelo Heitor Vieira Assad, Mrcio Hiroshi
Miname, Marileia Scartezini, Neusa Assumpta Forti, Otvio Rizzi Coelho, Raul Cavalcante Maranho, Raul Dias dos Santos
Filho, Renato Jorge Alves, Roberta Lara Cassani, Roberto Tadeu Barcellos Betti, Tales de Carvalho, Tnia Leme da Rocha
Martinez, Viviane Zorzanelli Rocha Giraldez, Wilson Salgado Filho
Esta diretriz dever ser citada como:

Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualizao da Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e no a substituir o julgamento clnico do mdico que, em ltima anlise,
deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondncia:
Av. Marechal Cmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb@cardiol.br
DOI: 10.5935/abc.20170121
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da
Atualizao da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose 2017
Participou de
Foi palestrante Foi () membro Participou
estudos clnicos
em eventos do conselho de comits Elaborou textos
e/ou experimentais Recebeu auxlio
ou atividades consultivo normativos cientficos em Tem aes
Nomes Integrantes subvencionados pela pessoal ou
patrocinadas ou diretivo de estudos peridicos da
da Diretriz indstria farmacutica institucional da
pela indstria da indstria cientficos patrocinados indstria
ou de equipamentos indstria
relacionados farmacutica ou patrocinados pela indstria
relacionados diretriz
diretriz em questo de equipamentos pela indstria
em questo
Abraho Afiune Neto No No No No No No No
Sanofi,
Adriana Bertolami Pfizer, Amgen Abbott No No No Schering do No
Brasil
Alexandre C. Pereira No No No No No No No
Ana Maria Lottenberg No No No No No No No
Ana Paula Marte Chacra No No No No No Cardio-Lpides No
Sanofi, Amgem,
Amgem,
MSD, Biolab,
Andr rpd Faludi No No No No Sanofi, Torrent, No
Boehringer-Lilly,
Ache
Aegerion
Amgen, Sanofi,
Andrei C. Sposito No Amgen, Sanofi No No No No
AstraZeneca
Antonio Carlos Palandri Chagas No Biolab, Angerion EMS No No No No
Antonio Casella Filho No No No No No No No
BAYER, Daiichi
Antnio Felipe Simo AstraZeneca AstraZeneca Bayer Bayer Servier No
Sankyo
Supera Farma
Aristteles Comte de Alencar Filho No Abbott No No No Laboratrios. No
S.A.
Bruno Caramelli No No No No No No No
Carlos Costa Magalhes No No No No No No No
Carlos Eduardo Negro No No No No No No No
Carlos Eduardo dos Santos Ferreira No No No No No No No
Carlos Scherr No No No No No No No
Claudine Maria Alves Feio No No No No No No No
Cristiane Kovacs No No No No No No No
Sanofi, Pfizer,
Novartis, MSD,
Daniel Branco de Araujo No No No Sanofi No No
Boehringer
Ingelheim
Farmoqumica,
Daniel Magnoni No Farmoqumica No No No No
Biolab, Avert
Daniela Calderaro No Bayer No No No No No
EMS, Servier,
Danielle Menosi Gualandro No No No No Sanofi, Bayer, Servier No
Roche, Bayer
Edgard Pessoa de Mello Junior No No No No No No No
Elizabeth Regina Giunco Alexandre No AstraZeneca No No No No No
Emlia Inoue Sato No No No No No No No
Amgen,
Amgen, Biolab, Amgen, Biolab,
Biolab, Kowa,
Amgen, MSD, Daiichi Kowa, MSD, Kowa, MSD, Biolab, Amgen,
Emilio Hideyuki Moriguchi No MSD, Daiichi No
Sankyo, Kowa Daiichi Sankyo, Daiichi Sankyo, Baldacci
Sankyo,
Sanofi Sanofi
Sanofi
Fabiana Hanna Rached No No No No No No No
Fbio Csar dos Santos No No No No No No No
Fernando Henpin Yue Cesena Sanofi Abbott No No No No No
Amgen, Sanofi,
AstraZeneca, Novartis,
Francisco A. H. Fonseca No MSD, Ache, Amgen, Sanofi, Novartis AstraZeneca No No
Biolab, Abbott, Bayer
Bayer
Amgen, Sanofi,
Henrique Andrade R. Fonseca No No No No No No
Unilever, AstraZeca
"Pfizer, Amgen, Amgen, Sanofi, Torrent, Ach, Novartis,
Henrique Tria Bianco No No No
Genzyme" EMS, MSD Novartis Sanofi
Abbott, Ach,
Abbott, Ach, Amgen,
Hermes Toros Xavier No Aegerion, Amgen, Amgen, Torrent No No Hypermarcas, No
MSD, Torrent Libbs, Supera,
Torrent
Isabela Cardoso Pimentel Mota No No No No No No No
Genzyme do Genzyme do
Isabela de Carlos Back Genzyme do Brasil No No No No
Brasil Brasil
Jaqueline Scholz Issa Eagles No No No No No No
Jayme Diament No No No No No No No
Joo Bosco Pesquero No No No No No No No
Jose Ernesto dos Santos Nao Sanofi e Amgem No Na No No No
AstraZeneca, AstraZeneca,
AstraZeneca, Boehringer,
Boehringer, Eli Boehringer, Boehringer,
Jos Francisco Kerr Saraiva Boehringer, Novartis, No Libbs, EMS, No
Lilly, Janssen, Novartis Janssen,
PPD, PPD Pfizer
Novartis Libbx, Novartis
Amgen, Sanofi,
Medley, MSD,
Boehringer
AstraZeneca,
Ingelheim,
Jos Rocha Faria Neto No Aegerion, No No No No
Jansen, Pfizer,
Boehringer
Sanofi
Ingelheim,
Jansen, Pfizer
Novartis,
Jos Xavier de Melo Filho No AstraZeneca, No No No No No
MSD, Pfizer
Juliana Tieko Kato No Abbott No No No No No
Pfizer, Biolab,
AstraZeneca,
Kerginaldo Paulo Torres No No No No No No
Servier, MSD,
Chiesi
Amgen, Sanofi,
Abbott, MSD,
"Ach, MSD,
Biolab, Unilever,
Biolab, Libbs,
Marcelo Chiara Bertolami No Marjan, Ach, No No No No
Abbott, Sanofi
AstraZeneca,
"
Pfizer, Genzyme,
Aegerion
Marcelo Assad No Amgen, Sanofi Amgen, Sanofi Nao No No No
Sanofi/Regeneron,
Marcio Hiroshi Miname Amgen No No No No No
Amgen
Abbott, Ach,
Amgen, Abbott, Ach,
Amgen, Sanofi, Ionis,
Maria Cristina de Oliveira Izar AstraZeneca, Abbott, Unilever No No Libbs, Sanofi, No
Novartis, Pfizer
Biolab, EMS, Torrent
Sanofi
Marileia Scartezini No No No No No No No
Neusa Forti No No No No No No No
Sanofi, Bayer, Takeda,
Daiichi
Boehringer, Boehringer, Boehringer,
Otvio Rizzi Coelho No No Sankyo, No
AstraZeneca, Lilly, Janssen, Sanofi, AstraZeneca,
AstraZeneca
Bayer, Takeda Daiichi Sankyo Sanofi
Raul Cavalcante Maranho No No No No No No No
Amgen,
Amgen, Astra
Amgen, Pfizer, Pfizer, Sanofi/
Zeneca, Sanofi/
Akcea, Sanofi/ Genzyme, Regeneron,
Raul Dias dos Santos Filho Regeneron, No No No
Regeneron, Sanofi/ Boehringer-
Genzyme,
Genzyme Regeneron Ingelhem/
PROCAP, MSD
Eli-Lilly
EMS, torrent,
Renato Jorge Alves No Amgen, Sanofi No No Amgen, No No
Sanofi
Unilever, Gomes
Roberta Lara Cassani No No No No No No
da Costa, Danone
Roberto T. B. Betti No MSD, Novonordisk No No No MSD No
Tales de Carvalho No No No No No No No
Tnia Leme da Rocha Martinez No No No No No No No
Viviane Zorzanelli Rocha Giraldez Amgen Amgen, Sanofi No No No No No
Wilson Salgado Filho No No No No No No No
MENSAGEM DOS COORDENADORES
O Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), acompanhando o amplo cenrio de

publicaes cientficas sobre o tratamento das dislipidemias e preveno da aterosclerose, bem como a importncia de seu
impacto sobre o risco cardiovascular, e reconhecendo a necessidade de atualizao de sua ltima diretriz, publicada em 2013,
em conformidade com as recomendaes da SBC, reuniu um comit de especialistas, da clnica e do laboratrio clnico, a
partir de janeiro de 2016, para a elaborao deste documento, que ora apresentamos comunidade mdica.
So diversos os ensaios clnicos e metanlises que demonstram, de maneira inequvoca, que o controle das dislipidemias e,
em especial, as redues mais intensivas do Colesterol da Lipoprotena de Baixa Densidade (LDL-c, sigla do ingls low density
lipoprotein-cholesterol) tm se associado a importantes benefcios na reduo de eventos e mortalidade cardiovasculares.
Desta forma, a importncia da estratificao do risco individual, a necessidade do tratamento mais eficaz e o alcance da meta
teraputica preconizada devem ser reconhecidos e adotados na boa prtica mdica. No entanto, reconhecemos a necessidade
de estender a estratificao de risco e a definio das metas a pacientes que j se encontrem em tratamento hipolipemiante, e
ainda de ampliar a utilizao desta diretriz a no especialistas medidas estas que visam maior abrangncia dos pacientes.
Assim, alm da proposta de estratificao de risco clssica atualizada, propomos a abordagem do risco cardiovascular tambm
em pacientes sob tratamento hipolipemiante e a utilizao de aplicativo para estratificao do risco cardiovascular, definio
das metas teraputicas e sugesto da proposta teraputica.
Reconhecemos que desafios importantes se colocam como obstculos ao tratamento otimizado do colesterol. Do diagnstico
correto das dislipidemias ao custo de seu tratamento, ele envolve, sobretudo, a relao mdico-paciente, e a inrcia teraputica
e a falta de adeso dificultam que a maioria dos pacientes seja contemplada pelos benefcios j comprovados.
neste panorama que a Atualizao da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose 2017 pretende
se inserir como ferramenta til e instrumento da prtica clnica diria. Nosso objetivo a uniformizao de condutas para
que os clnicos e laboratrios tenham segurana em suas aes, respaldados por evidncias cientficas. Desejamos que as
recomendaes deste documento repercutam nacionalmente, garantindo o melhor tratamento e os benefcios da reduo do
risco cardiovascular tanto aos mdicos como a seus pacientes.
Andr Arpad Faludi

Maria Cristina O. Izar
Jos Francisco Kerr Saraiva
Henrique Tria Bianco
Ana Paula Marte Chacra
Departamento de Aterosclerose
SBC-DA - Binio 2016/2017
Diretrizes
1. Hierarquia de Evidncias 2.2. Lipoprotenas: estrutura e funo

As lipoprotenas permitem a solubilizao e o transporte
1.1. Evidncias Cientficas que Impactam na Prtica dos lpides, que so substncias geralmente hidrofbicas,
Clnica no meio aquoso plasmtico. So compostas por lpides e
protenas denominadas Apolipoprotenas (apo). As apos tm
As evidncias cientficas que determinam mudanas
diversas funes no metabolismo das lipoprotenas, como a
na prtica clnica devem ser baseadas nos desfechos de
formao intracelular das partculas lipoproteicas, caso das
sade-doena, como morte e incidncia de doena. Dados de
apos B100 e B48, e a atuao como ligantes a receptores de
pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores
membrana, como as apos B100 e E, ou cofatores enzimticos,
fisiopatolgicos, bioqumicos etc.) tm menor impacto direto
como as apos CII, CIII e AI.
na prtica clnica, embora possam ser relevantes para melhor
compreenso da doena, e desenvolvimento de metodologias Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas
diagnsticas e teraputicas. em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e pelas
Lipoprotenas de Densidade Muito Baixa (VLDL, sigla do ingls
1.2. Hierarquia das evidncias very low density lipoprotein), de origem heptica; e (ii) as
Para situar o leitor sobre a consistncia das recomendaes ricas em colesterol, incluindo as LDL e as de Alta Densidade
desta diretriz, o grau de recomendao e os nveis de evidncia (HDL, do ingls high density lipoprotein). Existe ainda uma
foram baseados nos parmetros descritos no quadro 1. classe de Lipoprotenas de Densidade Intermediria (IDL, do
ingls intermediary density lipoprotein) e a Lipoprotena (a)
Lp(a), que resulta da ligao covalente de uma partcula de
2. Metabolismo Lipdico LDL Apo (a). A funo fisiolgica da Lp(a) no conhecida,
mas, em estudos mecansticos e observacionais, ela tem sido
2.1. Aspectos gerais associada formao e progresso da placa aterosclertica.
Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides
biologicamente mais relevantes so os fosfolpides, o colesterol, 2.3. Metabolismo das lipoprotenas
os Triglicrides (TG) e os cidos graxos. Os fosfolpides formam
a estrutura bsica das membranas celulares. O colesterol
precursor dos hormnios esteroides, dos cidos biliares e da 2.3.1. Via intestinal
vitamina D. Alm disso, como constituinte das membranas Os TG representam a maior parte das gorduras ingeridas.
celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativao de Aps ingesto, as lipases pancreticas hidrolizam os TG em
enzimas a situadas. Os TG so formados a partir de trs cidos cidos graxos livres, monoglicerdeos e diglicerdeos. Sais
graxos ligados a uma molcula de glicerol e constituem uma biliares liberados na luz intestinal emulsificam estes e outros
das formas de armazenamento energtico mais importantes no lpides oriundos da dieta e da circulao entero-heptica,
organismo, sendo depositados nos tecidos adiposo e muscular. com formao de micelas. A solubilizao dos lpides sob a
Os cidos graxos podem ser classificados como saturados forma de micelas facilita sua movimentao atravs da borda
(sem duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono ou em escova das clulas intestinais. A protena Niemann-Pick
poli-insaturados, de acordo com o nmero de ligaes duplas C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador de colesterol
em sua cadeia. Os cidos graxos saturados mais frequentemente intestinal, est situada na membrana apical do entercito
presentes em nossa alimentao so: lurico, mirstico, palmtico e promove a passagem do colesterol atravs da borda em
e esterico (que variam de 12 a 18 tomos de carbono). Entre escova desta clula, facilitando a absoro intestinal do
os monoinsaturados, o mais frequente o cido oleico, que colesterol.1 A inibio da protena NPC1-L1, com consequente
contm 18 tomos de carbono. Quanto aos poli-insaturados, inibio seletiva da absoro intestinal do colesterol, tem sido
podem ser classificados como mega 3 (Eicosapentaenoico reconhecida como importante alvo teraputico no tratamento
EPA, Docosahexaenoico DHA e linolnico), ou mega 6 da hipercolesterolemia.1
(linoleico), de acordo com presena da primeira dupla ligao Aps serem absorvidas pelas clulas intestinais, as diversas
entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila. partculas lipdicas, particularmente os cidos graxos, so
Quadro 1 Grau de recomendao e nvel de evidncia
I. Existe consenso e evidncia em favor da indicao

IIa. Existe divergncia, mas a maioria aprova
Grau de recomendao
IIb. Existe divergncia e diviso de opinies
III. No se recomenda
A. Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados.
Nvel de evidncia B. Um nico estudo clnico controlado e aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados.
C. Consenso de especialistas
Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 1

Diretrizes
utilizadas na produo de quilomcrons, que tambm contm A expresso dos LDLR nos hepatcitos a principal
ApoB48, o componente amino-terminal da ApoB100. Os responsvel pelo nvel de colesterol no sangue e depende da
quilomcrons so, em seguida, secretados pelas clulas atividade da enzima Hidroximetilglutaril Coenzima A (HMG-
intestinais para o interior do sistema linftico, de onde alcanam CoA) redutase, enzima-chave para a sntese intracelular do
a circulao atravs do ducto torcico. Enquanto circulam, os colesterol heptico. A inibio da HMG-CoA redutase e,
quilomcrons sofrem hidrlise pela Lipase Lipoproteica (LPL), portanto, da sntese intracelular do colesterol um importante
uma enzima localizada na superfcie endotelial de capilares alvo teraputico no tratamento da hipercolesterolemia. Com
do tecido adiposo e msculos, com consequente liberao de a queda do contedo intracelular do colesterol, ocorrem o
cidos graxos e glicerol do core, e de colesterol no esterificado aumento da expresso de LDLR nos hepatcitos e a maior
da superfcie destas partculas. Aps este processo de liplise, captura de LDL, IDL e VLDL circulantes por estas clulas.
os cidos graxos so capturados por clulas musculares e Recentemente, a identificao e a caracterizao da
tambm adipcitos estes ltimos importantes reservatrios Pr-protena Convertase Subtilisina/Kexina Tipo 9 (PCSK9)
de TG elaborados a partir de cidos graxos. Remanescentes introduziram novos conhecimentos ao metabolismo
de quilomcrons e cidos graxos tambm so capturados pelo do colesterol. A PCSK9 uma protease expressa
fgado, onde so utilizados na formao de VLDL. predominantemente pelo fgado, intestino e rins,5 capaz
de inibir a reciclagem do LDLR de volta superfcie celular,
2.3.2. Via Heptica resultando em menor nmero de receptores e aumento
dos nveis plasmticos de LDL.6 A inibio da PCSK9, outro
O transporte de lpides de origem heptica ocorre por meio
potencial foco na teraputica da hipercolesterolemia, bloqueia
das VLDL, IDL e LDL. As VLDL so lipoprotenas ricas em
a degradao do LDLR, com maior capacidade de clearance
TG e contm a ApoB100 como sua Apo principal. As VLDL
da LDL circulante.6
so montadas e secretadas pelo fgado, sendo liberadas na
circulao perifrica. A montagem das partculas de VLDL no
fgado requer a ao de uma protena intracelular, a chamada 2.3.4. HDL
protena de transferncia de TG microssomal (MTP, do ingls As partculas de HDL so formadas no fgado, no intestino e
microsomal triglyceride transfer protein), responsvel pela na circulao. Seu principal contedo proteico representado
transferncia dos TG para a ApoB, permitindo a formao pelas apos AI e AII. O colesterol livre da HDL, recebido das
da VLDL. A montagem heptica da VLDL tambm tem membranas celulares, esterificado por ao da Lecitina-
sido reconhecida como foco teraputico no tratamento Colesterol Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal protena
da hipercolesterolemia, seja pela inibio da sntese de da HDL, cofator desta enzima. O processo de esterificao
Apolipoprotena B 100 (ApoB),2 ou pela inibio da MTP.3 do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL,
J na circulao, os TG das VLDL, assim como no caso fundamental para sua estabilizao e seu transporte no plasma,
dos quilomcrons, so ento hidrolisados pela LPL, enzima no centro desta partcula. A HDL transporta o colesterol at o
estimulada pela ApoC-II e inibida pela ApoC-III. Os cidos fgado, no qual ela captada pelos receptores SR-B1.
graxos assim liberados so redistribudos para os tecidos, nos O circuito de transporte do colesterol dos tecidos
quais podem ser armazenados (como no tecido adiposo), ou perifricos para o fgado denominado transporte reverso do
prontamente utilizados, como nos msculos esquelticos. Por colesterol. Neste transporte, importante a ao do complexo
ao da LPL, as VLDL, progressivamente depletadas de TG, ATP-Binding Cassette A1 (ABC-A1) que facilita a extrao do
transformam-se em remanescentes, tambm removidos pelo colesterol da clula pelas HDL. A HDL tambm tem outras
fgado por receptores especficos. Uma parte das VLDL d aes que contribuem para a proteo do leito vascular contra
origem s IDL, que so removidas rapidamente do plasma. a aterognese, como a remoo de lpides oxidados da LDL,
O processo de catabolismo continua e inclui a ao da lipase a inibio da fixao de molculas de adeso e moncitos
heptica, resultando na formao das LDL. ao endotlio, e a estimulao da liberao de xido ntrico.
Durante a hidrlise das VLDL, estas lipoprotenas tambm Alm das diferenas em tamanho, densidade e composio
esto sujeitas a trocas lipdicas com as HDL e as LDL. Por qumica, as lipoprotenas podem diferir entre si em relao
intermdio da ao da Protena de Transferncia de steres de modificao in vivo por oxidao, glicao ou dessializao.
Colesterol (CETP, do ingls cholesteryl ester transfer protein), Estas modificaes influenciam em seu papel no metabolismo
as VLDL trocam TG por steres de colesterol com as HDL e lipdico e no processo aterognico. Os ciclos exgeno
LDL. A CETP vem sendo testada como alvo teraputico no e endgeno, e o transporte reverso de colesterol so
tratamento de dislipidemias, em particular no tratamento da apresentados na Figura 1.
HDL baixa, e na reduo do risco cardiovascular.4
2.4. Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias
2.3.3. LDL O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no
A LDL tem um contedo apenas residual de TG e compartimento plasmtico resulta em hipertrigliceridemia
composta principalmente de colesterol e uma nica apo, a e decorre da diminuio da hidrlise dos TG destas
ApoB100. As LDL so capturadas por clulas hepticas ou lipoprotenas pela LPL ou do aumento da sntese de VLDL.
perifricas pelos Receptores de LDL (LDLR). No interior das Variantes genticas das enzimas ou Apo relacionadas a
clulas, o colesterol livre pode ser esterificado para depsito estas lipoprotenas podem causar ambas as alteraes
por ao da enzima Acil-CoA:Colesteril Aciltransferase (ACAT). metablicas, aumento de sntese ou reduo da hidrlise. O
2 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Diretrizes
Figura 1 Ciclos de transporte de lpides no plasma. As lipoprotenas participam de trs ciclos bsicos de transporte de lpides no plasma: (1) ciclo exgeno, no qual
as gorduras so absorvidas no intestino e chegam ao plasma, sob a forma de quilomcrons, e, aps degradao pela lipase lipoproteica (LPL), ao fgado ou a tecidos
perifricos; (2) ciclo endgeno, em que as gorduras do fgado se direcionam aos tecidos perifricos; a lipoprotena de densidade muito baixa (VLDL) secretada pelo
fgado e, por ao da LPL, transforma-se em lipoprotena de densidade intermediria e, posteriormente, em LDL, a qual carrega os lpides, principalmente o colesterol,
para os tecidos perifricos; (3) transporte reverso do colesterol, em que as gorduras, principalmente o colesterol dos tecidos, retorna para o fgado; as HDL nascentes
captam colesterol no esterificado dos tecidos perifricos pela ao da lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), formando as HDL maduras; por meio da CETP, ocorre
tambm a transferncia de steres de colesterol da HDL para outras lipoprotenas, como as VLDL. AGL: cidos graxos livres; HPL: lipase heptica.
acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol, como a LDL no por macrfagos, tornando a placa lipdica vulnervel a
compartimento plasmtico, resulta em hipercolesterolemia. complicaes.9-11
Este acmulo pode se dar por doenas monognicas, em A formao da placa aterosclertica inicia-se com a
particular, por defeito no gene do LDLR ou no gene APOB100. agresso ao endotlio vascular por diversos fatores de risco,
Centenas de mutaes do LDLR j foram detectadas em como dislipidemia, hipertenso arterial ou tabagismo.
portadores de Hipercolesterolemia Familiar (HF), algumas Como consequncia, a disfuno endotelial aumenta a
causando reduo de sua expresso na membrana, outras, permeabilidade da ntima s lipoprotenas plasmticas,
deformaes em sua estrutura e funo. Mutao no gene favorecendo a reteno destas no espao subendotelial.
que codifica a APOB pode tambm causar hipercolesterolemia
Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao, causando a
por conta da deficincia no acoplamento da LDL ao receptor
exposio de diversos neoeptopos, tornando-as imunognicas.
celular. Mais comumente a hipercolesterolemia resulta de
O depsito de lipoprotenas na parede arterial, processo-
mutaes em mltiplos genes envolvidos no metabolismo
chave no incio da aterognese, ocorre de maneira
lipdico, as hipercolesterolemias polignicas. Nestes casos, a
proporcional concentrao destas lipoprotenas no plasma.
interao entre fatores genticos e ambientais determina o
Alm do aumento da permeabilidade s lipoprotenas, outra
fentipo do perfil lipdico.
manifestao da disfuno endotelial o surgimento de
molculas de adeso leucocitria na superfcie endotelial,
3. Aterognese processo estimulado pela presena de LDL oxidada. As
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de molculas de adeso so responsveis pela atrao de
origem multifatorial, que ocorre em resposta agresso moncitos e linfcitos para a intimidade da parede arterial.
endotelial, acometendo principalmente a camada ntima Induzidos por protenas quimiotticas, os moncitos migram
de artrias de mdio e grande calibre.7 Em geral, as leses para o espao subendotelial, no qual se diferenciam em
iniciais, denominadas estrias gordurosas, formam-se ainda macrfagos, que, por sua vez, captam as LDL oxidadas.
na infncia e caracterizam-se por acmulo de colesterol em Os macrfagos repletos de lpides so chamados de clulas
macrfagos.8 Com o tempo, mecanismos protetores levam ao espumosas e so o principal componente das estrias
aumento do tecido matricial, que circunda o ncleo lipdico, gordurosas, leses macroscpicas iniciais da aterosclerose.
mas, na presena de subtipos de linfcitos de fentipo Uma vez ativados, os macrfagos so, em grande parte,
mais inflamatrio, a formao do tecido matricial se reduz, responsveis pela progresso da placa aterosclertica por meio
principalmente por inibio de sntese de colgeno pelas da secreo de citocinas, que amplificam a inflamao, e de
clulas musculares lisas que migraram para ntima vascular e enzimas proteolticas, capazes de degradar colgeno e outros
por maior liberao de metaloproteases de matriz, sintetizadas componentes teciduais locais.12

Diretrizes
Outras clulas inflamatrias tambm participam do de flutuao em gradientes de densidade especfica da
processo aterosclertico. Os linfcitos T, embora menos mesma forma, possuem mobilidade eletrofortica prpria
numerosos que os macrfagos no interior do ateroma, so de e expresses de determinantes antignicos especficos.
grande importncia na aterognese. Mediante interao com Diante destas caractersticas, o desenvolvimento da
os macrfagos, as clulas T podem se diferenciar e produzir pesquisa permitiu que diversos mtodos quantificassem e
citocinas que modulam o processo inflamatrio local. 12 classificassem estas lipoprotenas.20
Diversos mecanismos tm sido propostos para a aterognese A acurcia na determinao das lipoprotenas pode ser
e suas complicaes, como a oxidao de lipoprotenas determinada principalmente por duas fases no processo
(principalmente lipoprotenas de baixa densidade) e a laboratorial: a fase pr-analtica, relacionada a procedimentos
alterao fenotpica do endotlio vascular, produzindo de coleta, preparo da amostra ou a fatores intrnsecos
substncias quimiotticas de linfcitos, liberando espcies do indivduo, como estilo de vida, uso de medicaes e
reativas de oxignio, promovendo vasoconstrio e reduzindo doenas associadas; e a analtica, relacionada aos mtodos e
propriedades antitrombticas. procedimentos utilizados pelos laboratrios.21
Recentemente, o comprometimento da resposta imune
de linfcitos, diminuindo a produo de anticorpos anti-LDL
oxidada, foi associado aterosclerose e complicaes.11,13-15 4.1.1. Fase pr-analtica
A maior gravidade da aterosclerose est relacionada com fatores Nesta fase, encontram-se todos os procedimentos
de risco clssicos, como dislipidemia, diabetes, tabagismo, realizados antes da amostra do paciente ser processada pelos
hipertenso arterial, entre outros, mas, a nvel celular, cristais equipamentos nos laboratrios, com seus respectivos mtodos
de colesterol, microfilamentos liberados por neutrfilos, descritos anteriormente.
isquemia e alteraes na presso de arrasto hemodinmico Variao biolgica: as lipoprotenas podem sofrer
tm sido implicados na ativao de complexo inflamatrio, alteraes ao longo do tempo, caracterizadas como variao
que se associa com ruptura da placa aterosclertica ou eroso biolgica intraindividual. Estas variaes podem ser expressas
endotelial.16 A partir destas complicaes, ocorre interao pelo Coeficiente de Variao (CV). Para Colesterol Total (CT),
do fator tecidual da ntima vascular com fator VIIa circulante, HDL-c e LDL-c, cerca de 10% e, para os TG, cerca de 25%.22
levando gerao de trombina, ativao plaquetria e
Uso do torniquete na puno venosa: aps 1 minuto de
formao do trombo, determinando as principais complicaes
torniquete, pode haver hemoconcentrao e, com relao
da aterosclerose, infarto agudo do miocrdio e Acidente
ao perfil lipdico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT.
Vascular Cerebral (AVC).17,18
Este efeito pode chegar a 10 a 15% com durao superior a
Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao 5 minutos. Visando minimizar o efeito torniquete, este deve
e a proliferao das clulas musculares lisas da camada ser desfeito to logo a agulha penetre na veia.23
mdia arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a
produzir no s citocinas e fatores de crescimento, como
tambm matriz extracelular, que formar parte da capa 4.1.1.1. Condies de preparo do paciente para a coleta
fibrosa da placa aterosclertica. A placa aterosclertica No preparo do paciente para a realizao das dosagens
plenamente desenvolvida constituda por elementos do perfil lipdico, recomenda-se manter o estado metablico
celulares, componentes da matriz extracelular e ncleo estvel e a dieta habitual. O jejum no necessrio para
lipdico e necrtico, formado principalmente por debris realizao do CT, HDL-c e Apolipoprotenas (ApoAI e ApoB),
de clulas mortas. As placas estveis caracterizam-se por pois o estado ps-prandial no interfere na concentrao
predomnio de colgeno, organizado em capa fibrosa espessa, destas partculas.24,25 Alguns pases da Europa retiraram a
escassas clulas inflamatrias, e ncleo lipdico e necrtico obrigatoriedade do jejum de sua rotina, fato que passou
de propores menores.19 As instveis apresentam atividade a ser questionado na comunidade mdica mundial.
inflamatria intensa, especialmente em suas bordas laterais, Vale ressaltar que o perodo de jejum de 12 horas no
com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico e necrtico representa nosso estado metablico normal, pois no ficamos
proeminente, e capa fibrtica tnue.19 A ruptura desta capa constantemente neste tempo sem nos alimentar. Como j
expe material lipdico altamente trombognico, levando est bem sedimentado na literatura, valores aumentados de
formao de um trombo sobrejacente. Este processo, triglicerdeos no ps-prandial representam um maior risco
tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais para eventos cardiovasculares.26-29 Alguns autores anteciparam
determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose. que o fim do jejum para o perfil lipdico seria indicado para
a rotina laboratorial.26,30
4. Avaliao Laboratorial dos Parmetros Duas publicaes em 2016 recomendaram o fim do jejum
para o perfil lipdico: o consenso da European Atherosclerosis
Lipdicos e das Apolipoprotenas Society (EAS) e da European Federation of Clinical Chemistry
and Laboratory Medicine (EFLM) 31 e outra publicao
4.1. Fases pr-analtica e analtica americana.32 Esta quebra de paradigma traz para a rotina o
Os lpides circulam na corrente sangunea ligados a estado metablico habitual dos pacientes. A concentrao
protenas especficas formando complexos denominados de TG sofre um incremento nesta mudana e, como descrito
lipoprotenas. O contedo de protenas e de lpides nestes anteriormente, a elevao dos triglicerdeos no estado ps-
complexos faz com que eles assumam caractersticas prandial indicativa de maior risco cardiovascular. Pacientes

Diretrizes
idosos, diabticos, gestantes e crianas devem se beneficiar lipoprotenas, enquanto as eletroforeses de maior resoluo
do fim do jejum, evitando hipoglicemias secundrias ao conseguem separar diversas fraes das lipoprotenas, mas
jejum prolongado. com custo elevado e pouca difuso na prtica clnica.36
Os laboratrios devem adequar seus procedimentos, Os mtodos enzimticos colorimtricos so os mais
incluindo a flexibilizao do tempo de jejum, respeitando utilizados nos dias de hoje em laboratrios clnicos para a
sempre a orientao do mdico solicitante. O laboratrio determinao do CT, do HDL-c e dos triglicerdeos. Para o
deve informar no laudo as duas diferentes situaes: sem CT e os triglicerdeos, os diversos kits comerciais apresentam
jejum e jejum de 12 horas, de acordo com o critrio do boa correlao e baixo CV entre eles, podendo comparar os
mdico solicitante. Em algumas situaes clnicas especficas, resultados de diferentes laboratrios em uma mesma amostra.
em que a concentrao de TG encontra-se muito elevada (> J para o HDL-c, podem-se encontrar variaes de at 15%
440 mg/dL) uma nova coleta de amostra para o perfil lipdico entre os mtodos disponveis. Estes mtodos constituem a
deve ser solicitada pelo mdico ao paciente com jejum de melhor opo por apresentarem muito boa sensibilidade
12 horas. Esto entre elas a Doena Cardiovascular (DCV) e especificidade, simplicidade operacional, baixo custo e
aterosclertica precoce e a histria de hiperlipidemia gentica possibilidade de automao em laboratrios clnicos. Para o
familiar. O mdico deve avaliar o resultado do perfil lipdico LDL-c, existem duas opes: o clculo ou a dosagem direta.
do paciente, de acordo com a indicao do exame, o estado Ainda hoje, a maior parte dos laboratrios pelo mundo utiliza
metablico e a estratificao de risco. para o clculo a frmula de Friedewald descrita em 1972 e
que apresenta muitas limitaes em sua utilizao. Na frmula
4.1.2. Fase analtica de Friedewald, LDL-c = CT HDL-c TG/5, sendo o valor
Existem vrios mtodos disponveis e utilizados na rotina dos de TG/5 uma estimativa da VLDL-c e todas as concentraes
laboratrios clnicos, mas alguns ainda so restritos pesquisa. expressas em mg/dL.37 Algumas condies so exigidas para
que os resultados sejam confiveis e possam ser considerados
A ultracentrifugao o mtodo de referncia para
com exatido adequada. A concentrao dos triglicerdeos
a separao das diferentes lipoprotenas, sendo sua
deve ser menor que 400 mg/dL, e valores acima de 100 mg/
classificao derivada deste mtodo. Ela se baseia na
dL de TG j comeam a subestimar os valores de LDL quando
propriedade de flutuao das partculas em relao s suas
comparados ultracentrifugao. Outra limitao ao uso da
densidades de equilbrio em campo gravitacional intenso.
frmula que as amostras no devem conter beta-VLDL,
Por ultracentrifugao, possvel separar grande parte das
caracterstica da hiperlipoproteinemia tipo III. Quando uma
lipoprotenas: LDL, IDL, Lp(a), HDL e VLDL, alm dos
ou mais das condies anteriores no so cumpridas, a frmula
quilomcrons. O mtodo, apesar de todas estas virtudes, no
no pode ser utilizada.
adequado rotina laboratorial, por ser muito caro e moroso.
Assim, restrito a protocolos de pesquisa.33 Recentemente, Martin et al. sugeriram outro mtodo
A espectroscopia por ressonncia magntica e a para estimar os valores de LDL-c, utilizando como referncia
espectrometria de massas com a tcnica de MALDI-TOF a ultracentrifugao, e, por meio de clculos estatsticos,
(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight) definiram diferentes divisores para o valor de TG, que
so mtodos tambm restritos pesquisa, que podem ser permitem estimar com maior fidedignidade os valores
utilizados para mensurao das lipoprotenas.34-36 de VLDL-c. Para obter estes divisores depende-se das
concentraes do Colesterol No HDL (no HDL-c) e do TG
A eletroforese se baseia na propriedade das protenas
da amostra do paciente (Tabela 1). Com este novo divisor
se tornarem carregadas negativamente quando colocadas
(x) aplica-se a frmula: LDL-c = CT HDL-c TG/x, onde
em meio com pH superior ao seu ponto isoeltrico, dentro
x varia de 3,1 a 11,9 (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de
de um campo eltrico. Alm da carga das protenas, o
Evidncia: C).38
tamanho da partcula interfere na migrao. As lipoprotenas
HDL, LDL e VLDL e os quilomcrons podem ser separados Outra forma de apresentar os valores de LDL-c seria a
eletroforeticamente em fitas de acetato de celulose, gel dosagem direta da frao por meio de ensaios colorimtricos.
agarose e gel de poliacridamida. Esta separao permite sua O principal problema da dosagem direta do LDL-c a grande
anlise qualitativa e semiquantitativa. Dependendo da tcnica variao existente entre os ensaios disponveis no mercado.
empregada, pode-se conseguir maior resoluo tcnica, Esta variao pode chegar a 30% e ainda no muito bem
permitindo melhor separao das diferentes lipoprotenas entendida na literatura, mas provavelmente isso se deve s
e de suas subfraes. A eletroforese de baixa resoluo diferentes especificidades de cada ensaio por cada subfrao
praticamente no mais realizada nos laboratrios clnicos, da LDL. Esta variao poderia ser uma condio limitante
pois no consegue discriminar com preciso as diferentes para a utilizao ampla da dosagem direta na prtica clnica.
Recomendao: o perfil lipdico completo pode ser coletado sem jejum, mantendo-se o estado metablico estvel e dieta habitual. Os valores de colesterol total, HDL-c,
no HDL-c e LDL-c no sofrem influncia do estado alimentar. Se a concentrao de triglicrides estiver elevada (> 440 mg/dL) sem jejum, o mdico far outra prescrio
para nova avaliao de triglicrides com jejum de 12 horas e ser considerado um novo exame de triglicrides pelo laboratrio clnico (Grau de Recomendao: IIa; Nvel
de Evidncia: C).
O laboratrio deve informar no laudo as duas diferentes situaes: sem jejum e jejum de 12 horas, de acordo com o critrio do mdico solicitante.
O mdico avaliar o resultado do perfil lipdico do paciente, de acordo com a indicao do exame, o estado metablico e a estratificao de risco.

Diretrizes
Tabela 1 Valores utilizados para o clculo do colesterol da lipoprotena de densidade muito baixa e posterior clculo do colesterol da
lipoprotena de baixa densidade
No HDL-c (mg/dL)
Triglicrides (mg/dL) < 100 100-129 130-159 160-189 190-219 > 220
7-49 3,5 3,4 3,3 3,3 3,2 3,1
50-56 4,0 3,9 3,7 3,6 3,6 3,4
57-61 4,3 4,1 4,0 3,9 3,8 3,6
62-66 4,5 4,3 4,1 4,0 3,9 3,9
67-71 4,7 4,4 4,3 4,2 4,1 3,9
72-75 4,8 4,6 4,4 4,2 4,2 4,1
76-79 4,9 4,6 4,5 4,3 4,3 4,2
80-83 5,0 4,8 4,6 4,4 4,3 4,2
84-87 5,1 4,8 4,6 4,5 4,3 4,3
88-92 5,2 4,9 4,7 4,6 4,4 4,3
93-96 5,3 5,0 4,8 4,7 4,5 4,4
97-100 5,4 5,1 4,8 4,7 4,5 4,3
101-105 5,5 5,2 5,0 4,7 4,6 4,5
106-110 5,6 5,3 5,0 4,8 4,6 4,5
111-115 5,7 5,4 5,1 4,9 4,7 4,5
116-120 5,8 5,5 5,2 5,0 4,8 4,6
121-126 6,0 5,5 5,3 5,0 4,8 4,6
127-132 6,1 5,7 5,3 5,1 4,9 4,7
133-138 6,2 5,8 5,4 5,2 5,0 4,7
139-146 6,3 5,9 5,6 5,3 5,0 4,8
147-154 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1 4,8
155-163 6,7 6,2 5,8 5,4 5,2 4,9
164-173 6,8 6,3 5,9 5,5 5,3 5,0
174-185 7,0 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1
186-201 7,3 6,7 6,2 5,8 5,5 5,2
202-220 7,6 6,9 6,4 6,0 5,6 5,3
221-247 8,0 7,2 6,6 6,2 5,9 5,4
248-292 8,5 7,6 7,0 6,5 6,1 5,6
293-399 9,5 8,3 7,5 7,0 6,5 5,9
400-13.975 11,9 10,0 8,8 8,1 7,5 6,7

HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade.

Diretrizes
A utilizao do no HDL-c tambm serve como umidade, uso de uma amostra de sangue total e treinamento
parmentro para avaliao das dislipidemias, que pode ser de operadores individuais. O desempenho do sistema TRL
obtido subtraindo o valor de HDL-c do valor de CT (no considerado aceitvel se o CV estiver nos valores de 10%
HDL-c = CT - HDL-c). Este parmetro pode ser utilizado na (CT), 12% (HDL-c) e 15% TG.41
avaliao dos pacientes dislipidmicos, principalmente naqueles Para decidir qual o melhor equipamento POCT a ser
com concentraes de triglicerdeos superiores a 400 mg/dL.39 utilizado, devem-se verificar a exatido e a preciso, realizando
Os mtodos de turbidimetria e nefelometria so a validao do equipamento, sempre em comparao com
rotineiramente utilizados para dosagem de grande parte um laboratrio clnico acreditado, para verificar a efetividade
das protenas plasmticas e amplamente usados para a desta metodologia, rpida e prtica.42
dosagem das apolipoprotenas. Estes mtodos apresentam Avaliando as alternativas no mercado para implantao
boa correlao entre eles e um CV abaixo de 10%. do perfil lipdico na plataforma POCT, vantajoso utilizar
A acurcia na determinao dos valores do perfil lipdico o equipamento que possui a anlise completa do perfil
fundamental, pois os alvos teraputicos (valores referenciais) lipdico, incluindo o HDL-c, viabilizando o clculo do no
so os mesmos utilizados por todos os laboratrios. O HDL-c. Este parmetro importante porque permite avaliar
treinamento do pessoal tcnico, o processamento dos controles as lipoprotenas aterognicas e o risco de DCV.
de qualidade e a adequada calibrao dos equipamentos Apesar do custo do teste POCT ainda ser relevante, as
automatizados so fundamentais para a manuteno de vantagens para o perfil lipdico neste sistema so vrias, como
elevados nveis de preciso e exatido das dosagens. nas situaes de triagem da HF, em programas de sade para
avaliao de funcionrios nas empresas, quando necessrio
4.2. Microtcnica (ponta de dedo) obter amostras de comunidades isoladas, em crianas e idosos
com dificuldade para a puno venosa e outras ocorrncias
A utilizao da metodologia de puno capilar (POCT, de risco iminente.
sigla to ingls Point-of-Care Testing) ou Teste Laboratorial
Remoto (TLR) na cardiologia tem demonstrado eficcia
4.3. Variao intraindividual
para investigar as variaes dos lpides no sangue. Nas
dislipidemias, o incio precoce do tratamento farmacolgico A variao intraindividual dos lipdios plasmticos
previne as consequncias das DCV e suas intervenes considervel e importante, principalmente nos pacientes
clnicas, especialmente na HF. que apresentam valores prximos aos limites de tomada de
deciso clnica. Esta variao pode ser de 5 a 10% para o CT
O investimento em tecnologia dos equipamentos
e em torno de 20% para os TG esta ltima particularmente
portteis tornou-os mais sofisticados e precisos, levando o
presente nos indivduos com hipertrigliceridemia.22
paciente prximo do local dos testes, principalmente para
os tratamentos intensivos e de Ateno Primria Sade.40 Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus
exames confirmados com a coleta de uma nova amostra. Caso
No sistema POCT, possvel quantificar os lpides ainda persista a variao, o paciente deve ser encaminhado
isoladamente ou o perfil lipdico completo. Estes analisadores a um servio especializado para investigao complementar
portteis possibilitam avaliar o perfil lipdico em uma nica e confirmao diagnstica.24,25
tira reagente, utilizando o sangue total de puno capilar, e
o resultado obtido em poucos minutos. No teste do perfil
4.4. Valores referenciais do perfil lipdico
lipdico, so dosados diretamente o CT, os TG e HDL-c; o
LDL-c calculado pela equao de Friedewald, quando Esta atualizao sugere que os valores referenciais e de
TG < 400 mg/dL. Os valores obtidos permitem estimar o no alvo teraputico do perfil lipdico (adultos > 20 anos) sejam
HDL-c e, como geralmente a coleta realizada em situao apresentados de acordo com o estado metablico que
ps-prandial, importante porque agrega a avaliao de antecede a coleta da amostra, sem jejum e com jejum de
risco para DCV. 12 horas. Assim, os valores referenciais e de alvo teraputico,
obtidos de acordo com a avaliao de risco cardiovascular
recomendado seguir as normas de coleta de polpa digital, estimado pelo mdico solicitante, so apresentados na tabela 2
de acordo com as diretrizes nacionais. Para o perfil lipdico e devem constar dos laudos laboratoriais, em todo o territrio
indispensvel a limpeza do dedo com o lcool isoproplico nacional, para que se obtenha uniformidade no tratamento
70%, para retirar resduo de gordura natural ou de cremes das dislipidemias.25 importante ressaltar que esta atualizao
cosmticos, e a pipeta calibrada, para transferir a amostra sugere ainda a incluso de um texto observando que valores de
para a tira de teste. CT 310 mg/dL (para adultos) ou CT 230 mg/dL (crianas
Em geral, os dispositivos TLR podem ter maior variabilidade e adolescentes) podem ser indicativos de HF, se excludas as
em relao aos equipamentos encontrados nos laboratrios dislipidemias secundrias.43 A HF a mais comum entre as
clnicos. Estas diferenas analticas podem ser devidas a uma dislipidemias e seus portadores tm 20 vezes mais risco de
combinao de variaes ambientais, como temperatura, morte precoce por DCV.
Recomendao: a utilizao dos sistemas point-of-care testing ou teste laboratorial remoto na cardiologia traz novas oportunidades para execuo de programas de
triagem populacional das dislipidemias, em especial a hipercolesterolemia familiar, na obteno de amostras em comunidades isoladas, em crianas e idosos com
dificuldade para a puno venosa e em outras ocorrncias de risco iminente, sem infraestrutura laboratorial (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).

Diretrizes
Tabela 2 Valores referenciais e de alvo teraputico* do perfil lipdico (adultos > 20 anos)
Lpides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL) Categoria referencial

Colesterol total < 190 < 190 Desejvel
HDL-c > 40 > 40 Desejvel
Triglicrides < 150 < 175 Desejvel
Categoria de risco
< 130 < 130 Baixo
< 100 < 100 Intermedirio
LDL-c
< 70 < 70 Alto
< 50 < 50 Muito alto
< 160 < 160 Baixo
No HDL-c
< 100 < 100 Alto
* Conforme avaliao de risco cardiovascular estimado pelo mdico solicitante; colesterol total > 310 mg/dL h probabilidade de hipercolesterolemia familiar;
Quando os nveis de triglicrides estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum) o mdico solicitante faz outra prescrio para a avaliao de triglicrides com jejum de
12 horas e deve ser considerado um novo exame de triglicrides pelo laboratrio clnico.
Como para o LDL-c e o no HDL-c, os valores referenciais sofre interferncia medida que aumentam os valores de
variam de acordo com o risco cardiovascular estimado, nesta TG, no clculo da VLDL-c. Com isso o mtodo de Friedewald
atualizao so sugeridos valores de alvo teraputico para estas tende a superestimar a participao da VLDL e a subestimar a
variveis, de acordo com a categoria de risco. Os parmetros da LDL. Esse problema pode ser contornado pela nova frmula
CT, HDL-c, LDL-c e no HDL-c no sofrem influncia do sugerida por Martin et al.38 (Tabela 1) com o uso de diferentes
estado alimentar. Para os TG sem jejum o valor desejvel divisores (x) para o TG, onde x varia de 3,1 a 11,9. Assim, o
considerado < 175 mg/dL.31 LDL-c pode ser calculado com valores de TG na amplitude
O laboratrio deve informar no laudo o tempo de jejum para de 7 mg/dL a 13.975 mg/dL, ficando na dependncia dos
as seguintes situaes: sem jejum ou com jejum de 12 horas, de valores do no HDL-c para obter seu respectivo divisor (x).
acordo com o critrio do mdico solicitante. Informar no laudo Existem vrios mtodos comercialmente disponveis para
os valores referenciais para TG com e sem jejum. determinao direta ou homognea do LDL-c. Apesar destes
mtodos terem a vantagem de que a anlise feita em uma
4.5. Anlises do perfil lipdico e apolipoprotenas nica etapa, sem a interferncia de altos nveis de TG, ainda
persiste um alto grau de variao entre as metodologias
disponveis no mercado.
4.5.1. Colesterol total
O mtodo de dosagem do CT disponvel enzimtico, com
boa preciso, sendo a preferncia pelo uso de calibradores 4.5.3. Colesterol no HDL
baseados em soros. A avaliao do CT recomendada nos O no HDL-c representa a frao do colesterol nas
programas de rastreamento populacional para mensurar o lipoprotenas plasmticas, exceto a HDL, e estimado
risco cardiovascular. Porm, para a avaliao adequada do subtraindo-se o valor do HDL-c do CT: no HDL-c = CT-
risco cardiovascular imperativa a anlise das fraes no HDL-c.
HDL-c, HDL-c e LDL-c.24,25 A utilizao do no HDL-c tem a finalidade de estimar
Sugerimos a determinao do CT para que o clnico possa a quantidade de lipoprotenas aterognicas circulantes no
utilizar seu valor no clculo das fraes de LDL-c e no HDL-c. plasma, especialmente em indivduos com TG elevados.39
4.5.2. Colesterol da lipoprotena de baixa densidade 4.5.4. Colesterol da lipoprotena de alta densidade
O LDL-c pode ser avaliado por metodologia direta O mtodo disponvel baseia-se na separao da lipoprotena
(homognea) ou estimada pela frmula de Friedewald, que HDL por meio de um agente precipitante, inibidor ou de
Recomendao: os valores referenciais desejveis de colesterol total e HDL-c so idnticos com e sem jejum. Os nveis desejveis de triglicrides so diferentes no
estado com e sem jejum. Os valores de alvo teraputico de LDL-c e no HDL-c passam a ser categorizados nesta atualizao de acordo com a estimativa de risco (Grau
de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).

Diretrizes
substncias que formam um complexo estvel. Estas tcnicas HDL-c na previso do risco cardiovascular. Diversos estudos
so de alta eficincia e seus resultados em plataformas prospectivos analisaram a relao entre a ApoB e ApoA-I
automatizadas apresentam menor variabilidade analtica, com (indicadora do balano aterognico no plasma), mas no se
excelentes resultados.24,25 mostraram efetivas na melhora da estratificao do risco.51
4.5.5. Triglicrides 4.5.7. Lipoprotena (a)

A avaliao de TG determinada por tcnica enzimtica, A Lp(a) uma partcula de LDL com uma Apo adicional,
e o mtodo preciso e de baixo custo. Nveis elevados de a Apo (a), ligada ApoB. A Apo (a) composta de estruturas
TG se associam frequentemente a baixos nveis de HDL-c e peptdicas chamadas kringles. As concentraes plasmticas de
a altos nveis de partculas de LDL pequenas e densas, mas a Lp(a) so, em grande parte, determinadas geneticamente. Um
grande variabilidade biolgica dos TG a principal fonte de dos principais determinantes genticos para as concentraes
oscilaes nos seus resultados. de Lp(a) so os polimorfismos, que determinam o tamanho
do Kringle IV Tipo 2 (KIV-2), sendo que, quanto maior o
A anlise dos nveis de TG sem jejum prvio fornece
nmero de repeties do KIV-2, maior o tamanho da Lp(a),
informaes importantes sobre lipoprotenas remanescentes
porm, com uma associao inversa com suas concentraes
associadas com risco aumentado de doena coronria.44
plasmticas. Isto porque as isoformas maiores so capturadas
e degradadas pelo fgado, enquanto as isoformas menores
4.5.6. Apolipoprotenas B e A-I permanecem em circulao,54 podendo ser quantificadas.
A dosagem da ApoB e da apoA-I pode ser realizada em Existem evidncias robustas de associao independente
amostra sem jejum prvio, e os mtodos imunoqumicos entre elevaes de Lp(a) e risco de DCV na populao geral.54
no sofrem a influncia dos nveis de TG moderadamente Esta associao existe no apenas pelo contedo lipdico da
elevados. O desempenho analtico desta metodologia bom, Lp(a), mas tambm por suas propriedades pr-trombticas e
e a dosagem pode ser realizada em plataformas automatizadas pr-inflamatrias. Para quantificao de suas concentraes
com perfil de imunoturbidimetria ou nefelometria.45 plasmticas, o padro-ouro a dosagem de Apo (a) massa por
A ApoB encontra-se nas lipoprotenas aterognicas VLDL, turbidimetria, nefelometria ou quimiluminesncia, utilizando
IDL, LDL e Lp(a) originadas do fgado e nos remanescentes ensaios isoforma-insensitivos, que so pouco afetados pela
da via exgena do metabolismo, na proporo de uma heterogeneidade nas isoformas da Apo (a). Ele dispensa o
partcula de ApoB por cada partcula de lipoprotena. Assim, jejum e fornece dados acurados.
a dosagem da ApoB constitue uma medida indireta de todas Em levantamentos de diferentes grupos tnicos e
as partculas aterognicas presentes na corrente sangunea, populacionais, que avaliaram a Lp(a) como preditora de risco
correspondendo frao do no HDL-c. Grandes estudos de DCV, os valores de corte arbitrados variaram em uma
comprovaram a superioridade do no HDL-c e da ApoB ampla faixa. O estudo de Copenhagen estabeleceu como
em relao LDL-c na predio do risco cardiovascular.46-50 valor elevado de Lp(a) acima de 50 mg/dL, equivalente ao
Entretanto, a ApoB no se mostrou superior ao no HDL-c percentil 80,54 o que tambm foi recomendado pelo painel de
em diversos grandes estudos,51,52 exceto em uma grande consenso da EAS. Quando o resultado for em nmol/L, deve-se
metanlise comparativa entre ApoB, no HDL-c e LDL-c, que multiplicar o resultado por 2,5, sendo considerados elevados
concluiu ser a ApoB o mais potente preditor de risco, o LDL-c valores de Lp(a) superiores a 125 nmol/L.
com a menor potncia e o no HDL-c como de robustez Sua anlise no recomendada de rotina para avaliao
intermediria.53 Considerando a falta de um consenso na do risco de DCV na populao geral, mas sua determinao
atualidade sobre a relevncia clnica do uso da ApoB como deve ser considerada na estratificao de risco em indivduos
preditor de risco cardiovascular e o custo adicional que com histria familiar de doena aterosclertica de carter
representa em relao frao no HDL-c (gratuitamente prematuro e na HF.
implcita no perfil lipidico de rotina), surge uma natural
limitao de seu uso na prtica clnica. Em concluso, 4.6. Tamanho das partculas de lipoprotenas
a dosagem de rotina da ApoB no recomendada na
Existe considervel heterogeneidade no tamanho
avaliao ou estratificao do risco cardiovascular (Grau de
das partculas de LDL, cuja densidade pode variar entre
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A). Concentraes 1,019 a 1,063 g/L,55 particularmente em pacientes com
de ApoB de 120 mg/dL equivalem ao no HDL-c de 160 hiperlipidemia mista, quando comparados a portadores
mg/dL e de ApoB de 80 mg/dL correspondem ao no HDL-c de HF isolada. As partculas de LDL pequenas e densas
de 100 mg/dL.53 coexistem com nveis elevados de TG, sendo consideradas
A ApoA-I a principal apoprotena da HDL e fornece uma mais aterognicas do que LDL maiores e boiantes, que
boa estimativa da concentrao de HDL-c. Cada partcula predominam em concentraes mais baixas de TG.56,57
de HDL pode transportar vrias molculas de ApoA-I. Apesar da possvel maior aterogenicidade das partculas
Concentraes plasmticas de ApoA-I < 120 mg/dL para homens LDL pequenas e densas, alguns estudos tm mostrado que o
e < 140 mg/dL para mulheres correspondem aproximadamente tamanho da partcula de LDL por si s pode no se associar
s que so consideradas baixas concentraes de HDL-c. De com o risco futuro de eventos cardiovasculares, quando
modo semelhante ao desempenho da ApoB, a utilizao da se leva em conta o aumento da concentrao do total de
dosagem da ApoA-I no mostrou superioridade dosagem do partculas de LDL presente nestas situaes.58,59

Diretrizes
Recomendao: o colesterol total, o HDL-c e os triglicrideos devem ser analisados por mtodos enzimticos colorimtricos (Grau de Recomendao: I; Nvel de
Evidncia: A). Na maioria dos laboratrios, o LDL-c calculado pela frmula de Friedewald (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A), ou analisado por dosagem
direta (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). A utilizao de fator de correo para a frmula de Friedewald aumenta a acurcia na estimativa do LDL-c
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).
A dosagem das apolipoprotenas A1 e B-100 no oferece vantagens ao HDL-c e ao no HDL-c, respectivamente, embora a ApoB e o no HDL-c tenham se mostrados
superiores ao LDL-c.
A determinao rotineira de ApoA1 e ApoB no recomendada. A dosagem de Lp(a) no recomendada de rotina na avaliao do risco cardiovascular, podendo ser
solicitada na estratificao de risco na hipercolesterolemia familiar e naqueles com alto risco de doena coronria prematura (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de
Evidncia: C).
A quantificao da frao de partculas LDL pequenas HF depende do gene mutado, chegando a ser de 90% em
e densas , geralmente limitada a tcnicas complexas, mais variantes patognicas mesmo em heterozigose nos genes LDLR
recentemente passou a contar com um mtodo de ensaio e ApoB e em algumas mutaes no gene PCSK9.66
simples e inovador,60 utilizado no estudo ARIC (Atherosclerosis Pesquisas recentes sugerem um efeito aditivo de mutaes
Risk in Communities), que revelou incidncia de Doena nicas em diferentes genes componentes da via do LDLR, que,
Arterial Coronariana (DAC) associada frao de partculas combinadas, podem levar a um fentipo intermedirio entre
LDL pequenas e densas em indivduos de menor risco com indivduos com mutaes em heterozigose e homozigose para
LDL-c < 100 mg/dL.61,62 De modo semelhante ao considerado a HF.67-69 Apesar disto, nveis normais de colesterol j foram
com relao s apo, no existem evidncias atuais para a descritos em indivduos portadores de variantes patognicas,
prtica clnica custo-efetiva, que justifiquem a determinao em cujas famlias j foram detectados pacientes afetados.70
laboratorial do tamanho das partculas de lipoprotenas Estes achados evidenciam a importncia de se realizar o teste
(particularmente das partculas LDL pequenas e densas) ou da gentico familiar e de se conhecer melhor o impacto de cada
quantificao de seu nmero presente no plasma. Diretrizes mutao no espectro da HF.
futuras podem examinar o quanto a incluso destes parmetros O gene que codifica o receptor humano para LDL
pode ser til na melhora da predio do risco cardiovascular. compreende aproximadamente 45 mil pares de bases de
DNA e localiza-se no cromossomo 19, sendo formado por
4.7. Genotipagem em hipercolesterolemia familiar 18 xons e 17 ntrons. O LDLR uma protena composta
A HF, uma das doenas monognicas mais comuns, foi de 839 aminocidos, incluindo um peptdeo sinal de
descrita como doena de herana autossmica dominante,63 21 aminocidos, contendo vrios domnios funcionais.
sendo caracterizada pela elevao do CT e do LDL-c. O defeito A anlise das mutaes descritas no gene LDLR demonstra
mais frequente na HF uma mutao no gene especfico do que no existem regies principais na sequncia do gene (hot
receptor para LDL plasmtico. Localizado na superfcie das spots) para o aparecimento de alteraes.71,72 Apesar disto,
clulas hepticas e de outros rgos, o receptor liga-se LDL mutaes no xon 4, responsvel pela ligao LDL via ApoB,
via ApoB e facilita sua captao, realizada por um mecanismo parecem estar correlacionadas a fentipos mais graves da
de internalizao e endocitose do complexo LDL/ApoB/LDLR doena.73,74 Interessantemente, mutaes de novo no gene
processo este mediado pela protena adaptadora do receptor LDLR parecem ser raras.75 A produo finamente regulada
de LDL Tipo 1 (LDLRAP1) presente nas depresses revestidas por um mecanismo de retroalimentao sofisticado, que
com clatrina (clathrin-coated pits). Aps internalizao, a controla a transcrio do gene LDLR em resposta a variaes
partcula LDL e o LDLR separam-se no endossomo, sendo no contedo intracelular de esteris e da demanda celular
que o LDLR pode sofrer degradao lisossomal facilitada de colesterol.76
pela PCSK9 ou ser transferido de volta superfcie da clula, Existem mais de 1.800 mutaes do gene LDLR
sendo o colesterol liberado na clula para uso metablico. documentadas como causadoras de HF at o momento,77
Alternativamente, o LDLR pode ser degradado via ligao representando cerca de 85 a 90% dos casos de HF. A HF
do PCSK9 exgeno ao LDLR na superfcie celular, na qual mais comumente atribuvel a mutaes (incluindo delees,
internalizado e processado para degradao lisossomal.64 missense, nonsense e inseres) no gene LDLR, resultando em
Quando os LDLR possuem alguma mutao que altere sua LDLR com redues funcionais (parcial a completa) em sua
estrutura ou funo, o nvel de remoo de LDL do plasma capacidade de remover LDL da circulao. Dependendo do
diminui, e o nvel plasmtico de LDL aumenta em proporo impacto da mutao sobre a protena resultante, o paciente
inversa ao nmero de receptores funcionais presentes.65 pode ser receptor-negativo, que expressa pouco ou nenhum
A HF pode ser causada principalmente por mutaes LDLR, ou receptor-defeituoso, que, por sua vez, expressa
em qualquer um dos genes desta via. A maior frequncia isoformas de LDLR com afinidade reduzida para LDL na
de mutaes se situa no gene que codifica o receptor da superfcie dos hepatcitos.74,78-82
LDL, mas tambm so encontradas mutaes nos genes Em pacientes heterozigotos, um alelo mutado para o
codificadores da ApoB e da PCSK9.64,65 Variantes genticas, LDLR herdado de um dos pais e um alelo normal, do outro.
que levem a uma menor produo de uma destas protenas Como dois alelos funcionais so necessrios para manter o
ou mesmo a protenas com menor atividade biolgica, tm nvel plasmtico normal de LDL-c, a ausncia de um alelo
como consequncia um clearance menor das partculas de funcional pode causar um aumento no nvel de LDL para
LDL e resultam em hipercolesterolemia. A penetrncia para aproximadamente duas vezes o normal j na infncia.76

Diretrizes
Os pacientes homozigotos herdam dois alelos mutados; revestidas com clatrina (clathrin-coated pits) da superfcie
consequentemente, os LDLR no tm funcionalidade e os celular.71,87,88 O gene LDLRAP1 possui 25 kb, composto por
pacientes so portadores de uma hipercolesterolemia do tipo nove xons e d origem a uma protena de 308 aminocidos.
grave (650 a 1.000 mg/dL).76 Apenas pacientes com mutaes no gene LDLRAP1 em
Existem cinco principais classes de mutaes no gene 74,81 homozigose ou heterozigose composta so afetados; indivduos
heterozigotos simples so considerados apenas portadores, pois
Classe I (mutaes nulas): estas alteraes afetam a regio
geralmente no apresentam hipercolesterolemia. Entretanto,
promotora do gene ou a regio codificante, o que resulta
existem casos descritos na literatura de portadores que possuem
na total ausncia de sntese do LDLR ou na sntese de um
receptor no funcional. nveis de LDL-c mais altos que outros membros da famlia, que
no possuem nenhuma alterao.89
Classe II: ocasionados por defeitos no processamento
ps-traduo ou falha no transporte do LDLR do retculo Alm destes genes apresentados, outros candidatos a serem
endoplasmtico para o complexo de Golgi, resultando em causadores de HF so: APOE, IDOL (MYLIP), HCHOLA4
uma menor expresso na superfcie celular. e STAP1.90 Formas raras de ARH incluem sitosterolemia
ou fitosterolemia, em razo de mutaes em dois genes
Classe III: a LDL no se liga corretamente ao LDLR na
adjacentes e com orientaes opostas (ABCG5 e ABCG8),
superfcie da clula, graas a um defeito no domnio
que codificam protenas transportadoras da famlia ABC (ATP-
de ligao do substrato ou no domnio que apresenta
binding cassette) denominadas esterolina-1 e esterolina-2,91
homologia estrutural ao Fator de Crescimento Epidrmico
envolvidas na eliminao de esteris de plantas, que no
(EGF), presentes no LDLR.
podem ser utilizados pelas clulas humanas, e a deficincia
Classe IV: o LDLR liga-se normalmente LDL, mas esta de Colesterol 7-Alfa Hidroxilase (CYP7A1), que a enzima
no internalizada eficientemente pelo mecanismo da primeira etapa na sntese de cidos biliares, resultando em
de endocitose via depresses revestidas com clatrina colesterol intra-heptico aumentado e expresso reduzida de
(clathrin-coated pits). LDLR na superfcie do hepatcito. A deficincia de CYP7A1
Classe V: o LDLR no reciclado de volta para a a menos comum das condies autossmicas recessivas que
superfcie celular. podem causar graves hipercolesterolemias.71
O gene ApoB possui 42 kb, formado por 29 xons e O colesterol elevado hereditrio pode incluir outras formas
28 ntrons e d origem a duas isoformas de protenas: uma de hipercolesterolemia, como a disbetalipoproteinemia
pequena denominada ApoB-48 e uma grande denominada (tipo III de Friedrickson), hiperlipidemia familiar combinada,
de ApoB-100. ApoB-48 produzida no intestino, sendo um hipercolesterolemia por polimorfismos no gene APOE, bem
componente dos quilomcrons. A ApoB-100 produzida no como hipercolesterolemia polignica, alm de outras variantes
fgado e um componente de vrias lipoprotenas, como em genes ainda no identificados, que podem mimetizar a
VLDL, IDL e LDL. A hipercolesterolemia, devido mutao no HF,92,93 mas que no so o foco desta atualizao.
gene ApoB, resulta em um fentipo clnico de HF semelhante
ao produzido por mutaes em outros genes, sendo referida
como Defeito Familiar da ApoB (FDB, do ingls Familial 4.7.1. Rastreamento em cascata
Defective ApoB).83,84 O rastreamento em cascata para HF geralmente no
Na ausncia de teste gentico, indivduos com FDB podem necessrio para diagnstico ou tratamento clnico, mas pode
ser clinicamente confundidos com HF de outras etiologias. Em ser til quando o diagnstico incerto e para diagnstico de
contraste com o gene LDLR, apenas 157 mutaes patognicas familiares de um indivduo afetado.
esto descritas para o gene ApoB,77 sendo que a maioria delas A identificao de uma mutao causal pode fornecer
encontra-se no xon 26. A mutao mais comum no gene uma motivao adicional para alguns pacientes iniciarem o
ApoB a substituio Arg3500Gln, que causa o rompimento tratamento adequado, e o teste gentico padro de referncia
da estrutura da protena. Esta variante corresponde a 5 a 10% para o diagnstico de certeza de HF. Pode ser particularmente
dos casos de HF nas populaes do norte da Europa, sendo, til nos casos de familiares com diagnstico clnico equivocado
porm, rara em outras populaes.85 ou apenas com nvel de LDL-c sugestivo de HF. Testes genticos
Outra possvel condio que leva a um fentipo do tipo tambm podem ser importantes para a identificao de uma
HF o aumento da atividade de PCSK9, tambm chamada mutao causal em famlias recm-identificadas ou com forte
HF3, na qual mutaes com ganho de funo levam a maior suspeita de HF. Alm disso, quando encontrada a mutao,
degradao do LDLR.85,86 Esta a causa menos comum de o teste fornece uma resposta simples e definitiva para o
HF, representando 1 a 3% dos casos de HF clinicamente diagnstico da HF, tornando-se ferramenta definitiva para a
diagnosticados.85 O gene PCSK9 possui 25 kb, contm 12 xons presena de hipercolesterolemia como trao familiar.93
e d origem a uma protena de 692 aminocidos. Os testes genticos, no entanto, tm limitaes. Entre
Alm destes genes descritos, tem-se considerado como uma os pacientes hipercolesterolmicos com diagnstico de HF
possvel causa de Hipercolesterolemia Autossmica Recessiva possvel, a taxa de identificao de uma mutao causal
(ARH, do ingls Autosomal Recessive Hypercholesterolemia) a por meio do teste gentico de 50% ou menos, enquanto
expresso reduzida da protena adaptadora do receptor de LDL em pacientes com HF definitiva, a taxa de identificao da
(LDLRAP1), que facilita a associao de LDLR nas depresses mutao pode ser to alta quanto 86%.93,94

Diretrizes
importante ressaltar que um teste gentico negativo so colocados em um chip. Outro enfoque mais amplo a
no exclui a HF. Alm disto, indivduos com LDL-c elevado utilizao do sequenciamento de exomas, o qual permite
permanecem em alto risco e devem ser tratados de acordo determinar a sequncia da regio codificante de praticamente
com diretrizes aceitas, independentemente dos resultados todos os genes presentes no genoma em questo. Apesar deste
dos testes genticos. enfoque fornecer uma extensa cobertura do genoma, muitos
A estratgia mais custo-efetiva para diagnstico de HF genes podem no ser sequenciados perfeitamente. Em casos
o rastreamento de mutaes em parentes de primeiro grau especficos de doenas monogenticas, como o caso da
de indivduos em quem uma mutao causal para HF tenha HF, painis contendo os genes alvo configuram-se como uma
sido identificada.95,96 Os indivduos diagnosticados como alternativa mais custo-efetiva, alm de mais precisa.
portadores de HF por meio de teste gentico passam a ser A tecnologia NGS apresenta muitas vantagens em relao
os casos-ndice, sendo, a partir destes, rastreados os parentes ao sequenciamento Sanger, considerado padro-ouro nesta
de primeiro grau e, subsequentemente, os demais parentes tcnica. Dentre as vantagens, podemos citar a velocidade de
(segundo e terceiro graus), em uma abordagem gentica obteno de resultados, a quantidade de material necessrio
combinada anlise do perfil lipdico dos familiares suspeitos utilizado na reao, o custo do sequenciamento por base, a
e de uma anamnese dirigida e exame fsico, pesquisando-se quantidade de informao gerada e a preciso dos resultados
os achados clnicos tpicos da HF (arco corneal precoce, obtidos. Resumidamente, para o estudo gentico, efetuada
xantomas tendneos e xantelasmas). Isto referido como coleta de sangue perifrico em tubo contendo EDTA, obtendo-
rastreamento gentico em cascata.97 Pode-se, no entanto, se o DNA genmico de leuccitos. A primeira etapa na
como primeira abordagem, realizar o teste gentico, no preparao do material consiste na gerao de uma biblioteca
qual se busca a mesma alterao do caso-ndice. H 50% de de fragmentos de DNA flanqueados por adaptadores
probabilidade de deteco em parentes de primeiro grau; 25% especficos. As regies de interesse dos genes em estudo so
de probabilidade em parentes de segundo grau, e 12,5% de amplificadas por meio da reao em cadeia da polimerase
probabilidade em parentes de terceiro grau.63 em larga escala, em reaes multiplexadas, com centenas de
Estudos mostram que pouqussimos indivduos com pares de oligonucleotideos em um mesmo tubo de reao.
HF so diagnosticados. Em qualquer populao, estima- A partir destas reaes, so construdas bibliotecas com
se que aproximadamente 20% dos pacientes com HF cdigos de barras para identificar cada paciente analisado. Os
so diagnosticados e menos de 10% dos pacientes com fragmentos gerados so amplificados por clonagem em esferas
HF recebem tratamento adequado.63 O rastreamento em por reao em cadeia da polimerase em emulso. Estas esferas
cascata aumenta o nmero de diagnsticos e diminui a contendo os fragmentos so aplicadas em um chip e inseridas
idade com que o indivduo diagnosticado, havendo no equipamento de sequenciamento de nova gerao. Uma
maior chance de tratamento precoce e diminuio do risco vez gerados os dados, os mesmos so transferidos para uma
cardiovascular global. plataforma, na qual as leituras so mapeadas com o genoma
humano (hg19/GRCh37) e realizada a interpretao das
Marks et al.95 analisaram a custo-efetividade do rastreamento variantes encontradas.
em cascata de indivduos com HF. Foi determinado o custo
incrementado por ano de vida adquirida de 3.300 por vida/ O rastreamento em cascata custo-efetivo e deve ser
ano adquirido. O programa de rastreamento em cascata foi o realizado em todos os pacientes e familiares em primeiro
grau de pacientes com diagnstico de HF. O rastreamento em
mais custo-efetivo na Dinamarca, e o custo por vida/ano foi
cascata mais custo-efetivo o que utiliza informao gentica
de US$ 8.700,00, demonstrando uma estimativa de custos
de indivduos afetados, no qual uma mutao causadora
menor que o gasto com preveno secundria em indivduos
da doena tenha sido identificada. O rastreamento clnico/
no portadores de HF.96 O rastreamento em cascata para
bioqumico deve ser realizado mesmo quando a realizao
indivduos com HF pode ser considerado como altamente
de teste gentico no possvel.98,99
custo-efetivo.95
4.8. Biomarcadores inflamatrios

4.7.2. Metodologias para diagnstico gentico
Atualmente, a associao entre inflamao e DCV est
O gene causal, se LDLR, ApoB, PCSK9 ou LDLRAP1, alm muito bem estabelecida. Entre os diversos biomarcadores
dos outros mais raros j citados, no pode ser determinado inflamatrios propostos para estratificao do risco
clinicamente, sendo necessrio teste gentico para sua cardiovascular (molculas de adeso: ICAM-1 e VCAM-1,
verificao. Desta forma, por conta da variabilidade de E-selectina e P-selectina; citocinas: Interleucina 6 IL-6 e
genes e do grande nmero de mutaes possveis, o mtodo Fator de Necrose Tumoral alfa TNF-; bem como protenas
de diagnstico gentico deve incluir o sequenciamento da de fase aguda: proteina C-reativa, fibrinognio e amiloide
regio codificadora de todos os genes possivelmente ligados srica A), a Protena C-Reativa de Alta Sensibilidade (PCR-us)
etiologia da doena.97 parece contribuir para a identificao de indivduos sob risco
Para que seja possvel este sequenciamento em grande de desenvolvimento de DCV.100 Metanlise de 15 estudos
escala, de modo que um grupo de genes seja sequenciado populacionais de associao genmica demonstrou 18 loci
(painel de genes alvo), necessria a utilizao da tecnologia implicados na variabilidade da Protena C-Reativa, porm
de Sequenciamento de Nova Gerao (NGS, do ingls Next- a elevao gentica nos nveis de Protena C-Reativa no se
Generation Sequencing). Nesta tcnica, feito um painel associou com doena coronria, no sendo considerado um
contendo todos os genes a serem sequenciados, os quais fator de risco causal.101

Diretrizes
Recomendao: o diagnstico gentico (anlise dos genes LDLR, ApoB e PCSK9) padro de referncia para diagnstico de hipercolesterolemia familiar e, quando
disponvel, deve ser oferecido para pacientes com diagnstico definitivo (certeza) ou provvel de hipercolesterolemia familiar com o objetivo de viabilizar rastreamento
familiar em cascata de maneira mais custo-efetiva (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). A oferta do teste gentico para casos em que o diagnstico de
hipercolesterolemia familiar possvel deve ser analisada em cada caso (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). O melhor mtodo para diagnstico gentico
de hipercolesterolemia familiar o sequenciamento das regies codificadoras dos genes LDLR, ApoB e PCSK9, associado pesquisa de grandes delees/inseres
no gene LDLR em casos em que uma mutao no seja identificada. O teste gentico deve ser realizado por equipe especializada e oferecido dentro de um contexto de
aconselhamento gentico, compreendendo informaes pr e ps-teste, alm de encaminhamento para tratamento especfico. O rastreamento em cascata custo-efetivo
e deve ser realizado em todos os familiares em primeiro, segundo e terceiro graus de paciente com diagnstico de hipercolesterolemia familiar. O rastreamento em cascata
mais custo-efetivo o que utiliza informao gentica de indivduos afetados, no qual uma mutao causadora da doena tenha sido identificada. O rastreamento clnico/
bioqumico deve ser feito mesmo quando a realizao de teste gentico no possvel (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).
4.8.1. Protena C-Reativa ultrassensvel 5.2. Classificao laboratorial

Diversos estudos avaliaram a associao entre DCV A classificao laboratorial das dislipidemias nesta
e inflamao por meio da mensurao de uma srie de atualizao sofreu modificaes, e os valores referenciais e os
analitos. Apenas alguns destes ensaios podem ser utilizados alvos teraputicos foram determinados de acordo com o risco
na prtica clnica, por sua estabilidade, disponibilidade do cardiovascular individual e com o estado alimentar (Tabela 3).
ensaio, padronizao e preciso. A dosagem imunoqumica As dislipidemias podem ser classificadas de acordo com a frao
do PCR-us, dentre as protenas de fase aguda, estvel, lipdica alterada em:
disponvel e apresenta coeficientes de variao aceitveis Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c
(< 10%), sendo capaz de reclassificar indivduos de risco (LDL-c 160 mg/dL).
intermedirio para uma categoria superior, quando seus nveis Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos
so elevados. Embora esta atualizao no utilize fatores triglicrides (TG 150 mg/dL ou 175 mg/dL, se a
agravantes de risco para reclassificao do risco, a presena amostra for obtida sem jejum).
de PCR-us > 2 mg/L sugere a necessidade de intensificar o
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c
tratamento hipolipemiante. No recomendada sua dosagem
160 mg/dL) e dos TG (TG 150 mg/dL ou 175 mg/
com finalidade de estratificao de risco em indivduos com
dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG 400
doena aterosclertica manifesta ou subclnica, nos diabticos
mg/dL, o clculo do LDL-c pela frmula de Friedewald
e naqueles de alto risco cardiovascular global, embora possa inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista
acrescentar informao prognstica nestes indivduos. quando o no HDL-c 190 mg/dL.
Interpretao dos valores, quando excludas causas HDL-c baixo: reduo do HDL-c (homens < 40 mg/dL
inflamatrias, infecciosas ou imunes de elevao de PCR-us: e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associao ao
Baixo risco: < 1mg/L. aumento de LDL-c ou de TG.
Mdio risco: 1 a 2 mg/L.
Alto risco: > 2mg/L. 5.3. Classificao fenotpica (Fredrickson)
Muito alto risco: 10mg/L. A classificao proposta por Fredrickson baseada nos
padres de lipoprotenas associados a concentraes elevadas
de colesterol e/ou TG, no sendo considerado o HDL-c.
5. Classificao das Dislipidemias A classificao de Fredrickson tem por base a separao
As dislipidemias podem ser classificadas em hiperlipidemias eletrofortica e/ou por ultracentrifugao das fraes
(nveis elevados de lipoprotenas) e hipolipidemias (nveis lipoproteicas, distinguindo-se seis tipos. Embora se reconhea
plasmticos de lipoprotenas baixos). a grande contribuio desta classificao, ela hoje muito
pouco utilizada, pois pouco colabora para o conhecimento
Vrias so as classificaes propostas, dentre as mais
da etiologia (exceto na disbetalipoproteinemia) ou da deciso
importantes temos as que se seguem.
teraputica (Quadro 4).103
5.1. Classificao etiolgica 5.4. Dislipidemias de forte componente gentico

Tanto as hiper quanto as hipolipidemias podem ter causas A biologia molecular acrescentou um vasto campo
primrias ou secundrias: de conhecimento no metabolismo lipdico. Atualmente,
Causas primrias: so aquelas nas quais o distrbio foi facilitada a compreenso da influncia gentica na
lipdico de origem gentica. interao entre lipoprotenas e receptores e na expresso
Causas secundrias: a dislipidemia decorrente de estilo de diversas enzimas.
de vida inadequado, de certas condies mrbidas, ou de Os principais tipos de dislipidemias com forte componente
medicamentos (Quadros 2 e 3). gentico sero apresentados em situaes especiais.
Recomendao: a dosagem da protena C-reativa ultrassensvel pode ser empregada na estratificao de risco cardiovascular e possui capacidade de reclassificao
nos indivduos de risco intermedirio (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia:A).

Diretrizes
Quadro 2 Dislipidemias secundrias a doenas e estilo de vida inadequado
Colesterol Total HDL-c Triglicrides

Insuficincia renal crnica
_
sndrome nefrtica
Hepatopatia Crnica a ou Normal ou leve
Diabetes mellitus tipo II _
Sndrome de Cushing _
Hipotireoidismo ou
Obesidade
Bulimia _
Anorexia _ _
Tabagismo _ _
Etilismo _
Ingesta excessiva de gorduras trans

Sedentarismo
HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
Quadro 3 Dislipidemias secundrias a medicamentos
Medicamento Colesterol total Triglicrides HDL-c

Diurticos _
Beta bloqueadores _
Anticoncepcionais _
Corticosterides _
Anabolizantes _
Inibidores de protease _
Isotretinona
Ciclosporina
Estrgenos _
Progestgenos _
Tibolona _ _
HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
O lipidograma (eletroforese de lipoprotenas) no exame A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta da

rotineiramente solicitado, mas pode auxiliar no diagnstico somatria do risco associado a cada um dos fatores de risco
da dislipidemia em raras situaes. mais a potenciao causada por sinergismos entre alguns
destes fatores. Diante da complexidade destas interaes,
a atribuio intuitiva do risco frequentemente resulta em
6. Estratificao do Risco Cardiovascular sub ou superestimao dos casos de maior ou menor risco,
para Preveno e Tratamento da respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos
Aterosclerose e Metas Teraputicas algoritmos tm sido criados, baseados em anlises de regresso
Um evento coronrio agudo a primeira manifestao de estudos populacionais, por meio dos quais a identificao
da doena aterosclertica em pelo menos metade dos do risco substancialmente aprimorada.
indivduos que apresentam esta complicao. Desta forma, Dentre os diversos algoritmos existentes, esta atualizao
a identificao dos indivduos assintomticos que esto mais recomenda a utilizao do Escore de Risco Global (ERG),105
predispostos crucial para a preveno efetiva, com a correta que estima o risco de infarto do miocrdio, AVC, ou
definio das metas teraputicas individuais.104 insuficincia cardaca, fatais ou no fatais, ou insuficincia

Diretrizes
Tabela 3 Valores referenciais e de alvo teraputico, conforme avaliao de risco cardiovascular estimado pelo mdico solicitante do perfil
lipdico para adultos com mais de 20 anos
Lpides Com jejum (mg/dL) Sem jejum Categoria referencial

Colesterol total < 190 < 190 Desejvel
HDL-c > 40 > 40 Desejvel
Triglicrides < 150 < 175 Desejvel
Categoria de risco
< 130 < 130 Baixo
LDL-c
< 70 < 70 Alto
< 160 < 160 Baixo
No HDL-c
< 100 < 100 Alto
Quadro 4 Classificao de Fredrickson
Aparncia do soro
Fentipo aps 24 horas em Lipoproteina elevada Colesterol Triglicrides Aterogenicidade
geladeira
Camada superior
Tipo I Quilomcron Normal a No
cremosa
Tipo IIA Transparente LDL Normal +++

Tipo IIB Turvo LDL e VLDL +++
Tipo III Turvo IDL +++
Tipo IV Turvo VLDL Normal a +
Camada superior
Tipo V
cremosa e inferior turva
VLDL e quilomcron Normal a +
VLDL: lipoprotenas de densidade muito baixa; IDL: lipoprotenas de densidade intermediria. Fonte: Adaptado de III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias.102
vascular perifrica em 10 anos. Ele deve ser utilizado na 6.1.2. Alto risco
avaliao inicial, ou mesmo em pacientes em uso de estatinas, Para fins desta atualizao, foram considerados de alto risco
entre os indivduos que no foram enquadrados nas condies os indivduos em preveno primria:25,45,106
de muito alto ou alto risco apresentadas a seguir e pode ser
encontrado pelo aplicativo obtido no site do Departamento Portadores de aterosclerose na forma subclnica documentada
de Aterosclerose da SBC para os sistemas Android e IOS. por metodologia diagnstica: ultrassonografia de cartidas
com presena de placa; ndice Tornozelo-Braquial (ITB) <
0,9; escore de Clcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou
6.1. Estratificao do risco cardiovascular em pacientes
a presena de placas aterosclerticas na angiotomografia
sem tratamento hipolipemiante
(angio-CT) de coronrias.
Aneurisma de aorta abdominal.
6.1.1. Risco muito alto
Doena renal crnica definida por Taxa de Filtrao
Indivduos que apresentem doena aterosclertica Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em fase no dialtica.
significativa (coronria, cerebrovascular, vascular perifrica
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B), com Aqueles com concentraes de LDL-c 190 mg/dL.
ou sem eventos clnicos, ou obstruo 50% em qualquer Presena de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c
territrio arterial (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de entre 70 e 189 mg/dL e presena de Estratificadores de
Evidncia: C).25,45,106 Risco (ER) ou Doena Aterosclertica Subclnica (DASC).

Diretrizes
Definem-se ER e DASC no diabetes como: Observao: o escore de risco dinmico, pois o
ER: idade 48 anos no homem e 54 anos na mulher; controle dos fatores de risco, por meio de intervenes no
tempo de diagnstico do diabetes > 10 anos; histria familiar farmacolgicas ou farmacolgicas, reduz o risco calculado
de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 do paciente. Este documento orienta que, na vigncia de
anos para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo medicamentos hipolipemiantes, mesmo que o valor absoluto
(pelo menos um cigarro no ltimo ms); hipertenso arterial de LDL-c alcanado seja muito menor do que a meta atual
sistmica; sndrome metablica, de acordo com a International preconizada pelo ERG, a dose e a intensidade de tratamento
Diabetes Federation; presena de albuminria > 30 mg/g de no devem ser modificadas.
creatinina e/ou retinopatia; TFG < 60 mL/min.
Exemplo de caso clnico: paciente do sexo masculino,
DASC: ultrassonografia de cartidas com presena de 61 anos, em preveno primria, tabagista, presso arterial
placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de CAC > 10; presena sistlica (no tratada) de 155 mmHg, CT de 210 mg/dL,
de placas aterosclerticas na angio-CT de coronrias. HDL-c de 40 mg/dL, LDL-c (calculado) de 140 mg/dL, TG de
Pacientes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo 150 mg/dL. Clculo do ERG > 20% (alto risco) com proposta
masculino com risco calculado pelo ERG > 20% e nas de reduo de LDL-c > 50%. Recebeu orientao para uso
mulheres > 10%.25,105,107 de estatina de alta potncia. Aps 18 meses, procura outro
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). mdico, informando que parou de fumar, est com presso
arterial sistlica de 125 mmHg, tratada com anti-hipertensivo,
6.1.3. Risco intermedirio e traz exames recentes em uso de estatina de alta potncia,
com CT de 111 mg/dL, HDL-c de 43 mg/dL, LDL de 38 mg/
Indivduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e
dL e TG de 150 mg/dL, alm de risco calculado intermedirio.
entre 5 e 10% no sexo feminino (Grau de Recomendao: I;
Nvel de Evidncia: A),25,105,107 ou ainda os diabticos sem os Apesar da diminuio do escore de risco calculado
critrios de DASC ou ER listados anteriormente. aps as intervenes teraputicas, este documento
refora a importncia da manuteno das medidas no
farmacolgicas e farmacolgicas, em especial o uso da
6.1.4. Baixo risco
estatina de alta potncia.
Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em
10 anos < 5%, calculado pelo ERG (Grau de Recomendao:
I; Nvel de Evidncia: A).25 6.3. Metas teraputicas absolutas e reduo porcentual
Observao: esta atualizao no utiliza os fatores
agravantes para reclassificao do risco cardiovascular. 6.3.1. LDL-c
Estudos caso-controle, observacionais e genticos atestam
6.2. Estratificao De Risco Em Pacientes Em Uso De a importncia do colesterol plasmtico elevado como um dos
Estatinas principais fatores de risco modificveis para DCV, principalmente
Os escores de risco para avaliao do risco cardiovascular para DAC, mas tambm para AVC isqumico.109-111 Estudos de
devem ser utilizados na avaliao inicial naqueles indivduos interveno, por sua vez, demonstram inequvoca diminuio da
que no se enquadram nas situaes de alto e muito alto risco, taxa de desfechos cardiovasculares proporcionada pela reduo
e que no recebam terapia modificadora de lpides. No entanto, do colesterol plasmtico, particularmente dos nveis de LDL-c.112
aqueles sob teraputica hipolipemiante no podem ter sua Grandes ensaios clnicos com estatinas demonstram que, quanto
estratificao de risco e determinao das metas estabelecidas. maior a reduo absoluta do LDL-c, maior a reduo do risco
relativo de eventos cardiovasculares.112 At o momento, no se
Este documento prope a utilizao de um fator de
identifica um limiar abaixo do qual o tratamento hipolipemiante
correo para o CT para o clculo do ERG em pacientes
deixa de promover benefcio cardiovascular.112,113
sob terapia hipolipemiante. Assim, em pacientes em uso de
estatina, deve-se multiplicar o CT por 1,43, como utilizado Esta atualizao mantm a recomendao de se alcanar
metas de LDL-c (meta primria) e de no HDL-c (meta
em alguns ensaios clnicos que tomam por base uma reduo
secundria) de acordo com o risco cardiovascular (Tabela 4),
mdia de 30% do CT com estatinas.108 Este valor foi derivado
embora reconhea que tais metas sejam derivadas de subanlises
de estudos que compararam a eficcia de vrias estatinas nas
de estudos randomizados e controlados. Estes ensaios, em
doses utilizadas e que admitem uma reduo mdia de LDL-c
sua maioria, no testaram diretamente o benefcio de se
~ 30% com o tratamento. Isto se aplica maior parte dos alcanarem diferentes metas de LDL-c, mas avaliaram o
pacientes que usam doses moderadas de estatinas. resultado da prescrio de doses fixas de medicamentos
A utilizao deste fator de correo tem limitaes. Pode hipolipemiantes, quase sempre estatinas, para pacientes com
subestimar o CT basal nos pacientes utilizando estatinas determinadas caractersticas.
potentes e em doses altas, ou combinaes de frmacos; no Desta forma, esta atualizao passa a recomendar, alm
considera a variabilidade na resposta individual ao tratamento, do alcance de metas, o uso preferencial de medicamentos
e nem os efeitos do tempo de exposio ao tratamento na nas doses utilizadas nos grandes ensaios clnicos e que
atenuao do risco. Porm, como o colesterol classificado demonstraram benefcio clnico. Esquematicamente, os regimes
em faixas, o impacto do fator de correo atenuado (Grau teraputicos podem ser classificados de acordo com sua
de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). intensidade em reduzir porcentualmente o LDL-c (Tabela 5).

Diretrizes
Tabela 4 Metas teraputicas absolutas e reduo porcentual do colesterol da lipoprotena de baixa densidade e do colesterol no-HDL para
pacientes com ou sem uso de estatinas
Sem estatinas Com estatinas

Risco Meta de LDL Meta de no HDL
Reduo (%)
(mg/dL) (mg/dL)
Muito alto > 50 < 50 < 80
Alto > 50 < 70 < 100
Intermedirio 30-50 < 100 < 130
Baixo > 30 < 130 < 160
Tabela 5 Intensidade do tratamento hipolipemiante
Baixa Moderada Alta

Reduo de LDL-c esperada com dose
< 30 30 a < 50 50
diria, %
Lovastatina 40
Lovastatina 20 Sinvastatina 20-40
Sinvastatina 10 Pravastatina 40-80 Atorvastatina 40-80
Exemplos, doses dirias em mg Pravastatina 10-20 Fluvastatina 80 Rosuvastatina 20-40
Fluvastatina 20-40 Pitavastatina 2-4 Sinvastatina 40/ezetimiba 10
Pitavastatina 1 Atorvastatina 10-20
Rosuvastatina 5-10
LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade.
Para o subgrupo de indivduos com risco cardiovascular 6.3.2. No HDL-c

muito alto, a meta de LDL-c deve ser < 50 mg/dL (Quadro 5). A meta secundria para o no HDL-c deve ser 30 mg/
Esta recomendao baseia-se no estudo IMPROVE-IT (IMProved dL acima da meta para o LDL-c. Assim, no risco muito alto,
Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), no
a meta do no HDL-c deve ser < 80 mg/dL; no alto risco,
qual a associao entre ezetimiba e sinvastatina promoveu
< 100 mg/dL; no risco intermediro, < 130 mg/dL; e no baixo
reduo adicional do LDL-c e diminuiu a chance de eventos
risco, < 160 mg/dL.25,45
cardiovasculares em relao sinvastatina isolada, em pacientes
aps sndrome coronria aguda, particularmente aqueles com
diabetes melito.113 6.3.3. HDL-c, triglicrides e outras variveis
Para os indivduos classificados como de risco cardiovascular No so propostas metas para o HDL-c e no se recomenda
alto, esta atualizao recomenda meta de LDL-c < 70 mg/dL tratamento medicamentoso visando elevao dos nveis de
(Quadro 5). Sempre que possvel e tolerado, deve-se dar HDL-c. Embora se reconhea a relao epidemiolgica inversa
preferncia para o uso de estatina de alta intensidade ou da entre nveis de HDL-c e incidncia de DCV,114,115 os estudos de
associao entre ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou interveno mais recentes falharam em demonstrar benefcio
outra estatina com potncia pelo menos equivalente), ou seja,
clnico por meio da elevao do HDL-c.116,117
os tratamentos que promovem, em mdia, reduo do LDL-c
de pelo menos 50% (Tabela 5 e Quadro 5). Com relao aos TG, considera-se que pacientes com
valores 500 mg/dL devem receber terapia apropriada
Para os indivduos de risco cardiovascular intermedirio,
para reduo do risco de pancreatite. 118 Aqueles com
esta atualizao prope meta de LDL-c < 100 mg/dL
(Quadro 5). Nestes casos, sempre que possvel e tolerado, valores entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia
deve-se preferir o uso de estatina de intensidade pelo menos individualizada, com base no risco cardiovascular e nas
moderada, ou seja, tratamentos associados reduo do condies associadas.
LDL-c entre 30 a 50% (Tabela 5 e Quadro 5). Para outras variveis, como nveis de Apolipoprotenas ou
Para indivduos de baixo risco cardiovascular, a meta de de Lp(a), tambm no so especificadas metas teraputicas,
LDL-c deve ser < 130 mg/dL. O tratamento medicamentoso embora se reconhea que a ApoB119 e a Lp(a)120 possam
deve ser considerado principalmente naqueles com LDL-c adicionar informao prognstica em relao LDL-c em
persistentemente acima de 160 mg/dL (Quadro 5). alguns subgrupos de pacientes.

Diretrizes
Quadro 5 Recomendaes para o manejo dos lpides sanguneos
Recomendao Grau de Recomendao Nvel de Evidncia

Indivduos de muito alto risco cardiovascular, o LDL-c deve ser reduzido para
< 50 mg/dL e o no HDL-c < 80 mg/dL
I B
Indivduos de alto risco cardiovascular, o LDL-c deve ser reduzido para < 70 mg/dL
I A
e o no HDL-c < 100 mg/dL
Para indivduos de alto e muito alto risco cardiovascular, sempre que possvel e
tolerado, deve-se dar preferncia para o uso de estatina de alta intensidade ou
I A
ezetimiba associada estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potncia
pelo menos equivalente)
Indivduos de risco cardiovascular intermedirio, o LDL-c deve ser reduzido para
I A
< 100 mg/dL e o no HDL-c < 130 mg/dL
Indivduos de risco cardiovascular intermedirio, sempre que possvel e tolerado,
deve-se dar preferncia para o uso de estatina de intensidade pelo menos I A
moderada
Indivduos de baixo risco cardiovascular, a meta de LDL-c deve ser < 130 mg/dL e
I A
o no HDL-c < 160 mg/dL
No se recomenda tratamento medicamentoso visando elevao dos nveis
III A
de HDL-c
Indivduos com nveis de triglicrides > 500 mg/dL devem receber terapia
I A
apropriada para reduo do risco de pancreatite
Indivduos com nveis de triglicrides entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia,
IIa B
com base no risco cardiovascular e nas condies associadas
LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade; HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade.
7. Tratamento No Medicamentoso ponto de vista metablico124 quanto o cardiovascular,125,126

em razo de elevar o colesterol plasmtico127 e por sua ao
das Dislipidemias pr-inflamatria.128 Recente metanlise, com aproximadamente
59 mil indivduos, realizada pela Biblioteca Cochrane,
7.1. Medidas no controle da hipercolesterolemia reafirmou que a substituio parcial de cidos graxos saturados
por poli-insaturados, por mais de 2 anos, reduziu em 17% o
7.1.1. Terapia nutricional risco de eventos cardiovasculares. Nesta metanlise foram
Nos ltimos anos, o padro alimentar e o estilo de vida includos apenas estudos randomizados e controlados e com
saudvel ganharam evidncia em estudos epidemiolgicos alto Grau de Evidncia.129
observacionais e de interveno, como o DASH (Dietary A substituio na dieta de cidos graxos saturados por
Approachs to Stop Hypertension),121 o INTERHEART109 e carboidratos pode elevar o risco de eventos cardiovasculares.130
o PREDIMED (PREvencin con DIeta MEDiterrnea),122 e Neste sentido, a substituio de cidos graxos saturados e
reforaram as diretrizes nutricionais que preconizam dieta carboidratos na alimentao por cidos graxos poli-insaturados
isenta de cidos graxos trans, o consumo de < 10% do valor est associada ao baixo risco cardiovascular.131
calrico total de cidos graxos saturados para indivduos Importante estudo epidemiolgico, que avaliou a dieta
saudveis e < 7% do valor calrico total para aqueles que da populao de 20 pases, mostrou que naqueles com
apresentarem risco cardiovascular aumentado.25,106,123 alto consumo de leos tropicais, a mortalidade por doena
O padro alimentar deve ser resgatado por meio do coronariana foi associada ao alto consumo de cidos graxos
incentivo alimentao saudvel, juntamente da orientao saturados presentes nestas gorduras e tambm ao baixo
sobre a seleo dos alimentos, o modo de preparo, a consumo de cidos graxos poli-insaturados da srie mega
quantidade e as possveis substituies alimentares, sempre 6.132 No Brasil, mostrou-se associao com alto consumo de
em sintonia com a mudana do estilo de vida. Na tabela 6, trans e com o baixo consumo de poli-insaturados, quando
esto expostas as recomendaes dietticas para tratamento substitudos por saturados. Estabeleceram-se os pontos de
da hipercolesterolemia. corte de > 10% para cidos graxos saturados, de < 12% para
poli-insaturados e de > 0,5% para trans.132,133
7.1.2. Substituio parcial de cidos graxos saturados Importante salientar que para o tratamento da
por mono e poli-insaturados hipercolesterolemia recomendam-se no mximo 7% das
Apesar de os cidos graxos saturados apresentarem calorias na forma de cidos graxos saturados e, segundo os
importantes funes biolgicas, seu elevado consumo est dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
associado a comprovados efeitos deletrios, tanto sob o o consumo mdio atual deste cido de 9%.

Diretrizes
Tabela 6 Recomendaes dietticas para o tratamento das dislipidemias
LDL-c acima da Triglicerdeos

LDL-c dentro da meta e
meta ou presena de Limtrofe Elevado Muito elevado
Recomendaes sem comorbidades*
comorbidades* 150-199 mg/dL 200-499 mg/dL > 500 mg/dL
(%)
(%) (%) (%) (%)
Perda de peso Manter peso saudvel 5-10 At 5 5-10 5-10
Carboidrato (%VCT) 50-60 45-60 50-60 50-55 45-50
Acares de adio (%VCT) < 10 < 10 < 10 5-10 <5
Protena (%VCT) 15 15 15 15-20 20
Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35
cidos graxos trans (%VCT) Excluir da dieta
cidos graxos saturados (%VCT) < 10 <7 <7 <5 <5
cidos graxos monoinsaturados (%VCT) 15 15 10-20 10-20 10-20
cidos graxos poli-insaturados (%VCT) 5-10 5-10 10-20 10-20 10-20
cido linolenico, g/dia 1,1-1,6
EPA e DHA, g - - 0,5-1 1-2 >2
25 g, sendo 6 g de fibra
Fibras
solvel
* Comorbidades: hipertenso arterial sistmica, diabetes, sobrepeso ou obesidade, circunferncia da cintura aumentada, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
sndrome metablica, intolerncia a glicose ou aterosclerose significativa; recomendao diettica na hipertrigliceridemia primria homozigtica: ver texto.145 LDL-c:
colesterol da lipoprotena de baixa densidade; VCT: valor calrico total; EPA: cido eicosapentanoico; DHA: cido docosahexaenoico. Fonte: Adaptado de American
Heart Association.143 e I Diretriz sobre o consumo de Gorduras e Sade Cardiovascular.144
Estudo conduzido apenas no Brasil mostrou que a 7.1.4. Colesterol alimentar

inadequao alimentar a principal causa de mortalidade Recente metanlise mostrou que o colesterol alimentar
cardiovascular e reiterou que o baixo consumo de exerce pouca influncia na mortalidade cardiovascular,135
poli-insaturados, em substituio gordura saturada, aumenta embora neste estudo tenha sido demonstrada linearidade
a mortalidade por cardiopatia isqumica.134 O consumo de entre o consumo de colesterol alimentar e a concentrao
gorduras saturadas deve ser limitado, porm o mais importante plasmtica de LDL-c. J o aumento do consumo de ovos, em
sua substituio parcial por insaturadas principalmente
um contexto de dieta com baixo teor de gordura, manteve a
por poli-insaturadas, que esto associadas a diminuio de CT
relao LDL-c/HDL-c, tanto entre indivduos que absorvem
e LDL-c, como tambm esto relacionadas diminuio de
mais colesterol da dieta quanto nos hiporresponsivos.142
eventos e morte cardiovasculares.135-137 (Grau de Recomendao:
I; Nvel de Evidncia: A). Faltam dados conclusivos para a Em razo destes estudos mais recentes da literatura, as
indicao de suplementao de cidos graxos insaturados.138,139 atuais diretrizes internacionais sobre preveno cardiovascular
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B). mostram que no h evidncias suficientes para estabelecimento
de um valor de corte para o consumo de colesterol.
importante realar que o modo de preparo de alguns
alimentos tem papel fundamental no teor de gorduras nos
alimentos. No caso dos peixes, o teor de poli-insaturados 7.2. Medidas no controle da hipertrigliceridemia
pode variar at 220 vezes para uma mesma espcie.139,140
A substituio por gorduras monoinsaturadas, como azeite 7.2.1. Terapia nutricional
de oliva e frutas oleaginosas, pode estar associada reduo
A concentrao plasmtica de TG muito sensvel a
do risco cardiovascular, porm as evidncias so menos
variaes do peso corporal e a alteraes na composio da
robustas do que em relao s poli-insaturadas136 (Grau de
dieta, particularmente quanto qualidade e quantidade de
Recomendao: IIa; ; Nvel de Evidncia: B).
carboidratos e gorduras. A quantidade recomendada destes
nutrientes na dieta depende do tipo de hipertrigliceridemia,
7.1.3. cidos graxos trans que pode se apresentar na forma primria ou secundria, cujas
Os cidos graxos trans devem ser excludos da dieta por bases fisiopatolgicas so distintas. A terapia nutricional indicada
aumentarem a concentrao plasmtica de LDL-c e induzirem para a hipertrigliceridemia primria grave, caracterizada
intensa leso aterosclertica,141 condies que culminam em pelo aumento da concentrao plasmtica de quilomcrons,
maior risco cardiovascular, conforme demonstrado em estudos por diminuio da enzima lipoprotena lipase, baseia-se na
experimentais, clnicos e epidemiolgicos.131,133 (Grau de reduo importante da gordura na dieta, que deve atingir, no
Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A). mximo, 10% do valor calrico total.145 Na hipertrigliceridemia

Diretrizes
primria moderada, recomendam-se aproximadamente 25 a 7.2.4. Reduo de acares e de carboidratos
35% das calorias na forma de gorduras e controle da ingesto A Organizao Mundial da Sade passou a recomendar, a
de acares. J na hipertrigliceridemia de causa secundria, partir de 2015, o consumo mximo de 5% em Kcal do valor
observada na obesidade e no diabetes, mantm-se o controle energtico da dieta na forma de aucares de adio,143 nos
de gorduras (30 a 35% das calorias) e a adequao no consumo quais se incluem a sacarose e o xarope de milho (American
de carboidratos, com nfase na restrio de acares.144 Heart Association AHA). O guia alimentar americano
Atualmente, as recentes diretrizes e guias internacionais publicado naquele ano incluiu ainda como acares de adio
apontam para os benefcios de padres alimentares os sucos de frutas concentrados, mesmo que no adoados.136
saudveis, como demonstrado nos estudos INTERHEART109 Tanto a sacarose quanto os xaropes so constitudos por
e em diversos estudos que testaram a eficincia da Dieta aproximadamente partes iguais de frutose e glicose, os quais
do Mediterrneo,122,146 nos quais a matriz alimentar assume so metabolizados de forma diferente. Enquanto existe um
papel de destaque. Em comum, todos estes estudos reafirmam mecanismo celular de feedback de regulao da glicose
a relevncia de se manterem quantidades moderadas de mediado pela fosfofrutoquinase, para a produo de piruvato
gordura na dieta, eliminar cidos graxos trans, controlar e consequentemente de acetil-CoA e cidos graxos, o mesmo
o consumo de saturados, priorizar poli-insaturados e mecanismo no ocorre para metabolizao da frutose, que
monoinsaturados, reduzir acares e incluir carnes magras, metabolizada pela frutoquinase. Desta forma, a frutose gera
frutas, gros e hortalias na dieta146 (Quadro 6). cidos graxos mais rapidamente do que a glicose, aumentando
tanto o depsito de gordura heptica, como o aumento da
produo de VLDL.150
7.2.2. Controle de peso corporal
Estudos mostram que o consumo superior a 50 g de frutose
O alcance das metas nutricionais no tratamento varivel ao dia eleva o TG ps-prandial.151 A elevada ingesto de
e depende da adeso dieta e s correes no estilo de carboidratos aumenta a glicemia, o que promove o aumento
vida, como perda de peso, e pode resultar na reduo da insulinemia; esta, por sua vez, ativa os fatores de transcrio
de 20% da concentrao plasmtica de TG. 147 Alm do que promovem a sntese de cidos graxos e TG, favorecendo
controle de calorias na dieta (dfice de 500 a 1.000 Kcal),148 outros fatores de risco.152
enfatiza-se a relevncia da qualidade dos nutrientes em
aspectos relacionados ao desenvolvimento da obesidade,
7.2.5. Substituio parcial de cidos graxos saturados
como saciedade, resposta insulnica, lipognese heptica,
por mono e poli-insaturados
adipognese, gasto energtico e microbiota.148
Os cidos graxos saturados da dieta relacionam-se com
a elevao da trigliceridemia, por aumentarem a lipognese
7.2.3. Reduo de bebida alcolica heptica e a secreo de VLDL. Desta forma, recomenda-se a
O consumo de bebida alcolica no recomendado incluso de poli e monoinsturados.153 Para indivduos com nveis
para indivduos com hipertrigliceridemia.149 Porm, h de TG muito altos, a AHA recomenda uma reduo significativa
alguma divergncia no impacto da ingesto de etanol nos em gordura saturada, o que diminui o risco de pancreatite.143
triacilgliceris (TAG) em situaes de consumo moderado Dentre os cidos graxos poli-insaturados, os da srie mega
(at 30 g/dia). A combinao de um consumo excessivo de 3 so reconhecidos pela atividade cardioprotetora.154 O
etanol e cidos graxos saturados potencializa a elevao da consumo de mega 3 proveniente de fontes animais fornece
trigliceridemia. A inibio da lipase das lipoprotenas pelo os cidos graxos EPA e DHA, mais associados proteo
excesso de etanol e a consequente reduo na hidrlise cardiovascular. O cido Alfalinolenico (ALA) produz pequenas
de quilomcrons parecem justificar a lipemia induzida pelo quantidades endgenas de EPA e DHA, e tambm exerce ao
etanol. Alm disso, o produto da metabolizao do lcool cardioprotetora.155 As diferentes fontes de mega 3, por meio
a Acetilcoenzima A (acetil-CoA), principal precursora da da diminuio da lipognese heptica e da LPL, contribuem
sntese de cidos graxos. de forma significativa com a reduo de triglicerdeos.156
Quadro 6 Impacto da modificao de hbitos alimentares e estilo de vida na trigliceridemia

Interveno no medicamentosa Magnitude Nvel de Evidncia
Reduo de peso +++ A
Reduo da ingesto de bebidas alcolicas +++ A
Reduo de ingesto de acares simples +++ A
Reduo da ingesto de carboidratos ++ A
Substituio (parcial) cidos graxos saturados por mono
++ B
e poli-insaturados
Aumento da atividade fsica ++ A
Fonte: Adaptado de V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose.25

Diretrizes
7.3. cidos graxos mega 3 Como adjuvante no tratamento da hipertrigliceridemia, a
Os principais cidos graxos da srie mega 3 so o cido suplementao de mega 3 (EPA e DHA) entre 2 a 4 g ao dia,
ALA (C18:3), de origem vegetal (soja, canola e linhaa), e os pode reduzir a concentrao plasmtica de TG em at 25 a
cidos EPA (C20:5) e DHA (C22:6), provenientes de peixes e 30%.163,172 Em estudo recente, indivduos normolipidmicos
crustceos de guas muito frias dos oceanos Pacfico e rtico. e levemente hiperlipidmicos (TG > 150 e < 200 mg/dL)
EPA e DHA tambm podem ser obtidos por ao enzimtica tambm se beneficiam com o consumo > 4 g ao dia de EPA
de dessaturases e elongases sobre o ALA, que um cido graxo e DHA provenientes de alimentos enriquecidos ou de animais
essencial e apresenta recomendao de consumo pelas Dietary marinhos, com reduo entre 9 a 26% da trigliceridemia,
Reference Intakes (DRIs), que pode ser alcanada pela ingesto enquanto que a suplementao entre 1 a 5 g de EPA e/ou
moderada de leo de soja ou canola, no sendo necessria DHA pode reduzir entre 4 a 51% em indivduos com nveis
sua suplementao na dieta.157 A converso de ALA em EPA limtrofes.173 Alguns estudos mostram que a suplementao
e DHA limitada e sofre interferncia de fatores fisiolgicos com mega 3 pode aumentar discretamente a concentrao
e externos. Especialmente, EPA e DHA tm sido investigados plasmtica de HDL-c (1 a 3%) e aumentar o LDL-c (at 5 a
quanto ao seu potencial na reduo do risco cardiovascular. 10%),172 em razo de reduzir os receptores de LDL, tambm
Os mecanismos propostos para os benefcios cardiovasculares chamados de receptores B/E.
incluem reduo de marcadores inflamatrios e da agregao
plaquetria, melhora da funo endotelial, reduo da presso
arterial e reduo da trigliceridemia.158-160 7.4. Fitosteris
Em regies onde esto disponveis peixes que so fonte de Fitosteris, fitostanis e seus steres so um grupo de
mega 3, recomendada a utilizao de padres alimentares esteroides alcolicos e steres, que ocorrem exclusivamente
saudveis, que incluam, no mnimo, duas pores deles por em plantas e vegetais. Possuem estrutura semelhante do
semana, pelos efeitos benficos em fatores de risco e pela colesterol, diferindo apenas pela presena de um ou dois
reduo de risco de desfechos em preveno primria e grupamentos metil ou etil em sua cadeia lateral, ligada ao
secundria.161-163 Em preveno primria de indivduos com C-24, sendo os esteris as formas insaturadas (sitosterol e
alto risco, o consumo de peixes que resultem na ingesto diria campesterol) e os estanis, seus derivados saturados (sitostanol
de 500 mg de EPA + DHA est relacionado reduo de e campestanol).174 leos vegetais, cereais, gros e demais
39% do risco de DCV fatal e de 46% do risco de DAC fatal.164 vegetais so fontes de fitosteris, sendo o consumo habitual
Efeitos controversos so observados entre o consumo de varivel em populaes ocidentais (de 100 a 300 mg ao
peixes ricos em mega 3 e a preveno secundria de eventos dia),175-177 alcanando 600 mg ao dia em vegetarianos.178 So
cerebrovasculares.165 Em preveno primria, independente pouco absorvidos (0,5 a 2% para os esteris, e 0,04% a 0,2%
do grau de risco cardiovascular, o consumo dirio de 250 mg para os estanis)179 e possuem eficiente excreo biliar aps
de EPA e DHA pela alimentao est relacionado reduo captao heptica, com concentraes sricas 500 a 10 mil
de 35% da morte sbita.166 vezes menores do que as concentraes de colesterol.180
Apesar de haver correlao positiva entre os nveis sricos A ao dos fitosteris no intestino delgado ocorre em
de EPA e DHA e reduo do risco cardiovascular,167 estudos trs etapas: (1) incorporao s micelas que permitem o
clnicos randomizados recentes no comprovam benefcio transporte destes at a borda em escova do entercito;
da suplementao de EPA e DHA na reduo de eventos (2) transporte dos esteris das micelas para o interior do
cardiovasculares maiores, como infarto agudo do miocrdio, entercito via transportador NPC1-L1; (3) transporte de volta
AVC e morte por DCV (Quadro 7).168-173 luz intestinal pelos cotransportadores ABC G5/G8.181-184
Quadro 7 Recomendaes e evidncias para o consumo de cidos graxos mega 3

mega 3 Grau de Recomendao Nvel de Evidncia
O consumo 2 pores de peixes ricos em EPA e
DHA por semana est associado reduo do risco
I A
cardiovascular entre indivduos em preveno primria e
secundria
O uso de suplementos de EPA e DHA pode ser
IIb B
considerado na preveno cardiovascular
Suplementao com EPA e DHA (2 a 4 g) deve
ser recomendada para hipertrigliceridemia grave
( 500 mg/dL) na vigncia do risco de pancreatite, I A
refratria a medidas no farmacolgicas e tratamento
medicamentoso
Suplementao com EPA e DHA (1 a 5 g) pode ser
IIb B
recomendada para hipertrigliceridemia leve e moderada
Suplementao com EPA e DHA (1 g/dia) pode ser
IIa B
recomendada na insuficincia cardaca
EPA: eicosapentaenoico; DHA: docosahexaenoico. Fonte: Adaptado de Santos et al.144

Diretrizes
O consumo de fitosteris reduz a absoro de colesterol, no familiares. Seu uso seguro e bem tolerado.203 Na HF,
principalmente por comprometimento da solubilizao metanlise de estudos que incluram crianas demonstrou
intraluminal (micelas),185 embora novos mecanismos tambm reduo do CT (7 a 11%) e do LDL-c (10 a 15%).204 O Expert
tenham sido propostos.186-188 Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and
Existe relao inversa entre o consumo habitual de Risk Reduction in Children and Adolescents205 recomenda o
fitoesteris na dieta e os nveis sricos de colesterol ou de uso de esteris/estanis at 2 g ao dia como uma medida de
LDL-c. J a suplementao de 2 g ao dia de fitoesteris reduziu
suporte em crianas com HF.
o CT e o LDL-c em 8,2% e 9,3%, respectivamente,189-190 com
redues maiores em crianas e adolescentes (19%), bem Os fitosteris so aprovados para uso peditrico a
como em pacientes com HF. Pode haver reduo de TG de partir dos 5 anos no Brasil. A I Diretriz de Brasileira de
6 a 20%.191,192 Considera-se que, em mdia, o consumo de Hipercolesterolemia Familiar199 recomenda a ingesto de 1,2
2 g ao dia reduza em cerca de 10% o LDL-c, com diminuies a 1,5 g por dia em crianas portadoras de HF Heterozigtica
maiores quando associado a uma dieta pobre em gorduras (HeHF) (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).
saturadas e colesterol.189
A European Society of Cardiology (ESC) e EAS orientam o
Em adio s estatinas, os fitosteris reduzem em 10 a 15% consumo de suplementos contendo fitosteris em adultos
o LDL-c, um efeito superior ao dobro da dose da estatina,
e crianas com dislipidemias.206 Poucos estudos testaram o
geralmente prximo de 6%;193-195 em adio ezetimiba, foi
uso de fitosteris na gestao e lactao,207 sendo seu uso
observada reduo adicional de 8% no LDL-c com 2 g ao dia
de fitosteris.196 Efeitos aditivos a outros hipolipemiantes, como recomendado com cautela por este documento.
fibratos ou sequestrantes de cidos biliares, so menos descritos. A ingesto de fitosteris se acompanha do aumento dos
O uso de fitosteris deve ser parte das mudanas de estilo esteris plasmticos, no entanto, metanlise demonstra
de vida e esto indicados para: Indivduos com colesterol que os nveis circulantes destes esteris so inferiores a
elevado e que estejam sob risco cardiovascular baixo ou 1% de todos os esteris.206 Na fitosterolemia, seu uso
intermedirio, que no se qualifiquem para tratamento contraindicado. Os fitosteris so bem tolerados e no se
farmacolgico (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de acompanham de efeitos adversos significativos; no entanto,
Evidncia: A);25,197 como medida adjunta ao tratamento
no existem estudos de desfechos cardiovasculares em longo
farmacolgico em pacientes que no atingem as metas de
LDL-c em tratamento com estatinas (Grau de Recomendao: prazo para demonstrar a existncia de benefcios na reduo
IIa; Nvel de Evidncia: A),194 ou sejam intolerantes a estas de desfechos cardiovasculares.
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C);198 e
adultos ou crianas (a partir dos 5 anos) com HF (Grau de 7.5. Protena de soja
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).198,199 O consumo dirio de uma a duas pores de alimentos
fonte de protena de soja, totalizando 15 a 30 g de protena,
Os fitosteris podem ser administrados incorporados a
est associado reduo de 5% de LDL-c, ao aumento de 3%
alimentos ou sob a forma de cpsulas, sendo sua eficcia de HDL-c e reduo de 11% na concentrao de TG (Grau
semelhante. Devem ser ingeridos preferencialmente nas de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).208
refeies, podendo ou no ser fracionados em vrias
tomadas, sendo seus efeitos observados a partir de 3 a 4 7.6. Fibras solveis
semanas. Em nosso pas, esto disponveis cremes vegetais A ao das fibras na reduo do colesterol est relacionada
acrescidos de fitosteris e cpsulas contendo entre 650 a ao consumo de fibras solveis, que formam um gel que se
900 mg por cpsula, devendo ser consumidas duas colheres liga aos cidos biliares no lmen intestinal, aumentando sua
de sopa de creme vegetal com fitosteris, ou duas a trs excreo nas fezes e diminuindo sua reabsoro durante
o ciclo entero-heptico. Essa reduo induz a sntese de
cpsulas de fitosteris por dia, para obteno dos efeitos
novos cidos biliares, diminuindo o colesterol disponvel
hipolipemiantes, e estar associado a uma alimentao para incorporao em lipoprotenas. Quanto maior o grau
equilibrada e hbitos de vida saudveis. Pode haver modesta de viscosidade da fibra, maior o efeito de reduo do
reduo nos nveis de vitaminas lipossolveis (carotenoides), colesterol. Alm disto, as fibras solveis e o amido resistente
uma condio que pode ser revertida aumentando-se o so fermentados por bactrias presentes no intestino grosso,
consumo de vegetais.200 produzindo cidos graxos de cadeia curta, que auxiliam na
reduo dos nveis de colesterol. Em contraste, o consumo de
fibras insolveis no mostra efeitos na reduo do colesterol
7.4.1. Uso teraputico dos fitosteris na infncia, e do risco cardiovascular.209,210
gestao e lactao Psyllium a fibra solvel mais estudada na reduo do
colesterol. Uma reviso de estudos indica que doses de 7 a
Os fitosteris tm sido usados de maneira crescente na
15 g ao dia esto associadas com uma reduo de 5,7% a
preveno e no tratamento da hipercolesterolemia tambm 20,2% de LDL-c e reduo de 2 a 14,8% de CT. O Psyllium
em crianas, com reduo das concentraes de LDL-c na parece no afetar significativamente os nveis de HDL-c
HF,201,202 hiperlipidemia familiar combinada e em dislipidemias e TG. Deve-se orientar o consumo fracionado, antes das

Diretrizes
grandes refeies. Estudos com aveia demonstram resultados estrutura e a funo vascular. No endotlio, o exerccio fsico
semelhantes ao Psyllium, com reduo de 5,3 a 5,6% do aumenta a biodisponibilidade de xido ntrico e diminui a
LDL-c, sem efeitos significativos sobre o HDL-c e os TG. Vale concentrao de endotelina (Grau de Recomendao: I; Nvel
ressaltar que no farelo de aveia que encontramos os maiores de Evidncia: A).222 O efeito do exerccio fsico na funo
teores de fibras solveis (betaglucanas). Sugere-se o consumo endotlio-independente no comprovado. A resposta
de aproximadamente 3 g ao dia de betaglucanas.210 vasodilatadora administrao de nitroprussiato de sdio
A ingesto recomendada mnima de fibras por dia semelhante em indivduos treinados e em sedentrios.223 Estes
de 25 g, a fim de proteger contra DCV e cncer (Grau de resultados corroboram a ideia de que os efeitos do treinamento
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).210-212 fsico na funo vascular esto relacionados ao endotlio.
Na presena de DCV, h evidncias de que o exerccio fsico
7.7. Probiticos praticado regularmente diminui a formao de neontima,
Apesar do crescente interesse em investigar o uso de aumenta a circunferncia luminal e provoca angiognese
probiticos na colesterolemia, os estudos mostram ausncia (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).224 O
de seu efeito ou reduo muito modesta de concentrao exerccio aumenta a mobilizao de clulas progenitoras do
plasmtica de LDL-c. endotlio e a expresso da xido Ntrico-Sintase Endotelial
(eNOS) (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia:
Uma metanlise com 485 indivduos mostrou que a
A).224 Esta melhora na vasculatura est associada ao fator
administrao de probiticos reduziu em 4,9 mg/dL o LDL-c,
de crescimento derivado do endotlio e de fibroblastos.
em 6,4 mg/dL o CT e em 3,95 mg/dL os TG, sem efeitos sobre
Finalmente, esta conduta no farmacolgica reverte a resposta
o HDL-c.213 Outra metanlise mostrou que a reduo de CT
vasoconstritora da artria coronria administrao de
em indivduos tratados com probiticos foi de 7,8 mg/dL e 7,3
mg/dL para LDL-c, quando comparados com o grupo controle. acetilcolina e aumenta o fluxo de reserva coronria infuso
Entre as cepas utilizadas que mostraram redues significativas intracoronria de adenosina (Grau de Recomendao: I; Nvel
esto os Lactobacillus acidophilus, uma mistura de L. acidophilus de Evidncia: A).224,225
e Bifidobacterium lactis, e Lactobacillus plantarum. No houve Em relao aos lpides plasmtico, o exerccio fsico
diferenas significativas para HDL-c e TG.214 aumenta os nveis de HDL-c (Grau de Recomendao: I;
importante ressaltar que cada cepa possui um efeito Nvel de Evidncia: B).226 Seus efeitos nos nveis absolutos
clnico diferente, sendo a dose usual de 109 UFC.215 A durao de LDL-c so menos evidenciados. Entretanto, o exerccio
do tratamento tambm pode afetar os resultados. Uma forte fsico aumenta a cintica de LDL-c na circulao (Grau de
associao foi observada quando o estudo teve durao maior Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B)227 e prolonga o
que 8 semanas.214 perodo que o LDL-c permanece na forma reduzida (Grau
de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).228
7.8. Mudanas no estilo de vida Os efeitos do exerccio fsico nos nveis plasmticos de TG
so muito significativos. A reduo da concentrao plasmtica
de TG tem sido consistentemente demonstrada (Grau de
7.8.1. Estratgias de adeso Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).229
Praticar sade vai alm de expresses superficiais como: O programa de exerccio deve comear com uma avaliao
coma bem, use lcool com moderao ou use escadas clnica e um teste ergoespiromtrico progressivo mximo230
e no elevador. So falas politicamente corretas, mas sem a para avaliar as respostas cardiovasculares e metablicas em
especificidade necessria.216 esforo, e a capacidade fsica. Na impossibilidade de um teste
Os programas de mudanas no estilo de vida tm se ergoespiromtrico, deve ser realizado um teste ergomtrico. A
mostrado efetivos no tratamento das DCV.217 Um programa sesso deve ter durao de 60 minutos e intensidade entre o
que tem demonstrado uma relao de custo e efetividade limiar aerbio e o ponto de compensao respiratria, ou 60
adequada com redues significativas em risco cardiovascular a 80% da frequncia cardaca de pico. A frequncia deve ser
o Coronary Health Improvement Project (CHIP),218 aplicado de trs a cinco sesses por semana. A sesso de exerccio deve
por profissionais de sade em hospitais219 e ambientes de incluir aquecimento e alongamento (5 minutos), exerccio
trabalho.220 Apesar do sucesso deste trabalho desde 1987, uma aerbio (30 a 40 minutos), exerccio de resistncia muscular
verso deste programa, gravada em vdeo, tem sido aplicada localizada com intensidade menor ou igual a 50% da fora de
por voluntrios treinados e certificados para uma boa relao contrao voluntria mxima (15 a 20 minutos) e exerccios
com os participantes, em suas comunidades. de alongamento e relaxamento (5 minutos).
Em estudo feito para avaliar a efetividade desta prtica que
aumenta a adeso da populao,221 mudanas significativas 7.10. Cessao do tabagismo
em peso, presso arterial, CT, LDL, TG e glicemia de jejum
A doena aterosclertica encontra-se relacionada com a
foram registradas.
disfuno endotelial. A exposio fumaa do cigarro causa
prejuzos vasodilatao dependente do endotlio em artrias
7.9. Atividade Fsica coronrias, assim como em leitos microvasculares.231,232
Evidncias acumuladas ao longo das ltimas dcadas A cessao do tabagismo benfica em qualquer fase da
mostram que o exerccio fsico tem papel muito importante vida do fumante. A prtica clnica233 recomenda o uso de
na preveno e no tratamento de DCV. Ele melhora a farmacoterapia para a cessao do tabagismo em fumantes

Diretrizes
motivados a parar de fumar. Os medicamentos de primeira A atividade fsica de moderada intensidade promove
linha para a cessao tabgica so a Terapia de Reposio de reduo sustentada de VLDL-c e TG e atividade de
Nicotina (TRN) com goma ou patch, bupropiona e vareniclina. grande volume em significativo aumento do HDL-c, que
Estes medicamentos demonstraram eficcia na cessao do adquire caractersticas que favorecem suas mltiplas aes
tabagismo,233 embora algumas vezes surjam questionamentos antiaterosclerticas, com maiores quantidades de exerccio
quanto a segurana do uso em pacientes com DCV. As dvidas proporcionando benefcios mais amplos, sendo, portanto,
em relao ao uso de TRN, bupropiona e vareniclina foram mais relevante o aumento do volume do que a intensidade
revistas em metanlise recente e a concluso que estes (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).245,246
medicamentos no determinam eventos cardiovasculares Confirmando a importncia do tratamento clnico pleno,
maiores, como infarto e AVC,234 e que o benefcio da cessao em estudo de seguimento de 10.043 indivduos em mdia
indiscutivelmente impactante na morbimortalidade dos durante 10 anos, constatou-se que, embora a aptido
pacientes. Recente estudo avaliou influncia destas drogas cardiorrespiratria tenha sido preditora independente de risco
na frequncia cardaca e na presso arterial de fumantes de morte, com menores taxas de mortalidade conforme se
portadores de DCV e demostrou que, em monoterapia ou elevava o desempenho em teste ergomtrico, o tratamento
uso combinado, elas no influenciam na frequncia cardaca com estatina proporcionou um acrscimo de benefcio em
e na presso arterial desta populao com DCV235 (Grau de todos os nveis de aptido, inclusive para os mais aptos,
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). evidenciando a importncia do tratamento clnico pleno (Grau
de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).247
7.11. Exerccio fsico e aterosclerose Um programa de exerccios fsicos, que devem ser
O sedentarismo destaca-se entre os maiores fatores realizados na maioria dos dias da semana, alm dos exerccios
de risco na mortalidade global.236 A prtica regular de aerbios, deve contemplar exerccios resistidos e de
exerccios fsicos aerbios associada a decrscimo da flexibilidade (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia:
morbidade e mortalidade cardiovascular, comprovadamente B).248 Os exerccios de resistncia devem ser executados por
reduzindo o risco de evento coronariano fatal e no fatal em grandes grupos musculares, em sries de oito a 15 repeties,
indivduos aparentemente saudveis, com escore de risco com cargas progressivas, suficientes para causar fadiga nas
coronariano elevado e tambm em cardiopatas (Grau de ltimas trs repeties, porm, sem falha do movimento.
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).237 No contexto Idealmente, devem ser realizados trs vezes por semana,
da reabilitao cardaca, o exerccio contnuo de moderada enquanto os exerccios para melhorar a flexibilidade devem
intensidade, consensualmente uma forma segura e eficaz de ser realizados no comeo e no final de cada sesso (Grau de
treinamento fsico, tem sido considerado prioritrio (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).248,249 Os exerccios
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).238 aerbios devem ser realizados pelo menos trs vezes por
Em pacientes com doena coronria aterosclertica, o semana, em sesses de 30 a 60 minutos de durao.
exerccio fsico promove estabilizao ou mesmo regresso da Na ausncia de teste ergomtrico, a intensidade do
aterosclerose (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: exerccio pode ser controlada subjetivamente pela percepo
A),239 alm de acentuada queda da mortalidade, tanto por causa de esforo e, objetivamente, pela ventilao pulmonar,
cardaca quanto por outras causas (Grau de Recomendao: I; sendo a atividade considerada predominantemente aerbia
Nvel de Evidncia: A),240 existindo uma inversa e independente quando o indivduo que caminha ou corre, por exemplo,
associao entre HDL-c e DAC, com destaque para a ao permanece apenas discretamente ofegante, conseguindo
protetora de um de seus componentes, a ApoA-I (Grau de falar frases completas sem interrupes, inspirando no
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).241 Entretanto, decorrer de duas ou trs passadas e expirando no decorrer
apesar do exerccio proporcionar desfechos clnicos altamente de uma ou duas passadas. O mesmo vale para as outras
favorveis, a elevao de HDL-c e as quedas de CT, LDL-c e TG modalidades: ciclismo, natao, dana etc. Assim, se houver
decorrentes de sua ao so modestas, conforme demonstrado uma atividade prolongada, realizada com a participao de
em metanlises,242 pouco contribuindo para a obteno das grandes grupos musculares, em que o individuo permanece
rigorosas metas teraputicas atualmente propostas. confortvel, podendo sincronizar o movimento do corpo
A explicao para os desfechos clnicos favorveis com a ventilao pulmonar, pode-se dizer que existe uma
proporcionados pelo exerccio se d principalmente pelas participao predominante do metabolismo aerbio (Grau
modificaes funcionais, ocorrendo aprimoramento do de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).250
funcionamento da HDL e da LDL, com aumento da resistncia Caso esteja disponvel um teste ergomtrico realizado
oxidao da LDL, induo da produo de paraoxonase, na vigncia da medicao cardiovascular de uso contnuo,
modificaes da HDL2 e HDL3, e aumento do efluxo de pode ser determinada a intensidade a partir da frequncia
colesterol.243 Em estudo realizado com triatletas, foram cardaca pico do teste ergomtrico, conforme prope o
constatados decrscimos do CT, VLDL-c, ApoB100 e Lp(a), American College of Sports Medicine:248 para atividades
e elevao do HDL-c imediatamente aps uma competio, leves e/ou leves a moderadas, 50 a 70% da frequncia
ocorrendo reduo das partculas de LDL-c pequenas e densas cardaca pico do teste ergomtrico considerado mximo;
(-62%) e aumento de subclasse de HDL-c (+11% HDL2), para atividades moderadas, 70 a 85% da frequncia cardaca
relacionados inversamente com o risco de DAC. Tambm foi pico, sendo recomendada para treinamento dos que j
observado reduo das subclasses de HDL-c (-16% HDL3), as esto bem adaptados prtica de exerccios fsicos; para
quais so positivamente relacionadas com a DAC.244 atividades moderadas a intensas e/ou intensas, acima de

Diretrizes
85% da frequncia cardaca pico, sendo situao em que influenciar em todo conjunto das lipoprotenas circulantes
existe participao cada vez mais expressiva do metabolismo que interagem com o LDLR, como a LDL, a VLDL e os
anaerbio, com pequenos incrementos da intensidade. remanescentes de quilomcrons. Em metanlise com 170
A prescrio da intensidade do exerccio aerbio a partir mil pacientes e 26 estudos clnicos, para cada 40 mg/dL
do teste ergomtrico cardiopulmonar considerado o padro- de reduo do LDL-c com estatinas, ocorreu diminuio
ouro (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).251 da mortalidade por todas as causas em 10%, refletindo,
Neste caso, deve ser considerada a classificao baseada em grande parte, a reduo no nmero de mortes por
nos limiares ventilatrios: para atividades aerbias leves, DAC (20%).112 Os estudos mostram reduo tambm dos
intensidade abaixo do primeiro limiar ventilatrio (limiar eventos isqumicos coronrios agudos, da necessidade de
anaerbio); para atividades aerbias moderadas, intensidade revascularizao do miocrdio e do AVC.
entre o primeiro limiar (limiar anaerbio) e o segundo limiar Com base nestas evidncias, o uso de estatina est
ventilatrio (ponto de compensao respiratria), sendo indicado em terapias de preveno primria e secundria
considerada a zona alvo ideal do treinamento, visando ao como primeira opo (Grau de Recomendao: I; Nvel de
aumento da aptido cardiorrespiratria, no contexto da Evidncia: A).
preveno e do tratamento das DCV e metablicas; para A reduo do LDL-c varia entre as estatinas, e esta diferena
atividades aerbias vigorosas, intensidade em torno ou acima est fundamentalmente relacionada dose inicial, conforme
do ponto de compensao respiratria, exigindo, por vezes, Figura 2. A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma
que a atividade seja intervalada. destas estatinas, a reduo mdia adicional do LDL-c de
6 a 7 %.
8. Tratamento Farmacolgico das Embora estudos mostrem diferenas na potncia das
Dislipidemias estatinas quanto sua capacidade de levar reduo
do LDL-c, todas foram capazes, em estudos clnicos
A deciso para o incio da terapia medicamentosa das randomizados, de reduzir eventos e mortes cardiovasculares.
dislipidemias depende do: Assim, esta atualizao recomenda que seja empregada a
- Risco cardiovascular do paciente: em pacientes de estatina que estiver disponvel no servio, procurando-se
muito alto ou alto risco cardiovascular,25,45,106 o tratamento atingir as metas teraputicas recomendadas, com o ajuste de
da dislipidemia deve incluir medicamentos j em associao doses e a eventual associao de frmacos.
com as modificaes do estilo de vida a serem propostas. As estatinas reduzem os TG, em geral, tanto mais quanto
Para os pacientes de risco moderado ou baixo, o tratamento maior sua capacidade de reduzir o LDL-c. Com relao
ser iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com HDL-c, as estatinas podem elevar suas taxas, mas, em
a associao, em uma segunda etapa, de medicamentos, se geral, com pequeno aumento porcentual. No entanto, nos
necessrio, para obteno das metas definidas do LDL-c. O estudos de preveno primria ou secundria com estatinas,
tempo de reavaliao aps a implantao das medidas de a variao do HDL-C ou TG no influenciou na reduo de
modificaes do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses. eventos cardiovasculares.
- Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da Efeitos colaterais so raros no tratamento com estatinas.
classe teraputica. Dentre estes, os efeitos musculares so os mais comuns
Os medicamentos hipolipemiantes costumam ser divididos e podem surgir em semanas ou anos aps o incio do
nos que agem predominantemente nas taxas sricas de tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevao da
colesterol e naqueles que agem predominantemente nas Creatinoquinase (CK), at a rabdomilise. A dosagem de CK
taxas de TG. deve ser avaliada no incio do tratamento, principalmente
em indivduos de alto risco de eventos adversos musculares,
8.1. Medicamentos com ao predominante na como pacientes com antecedentes de intolerncia estatina;
colesterolemia indivduos com antecedentes familiares de miopatia; o
uso concomitante de frmacos que aumentem o risco de
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos
miopatia. A dosagem rotineira de CK no recomendada
recomendados so as estatinas, que podem ser administradas
em pacientes j em uso de estatina, exceto se ocorrerem
em associao ezetimiba, colestiramina e, eventualmente,
sintomas musculares (dor, sensibilidade, rigidez, cimbras,
aos fibratos ou ao cido nicotnico.
fraqueza e fadiga localizada ou generalizada), introduo
de frmacos que possam interagir com estatina ou quando
8.1.1. Estatinas se eleva a dose desta (Grau de Recomendao: IIa; Nvel
At o presente, a reduo do LDL-c por inibidores da de Evidncia: B).
HMG-CoA redutase ou pelas estatinas permanece a terapia A avaliao basal das enzimas hepticas (ALT e AST) deve
mais validada por estudos clnicos para diminuir a incidncia ser realizada antes do incio da terapia com estatina. Durante
de eventos cardiovasculares. A depleo intracelular de o tratamento, deve-se avaliar a funo heptica quando
colesterol estimula a liberao de fatores transcricionais e, ocorrerem sintomas ou sinais sugerindo hepatotoxicidade
consequentemente, a sntese e a expresso na membrana (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina
celular de receptores para captao do colesterol circulante, escura ou aparecimento de ictercia) (Grau de Recomendao:
como o LDLR. Assim, a ao das estatinas pode potencialmente IIa; Nvel de Evidncia: B).

Diretrizes
Figura 2 Redues do colesterol da lipoprotena de baixa densidade com as estatinas e as doses disponveis no mercado nacional.
Recomendao: Este documento refora a indicao das estatinas como primeira opo na preveno primria e secundria da doena aterosclertica (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). Dosagem de creatinoquinase deve ser realizada no incio do tratamento e durante o tratamento somente se ocorrerem sintomas
musculares, introduo de frmacos que interagem com estatinas ou quando se eleva a dose de estatina (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B). Dosagem
das enzimas hepticas deve ser realizada no incio do tratamento e durante, somente se houver sinais ou sintomas de hepatotoxicidade (Grau de Recomendao: IIa;
Nvel de Evidncia: B).
8.1.2. Ezetimiba Em pequenos estudos, o tratamento com ezetimiba

A ezetimiba inibe a absoro de colesterol na borda em reduziu esteatose heptica no alcolica.254 No entanto, o
escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos benefcio clnico deste efeito ainda requer investigao em
receptores NPC1-L1 e inibindo o transporte intestinal de ensaios dimensionados para avaliar desfechos clnicos (Grau
colesterol. A inibio da absoro de colesterol (em grande de Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: C).
parte do colesterol biliar) leva diminuio dos nveis de A ezetimiba empregada na dose nica de 10 mg ao
colesterol heptico e ao estmulo sntese de LDLR, com dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou
consequente reduo do nvel plasmtico de LDL-c de 10 a sem alimentao, no interferindo na absoro de gorduras
25%. Em comparao com placebo, a ezetimiba associada e vitaminas lipossolveis. Raros efeitos colaterais tm sido
estatina reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com apontados e esto em geral relacionados com o trnsito
estenose artica degenerativa252 e doena renal crnica.253 intestinal. Por precauo, recomenda-se que ela no seja
Em comparao com monoterapia com sinvastatina, o utilizada em casos de dislipidemia com doena heptica aguda.
estudo IMPROVE-IT mostrou reduo significativa de eventos
cardiovasculares aps sndrome coronria aguda com uso da
associao estatina e ezetimiba.113 8.1.3. Resinas
A ezetimiba isolada constitui opo teraputica em As resinas, ou sequestradores dos cidos biliares, atuam
pacientes que apresentam intolerncia s estatinas. A reduzindo a absoro enteral de cidos biliares. Como resultado,
ezetimiba associada a doses toleradas de estatina uma ocorre depleo do colesterol celular heptico, estimulando a
alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos sntese de LDLR e de colesterol endgeno. Como consequncia
com doses elevadas de estatina (Grau de Recomendao: deste estmulo sntese, pode ocorrer aumento da produo de
IIa; Nvel de Evidncia: C). VLDL e, consequentemente, de TG plasmticos.
Recomendao: a adio da ezetimiba tem sido recomendada quando a meta do colesterol da lipoprotena de baixa densidade com o tratamento com estatinas na dose
mxima tolerada em pacientes com doenas arterial coronariana (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B) ou em pacientes em preveno primria (Grau de
Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: C) no alcanada.
A exetimiba isolada ou associada a estatinas constitui opo teraputica em pacientes que no toleram doses recomendadas de estatinas (Grau de Recomendao: IIa;
Nvel de Evidncia: C).
A exetimiba pode ser empregada na esteatose heptica (Grau de Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: C).

Diretrizes
Trs resinas foram desenvolvidas: a colestiramina, o isoladamente ou em associao com outros frmacos. Na
colestipol e o colesevelam. No entanto, no Brasil, somente a hiperlipidemia mista, a taxa srica de TG deve orientar como
colestiramina est disponvel. Esta resina foi testada no estudo o tratamento farmacolgico ser iniciado. Caso estas taxas
LRC-CPPT (Lipid Research Clinics Coronary Prevention Trial),255 estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com
cujo desfecho primrio combinado de morte por doena um fibrato, adicionando-se, se necessrio, cido nicotnico
coronria e infarto do miocrdio foi reduzido em 19%. Em e/ou mega 3. Nesta situao, a meta prioritria a reduo
adio s estatinas, no existe estudo clnico que comprove do risco de pancreatite.
benefcio adicional. Aps reavaliao, caso haja a necessidade de reduo
Assim, a adio de colestiramina ao tratamento com adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina
estatinas pode ser recomendada quando a meta de LDL-c e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, o uso
no obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses do genfibrozila deve ser evitado nas associaes de fibratos e
efetivas (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: estatinas. Caso as taxas de TG estejam abaixo de 500 mg/dL,
C). A reduo do LDL-c dose-dependente e pode variar deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente
de 5% a 30% nas doses de 4 a 24 g ao dia. Devem ser e, se necessrio, associando-se a ezetimiba, priorizando-se a
administradas longe de outros medicamentos, pois podem meta de LDL-c ou no HDL-c.
interferir na absoro de muitos deles. Recomenda-se que
sejam tomados os remdios rotineiros 1 hora antes da tomada
da colestiramina e/ou 4 horas depois desta. 8.2.1. Fibratos
Por no ser absorvida para a circulao sistmica, tem So frmacos derivados do cido fbrico que agem
sido recomendada para crianas hipercolesterolmicas, estimulando os receptores nucleares denominados Receptores
isoladamente ou em associao com estatinas, e o nico Alfa Ativados da Proliferao dos Peroxissomas (PPAR-). Este
frmaco liberado para mulheres no perodo reprodutivo sem estmulo leva ao aumento da produo e da ao da LPL,
mtodo anticoncepcional efetivo, e durante os perodos de responsvel pela hidrlise intravascular dos TG, e reduo
gestao e amamentao (Grau de Recomendao: IIa; Nvel da ApoC-III, responsvel pela inibio da LPL.
de Evidncia: A). O estmulo do PPAR- pelos fibratos tambm leva a maior
A colestiramina (nico inibidor disponvel no Brasil) sntese da ApoA-I e, consequentemente, de HDL. Reduz as
apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial de taxas sricas de TG de 30 a 60%. No entanto, a reduo
4 g ao dia, podendo-se atingir, no mximo, 24 g ao dia. deve ser mais pronunciada quanto maior o valor basal da
Posologias superiores a 16 g ao dia so dificilmente toleradas. A trigliceridemia. Aumentam o HDL-c de 7 a 11%. Sua ao
apresentao na forma light pode melhorar sua tolerncia, mas sobre o LDL-c varivel, podendo diminu-lo, no o modificar
contm fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores ou at aument-lo. Parecem ter efeitos pleiotrpicos, mas
de fenilcetonria. no se conhece a relevncia clnica dos mesmos. Na tabela 7
Os principais efeitos colaterais relacionam-se ao aparelho esto descritos os fibratos disponveis e seus respectivos efeitos
digestivo, por interferir na motilidade intestinal: obstipao no perfil lipdico.
(particularmente em idosos), plenitude gstrica, nuseas Os estudos clnicos disponveis demonstraram resultados
e meteorismo, alm de exacerbao de hemorroidas inconsistentes com relao ao benefcio da monoterapia com
preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstruo intestinal e fibrato na reduo dos eventos cardiovasculares. Em metanlise
acidose hiperclormica em idosos e crianas, respectivamente. com 18 estudos e 45.058 participantes, a terapia com fibratos
Diminui, eventualmente, a absoro de vitaminas lipossolveis reduziu o risco relativo de eventos cardiovasculares em 10%,
(A, D, K e E) e de cido flico. A suplementao destes eventos coronrios em 13%, sem benefcio em mortalidade
elementos em crianas ou, eventualmente, em adultos pode cardiovascular (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia:
ser necessria. Entre os efeitos bioqumicos, possvel o B).256 Anlises retrospectivas destes estudos indicaram haver
aumento dos nveis de TG, secundrio ao estmulo sntese benefcio maior quando foram selecionados pacientes com
heptica de VLDL. Como consequncia, seu uso deve ser TG plasmticos elevados (> 204 mg/dL) e HDL-c baixo
evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se houver (< 34 mg/dL). No entanto, esta informao requer
nveis acima de 400 mg/dL. confirmao em estudos prospectivos.
Os efeitos do fenofibrato sobre a doena microvascular do
8.2. Medicamentos que atuam predominantemente nos paciente com diabetes melito tipo 2 foram examinados em
triglicrides dois grandes estudos257,258 de forma isolada ou associado com a
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada so sinvastatina. O tratamento reduziu a incidncia e a progresso
prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, da retinopatia, diminuiu micro e macroalbuminria, e
o cido nicotnico ou a associao de ambos. Pode-se retardou a perda de funo renal. Alm disso, diminuiu as
ainda utilizar, nesta dislipidemia, os cidos graxos mega 3, amputaes, principalmente distais.
Recomendao: a adio de colestiramina ao tratamento com estatinas pode ser recomendada quando a meta do colesterol da lipoprotena de baixa densidade no
obtida, apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). o nico frmaco liberado para mulheres no perodo
reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo e durante os perodos de gestao e amamentao (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A)..

Diretrizes
Tabela 7 Doses dos fibratos e alteraes lipdicas (porcentagens mdias)

Frmacos Dosagem (mg/dia) TG (%) HDL-c (%) LDL (%)
Bezafibrato 200-600 30-60 7-11 Varivel
Bezafibrato retard 400 30-60 7-11 Varivel
Gemfibrozila 600-1200 30-60 7-11 Varivel
Gemfibrozila retard 900 30-60 7-11 Varivel
Etofibrato 500 30-60 7-11 Varivel
Fenofibrato 160-250 30-60 7-11 Varivel
Ciprofibrato 100 30-60 7-11 Varivel
Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos TG. TG: triglicrides; HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade.
Os fibratos so indicados no tratamento da estatinas. Em dois estudos clnicos recentes, no entanto, a

hipertrigliceridemia endgena quando houver falha adio de niacina ao tratamento eficaz com estatinas, com
das medidas no farmacolgicas. Quando os TG forem ou sem ezetimiba, para meta de LDL-c < 70 mg/dL, no
muito elevados (> 500 mg/dL) so recomendados, adicionou benefcio algum.260,261 Em ambos os estudos, a
inicialmente, junto das medidas no farmacolgicas (Grau de taxa de interrupo do tratamento por efeitos colaterais foi
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A) e no tratamento da de cerca de 25%. Assim, no h evidncia de benefcio com
dislipidemia mista com predomnio de hipertrigliceridemia este frmaco em indivduos com LDL-c controlado (Grau de
(Grau de Recomendao IIa; Nvel de Evidncia: B). Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A).
infrequente a ocorrncia de efeitos colaterais graves O cido nicotnico pode, excepcionalmente, ser utilizado
durante tratamento com fibratos, levando necessidade em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem
da interrupo do tratamento. Podem ocorrer: distrbios hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e
gastrintestinais, mialgia, astenia, litase biliar (mais comum estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores
com clofibrato), diminuio de libido, erupo cutnea, de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia
prurido, cefaleia e perturbao do sono. Raramente, mista (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).
observa-se aumento de enzimas hepticas e/ou CK, tambm Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberao
de forma reversvel com a interrupo do tratamento. Casos imediata (rubor e prurido) e descrio de hepatotoxicidade
de rabdomilise tm sido descritos com o uso da associao com a forma de liberao lenta, tem sido preconizado seu uso
de estatinas com gemfibrozila. Recomenda-se, por isso, na forma de liberao intermediria, com melhor perfil de
evitar esta associao. Recomenda-se tambm cautela nas tolerabilidade. Como os efeitos adversos relacionados ao rubor
seguintes condies clnicas: portadores de doena biliar; facial ou prurido ocorrem com maior frequncia no incio do
uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com
deve ser ajustada; pacientes com funo renal diminuda; aumento gradual em geral para 750 mg e, depois, para
e associao com estatinas. 1.000 mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulao de
dose, buscando-se atingir 1 a 2 g dirias. O pleno efeito sobre
8.2.2. cido nicotnico (niacina) o perfil lipdico apenas atingido com o decorrer de vrios
meses de tratamento. Com a forma de liberao intermediria
O cido nicotnico reduz a ao da lipase tecidual nos e o uso de doses atualmente mais baixas de niacina, outros
adipcitos, levando menor liberao de cidos graxos livres para
efeitos como alteraes gastrintestinais, hiperglicemia e
a corrente sangunea. Como consequncia, reduz-se a sntese
hiperuricemia tornaram-se mais raros.
de TG pelos hepatcitos. Reduz ainda o LDL-c em 5 a 25%;
aumenta o HDL-c em 15 a 35%; e diminui o TG em 20 a 50%.
O Coronary Drug Project,259 realizado na dcada de 8.2.3. cidos graxos mega 3
1970, demonstrou que o tratamento com niacina em cidos graxos mega 3 so poli-insaturados derivados
sua forma cristalina pode reduzir a incidncia de eventos dos leos de peixes e de certas plantas e nozes. O leo de
cardiovasculares. Em formulaes mais tolerveis, como peixe contm tanto o cido DHA quanto o cido EPA,155 mas
as formas estendidas, o tratamento com niacina reduziu a os leos de origem vegetal contm predominantemente o
espessura ntima-mdia, mesmo em pacientes em uso de cido ALA. Em altas doses (4 a 10g ao dia), reduzem os TG
Recomendao: no se recomenda o uso de fibrato isolado ou associado a estatinas para reduzir o risco cardiovascular. Porm, o uso de fibratos associdado a estatinas
reduziu o risco de doenas microvasculares no diabetes.
Em pacientes com triglicrides acima de 204 mg/dL associdados ao colesterol da lipoprotena de alta densidade baixa (< 34 mg/dL), o uso de fibrato, isoladamente ou
em associao a estatinas, pode ser considerado (Grau de Recomendao IIa; Nvel de Evidncia: A). Quando os triglicrides forem muito elevados (> 500 mg/dL) so
recomendados, inicialmente, junto das medidas no farmacolgicas (Grau de Recomendao I; Nvel de Evidncia: B)

Diretrizes
Recomendao: esta diretriz no recomenda a utilizao do cido nicotnico isoladamente ou associado s estatinas na preveno da doena cardiovascular (Grau de
Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A).
Pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com HDL-c baixo isolado e como alternativa aos fibratos e estatinas, ou em associao com estes frmacos em
portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista resistente (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).
e aumentam discretamente o HDL-c, podendo, entretanto, em 25%. Apesar dos benefcios nas fraes lipdicas, o estudo
aumentar o LDL-c. Seus efeitos no perfil lipdico so dose- foi interrompido precocemente pelo aumento de eventos e
dependentes e resultam de uma variedade de mecanismos, mortalidade cardiovasculares,266 atribudo aos seus efeitos no
entre os quais a diminuio da produo de VLDL e o aumento sistema renina-angiotensina-aldosterona.267
de seu catabolismo.262 A seguir, em 2012, estudo em fase III com dalcetrapibe
A administrao de mega 3 (EPA + DHA) reduziu em pacientes com sndrome coronria aguda foi interrompido
mortalidade e desfechos coronrios em estudos de preveno pela falta de eficcia clnica, a despeito da elevao de 30%
secundria (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: nas concentraes de HDL-c.112 No houve evidncia de
A).263,264 Entretanto, nos anos mais recentes, com maior danos com este frmaco.
emprego de estatinas, no foram evidenciados benefcios Mais recentemente, o evacetrapibe no estudo ACCELERATE
na DCV, sendo recomendado seu uso principalmente como (Impact of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor
adjunto da terapia das hipertrigliceridemias. Evacetrapib on Cardiovascular Outcome) tambm falhou
Outra fonte de cidos graxos mega 3 o leo de krill. em demonstrar benefcio clnico em pacientes com alto
Processado do krill da Antrtida (Euphausia superba), um risco cardiovascular, apesar da grande diferena nas taxas
crustceo semelhante ao camaro, da superordem Eucarida, de HDL-c e LDL-c no grupo que recebeu o evacetrapibe
encontrado nos mares do Sul, o leo de krill uma fonte quando comparado ao grupo placebo (HDL-c de 104 mg/
singular de EPA e DHA, pois a maior parte dos cidos graxos dL vs. 46 mg/dL no grupo placebo, com diferena de 130%,
mega 3 ocorre naturalmente em fosfolpides e no na e LDL-c de 55 mg/dL vs. 84 mg/dL no grupo placebo, com
forma de TG, com uma razo da biodisponibilidade dos diferena de 37%).268
cidos graxos mega 3 de krill para os cidos graxos mega Atualmente, o anacetrapibe o nico inibidor do
3 marinhos da ordem de 2:1. CETP que permanece em avaliao no estudo REVEAL
Por ser hidrossolvel, o leo de krill apresenta melhor (Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib Through
digestibilidade, minimizando o odor residual de peixe. Vale Lipid-modification) com perspectiva de trmino para o ano
ressaltar que o krill no tem o risco de contaminao por de 2017.269
mercrio.265 Estudo realizado com indivduos com valores
limtrofes ou elevados de TG que receberam leo de krill
8.3.2. Inibidores da PCSK-9
de 1,0 a 4,0 g ao dia, por 6 semanas, mostrou reduo de
18,6 a 19,9 mg/dL, enquanto com 0,5 g, a reduo foi de Sabe-se que a funcionalidade e o nmero de LDLR
13,3 mg/dL.265 expressos na superfcie dos hepatcitos constitui fator
determinante dos nveis plasmticos de LDL. A LDL circulante
se liga aos LDLR na superfcie do hepatcito, libera seu
8.3. Novos frmacos
contedo para o endossoma e, posteriormente, o receptor
reciclado de volta superfcie do hepatcito, para captar
8.3.1. Inibidores da protena de transferncia de steres mais partculas de LDL do plasma. Em condies normais, o
de colesterol LDLR refaz este ciclo aproximadamente 150 vezes, at que
A CETP responsvel pela transferncia de steres de seja degradado. A PCSK9 uma enzima que desempenha
colesterol da HDL para lipoprotenas que contm ApoB, em um papel importante no metabolismo lipdico, modulando
troca equimolar por TG. Como previsvel, a inibio da a densidade de LDLR.270 Sintetizada no ncleo celular e
CETP aumenta a concentrao de colesterol na HDL e diminui secretada pelos hepatcitos, liga-se aos LDLR na circulao,
nas lipoprotenas que contm ApoB, incluindo VLDL e LDL. favorecendo sua degradao.
Quatro inibidores da CETP foram desenvolvidos: Estudos realizados64 em animais e mutaes em seres
torcetrapibe, anacetrapibe, dalcetrapibe e evacetrapibe. O humanos demonstraram que o ganho de funo da PCSK9
torcetrapibe foi o primeiro inibidor da CETP avaliado no ocasionava aumento da degradao dos LDLR com elevaes
estudo ILLUMINATE (Investigation of Lipid Level Management dramticas nas concentraes de LDL. Em contrapartida,
to Understand its Impact in Atherosclerotic Events).116 Foi mutaes com perda de funo da PCSK9 tm o efeito
estudada sua associao terapia intensiva com atorvastatina. oposto: aumentam a densidade do LDLR na superfcie dos
O torcetrapibe aumentou o HDL-c em 72% e reduziu o LDL-c hepatcitos com consequente aumento da remoo de
Recomendao: cidos graxos mega 3 em altas doses (4 a 10 g ao dia) podem ser usados associados a outros hipolipemiantes em portadores de hipertrigliceridemia
grave que no atingiram nveis desejveis com o tratamento (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).

Diretrizes
partculas de LDL e reduo do LDL-c. Assim, a inibio da Quanto indicao dos inibidores da PCSK9 (evolocumabe
PCSK9 previne a ligao do LDLR PCSK9 e a subsequente e alirocumabe) no tratamento das dislipidemias, esta
degradao lisossomal do LDLR, aumentando a densidade atualizao recomenda a utilizao somente em pacientes
de receptor na superfcie do hepatcito e a depurao das com risco cardiovascular elevado, em tratamento otimizado
partculas circulantes de LDL. com estatinas na maior dose tolerada, associado ou no
Dois inibidores da PCSK9 totalmente humanos foram ezetimiba, e que no tenham alcanado as metas de LDL-c
aprovados no Brasil para comercializao em 2016, o ou no HDL-c recomendadas.
alirocumabe e o evolocumabe. Ambos so aplicados por meio O uso dos inibidores da PCSK9 em geral seguro e bem
de injeo subcutnea o alirocumabe a cada 2 semanas, na tolerado. descrita a ocorrncia de nasofaringite, nuseas,
dose de 75 mg ou 150 mg, enquanto o evolucumab com injeo fadiga e aumento da incidncia de reaes no local da injeo
de 140 mg, a cada 2 semanas, ou 420 mg, uma vez ao ms. (vermelhido, prurido, edema ou sensibilidade/dor).
Esta classe farmacolgica reduz de forma bastante
intensa as concentraes de LDL-c em comparao ao 8.3.3. Inibidor da protena de transferncia de
placebo (reduo mdia de 60%). Estudo realizado com
triglicrides microssomal
evolocumabe271 demonstrou benefcios significativos tambm
em outras lipoprotenas pr-aterognicas, com reduo de A lomitapida um frmaco que inibe a MTP, reduzindo a
52% na frao no HDL-c, 47,3% na ApoB, 12,6% nos TG, formao de quilomcrons no intestino e VLDL pelo fgado.
25,5% na Lp(a), e aumento do HDL-c e da ApoA1 de 7,0 e Pelo fato da VLDL ser um precursor metablico da LDL, as
4,2%, respectivamente. O alirocumabe apresentou resposta concentraes plasmticas de LDL so reduzidas.276 Est
semelhante no perfil lipdico, com reduo significativa no indicado somente nos casos de HF Homozigtica (HoHF),
no HDL-c de 52,3%, ApoB de 54%, Lp(a) de 25,6%, TG mas seu uso ainda no foi aprovado no Brasil.
de 17,3%, e elevao de HDL-c e ApoA1 de 4,6% e 2,9%, A lomitapida administrada via oral na dose inicial de
respectivamente (p < 0,001 para todas as comparaes).272 5 mg/dia e com dose de manuteno que varia de 5 a
O estudo FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes 60 mg/dia, sendo que a dose deve ser individualizada de acordo
Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk com as metas teraputicas e com a resposta ao tratamento.
trial)273,274 avaliou mais de 27.500 pacientes de muito alto risco Estudo de fase 3 realizado em 29 pacientes com HoHF,
(infarto agudo do miocrdio prvio, AVC, ou Doena Arterial com doses iniciais de 5 mg/dia e tituladas at 60 mg/dia,
Perifrica DAP sintomtica) sob tratamento hipolipemiante com mediana de 40 mg/dia, associadas terapia de base,
de alta ou moderada intensidade, com estatinas e/ou demonstraram aps 26 semanas de seguimento (perodo de
ezetimiba, que foram aleatorizados para receber evolocumabe avaliao de eficcia) redues de 50% no LDL-c e de 49% na
(em um regime de 140 mg a cada 15 dias, ou 420 mg uma vez ApoB. Foi descrita reduo mdia de 12% no HDL-c nas fases
por ms), ou placebo (a cada 15 dias, ou uma vez por ms), iniciais do tratamento (semana 26), mas que retornaram aos
com o objetivo primrio de avaliar mortalidade cardiovascular, valores basais com a manuteno do tratamento (78 semanas
infarto agudo do miocrdio, AVC, angina instvel requerendo de seguimento).277
hospitalizao ou revascularizao coronria, e objetivo
Os efeitos adversos mais comuns so gastrintestinais,
secundrio chave de avaliar morte cardiovascular, infarto
como nuseas, flatulncia e diarreia. Estes efeitos podem ser
agudo do miocrdio ou AVC. Os pacientes foram seguidos
minimizados pela reduo da ingesta de gordura ou pela
por 2,2 anos (mediana), houve reduo de 59% no
titulao escalonada do medicamento.278 Tem sido descrito,
LDL-c comparado ao placebo, partindo de um LDL-c de
em alguns pacientes, aumento das transaminases, em geral
92 mg/dL no perodo basal e alcanando 30 mg/dL aos 48 meses
reversvel com a reduo ou a descontinuao do frmaco,
(p < 0,001). Relativo ao placebo, evolocumabe reduziu
ou mesmo, transitrio com a manuteno do tratamento. Na
o desfecho primrio em 15% (1.344 pacientes 9,8%
maioria das vezes, no foram descritos elevao concomitante
vs. 1.563 pacientes 11,3%; Hazard Ratio HR 0,85; Intervalo
das bilirrubinas, fosfatase alcalina e nem surgimento de sintomas.
de confiana de 95% IC95% 0,79-0,92; p < 0,001) e o
desfecho secundrio chave em 20% (816 5,9% vs. 1.013 Por seu prprio mecanismo de ao, estudos com
7,4%; HR: 0.80; IC95%: 0,73-0,88; p < 0,001). Os resultados ressonncia magntica em pacientes com HoHF demonstraram
foram consistentes entre os subgrupos, incluindo aqueles acmulo de gordura heptica. Porm, o acmulo de gordura
nos quartis inferiores dos valores basais de LDL-c (mediana, no fgado varia de paciente para paciente, mas acentuado
74 mg/dL). No houve diferenas entre os grupos quanto pelo consumo de lcool. Os efeitos deste acmulo de
ocorrncia de eventos adversos (incluindo novos casos gordura em longo prazo, decorrentes desta interveno
de diabetes e eventos neurocognitivos), com exceo de medicamentosa, no so conhecidos.
reaes no local de injeo, que foram mais frequentes com Apesar de a MTP estar envolvida na absoro de vitaminas
o evolocumabe (2,1% vs. 1,6%). lipossolveis estudos no demonstraram nenhum efeito
J o estudo ODYSSEY Outcomes (Evaluation of significativo do tratamento com lomitapida sobre os nveis
Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome plasmticos de vitaminas A e D.278 Lomitapida reduz os nveis
During Treatment With Alirocumab),275 com o alirocumabe, plasmticos de vitamina E, que transportada principalmente
avaliar os desfechos cardiovasculares em mais de 18 mil por LDL. No entanto, portadores de HF tm nveis altos de
pacientes ps-sndrome coronria aguda com resultado vitamina E e, mesmo aps o tratamento com lomitapida, as
previsto para 2018. taxas desta vitamina ficaram dentro ou acima do normal.

Diretrizes
Vale salientar que, pelo fato da lomitapida ser 8.3.6. Antissenso antiapolipoprotena C-III
amplamente metabolizada pelo CYP3A4, deve-se ter O composto ISIS 304801 (volanesorsen) um oligonucleptdeo
precauo com sua coadministrao com inibidores do antissenso de segunda gerao desenvolvido especialmente para
CYP3A4 (antifngicos, diltiazem, verapamil, antibiticos reduzir os nveis do RNA Mensageiro (mRNA) da ApoC-III.
como ciprofloxacino, claritromicina e eritromicina, e os A hibridizao do ISIS 304801 ao mRNA da ApoC-III leva
inibidores da protease). O uso associado da lomitapida degradao do mRNA alvo pela ribonuclease H1, impedindo
60 mg/dia com a sinvastatina 40 mg/dia aumentou a exposio a traduo da protena ApoC-III.286 Em modelos experimentais
a sinvastatina em 1,7 vez comparada a sinvastatina isolada, pr-clnicos e em estudos clnicos com voluntrios saudveis, o
aumentando o risco de efeito colateral pela sinvastatina.279 antissenso anti-ApoC-III reduziu as concentraes de ApoC-III
Em contrapartida, estudos com outros hipolipemiantes no e os TG de forma dose-dependente.288
demonstraram interaes significativas. O antissenso anti-ApoC-III de uso injetvel por via
subcutnea e demonstrou reduo de ApoC-III e TG em
8.3.4. Inibidores da sntese de apolipoprotena B pacientes com hipertrigliceridemia, em monoterapia ou em
(antissenso anti-ApoB) associao a fibratos,289 e na quilomicronemia familiar.290 O
antissenso anti-ApoC-III reduziu as concentraes de ApoC-III
O antissenso da ApoB indicado em portadores de
em monoterapia de 40 a 79%, com doses de 100 a 300 mg,
HoHF. Ainda no aprovado no Brasil, o mipomersen, nico
de maneira dose-dependente, e em associao com fibratos,
representante da classe, administrado por via subcutnea
reduziu entre 60 a 71%, nas doses de 200 e 300 mg. Redues
e consiste de oligonucleotdeos que atingem o ncleo do
nas concentraes de TG plasmticos da ordem de 30 a 71%
hepatcito e se hibridizam ao RNA mensageiro da ApoB,
foram observadas tanto em monoterapia como em associao
formando um RNA de fita dupla, que reconhecido e
a fibratos.289 Na quilomicronemia familiar por deficincia da
degradado por uma Ribonuclease H RNase H e, portanto,
LPL e com concentraes basais de TG entre 1.406 e 2.083
impede a formao (traduo) da protena (ApoB). 280
mg/dL, o antissenso anti-ApoC-III reduziu ApoC-III de 71 a
Alm de reduzir a formao de VLDL, os produtos de 90% e os TG de 56 a 86%, e todos os pacientes mantiveram-se
sua metabolizao tambm so reduzidos, como IDL, com TG < 500 mg/dL durante o estudo.
LDL e Lp(a). 2,281
Como o mecanismo de reduo de TG na quilomicronemia
Estudos fase 3 mostraram que a eficcia do produto familiar por deficincia da LPL est comprometido, foi
bastante varivel, com redues de 25 a 37%, em postulado que a inibio da ApoC-III pelo antissenso
mdia, dependendo das caractersticas das populaes anti-ApoC-III restaura o catabolismo das lipoprotenas ricas
estudadas (formas homozigticas ou heterozigticas da em TG por um mecanismo LPL-independente.290
HF, hipercolesterolemias graves ou pacientes de alto risco
cardiovascular). Eventos adversos so comuns, principalmente O frmaco ainda no est aprovado para uso pelas agncias
reaes no local de aplicao, aumento de enzimas hepticas regulatrias, e a experincia inicial mostra que podem ocorrer
e esteatose, que, em geral, declinam com o tempo de uso do reaes no local da injeo, doena do soro, reduo da
frmaco, mas outro evento adverso comum, os sintomas de contagem de plaquetas, sem alteraes da funo heptica
resfriado, tende a persistir mesmo em longo prazo.2,281 ou renal, e sem interao entre frmacos.289
8.3.5. Inibidores da sntese de apolipoprotena C-III 8.3.7. Lipase cida lisossmica recombinante humana
(antissenso anti-ApoC-III) A Teraputica de Reposio Enzimtica (ERT) tem sido
A ApoC-III um importante modulador do metabolismo usada com sucesso em outras formas de doenas de depsito
das lipoprotenas e possui um papel crucial regulando as lisossomal, sendo uma perspectiva para os pacientes com
concentraes de TG plasmticas. sintetizada principalmente Deficincia da Lipase cida Lisossomal (LAL-D, sigla do ingls
pelo fgado e um componente das lipoprotenas ricas em lysosomal acid lipase deficiency). O objetivo da ERT tentar
TG.282 A ApoC-III inibe a hidrlise de TG mediada pela normalizar os nveis fisiolgicos de lipase cida lisossomal291
LPL e prejudica a captao heptica dos remanescentes e evitar o acmulo de steres de colesterol e TG e, em
de lipoprotenas ricas em TG.283,284 Em altas concentraes, consequncia, restaurar a funo normal dos rgos.291
a ApoC-III inibe a atividade da LPL, enzima que participa A sebelipase alfa uma forma recombinante da lipase
do catabolismo das lipoprotenas ricas em TG e no cida lisossomal humana, testada em trs ensaios clnicos de
remodelamento das HDL.283 Concentraes elevadas de fase 3 e ainda no aprovada pelas agncias regulatrias. No
ApoC-III no plasma comprometem no s a liplise, como a primeiro estudo, sete pacientes receberam quatro infuses
remoo da circulao das lipoprotenas ricas em TG, com semanais, que foram bem toleradas e resultaram em rpido
acmulo de lipoprotenas aterognicas, sendo consideradas declnio das transaminases, mas com aumento do CT, LDL-c
fator de risco independente para a DAC, especialmente e TG, sugerindo mobilizao dos lpides acumulados nos
quando a ApoC-III est contida em lipoprotenas que contm tecidos.292,293 Ao final do estudo e aps interrupo da
ApoB.284 Variantes genticas da ApoC-III com perda de medicao, tanto as enzimas hepticas como os lpides
funo e concentraes reduzidas de ApoC-III no plasma voltaram aos valores basais. Os pacientes que participaram
so associadas com risco reduzido de DAC,285-287 sendo sua da fase de extenso receberam quatro infuses semanais de
inibio considerada novo alvo teraputico. sebelipase alfa e foram transicionados para infuses a cada

Diretrizes
2 semanas em longo prazo nas doses de 1 ou 3 mg/kg. Aps As dislipidemias polignicas apresentam as seguintes
78 semanas de tratamento, as enzimas hepticas continuaram caractersticas: so pacientes geneticamente suscetveis, ainda
caindo a nveis mais baixos do que no perodo basal, os nveis que com ou sem expresso clnica do fentipo; so alteraes
de LDL-c e TG reduziram-se em 52 e 40%, respectivamente, e moderadas a graves do perfil lipdico, no explicadas
houve aumento de HDL-c em 37%, embora alguns pacientes somente por causa secundria; so indivduos com menor
estivessem em uso de estatinas. O monitoramento da resposta suscetibilidade, mas, se expostos intensamente a fatores
ao tratamento deve ser feito com exames laboratoriais, secundrios, desenvolvem franca dislipidemia; so indivduos
incluindo funo heptica, perfil lipdico e avaliao do risco que, apesar da elevada suscetibilidade gentica, mas com
cardiovascular. Exames de imagem heptica para quantificar
hbitos de vida saudveis (que incluem dieta, atividade fsica
o contedo de gordura, fibrose e complicaes, como a
e alimentao adequada), tero o risco minimizado de evoluir
hipertenso portal, so recomendados.294
com dislipidemia; o diagnstico gentico das dislipidemias
polignicas por meio do escore gentico de SNP no
9. Formas Genticas de Dislipidemias indicado, pois no altera o tratamento; o rastreamento do
Avanos no conhecimento do metabolismo lipdico perfil lipdico deve ser feito nos parentes de primeiro grau
delinearam as bases genticas das dislipidemias, com dos pacientes com dislipidemia polignica; como alguns SNP
implicaes diagnsticas e teraputicas. Tcnicas de tendem a permanecer segregados dentro de determinadas
sequenciamento de DNA identificaram mutaes em famlias, indivduos com dislipidemia polignica devem ter
vrios genes, causadoras das alteraes observadas no
seus familiares identificados e tratados corretamente.299,300
perfil lipdico.295
Estudos em famlias com alteraes lipdicas extremas
9.2. Dislipidemias monognicas
(geralmente monognicas) identificaram os genes com
papel principal no metabolismo lipdico. Por resultarem em As dislipidemias monognicas apresentam as seguintes
alteraes presentes desde o nascimento, estes genes se caractersticas: alteraes mais graves do perfil lipdico; histrico
associam aterosclerose e ao risco cardiovascular aumentado. familiar de dislipidemia e/ou aterosclerose precoce; idade de
Atualmente, mais de 20 sndromes genticas monognicas apresentao da dislipidemia (infncia ou adolescncia);
j foram descritas, de ocorrncia rara, com padro de presena de sinais e sintomas determinados por alteraes
transmisso dominante ou recessivo, ao passo que as lipdicas extremas, muitos dos quais patognomnicos de
polignicas so bem mais frequentes, sem padro definido algumas formas monognicas; ausncia de fatores secundrios
de herdabilidade.295 que justifiquem a presena de alteraes lipdicas importantes
O conhecimento das dislipidemias genticas importante, ou em idades precoces.
pois, apesar de menos frequentes que as dislipidemias Em indivduos com dislipidemia grave, a probabilidade de
secundrias, em algum momento o mdico depara com um uma causa monognica no absoluta. Muitos resultam de
paciente portador de uma dislipidemia gentica, o que pode acentuada suscetibilidade gentica interagindo com fatores
ser um desafio diagnstico e teraputico. secundrios. Estes casos no apresentam os critrios listados
Essa diretriz tem como objetivo sistematizar a avaliao anteriormente, exceto o perfil lipdico muito alterado. Nestes
inicial do paciente portador de uma dislipidemia gentica, pacientes, o tratamento mais fcil, com resposta teraputica
alm de explorar as dislipidemias genticas mais prevalentes, eficaz, pois os fatores secundrios, apesar de exacerbarem em
nos seus vrios aspectos. muito a dislipidemia, quando eliminados, podem normalizar
Quando o mdico deve suspeitar de uma dislipidemia os nveis lipdicos.295,298,299
gentica? Sempre que o paciente apresentar uma dislipidemia, O diagnstico das dislipidemias genticas monognicas
deve-se considerar as causas primrias (genticas) e as clnico, mas a determinao da mutao, pela anlise de
secundrias. A distino entre ambas no to fcil, uma vez
DNA, pode ser til para um diagnstico preciso. A anlise
que a maioria das dislipidemias polignica, resultante da
de DNA considerada parte dos critrios diagnsticos
combinao de fatores genticos e no genticos. Na presena
de algumas dislipidemias monognicas. No entanto, a
de alteraes moderadas do perfil lipdico e descartadas as
causas secundrias, considerar as dislipidemias primrias determinao gentica no tem impacto no tratamento e
polignicas ou monognicas.296,297 nem no prognstico dos pacientes.
9.1. Dislipidemias polignicas 9.2.1. Hipercolesterolemia familiar

As dislipidemias polignicas so causadas pelo efeito A HF uma doena hereditria autossmica dominante,
cumulativo de variantes genticas denominadas polimorfismos caracterizada por concentraes de LDL-c plasmtico
de um nico nucleotdeo (SNP, sigla do ingls single nucleotide aumentadas e risco considervel de DAC precoce.295,301
polymorphism). Individualmente no alteram significativamente
Os valores de LDL-c elevados so a principal caracterstica
o perfil lipdico, mas o efeito cumulativo dos SNP dentro do
da HF e resultam de mutaes nos trs genes que determinam
genoma amplificado, resultando em dislipidemia clnica. Estas
variantes so segregadas em cromossomos independentes, sem as concentraes plasmticas do LDL-c.64,71,83,87,302,303
padres de transmisso mendeliana clssicas (transmisso dos A transmisso de um ou dois alelos condiciona dois
caracteres de pai para filho).295,298 fentipos clnicos: HeHF e a HoHF.302

Diretrizes
9.2.1.1. Hipercolesterolemia familiar heterozigtica 9.2.1.1.3. Rastreamento universal
Os valores de LDL-c considerados para o diagnstico so Indivduos acima dos 10 anos de idade devem ter a
acima de 190 mg/dL para adultos e acima de 160 mg/dL para anlise do perfil lipdico; a partir dos 2 anos de idade, nas
crianas e adolescentes (< 20 anos). seguintes situaes:
A prevalncia varia entre 1/20043,304 a 1/500,299 dependendo Histrico familiar de colesterol elevado e/ou de DAC
do critrio diagnstico, do efeito fundador do gene e da
prematura (homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos).
origem tnica de cada famlia.
Se a criana apresentar xantomas, arco corneano, fatores
Na infncia e adolescncia os pacientes so assintomticos.
As manifestaes clnicas no so muito prevalentes nesta fase; de risco (hipertenso arterial, diabete melito, fumo ou
apenas a LDL elevada. obesidade) ou doena aterosclertica.
A aterosclerose subclnica, detectada pelo aumento do
espessamento mdio intimal das cartidas, j notada entre 9.2.1.1.4. Rastreamento em cascata
8 e 10 anos de idade, quando comparada a no portadores.
O rastreamento em cascata envolve a determinao do
A calcificao coronria descrita em 25% de jovens HeHF.305
perfil lipdico em todos os parentes de primeiro grau (pai, me,
O diagnstico de HeHF baseado nos valores de LDL-c e irmos e filhos) dos pacientes diagnosticados como portadores
no histrico familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens
de HF. As chances de identificao de outros portadores de
e < 65 anos para mulheres).306
HF a partir de um caso-ndice so de 50% nos familiares de
Alguns critrios diagnsticos tm sido propostos para primeiro grau, 25% nos de segundo grau e 12,5% nos de
uniformizar e formalizar o diagnstico da HF, mas utilizamos
terceiro grau.
os da Dutch Lipid Clinic Network, conhecido como Dutch
MEDPED, conforme descrito no quadro 8. medida que novos casos so identificados, novos
parentes so recomendados para o rastreamento.
9.2.1.1.1. Rastreamento
9.2.1.1.5. Rastreamento gentico em cascata
9.2.1.1. 2. Rastreamento dos nveis lipdicos O rastreamento gentico custo-efetivo e pode ser
Como valores elevados de colesterol so um achado realizado em todos os pacientes e familiares em primeiro
diagnstico, o rastreamento da populao por meio da grau de pacientes com diagnstico de HF. O rastreamento em
determinao do CT e LDL-c de fundamental importncia cascata mais custo-efetivo o que utiliza informao gentica
para aumentar o diagnstico de casos de HF. Ele pode ser feito de indivduos afetados, no qual uma mutao causadora da
pelo rastreamento universal e pelo rastreamento em cascata. doena tenha sido identificada.307,308
Quadro 8 Critrios diagnsticos de hipercolesterolemia familiar (HF), baseados nos critrios da Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED)
Parmetro Pontos
Parente de primeiro grau portador de doena vascular/coronria prematura (homens < 55, mulheres < 60 anos)
1
OU
Histria familiar Parente adulto com colesterol total > 290 mg/dL* 1
Parente de primeiro grau portador de xantoma tendneo e/ou arco corneano OU 2
Parente de primeiro grau < 16 anos com colesterol > 260 mg/dL* 2
Paciente portador de doena coronria prematura (homens < 55, mulheres < 60 anos) 2
Histria clnica
Paciente portador de doena cerebral ou perifrica prematura (homens < 55, mulheres < 60 anos) 1
Xantoma tendneo 6
Exame fsico
Arco corneano < 45 anos 4
330 8
250-329 5
Nvel de LDL-c (mg/dL)
190-249 3
155-189 1
Anlise do DNA Presena de mutao funcional do gene do receptor de LDL, ApoB100 ou PCSK9* 8
Certeza se >8
Diagnstico de HF Provvel se 6-8
Possvel se 3-5
* Modificado de Dutch Lipid Clinic Network adotando um critrio do Simon Broome Register Group.

Diretrizes
Recomendao: perfil lipdico em todos os indivduos acima dos 10 anos de idade (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: C); perfil lipdico partir dos 2 anos
quando sinais clnicos de hipercolesterolemia familiar ou doena aterosclertica, histrico familiar de doena arterial coronariana precoce e/ou dislipidemia (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: C); o perfil lipdico deve ser obtido em todos os parentes de primeiro grau dos indivduos diagnosticados como portadores de
hipercolesterolemia familiar (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: C).
9.2.1.1.6. Prognstico e estratificao de risco 9.2.1.1.7.1. Tratamento farmacolgico

No se utilizam os escores clnicos de risco tradicionais
Estatinas
(Framingham, dentre outros) na estratificao de risco desta
As estatinas de alta potncia, como a atorvastatina (40 a
populao. O critrio utilizado encontra-se no quadro 9. Os
80 mg) e a rosuvastatina (20 a 40 mg), so a opo de escolha
fatores de risco na HF esto no quadro 10.43,309 para se obter reduo de LDL-c a 50% a partir dos nveis
basais, sendo difcil alcanar tal meta com o uso isolado da
Apesar dos pacientes com HF serem considerados de alto
sinvastatina. Estatinas de menor potncia, como fluvastatina,
risco, a chance de ocorrncia de eventos cardiovasculares pravastatina e lovastatina, geralmente so inapropriadas para
varivel. Deve-se considerar a pesquisa de aterosclerose nos os portadores de HF.310
pacientes assintomticos, por meio de teste ergomtrico, Em pacientes intolerantes a doses elevadas de estatinas,
deve-se considerar reduzir a dose de estatina ou tentar outra
ecocardiograma (para avaliao da valva artica), escore de estatina, em combinao com outros hipolipemiantes, como
CAC, Doppler de cartidas e angio-CT de coronrias.309 ezetimiba, niacina ou colestiramina.
Quadro 9 Estratificao de risco na hipercolesterolemia familiar, baseada na Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED), adotando um critrio
presente na proposta do Simon Broome Register Group
Doena coronariana ou cardiovascular Histria prvia de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, doena arterial perifrica, revascularizao
estabelecida miocrdica, angina estvel ou instvel, ataque isqumico transitrio e estenose
Tabagistas
Paciente portador de doena coronria prematura (homens < 55, mulheres < 60 anos)
Histria clnica
Paciente portador de doena cerebral ou perifrica prematura (homens < 55, mulheres < 60 anos)
Diabete melito
Parentes de primeiro ou segundo graus com incio da doena antes dos 45 anos no sexo masculino e antes dos
Histria familiar de doena coronria prematura 65 anos no sexo feminino
Dois ou mais fatores do risco Quadro 10
Fonte modificado da Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED).
Quadro 10 Fatores de risco em indivduos com hipercolesterolemia familiar

Fatores de risco Se mais de 2 fatores de risco estiverem presentes, recomenda-se intensificar o tratamento
Homem com mais de 30 anos
Idade
Mulher com mais de 40 anos
LDL-c basal > 250 mg/dL
Sexo Sexo masculino
Tabagismo Tabagismo atual
Parentes de primeiro grau:
Histria familiar de doena coronria prematura Homem < 55 anos
Mulher < 65 anos
Sndrome metablica Considerar os critrios da IDF
HDL-c < 40 mg/dL para homens e
HDL-c baixo
< 50 mg/dL para mulheres
Hipertenso arterial sistmica PA 140 x 90 mmHg ou tratamento medicamentoso de HAS
Aumento da lipoprotena (a) Nveis 60 mg/dL
Exame fsico Xantoma de tendo
IDF: International Diabetes Federation; HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade; PA: presso arterial; HAS: hipertenso arterial sistmica.

Diretrizes
Recomendao: Pacientes portadores de hipercolesterolemia familiar devem ter redues de pelo menos 50% no colesterol da lipoprotena de baixa densidade (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). Redues maiores podem ser necessrias dependendo dos valores do colesterol da lipoprotena de baixa densidade e do risco
de eventos cardiovasculares (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).
Para pacientes que no podem usar estatina, est ressonncia magntica. A avaliao funcional de insuficincia
indicada a terapia combinada de niacina, ezetimiba e/ou coronria feita por teste ergomtrico, medicina nuclear ou
colestiramina. Fibratos esto indicados nos pacientes com ecocardiografia de estresse, dependendo da idade.313
hipertrigliceridemia associada.
9.2.2.4. Tratamento
9.2.2. Hipercolesterolemia familiar homozigtica A terapia farmacolgica a base para o tratamento da
Historicamente, a prevalncia da HoHF muito rara, HFHo. As estatinas so os medicamentos de primeira escolha
estimada em 1/1 milho na populao ao redor do mundo. e que reduzem, em mdia, os valores de LDL-c entre 10 a
Atualmente, so registradas prevalncias maiores do que as 25%, com diminuio de eventos cardiovasculares e aumento
inferidas em uma populao geral, que variam de 1 em 160 de sobrevida desta populao.315 A associao com ezetimiba
mil a 300 mil.311 pode elevar a reduo dos valores de LDL-c em 40%.
Outros hipolipemiantes podem ser associados para redues
9.2.2.1. Diagnstico adicionais nos valores do LDL-c, como resinas de troca e cido
Os critrios diagnsticos de HFHo so apresentados no nicotnico. Nos Estados Unidos, o mipomersen e a lomitapida
quadro 11. foram aprovados para a HFHo como terapia adjuvante aos
medicamentos clssicos.277,281 A afrese de lipoprotenas tem
indicao para os casos refratrios. Em 2015, os medicamentos
9.2.2.2. Histria natural evolocumabe e alirocumabe, anticorpos monoclonais contra a
HoHF caracterizada por nveis muito elevados de LDL-c PCSK9, foram aprovados nos Estados Unidos e Europa e, em
e aterosclerose presente na primeira infncia, que envolve 2016, no Brasil, para tratamento da HF, podendo ser usados
arco artico, regio supra-artica, vlvula artica e stio de em homozigotos, desde que no seja um defeito causado por
coronrias. Isto resulta em pacientes com angina pectoris, receptor negativo.
infarto do miocrdio e morte sbita antes dos 30 anos de A teraputica cirrgica estabelecida conforme o
idade.311-313 acometimento cardaco. A cirurgia de revascularizao
miocrdica est indicada na presena de DAC grave, bem
9.2.2.3. Avaliao clnica como a correo de estenose artica com troca valvar por
prtese biolgica ou metlica. O arco artico pode apresentar
Alm do perfil lipdico, deve ser realizada a determinao
placas aterosclerticas difusas e calcificadas, alm de estenose
das concentraes de Lp(a), que, quando elevada, pode
supra-artica, de modo que podem ser necessrias cirurgias
indicar maior risco cardiovascular.69
como reconstruo do arco artico e troca valvar.316 Aps
Os testes de imagem devem incluir a visualizao do arco a cirurgia, deve ser priorizada a otimizao teraputica,
artico e da regio supravalvar e valvar artica, avaliao incluindo hipolipemiantes, antiplaquetrios e preveno
anatmica e funcional do corao. O exame inicial deve de endocardite, no caso de prteses valvares. A avaliao
ser o ecocardiograma transtorcico, que deve ser repetido cardiovascular sempre necessria, mesmo aps as cirurgias
anualmente para monitoramento das leses calcificadas de correo previamente citadas, pois outras intervenes ou
valvares e das alteraes de motilidade da parede do ventrculo reintervenes no so descartadas no futuro.
esquerdo.313 A angio-CT de coronrias pode ser realizada a
cada 5 anos, ou de acordo com a demanda do paciente, em
escner preferencialmente com 320 detectores, o que evita 9.2.3. Hipertrigliceridemias graves
exposio a um excesso de radiao.314 A aorta torcica pode Os nveis de TG plasmticos so biomarcadores das
ser avaliada por ressonncia magntica ou eco transesofgico, lipoprotenas ricas em TG circulantes e de seus remanescentes.
no caso da aorta proximal. A aorta abdominal pode ser A hipertrigliceridemia um achado frequente na cardiologia
avaliada em seu dimetro por ultrasonografia abdominal ou clnica, mas as formas graves necessitam ser reconhecidas,
Quadro 11 Critrios diagnsticos na hipercolesterolemia familiar (HF) homozigtica

1. Confirmao gentica de dois alelos mutantes nos genes LDLR, APOB, PSCK9, ou no lcus do gene LDLRAP1 OU
2. LDL-c sem tratamento > 500 mg/dL ou LDL-c tratada > 300 mg/dL mais algum dos seguintes critrios:
Xantomas cutneos ou tendinosos antes dos 10 anos OU
3. Valores de LDL-c elevados consistente com HF heterozigtica em ambos os pais*
Os valores de LDL-c acima so apenas indicativos de HF homozigtica, mas devem-se considerar valores menores para o diagnstico de homozigticos, na presena
de outros critrios. * Exceto no caso de hipercolesterolemia autossmica recessiva. LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade.

Diretrizes
pois causam risco aumentado de pancreatite. Afastadas as Um tipo de hipertrigliceridemia de fato monognica:
causas secundrias, como hipotireoidismo, diabetes melito a chamada quilomicronemia familiar, ou tipo 1, que se
descompensado, nefropatia crnica, etilismo e medicaes, caracteriza pela persistncia de quilomcrons elevados aps
deve-se considerar etiologia gentica e de carter familiar. jejum de 12 a 14 horas. Os nveis de TG so em geral acima
de 1.000 mg/dL, e a condio se manifesta na infncia ou
As hipertrigliceridemias primrias leves e moderadas so
na adolescncia.318 Sabe-se que, na forma monognica de
tipicamente polignicas e resultam do efeito cumulativo de
hipertrigliceridemia, cinco genes so responsveis por causar
variantes genticas comuns ou raras em mais de 30 genes.
as alteraes lipdicas. Trs deles afetam a atividade da LPL,
No entanto, existem formas graves de hipertrigliceridemias
enquanto outros dois afetam a montagem e o transporte da
primrias, de apresentao muito rara, com modo de
LPL (Quadro 13). Entre os genes que afetam a funo da LPL,
herana autossmico recessivo. 295,317 Fenotipicamente, esto defeitos no gene LPL, em seu cofator, APOC-II, ou no
as hipertrigliceridemias so classificadas de acordo gene APOAV, embora o mecanismo da hipertrigliceridemia
com a anormalidade lipoproteica primria (Quadro no seja bem compreendido nesta situao; os outros dois
12) em hiperlipidemia familiar combinada (tipo 2b), genes, o Fator de Maturao de Lpase-1 (LMF-1) e a Glycosyl-
disbetalipoproteinemia (tipo 3), hipertrigliceridemia primria Phosfatidylinositol-Anchored HDL-Binding Protein (GPIHBP-1),
simples (tipo 4) e hipertrigliceridemia primria mista (tipo 5) e afetam a montagem e o transporte da LPL.75, 76,317,318 Porm, em
que tm uma base gentica multignica ou polignica, sendo cerca de 30% das quilomicronemias, no foram encontradas
consequentes a efeitos aditivos de mltiplos alelos318 e de mutaes em nenhum destes genes, sugerindo que outros
interao com fatores ambientais. possam causar este fentipo.
Quadro 12 Classificao das hipertrigliceridemias genticas, de acordo com a anormalidade lipoproteica primria
Anormalidade lipoproteica
Tipo Perfil lipdico Manifestao clnica Prevalncia populacional
primria
Xantomas eruptivos, lipemia
retinalis, dores abdominais
Quilomicronemia familiar Aumento de TG+++
QM elevados recorrentes, pancreatite, 1:1 milho
(tipo 1) Aumento de CT+
hepatoesplenomegalia e
sintomas neurolgicos focais
Hiperlipidemia familiar VLDL elevada Aumento de TG++ Achados de xantomas ou
1:40
combinada (tipo 2b) LDL elevada Aumento de CT++ xantelasmas so incomuns
IDL elevada Xantomas tuberosos e
Aumento de TG++
Disbetalipoproteinemia (tipo 3) Remanescentes de QM palmares, e risco aumentado 1:10 mil
Aumento de CT++
elevados de DAC
Risco aumentado de DAC,
Hipertrigliceridemia primria Aumento de TG++ DM, obesidade, hipertenso,
VLDL elevada 1:20
simples (tipo 4) Aumento de CT+ hiperuricemia e resistncia
insulina
Semelhante ao tipo 1, mas
Hipertrigliceridemia primria QM elevados Aumento de TG+++ surge na vida adulta e
1:600
mista (tipo 5) VLDL elevado Aumento de CT+++ exacerbada por fatores
secundrios
QM: quilomcrons; TG: triglicerdeo; CT: colesterol total; VLDL: lipoprotena de densidade muito baixa; IDL: lipoprotena de densidade intermediria; DAC: doena
arterial coronariana; DM: diabetes melito. Fonte: Adaptado de Hegele et al.317
Quadro 13 Genes associados s formas recessivas de quilomicronemia familiar

Gene Prevalncia da doena Idade de aparecimento Base gentica
Atividade do LPL muito reduzida ou
LPL 1:1 milho Infncia ou adolescncia
ausente
ApoC-II Mais de 20 famlias descritas Adolescncia ou vida adulta ApoC-II no funcionante ou ausente
GPIHBP1 Mais de 5 famlias descritas Vida adulta Deficincia ou ausncia de GPIHBP1
ApoA-V Mais de 5 famlias descritas Vida adulta Deficincia ou ausncia de ApoA-V
LMF-1 Mais de 5 famlias descritas Vida adulta Deficincia ou ausncia de LMF1
LPL: lipoprotena lpase; ApoC-II: apolipoprotena C-II; GPIHBP1: Glycosyl-Phosfatidylinositol-Anchored HDL-Binding Protein; ApoA-V: apolipoprotena A-V; LMF-1:
fator de maturao de lpase-1. Fonte: Adaptado de Hegele et al.317

Diretrizes
Sob o aspecto clnico, as hipertrigliceridemias podem lcool e o uso de fibratos, isolados ou associados a cidos
se acompanhar de xantomas eruptivos, lipemia retinalis, graxos, como mega 3 (~ 4 g ao dia de EPA/DHA marinho),
pancreatite ou dores abdominais recorrentes. Na e a cido nicotnico (500 mg a 2,0 g ao dia).317 No entanto,
disbetalipoproteinemia so caractersticos os xantomas algumas formas genticas, que incluem as quilomicronemias
tbero-eruptivos. O aspecto do plasma deixado em geladeira familiares, so pouco responsivas associao de frmacos.
por 24 horas outro achado nas hipertrigliceridemias. Novas teraputicas para estas formas graves esto sendo
turvo nas hipertrigliceridemias, podendo apresentar camada testadas e so discutidas em captulo especfico. A presena
cremosa quando os quilomcrons estiverem presentes, ou de dores abdominais ou de pancreatite requer hospitalizao,
mesmo apresentar duas fases, com turbidez e camada interrupo da alimentao por via oral, plasmaferese (se
cremosa em presena de quilomcrons e TG aumentados. disponvel) e medidas de suporte que incluem reposio de
Nas formas genticas graves, como na quilomicronemia fluidos e tratamento dos fatores desencadeantes (por exemplo,
familiar, dores abdominais recorrentes e pancreatites so o diabetes).
achados frequentes.
As formas monognicas recessivas de hipertrigliceridemia 9.2.4. Hipoalfalipoproteinemias
(tipo 1) so muito raras (um caso para 1 milho de indivduos)
A relao inversa entre as concentraes de HDL-c e o
e caracterizam a quilomicronemia familiar. Os genes
associados a esta condio caracterizam-se por ausncia ou risco cardiovascular est bem estabelecida. Esta associao
atividade muito reduzida da LPL (mutaes no gene LPL), independente dos valores de LDL-c. Entretanto, valores
com manifestaes na infncia ou adolescncia; ausncia baixos de HDL-c so, na maioria das vezes, associados a
da ApoC-II ou ApoC-II no funcionante (mutaes no gene causas secundrias, como hipertrigliceridemia e/ou taxas
ApoC-II), com manifestaes na adolescncia ou na vida elevadas de ApoB. Este perfil metablico, muito prevalente
adulta; deficincia ou ausncia de GPIHBP1; deficincia ou na prtica clnica, secundrio obesidade e ao diabetes
ausncia de ApoA-V, ou do LMF-1, todos com manifestaes melito. Em contrapartida, pacientes com HDL-c muito baixo
na vida adulta. A confirmao diagnstica se d pelo teste de (< 20mg/dL) isolado, na ausncia de hipertrigliceridemia ou
atividade da lipase ps-heparina reduzida. outras causas secundrias, so infrequentes. Estes indivduos
tm redues extremas de HDL-c de causa gentica,
caracterstico das dislipidemias monognicas, que incluem
9.2.3.1. Tratamento das hipertrigliceridemias graves hipoalfalipoproteinemia familiar, doena de Tangier e
O tratamento das hipertrigliceridemias tem dois objetivos: deficincia de LCAT. O quadro 14 mostra as caractersticas
a reduo imediata do risco de pancreatite em pacientes com de cada doena.
hipertrigliceridemias graves (> 1000 mg/dL) e a diminuio
do risco cardiovascular global. Como as hipertrigliceridemias 9.2.4.1. Hipoalfalipoproteinemia
caracterizam-se por concentraes aumentadas de
lipoprotenas remanescentes ricas em TG, as concentraes A hipoalfalipoproteinemia familiar uma doena
de no HDL-c so alvos teraputicos secundrios no relativamente comum e frequentemente associada diminuio
tratamento das hipertrigliceridemias, aps o LDL-c.43 Nas da produo de ApoA-I ou ao aumento de seu catabolismo.
hipertrigliceridemias leves a moderadas (TG < 500 mg/dL), se Os genes afetados envolvem ApoA-I, ApoC-III ou ApoA-IV.
aps mudanas de estilo de vida nveis de TG permanecerem Indivduos com deficincia familiar de ApoA-I causadas por
entre 200 e 499 mg/dL, pode-se utilizar associao de estatina delees do gene ApoA-I apresentam ApoA-I indetectvel
com derivados do cido fbrico (excetuando-se a genfibrozila, e HDL-c muito baixo (inferior a 10 mg/dL). Na forma
pelo risco aumentado de rabdomilise associada estatina), heterozigtica, as redues de HDL-c so menos intensas.320
especialmente em diabticos.319 Os fibratos disponveis e Clinicamente, podem apresentar opacidade da crnea,
que podem ser associados s estatinas so bezafibrato 200 xantomas e DAC prematura.320 O diagnstico molecular pode
a 400 mg, fenofibrato 160 a 250 mg e ciprofibrato 100 mg. ser feito pela eletroforese das Apo no plasma e pela anlise do
Uma metanlise de estudos com fibratos demonstrou que DNA, para determinar a mutao. Aumentar o HDL-c nesta
indivduos com TG > 204 mg/dL e HDL-c < 34 mg/dL podem populao difcil. O tratamento deve ser direcionado em
se beneficiar da associao de fibrato e estatina, com 27% de reduzir as taxas do no HDL-c.
reduo de desfechos cardiovasculares.319 importante ressaltar que nem todas as mutaes da
Para TG acima de 500 mg/dL aps mudanas de estilo de ApoA-I aumentam o risco cardiovascular. Um exemplo a
vida, os fibratos so a primeira opo. As hipertrigliceridemias ApoA-I Milano, mutao rara acompanhada de nveis baixos
graves, com concentraes de TG acima de 1.000 mg/dL, de HDL-c (geralmente 15 a 30 mg/dL), herdada como um
requerem medidas imediatas e reduo intensa de TG, trao autossmico dominante, que est associada com um
para minimizar o risco de pancreatite, sendo indicada dieta risco diminuido de DAC prematura, apesar dos nveis baixos
restrita em gorduras e carboidratos simples, restrio de de HDL-c.
Recomendao: Quando os triglicrides forem muito elevados (> 500 mg/dL), os fibratos so recomendados inicialmente, junto das medidas no farmacolgicas (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). cidos graxos mega 3 e niacina podem ser associados para reduzir a trigliceridemia em casos graves (Grau de Recomendao:
IIa; Nvel de Evidncia: C).

Diretrizes
Quadro 14 Causas genticas de baixos nveis do colesterol da lipoprotena de alta densidade (HDL-c)
Genes afetados Lipdios Quadro clnico
ApoA-I indetectvel
Hipoalfalipoproteinemia ApoA-I/ApoC-III/ApoA-IV HDL Xantomas + DAC prematuros
TG e LDL normais
Hepatoesplenomegalia
Doena de Tangier ABCA-I HDL-c < 5 mg/dL apenas pr B1 Aumento das amgdalas
DAC prematura
HDL-c < 10 mg/dL
Opacidade da crnea
ApoA-I 20-30 mg/dL
Deficincia de LCAT Anemia normocrnica
LDL-c baixo
Doena renal crnica terminal
partculas LpX presentes
Apo: apolipoprotena; TG: triglicrides; DAC: doena arterial coronariana; LCAT: lecitina-colesterol aciltransferase.
9.2.4.2. Doena de tangier Se os valores de HDL-c prvios j eram muito baixos,

A doena de Tangier transmitida por herana autossmica pensar nas causas monognicas ou primrias: histria familiar
codominante, que ocasiona ausncia completa ou deficincia detalhada e exame fsico focado, com especial ateno
extrema de HDL-c e de ApoA-I. Estes pacientes apresentam para pele, olhos, amgdalas e bao. Nestes casos, os nveis
nveis de HDL-c inferiores a 5mg/dL e concentraes reduzidas plasmticos de apoA-I devem ser obtidos.
de LDL-c. Doena rara que, clinicamente, exterioriza-se
pela presena de amgdalas aumentadas, com colorao
9.2.5. Deficincia de lipase cida lisossomal
alaranjada, neuropatia perifrica, hepatoesplenomegalia e
DAC prematura. A LAL-D uma doena autossmica recessiva rara, do
grupo das doenas de depsito lisossmico, resultando em
causada por mutaes no gene ABCA1, que codifica
um importante acmulo sistmico lisossomal de steres de
o transportador ABCA1 da membrana. Este transportador
colesterol e TG.291,293 A LAL-D era anteriormente conhecida
desempenha papel fundamental no transporte reverso de
como doena de Wolman (em lactentes) e Doena do
colesterol, por meio do qual o efluxo de colesterol livre
Acmulo dos steres de Colesterol (CESD, sigla do ingls
das clulas perifricas transferido para ApoA-I pobre em
lpides.321 Esta doena ainda no possui tratamento especfico. Cholesteryl Ester Storage Disease), em crianas e adultos.
A LAL-D causada por mutaes no gene LIPA, no
cromossomo 10q23.2, o gene que codifica para a enzima
9.2.4.3. Deficincia familiar da lecitina-colesterol
lipase cida lisossomal,291 com mais de 40 mutaes com
Aciltransferase
perda de funo identificadas at o momento,293 sendo as mais
uma doena autossmica recessiva muito rara graves encontradas em lactentes.323 Em lactentes, a LAL-D
caracterizada pela opacidade da crnea, anemia normocrmica rapidamente progressiva e fatal, com sintomas nas primeiras
e insuficincia renal em adultos jovens. semanas de vida, raramente sobrevivendo mais de 6 meses,323
Foram descritas duas formas genticas de deficincia da e com uma mdia de idade de morte de 3,7 meses (intervalo:
LCAT.322 A primeira a deficincia completa de LCAT, que 1,4 a 46,3 meses). Crianas e adultos, em geral, apresentam-se
se manifesta por anemia, proteinria e insuficincia renal. com dislipidemia, hepatomegalia, elevao de transaminases
O diagnstico pode ser feito com base nos resultados de hepticas e esteatose microvesicular bipsia.291 Leso
quantificao de LCAT e pela atividade de esterificao heptica com progresso para fibrose e cirrose, e insuficincia
do colesterol no plasma em laboratrios especializados. O heptica ocorrem em grande proporo de pacientes.291
segundo tipo a deficincia parcial (doena de olho de peixe). Elevao do LDL-c e diminuio das concentraes de
Clinicamente, expressa-se por opacificao progressiva da HDL-c so as alteraes lipdicas mais comuns, podendo
crnea, nveis plasmticos muito baixos de HDL-c (geralmente haver hipertrigliceridemia associada. A dislipidemia aparece
< 10 mg/dL) e hipertrigliceridemia varivel. No apresentam desde a infncia, podendo se acompanhar de DCV e morte
risco aumentado de DAC. prematura.293,323,324 Estudos que avaliaram a expresso de LIPA
Como avaliar o paciente com nveis de HDL < 20 mg/dL? em macrfagos consideram que a LAL-D um fator de risco
importante saber como era o HDL-c prvio do paciente. independente para DAC, mas faltam estudos clnicos para
Se normal, excluir as causas secundrias que reduzem as avaliar o risco de DCV na LAL-D.
concentraes do HDL-c: hipertrigliceridemia; artefatos Como as manifestaes de LAL-D so comuns em
secundrios paraproteinemia; medicamentos (tibolona, outras DCV, metablicas e hepticas, a LAL-D pode no ser
andrgenos em doses elevadas e reaes idiossincrticas a reconhecida na prtica clnica. Os diagnsticos diferenciais
fibratos e tiazolidinedionas); quedas sbitas de HDL-c (abaixo incluem HF, hiperlipidemia familiar combinada, esteato-
de 20 mg/dL) excluir doena maligna oculta; e doena hepatite no alcolica, doena do fgado gorduroso no
heptica grave ou sepse, alm de queimaduras extensas. alcolico e cirrose criptognica.324-326

Diretrizes
Possui uma prevalncia estimada entre 1:130 mil a Disfuno heptica e dislipidemias so achados comuns
1:300 mil, mas esta pode ser muito maior em comunidades em todas as idades. Hepatomegalia e esplenomegalia so
com casamentos consanguneos, como judeus Ashkenazi, encontradas em 90% das crianas e 74% dos adultos com
chegando a 1:4.200 na comunidade de Los Angeles.291,327 LAL-D.291 bipsia so encontrados um fgado de colorao
Desde sua caracterizao inicial, foi descoberto que CESD amarelo-alaranjado brilhante, e histologia graus variveis de
e doena de Wolman tinham a mesma base molecular, com fibrose portal e perilobular, intensa esteatose por acmulo de
deficincia na enzima responsvel pela hidrlise dos steres steres de colesterol e TG nos lisossomos dos hepatcitos.325
de colesterol e TG, da partcula de LDL em colesterol livre Achado caracterstico a presena de clulas de Kupffer muito
e cidos graxos livres.328-330 Quando a lipase cida lisossomal hipertrofiadas, macrfagos portais, cristais lquidos de steres
est deficiente ou ausente, os steres de colesterol e TG no de colesterol.325
so degradados e acumulam-se nos lisossomos. A escassez
No momento da suspeio clnica, um algoritmo
de colesterol intracelular leva maior sntese endgena de
diagnstico proposto por especialistas deve ser utilizado.
colesterol, mediada pela maior expresso de HMG-CoA
Este inclui os diagnsticos diferenciais com dislipidemias,
redutase, maior produo de ApoB e de VLDL, podendo
hepatopatias em crianas e adultos (Figura 3). A confirmao
explicar a dislipidemia na LAL-D.324 O acmulo de steres
de colesterol no fgado leva elevao persistente de diagnstica (padro ouro) o teste enzimtico de sangue para
transaminases hepticas e progresso da fibrose e cirrose, avaliar a atividade da lipase cida lisossomal.334
mesmo com o uso de estatinas.331 Um novo mtodo para detectar a atividade da lipase cida
A idade do aparecimento dos sintomas e o ritmo de lisossomal em sangue seco foi desenvolvido. A atividade da
progresso variam de acordo com o tipo de mutao e o grau lipase cida lisossomal medida em spots de sangue seco
de atividade enzimtica residual. Porm, outros fatores podem (DBS, do ingls dried blood spots), por mtodo fluorimtrico.
contribuir para a progresso da doena.332,333 Em lactentes, Como as outras lipases podem interferir na medida da
a LAL-D se manifesta por hepatoesplenomegalia, vmitos e atividade da lipase cida lisossomal, nos spots, sua atividade
diarreia, m absoro, hipodesenvolvimento, falncia heptica comparada em presena e na ausncia de um inibidor
(devido fibrose e cirrose), acmulo anormal de lpides especfico da lipase cida lisossomal, o Lalistat 2, sendo a
no bao, linfonodos, mucosa intestinal, endotlio vascular e diferena entre a atividade da lipase total e daquela medida
msculos esquelticos, sendo observado em 50% dos lactentes em presena do Lalistat 2 atribuda atividade da lipase cida
calcificaes nas glndulas adrenais. Nas crianas, o curso da lisossomal. A confirmao do tipo de mutao feita pelo
doena varivel, com incio dos sintomas aos cinco anos, sequenciamento gentico do gene LIPA, sendo a mutao
podendo se manifestar em adultos aps os 40 anos de idade. mais comum a E8SJM em homozigose.328
DIAGNSTICO DE LAL-D
DIAGNSTICO COM
DE LAL-D UM
COM TESTE
UM ENZIMTICO
TESTE ENZIMTICO DE SANGUE296,337-339
DE SANGUE 296,337-339
Figura 3 Algoritmo diagnstico da deficincia de lipase cida lisossomal (LAL-D). LDL-c 130 mg/dL em pacientes que tomam medicamentos hipolipemiantes.
SNC: sistema nervoso central; NAFLD: fgado gorduroso no alcolico; NASH: esteato-hepatite no alcolica; ALT: alanina aminotransferase; LSN: limite superior da
normalidade; FHC: hiperlipidemia familiar combinada; HeFH: hipercolesterolemia familiar heterozigtica; LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade; HDL-c:
colesterol da lipoprotena de alta densidade. Fonte: Adaptado de Reiner et al, Hamilton et al, Roberts et al, Manolaki et al.293,334-336

Diretrizes
10. Dislipidemias em Situaes Especiais e No que diz respeito terapia no farmacolgica, a

Formas Secundrias orientao deve obedecer aos princpios de indicao
semelhantes aos dos adultos jovens, observando com cuidado
10.1. Idosos as necessidades de aporte calrico, proteico e vitamnico,
com recomendao da prtica de atividade fsica (Grau de
A deciso do tratamento dos idosos com dislipidemia
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B), reiterar o abandono
continua um dilema na prtica clnica. Esta populao
do vcio de fumar e a ingesto de bebidas alcolicas. No
apresenta particularidades importantes, como farmacocintica
havendo resposta em 90 dias e dependendo do risco
dos medicamentos, etiologia das dislipidemias, falta de
cardiovascular, as estatinas constituem os frmacos de escolha
evidncia de benefcios clnicos em determinadas faixas etrias
nesta populao.
e elevada prevalncia de aterosclerose subclnica em adultos
com mais de 65 anos de idade. O Cardiovascular Health Study Alguns cuidados so necessrios nesta populao, pelo
(CHS) encontrou aterosclerose clnica em mais do que 30% e risco aumentado de interao medicamentosa, devido
aumentou ainda mais com o avano da idade.337 coexistncia de mltiplas comorbidades e necessidade
O CT em geral mais elevado at a sexta dcada de vida de polifarmcia.
e, depois, cai ligeiramente, com o avanar da idade. Apesar Na avaliao do benefcio do tratamento com estatinas nos
disto, a prevalncia de hipercolesterolemia ainda alta nos idosos, necessrio compreender a diferena entre reduo
idosos, principalmente no sexo feminino. Aproximadamente de risco relativo e absoluto.
25% dos homens e 42% das mulheres apresentam CT superior Esta distino foi a chave para a compreenso dos achados
a 240 mg/dL.338 Dados do estudo de Framinghan confirmam a do Prospective Studies Collaboration, que combinaram os
maior prevalncia de hipercolesterolemia em idosos do sexo resultados de 61 estudos prospectivos observacionais.110 Trata-
feminino e o declnio gradativo das taxas de colesterol com se de uma grande base de dados, que relacionou o CT com a
o envelhecimento.339,340 mortalidade vascular em quase 900 mil indivduos sem histria
Outro fato relevante na hiperlipidemia do idoso que de doena vascular, entre as idades de 40 e 89 anos. A taxa
raramente ocorrem grandes elevaes de CT, TG e LDL-c, de risco para a morte por DAC, com reduo de 1 mmol/L no
caractersticas das dislipidemias de carter gentico, sendo, CT, variou muito com a idade. Foi menor na quinta dcada
em geral, elevaes discretas a moderadas. Alm disso, so (40-49 anos; HR = 0,44) e aumentou progressivamente at
frequentes as dislipidemias secundrias a hipotireoidismo, a nona dcada (80-89 anos; HR = 0,85). Em outras palavras,
diabetes melito, intolerncia glicose, obesidade, sndrome o CT parece ser um fator de risco muito mais potente para a
nefrtica e uso de medicamentos, como diurticos tiazidicos morte por DAC nos mais jovens do que nos mais velhos (risco
e bloqueadores beta-adrenrgicos no seletivos. relativo). No entanto, a incidncia de mortes por DAC foi
Altos nveis de colesterol se associam a risco aumentado menor na quinta dcada (38/105 pessoas-ano) e aumentou
de DAC em adultos de meia idade e pacientes no incio da progressivamente at 2.534/105 pessoas-ano na nona dcada
terceira idade. No entanto, esta associao fica enfraquecida (risco absoluto). A partir destes achados, estimou-se que a
com o progredir da idade e pode at ser invertida fato reduo de 1 mmol/L no CT estaria associada ao aumento
denominado paradoxo do colesterol.341 A queda dos nveis de sobrevida de 21/105 pessoas-ano na quinta dcada,
de colesterol, que ocorre com o aumento da idade, pode ser aumentando progressivamente para 380/105 pessoas-ano
consequncia de fragilidade ou presena de comorbidades, na nona dcada.
como o cncer. Assim, um aparente aumento na mortalidade O PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly
associada a baixos nveis de colesterol em idosos pode estar
at Risk) foi o nico estudo prospectivo que avaliou o impacto
relacionado a vrios fatores, como alteraes no metabolismo
da reduo do colesterol com estatinas em idosos. Foi um
do colesterol, desnutrio, fragilidade e doenas crnicas que
estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo
levam reduo simultaneamente do colesterol e do risco
em pacientes de ambos os sexos, de 70 a 82 anos de idade,
aumentado de morte.342
que demonstrou em pacientes de alto risco cardiovascular
Apesar do papel das dislipidemias na patognese da (DCV preexistente ou em alto risco) que a pravastatina na dose
aterosclerose e da DAC ter sido amplamente demonstrado de 40 mg/dia, em seguimento mdio de 3,2 anos, reduziu a
em estudos observacionais e experimentais, estas evidncias mortalidade coronria em 24%.345
foram inicialmente demonstradas em estudos que envolviam
O estudo HPS (Heart Protection Study) tambm envolveu
apenas indivduos de meia-idade.343 No entanto, resultados
de estudos posteriores forneceram informaes importantes, um grande nmero de indivduos acima de 65 anos de idade
que podem auxiliar na deciso de tratar tambm a populao e demonstrou reduo significativa de eventos coronrios e
de idosos.344 Vale ressaltar que, no idoso, o tratamento da cerebrovasculares em pacientes que tomaram sinvastatina
dislipidemia deve considerar o estado geral e mental do 40 mg/dia.346
paciente, as condies socioeconmicas, o apoio familiar, as A metanlise do CTT (Cholesterol Treatment Trialists)
comorbidades presentes e os outros frmacos em uso, que demonstrou reduo do risco relativo significativa de 16%
podem interagir com os hipolipemiantes e, assim, influenciar de eventos vasculares em pacientes com idade acima de
na adeso e na manuteno da teraputica. 75 anos recebendo terapia com estatina.112

Diretrizes
Recomendao: o tratamento da dislipidemia no idoso at os 75 anos de idade deve seguir as mesmas orientaes do no idoso (Grau de Recomendao: I; Nvel de
Evidncia: A). Aps os 75 anos, as doses de hipolipemiantes devem ser individualizadas de acordo com a presena de comorbidades, a expectativa de vida e o uso de
polifarmcia (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).
10.2. Crianas e adolescentes Devemos triar o perfil lipdico em criana entre 2 e 10 anos,
Estudos brasileiros populacionais demonstram, segundo quando elas:352 tm pais ou avs com histria de doena arterial
regio e critrio, prevalncias de 10 a 23,5% de dislipidemias isqumica precoce (Quadro 15); tm pais com CT superior a
em crianas e adolescentes.347-349 Isto de grande importncia, 240 mg/dL; apresentam outras doenas ou fatores de risco para
pois a infncia cada vez mais considerada a fase estratgica aterosclerose (Quadro 16); so portadoras de doenas que
na preveno da aterosclerose em nvel populacional, na cursam com dislipidemia (Quadro 15); utilizam medicamentos
medida em que os hbitos de vida (causas importantes da que alteram o perfil lipdico (Quadro 15); possuem manifestaes
modulao do risco cardiovascular) so formados nesta fase. clnicas de dislipidemias (xantomas, xantelasma, arco corneal,
Estudos longitudinais tm demonstrado que intervenes em dores abdominais recorrentes e pancreatite) (Grau de
crianas so efetivas na preveno da DCV em adultos.350,351 Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).
Toda a criana deve ter calculado o no HDL-c entre 9
e 11 anos e entre 17 e 21 anos. No h a necessidade de
10.2.1. Classificao e estratificao de risco
jejum. Se anormal, deve ser repetido o perfil lipdico entre 2
As principais causas de dislipidemia na infncia e na semanas e 3 meses. No caso de suspeita de dislipidemia de
adolescncia podem ser classificadas como descrito no quadro carter gentico, indica-se a determinao do perfil lipdico:
15. Para fins de planejamento de monitorizao e tratamento, CT, LDL-c, HDL-c e TG (Grau de Recomendao: IIa; Nvel
deve-se fazer a estratificao de risco cardiovascular desde a de Evidncia: B).353,354
infncia, pois a precocidade e a intensidade do tratamento
variam segundo sua classificao, assim como as metas de LDL-c.
As doenas e os fatores de risco associados com a aterosclerose 10.2.3. Valores de referncia
na infncia e na adolescncia esto descritos no quadro 16.205 Os valores de referncia para lpides e lipoprotenas em
crianas e adolescentes, com e sem jejum, esto descritos na
tabela 8 (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C):205,355
10.2.2. Triagem
A dosagem srica do perfil lipdico de crianas deve
ocorrer a partir dos 2 anos de idade, pois, at esta idade, h a 10.2.4. Tratamento
necessidade de maior ingesto de gorduras para a mielinizao. Na maioria dos casos, a dislipidemia decorrente de
Antes disto, os casos devem ser analisados individualmente, maus hbitos de vida: dieta rica em gorduras saturadas ou
segundo doenas concomitantes, teraputicas e histria trans e sedentarismo. A obesidade exerce tambm um efeito
familiar (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). metablico desfavorvel, com o aumento de triglicerdeos e
Quadro 15 Classificao das principais causas de dislipidemia na infncia e adolescncia

Causas Exemplos
cido valproico, betabloqueador, anticoncepcionais, corticoesteroides, nutrio parenteral, amiodarona, isotretinona e
Relacionadas a medicaes
antipsicticos
Relacionadas a hbitos de vida Dieta inadequada, sedentarismo, tabagismo e lcool
Causas genticas Hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia severa familiar
Sndrome da imunodeficincia humana, colestases crnicas, hipotireoidismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica,
Secundrias a condies mdicas
obesidade, doenas inflamatrias crnicas, diabetes melito, doenas de depsito e lipodistrofias
Fonte: Adaptado de Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report.205
Quadro 16 Condies clinicas e fatores de risco associados aterosclerose desde a infncia, segundo sua gravidade
Doenas de alto risco: diabete melito, doena renal crnica, transplante cardaco ou renal e doena de Kawasaki com aneurismas
Doenas de moderado risco: doenas inflamatrias crnicas (incluindo doena de Kawasaki com regresso dos aneurismas), infeco pelo HIV, histria familiar de
doena arterial isqumica precoce (homens com menos de 55 anos e, em mulheres, com menos de 65 anos)
Fatores de alto risco: hipertenso arterial (acima do 99o percentil + 5 mmHg) em uso de medicao, tabagismo, obesidade (acima do 97o percentil)
Fatores de moderado risco: hipertenso sem necessidade de medicao, obesidade (entre o 95o e 97o percentil), HDL inferior a 40 mg/dL
Fonte: Adaptado de Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report.205

Diretrizes
Tabela 8 Valores de referncia para lpides e lipoprotenas em crianas e adolescentes (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C)
Lpides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL)
Colesterol total < 170 < 170
HDL-c > 45 > 45
Triglicrides (0-9 anos) < 75 < 85
Triglicrides (10-19 anos) < 90 < 100
LDL-c < 110 < 110
Crianas e adolescentes com nveis de LDL-c acima de 250 mg/dL ou triglicerdeos acima de 500 mg/dL devem ser referenciados para um especialista em lipdios.
HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade. Fonte: adaptado de Expert panel on integrated guidelines
for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report e Steiner MJ et al.205,355
LDL-c, e a diminuio do HDL-c, alm de alterar as subfraes A atividade fsica deve ser estimulada, tanto buscando
dos lpides, aumentando a concentrao das fraes um dia a dia ativo, quanto com atividades programadas
pr-aterognicas.356 ou supervisionadas. Para tratamento de dislipidemia,
recomendam-se 60 minutos de atividade vigorosa por dia e
menos de 2 horas de atividades sedentrias de tela por dia.
10.2.5. Mudana do estilo de vida
Em nvel populacional, deve-se recomendar o estmulo da
A dieta saudvel em qualidade e quantidade para a idade prtica da atividade recreativa, no estruturada. Quanto mais
a base da preveno da dislipidemia na infncia, com variada e ldica esta atividade fsica, maior a chance de
exceo dos casos de dislipidemias de carter gentico, que que esta prtica se mantenha durante a adolescncia e a vida
necessitam de abordagem especfica. A alimentao deve adulta (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).356
ser a mais variada possvel, equilibrada em quantidades de
O controle de peso importante estratgia no controle
protenas, carboidratos e gorduras. Devem ser preferidas as
da dislipidemia de crianas e adolescentes, em nvel
gorduras de origem vegetal naturais, monoinsaturadas ou poli-
populacional. Em obesos, h frequentemente a associao de
insaturadas (leos vegetais e amndoas); frituras, alimentos
outras comorbidades, como hipertenso arterial sistmica e
industrializados ricos em gorduras trans e gorduras visveis das
baixos nveis de HDL-c, o que diminui ainda mais as metas
carnes ou pele de aves devem ser evitados. Deve-se ainda
sugeridas de LDL-c. Idealmente deve-se instituir intensiva
estimular a ingesto de alimentos ricos em fibras insolveis
modificao do estilo de vida, para atingir um ndice de massa
(frutas, verduras, legumes e cereais integrais) e solveis
corporal abaixo do 85o percentil (Grau de Recomendao:
(leguminosas, frutas ricas em pectina e cereais integrais). Para
I; Nvel de Evidncia: B).350
facilitar a orientao populacional, sugerem-se utilizar, sempre
que possvel, cereais integrais e ao menos cinco pores dirias
de frutas ou verduras (Grau de Recomendao: Iia; Nvel de 10.2.6. Terapia medicamentosa
Evidncia: B).356 A terapia hipolipemiante deve ser iniciada aps pelo menos
O tratamento diettico nutricional nas crianas com 6 meses de intensiva modificao de estilo de vida. O quadro
hipercolesterolemia deve seguir os mesmos parmetros 18 descreve as doses utilizadas na infncia e na adolescncia
dos adultos. (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).
Nas crianas com altos nveis de triglicerdeos, recomendam- Os medicamentos mais utilizados so:197
se a reduo da ingesto de todos os tipos de gorduras (a Estatinas: o medicamento mais frequentemente
menos de 20% do volume calrico total em alguns casos) e utilizado. Antes de sua utilizao, devem ser institudos
o aumento da ingesto de peixe e outros alimentos ricos em pelo menos 6 meses de intensivas mudanas de estilo
mega 3. Quando a manifestao da hipertrigliceridemia de vida (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia:
grave se faz no recm-nascido, so necessrias frmulas lcteas A). Deve ser iniciado idealmente acima de 10 anos (em
pobres em gorduras e enriquecidas com mega 3 e TG de casos especiais, acima de 7 anos), estdio II de Tanner em
cadeia mdia frmulas estas ainda no comercializadas meninos ou menarca nas meninas. A meta de tratamento
no Brasil. Recomenda-se, nestes casos, que este beb seja abaixo de 135 mg/dL para crianas e adolescentes (Grau de
referenciado a um especialista (Grau de Recomendao: IIa; Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).358,359 Os nveis
Nvel de Evidncia: C)353,357 de LDL para incio da administrao, assim como suas
Quando h a necessidade de prescrio de dieta pobre metas, variam segundo a gravidade das condies clnicas
em lipdios, a criana ou o adolescente deve idealmente ser ou fatores de risco (Quadro 17). As doses usualmente
acompanhado por um nutricionista ou nutrlogo, pelo risco utilizadas dos hipolipemiantes em crianas e adolescentes
de comprometimento do crescimento ou do desenvolvimento. so descritas no quadro 18.

Diretrizes
Quadro 17 Nveis do colesterol da lipoprotena de baixa densidade (LDL-c)

Nveis de LDL-c (mg/dL) Estratificao de risco
> 190 Sem outro fator de risco
Histria familiar de doena arterial isqumica precoce ou uma condio ou fator de alto risco
160 - 189
OU
Doena arterial coronariana clnica ou duas condies ou fatores de alto risco ou uma condio ou fator de alto risco + duas
130 - 159
condies ou fatores de moderado risco
Inibidores da absoro do colesterol (ezetimiba): Quadro 18 Doses de hipolipemiantes utilizadas em crianas e

recomenda-se seu uso como monoterapia a partir dos adolescentes (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B)
5 anos e, em associao com estatina, acima de 7 anos
Frmaco Doses (mg/d)
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).360
Lovastatina 10-40
Sequestrantes dos cidos biliares: podem ser utilizados
em qualquer idade. Podem ser tambm utilizados de forma Pravastatina 10-40
associada com estatinas, em horrios diferentes. Pelo risco Sinvastatina 10-40
de desnutrio relacionado s vitaminas lipossolveis, Rosuvastatina 5-20
recomenda-se monitorao nutricional e suplementao,
segundo critrios objetivos de deficincia (Grau de Atorvastatina 10-40
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).197 Colestiramina 4.000-16.000
Suplementos: a suplementao de 1,2 a 1,5 g de fitosteris Ezetimibe 10
pode diminuir os nveis de CT e LDL-c. Podem ser utilizados Bezafibrato 200
na forma de alimentos fortificados e cpsulas (Grau de
Fenofibrato 200
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).361
mega 3 2.000 a 4.000
leos de peixe: a utilizao de mega 3 est indicada
quando os nveis de triglicerdeos se mantiverem Fitosteris 1.200-1.500
persistentemente aumentados entre 200 e 499 mg/dL,
na dose de 2 a 4 g ao dia. H poucos estudos antes da
adolescncia (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de
A principal modificao lipdica decorrente da gestao
Evidncia: B).362
a elevao das concentraes de TG e VLDL, que ocorre
Fibratos: h poucos estudos sobre o uso de fibratos de forma progressiva, chegando a quadruplicar at o ltimo
na infncia. Porm, h necessidade de sua utilizao, trimestre. A hipertrigliceridemia gestacional ocorre para suprir
principalmente em subgrupos de pacientes, como os que demandas aumentadas de energia da me, como precursor
vivem com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (HIV) de hormnios para a placenta, e para fornecer colesterol e
ou com sndrome metablica, aps controle rigoroso da cidos graxos essenciais ao feto. Ocorre tambm aumento do
ingesto de lipdios, especialmente quando os seus nveis colesterol no segundo e terceiro trimestres com valor mximo
se mantiverem persistentemente acima de 500 mg/dL (Grau no termo. Em gestantes no segundo e terceiro trimestres e em
de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).363 lactantes, a terapia com estatina no deve ser indicada (Grau
de Recomendao: III; Nvel de Evidncia: C).364
Crianas e adolescentes com dislipidemias e que no
respondem adequadamente a mudanas de estilo de vida e A contraindicao deve-se a relatos de teratogenicidade,
doses habituais de hipolipemiantes devem ser encaminhados embora as informaes disponveis na literatura sejam
a centros especializados. inconclusivas.364 A colestiramina o nico frmaco com
segurana definida. Da mesma forma, outros frmacos
hipolipemiantes devem ser evitados na gestao. Os fibratos
10.3. Mulheres na idade frtil e gestao, menopausa e podem ser considerados nos casos de hipertrigliceridemia
climatrio muito grave (TG > 1.000 mg/dL), sob a anlise de risco/
Os benefcios da reduo lipdica em mulheres so os benefcio para as gestantes (alta mortalidade para me e
mesmos observados em homens, portanto, para definio de feto por pancreatite aguda durante a gravidez). Entretanto,
metas lipdicas, no h distino entre os sexos.25 o controle diettico deve ser o tratamento de eleio em
gestantes (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia:
C) e, em casos extremos, a afrese pode ser recomendada.
10.3.1. Idade frtil e gestao
Quanto aos cidos graxos mega 3, mulheres grvidas e
Mulheres dislipidmicas em idade frtil e sem contracepo lactantes devem ser aconselhadas a introduzirem na dieta peixes
adequada devem seguir orientao diettica e adoo de ricos em cidos graxos mega 3, de guas profundas e com
estilo de vida saudvel, incluindo controle de peso, atividade baixos nveis de mercrio. Os peixes recomendados so salmo,
fsica e interrupo de tabagismo. A terapia com estatinas deve cavala, arenque, sardinha, atum e truta. No h estudos com a
ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo suplementao (cpsulas) durante a gestao.365 Existem poucos
adequada (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).25 estudos em gestantes ou lactantes com fitosteris.

Diretrizes
10.3.2. Menopausa transio menopusica ou nos primeiros anos de ps-
A associao entre a perda da funo ovariana e o aumento menopausa, na chamada janela de oportunidade (Grau
do risco de DAC est bem estabelecida. A deficincia de Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: B).367 Ainda, na
estrognica, resultante tanto da menopausa natural quanto preveno primria, pode haver aumento do risco quando
da cirrgica, aumenta o risco de DAC em aproximadamente a TRH iniciada tardiamente. A TRH deve ser evitada nas
trs a sete vezes, constituindo-se na maior causa de morte no mulheres de alto risco ou de preveno secundria (Grau
sexo feminino aps a menopausa. de Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A). Naquelas em
uso regular de TRH que apresentarem evento cardiovascular,
Em relao aos efeitos sobre o metabolismo das
a TRH deve ser interrompida imediatamente (Grau de
lipoprotenas, a menopausa produz um perfil pr-aterognico,
Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A).368,369
caracterizado principalmente pela elevao do CT em
aproximadamente 15%, associada ao aumento do LDL-c e Quanto s estatinas, at o momento nenhum estudo foi
da ApoB em 25%.366 A elevao da homocistena, da PCR-us realizado exclusivamente em mulheres. Os dados disponveis
e da IL-6 tambm descrita como decorrente da deficincia so da anlise de subgrupos participantes do sexo feminino
estrognica. O mecanismo pelo qual a falncia gonadal no em megaestudos. Assim, a anlise dos subgrupos de mulheres
climatrio ps-menopausal eleva o CT e o LDL-c pode estar nos estudos de preveno primria (Air Force/Texas Coronary
condicionada diminuio do catabolismo das LDL pela Atherosclerosis Prevention Study - AFCapsTexCaps) 370 e
diminuio do nmero de receptores hepticos B/E. Na secundria (Scandinavian Simvastatin Survival Study - 4S),371
menopausa, ocorre diminuio da atividade heptica da o CARE (Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators)372
7-alfa-hidroxilase, reduzindo a sntese de cidos biliares e, e o LIPID (The Long-Term Intervention with Pravastatin in
consequentemente, diminuindo a excreo de colesterol. Ischaemic Disease)373 mostraram benefcios da reduo lipdica
sobre a morbidade e a mortalidade cardiovascular, at mesmo
No perodo de climatrio ps-menopausal, pode ocorrer
mais precocemente do que o observado entre os homens. Os
elevao dos TG e VLDL-c, decorrente da menor atividade
resultados do estudo HPS,374 no qual foram avaliadas mais de
da LPL, com menor produo de VLDL remanescente. Esta
5.000 mulheres de alto risco cardiovascular que receberam
situao frequentemente se associa a maior proporo das
a sinvastatina, ocorreu ntida reduo de eventos, mesmo
partculas LDL pequenas e densas, que so mais suscetveis
naquelas que apresentavam concentraes sricas de LDL-c
a sofrerem alteraes oxidativas, sendo consequentemente
consideradas atualmente dentro dos padres da normalidade
mais facilmente reconhecidas e captadas pelos macrfagos,
(Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).
formando clulas espumosas, ponto inicial da formao do
processo aterosclertico.
10.4. Sndrome coronria aguda
Aps a menopausa, ocorre reduo dos nveis de HDL-c
at 25%, representado principalmente pela subfrao HDL2. Tratamento hipolipemiante efetivo deve ser iniciado
precocemente na presena de sndrome coronariana aguda
O estrognio, utilizado por via oral, sofre a primeira
e no deve ser descontinuado se o paciente estiver em uso
passagem heptica, produzindo elevao dos TG. Assim, em
de estatinas. O aumento de mortalidade foi descrito em
mulheres que apresentam hipertrigliceridemia, a reposio
registros de no prescrio ou descontinuidade de estatinas
estrognica oral pode desencadear aumento importante da
nas primeiras 24 horas do infarto agudo do miocrdio.375,376
trigliceridemia, s vezes com nveis maiores que 1.000 mg/dL,
Outros estudos mostraram que o uso precoce de estatinas
aumentando o risco do aparecimento de crises de pancreatite
em dose alta diminui os marcadores de leso miocrdica em
aguda. Nestas pacientes, o uso de estrognios transdrmicos
intervenes percutneas de sndrome coronariana aguda,377
deve ser considerado, os quais no apresentam primeira
e reduz nefropatia induzida por contraste378,379 e desfechos
passagem heptica e, portanto, no elevam os TG.
cardiovasculares pelo tratamento iniciado na fase aguda das
A Terapia de Reposio Hormonal (TRH) aps a menopausa sndromes com estatinas de alta efetividade,380-382 ou pela
pode reduzir o LDL-c em at 20 a 25% e aumentar o HDL-c em combinao de estatina com ezetimiba.113 A diminuio da
at 20%. Entretanto, esta teraputica nunca est recomendada inflamao e no apenas da LDL-c est relacionada com
com a finalidade exclusiva de reduzir o risco cardiovascular melhor sobrevida livre de desfechos cardiovasculares.383,384 O
em mulheres no perodo de transio menopusica ou da tratamento com estatinas deve ser iniciado precocemente, ou
ps-menopausa, seja em preveno primria ou secundria mantido naqueles que j as utilizam (Grau de Recomendao:
(Grau de Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A).366,367 I; Nvel de Evidncia: A) e as metas teraputicas de LDL-c
Nas mulheres em preveno primria com indicaes e no HDL-c devem ser, respectivamente, < 50 mg/dL e
ginecolgicas para a TRH (controle de sintomas vasomotores), < 80 mg/dL (Grau de Recomendao: I; Nvel de
pode haver benefcio cardiovascular quando iniciada na Evidncia: B).
Recomendao: O uso de estatinas na sndrome coronria aguda deve ser iniciado precocemente ou mantido naqueles que j fizerem uso dos frmacos (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A), com metas do colesterol da lipoprotena de baixa densidade (LDL-c) < 50 mg/dL e do colesterol no HDL < 80 mg/dL (Grau de
Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).

Diretrizes
10.5. Doena renal crnica Com a reduo da funo renal e do clearance, a remoo
anormal das lipoprotenas um mecanismo que contribui
10.5.1. Epidemiologia para as alteraes lipdicas. Inicialmente, observam-se
hiertrigliceridemia e baixos nveis de HDL-c. A reduo da
A doena renal crnica um problema de sade pblica, liplise pode ser atribuda a aumentos da concentrao de
com prevalncia global de 8 a 16%,385 e representa mais de ApoC-III391 e reduo da atividade da LPL. Nos pacientes
10% (> 20 milhes) de prevalncia na populao adulta dos em dilise, a hipercolesterolemia est presente e se associa a
Estados Unidos, segundo o Centers for Disease Control and maior risco de mortalidade cardiovascular.253,392 As principais
Prevention (CDC).386
alteraes lipdicas na doena renal crnica esto no quadro 19.
As DCV permanecem como a principal causa de morte
dentre os pacientes renais.387 O relatrio anual de dados do US
Renal Data System de 2013 indicou que pacientes com doena 10.5.3. Pacientes com doena renal crnica no dialtica:
renal crnica tm maior frequncia de insuficincia cardaca uso de hipolipemiantes
congestiva, infarto agudo do miocrdio e AVC quando
comparados aos pacientes sem doena renal crnica.387 10.5.3.1. Estatinas
As dislipidemias so fator de risco estabelecido para A maioria dos dados sobre estatinas em pacientes
DCV na populao geral, mas esta relao no linear na com doena renal crnica no dialtica deriva de anlise
populao com doena renal crnica. Estudos observacionais de subgrupos, anlises post hoc e metanlises.392 Apenas
mostraram que, dentre os pacientes em tratamento dialtico, um estudo randomizado, o SHARP (Study of Heart
os que apresentavam ndice de massa corporal mais and Renal Protection), avaliou a terapia com estatinas e
elevado, obesidade e hipercolesterolemia evoluam com eventos cardiovasculares maiores. O estudo SHARP incluiu
maior sobrevida. Esse fenmeno foi denominado reverso
6.247 pacientes com doena renal crnica no dialtica e
epidemiolgico, em que colesterol elevado e obesidade foram
TFG Mdia Estimada (TFGe) em 26,6 mL/min por 1,73 m2.
marcadores de maior sobrevida nos pacientes dialticos.388
Os pacientes foram randomizados para sinvastatina 20 mg e
Subnutrio e inflamao, em doenas crnicas, reduzem em
ezetimibe 10 mg por dia vs. placebo. O desfecho primrio
muito a sobrevida desta populao.388 Embora estes estudos
foi o primeiro evento aterosclertico maior e o seguimento
tenham demonstrado que reduzir o colesterol, em pacientes
mdio de 4,9 anos. Houve reduo significativa no risco de
em dilise, esteja associado a aumento na mortalidade,389
outros concluram que, nesta populao de dialticos sem eventos cardiovasculares maiores (risco relativo de 0,83;
desnutrio e/ou inflamao, a hipercolesterolemia ainda p = 0,0021), AVC no hemorrgico (risco relativo de 0,75;
associada ao aumento da mortalidade cardiovascular.390 p = 0,01) e reduo da necessidade de procedimentos de
revascularizao (risco relativo de 0,79; p = 0,0036) no grupo
sinvastatina/ezetimibe. No houve diferenas significativas
10.5.2. Perfil lipdico na doena renal crnica quanto ocorrncia de eventos coronrios maiores ou
Os pacientes com doena renal crnica apresentam progresso para doena renal terminal em pacientes no
alteraes qualitativas e quantitativas do perfil lipdico.253 dialticos (Quadro 20).
Quadro 19 Alteraes do perfil lipdico na insuficincia renal crnica (IRC)

Alterao renal Perfil lipdico Lipoprotenas Apolipoprotenas Enzimas
QM
IDL ApoC-III
LLP
TG VLDL-c ApoA
IRC LCAT
HDL-c Lp(a) ApoB
LH
HDL-c ApoC-II
LDL
IDL
VLDL-c ApoE
TG LLP
Hemodilise Lp(a) ApoA
normal colesterol total LCAT
HDL-c ApoB
LDL-c
ou normal colesterol total
Dilise peritoneal ambulatorial colesterol total ou normal HDL-c ApoB LLP
contnua ou normal TG Lp(a) ApoA LH
VLDL-c
ou normal HDL-c
colesterol total e/ou ApoB LLP
Sndrome nefrtica Lp(a)
TG ApoA LCAT
VLDL-c
TG: triglicrides; HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade; QM: quilomcron; IDL: lipoprotena de densidade intermediria; VLDL-c: colesterol da lipoprotena
de densidade muito baixa; Lp(a): lipoprotena (a) ; Apo: apolipoprotena; LLP: lipase lipoproteica; LCAT: lecitina-colesterol aciltransferase; LH: lipase heptica; LDL-c:
colesterol da lipoprotena de baixa densidade.

Diretrizes
Quadro 20 Resumo dos principais estudos em pacientes com doena renal 393-395
Estudos Populao Interveno Acompanhamento Resultados
ALERT (Assessment Fluvastatina No houve diferena de mortalidade por todas
Transplantados renais
of Lescol in Renal (40 mg/dia) vs. Mdia de 5,1 anos as causas e mortalidade cardiovascular entre os
(n = 2102)
Transplantation; 2003) placebo grupos
Pacientes em hemodilise com No teve efeito significativo sobre a morte
4D (2005) diabetes melito tipo 2 Atorvastatina (20 mg/dia) Mdia de 4 anos cardiovascular, infarto no fatal, AVC no fatal e
(n = 1.255) mortalidade por qualquer causa
AURORA (Assessment of Pacientes em hemodilise com No houve diferenas na mortalidade por todas
Rosuvastatina
Survival and Cardiovascular idade entre 50-80 Mdia de 3,8 anos as causas, mortalidade cardiovascular e eventos
(10 mg/dia) vs. placebo
Events; 2009) anos (n = 2.776) cardiovasculares entre os grupos.
Sinvastatina associada a ezetimibe diminuiu
DRC no submetidos dilise
Sinvastatina 20 mg/dia significativamente a taxa de eventos
SHARP (Study of Heart and (n = 6.247)
com ezetimibe 10 mg/dia Mediana de 4,9 anos aterosclerticos maiores, mas sem diferenas na
Renal Protection; 2011) Hemodilise (n = 2.527)
vs. placebo mortalidade cardiovascular ou mortalidade por
Dilise peritoneal (n = 496)
todas as causas
AVC: acidente vascular cerebral; DRC: doena renal crnica; IAM: infarto agudo do miocardio; DM: Diabetes mellitus. Fonte: Adaptado: de Pandya et al.396
Recomendao de uso: Kidney Disease: Improving com doena renal crnica, no foi observada reduo de
Global Outcomes (KDIGO) 2013 recomenda397 tratamento risco cardiovascular consistente. As diretrizes KDIGO de
com estatinas para pacientes com doena renal crnica (no 2003 recomendavam a utilizao de fibratos na preveno
dialtica ou ps transplante), 50 anos de idade que tenham de pancreatite nos pacientes com hipertrigliceridemia, mas,
TFG estimada abaixo ou acima de 60 mL/min por 1,73 m2. nas diretrizes de 2013, esta recomendao foi removida.397
Para pacientes entre 18 e 49 anos, KDIGO recomenda terapia KDIGO recomenda mudanas no estilo de vida em
com estatina na presena de doena coronria, diabetes, pacientes com hipertrigliceridemia, embora as evidncias
antecedentes de AVC isqumico e se o risco acumulado em 10 sejam fracas. Estas medidas incluem reduo de peso,
anos da morte coronria ou infarto no fatal for maior do que modificao da dieta, aumento da atividade fsica, reduzido
10%. As estatinas so habitualmente bem toleradas, sendo os consumo de lcool e tratamento da hiperglicemia. KDIGO
principais efeitos colaterais a hepatotoxicidade e a toxicidade recomenda ainda que os fibratos podem ser considerados
muscular, incluindo miopatia, mialgia e rabdomilise. A em pacientes com TG > 1.000 mg/dL.397
incidncia destes efeitos colaterais no maior na populao
com doena renal crnica em comparao com a populao
10.5.4. Pacientes com doena renal crnica dialtica
geral. Para pacientes com TFG 60 mL/minuto por 1,73 m2,
no necessrio ajuste de dose. KDIGO recomenda o uso Recomendaes de uso: a diretriz KDIGO 2013 397
das doses usadas em ensaios clnicos randomizados com recomenda no iniciar estatina ou estatina mais ezetimibe
estatinas, para pacientes com TFG abaixo de 60 mL/min por na populao em dilise com base nos resultados dos
1,73 m2, as (Tabela 9). ensaios clnicos anteriormente mencionados. No h dados
conclusivos disponveis para os pacientes que j esto em
uso de estatina ou estatina mais ezetimibe no incio da
10.5.3.2. Fibratos dilise. No entanto, neste momento, a diretriz recomenda
Podem reduzir os nveis de triglicerdeos na ordem de 18 a a continuao destes agentes e a realizao de reavaliaes
45% e aumentar o HDL-c em 10%. No entanto, em pacientes peridicas (Quadro 21).
10.6. Hepatopatia
Tabela 9 Doses de estatinas usadas em ensaios clnicos
A ideia de que elevaes das transaminases hepticas
randomizados para pacientes com taxa de filtrao glomerular
< 60 mL/minuto por 1,73 m2 acima de trs vezes o valor de base seria um indicativo
de leso heptica quando do incio de um tratamento
Estatina Dose (mg/dia) medicamentoso partiu da Conferncia de Fogarty em 1978,
Fluvastatina 80 porm esta recomendao no foi baseada em grandes
Atorvastatina 20 estudos clnicos. Estatinas tm demonstrado reduo de
eventos cardiovasculares maiores de cerca de 25 a 40%, de
Rosuvastatina 10
acordo com a populao estudada. O Nmero Necessrio
Sinvastatina/ezetimibe 20/10 para Tratar (NNT, do ingls Number Needed to Treat) para
Pravastatina 40 prevenir um evento acaba sendo muito baixo. Por outro
Sinvastatina 40 lado, as estatsticas mostram que o Nmero Necessrio para
Causar Dano (NNH, do ingls number needed to harm) de
Pitavastatina 2
hepatotoxicidade aguda de 1:1 milho.

Diretrizes
Quadro 21 Diretrizes para o tratamento de dislipidemia nos grupos de doena renal crnica
Grupos de doena
Recomendaes
renal crnica
Em adultos 50 anos com o TFGe 60 mL/minuto por 1,73 m2, o tratamento com estatinas recomendado (Grau de Recomendao: I;
Nvel de Evidncia: B)
Em adultos 50 anos com o TFGe 60 mL/minuto por 1,73 m2, o tratamento com estatinas ou estatinas /combinao de ezetimibe
No dialticos recomendado (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).
Em adultos 18 a 49 anos, o tratamento com estatinas recomendado se tiver um ou mais dos seguintes fatores de risco (Grau de
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B): doena coronariana conhecida; diabetes melito; acidente vascular cerebral isqumico prvio
Estimativa de incidncia da morte coronria ou infarto do miocrdio no fatal > 10% em 10 anos
Em pacientes com doena renal crnica adultos em dilise, o incio da estatina ou a combinao de estatina/ezetimibe no recomendado
Dialticos
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: A).
Transplantados renais Em doentes adultos com transplante renal, o tratamento com estatina recomendado (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).
TFGe: taxa de filtrao glomerular estimada.
Geralmente os pacientes que evoluem com elevao Como estes pacientes tambm apresentam frequentemente
das enzimas hepticas normalizam seus exames com a dislipidemia e transaminases elevadas, e apesar do risco
suspenso, ou mesmo com a reduo da dose utilizada, elevado, no h estudos clnicos que testaram o efeito das
provavelmente por mecanismo de adaptao, que faz com estatinas na reduo de risco cardiovascular nesta populao.
que as aminotransferases se estabilizem mesmo com a Os dados disponveis so anlises post hoc de trs ensaios
manuteno da medicao. clnicos randomizados: GREACE, ATTEMPT e IDEAL. Estes
estudos avaliaram o uso de estatinas em pacientes em
preveno primria e secundria, com prevalncia elevada de
10.6.1. Doena heptica gordurosa no alcolica doena heptica gordurosa no alcolica, esteato-hepatite no
A doena heptica gordurosa no alcolica considerada alcolica e elevao de enzimas hepticas (at trs vezes o limite
uma manifestao comum da sndrome metablica e ocorre superior da normalidade), durante 3 a 5 anos. Foram utilizadas
em at 50% dos pacientes com diabetes melito 2. sabido baixas doses de estatinas, tituladas at doses mais elevadas,
que at 25% dos pacientes com dislipidemia tm elevao de acordo com as transaminases hepticas. A concluso,
de transaminases.398 confirmada nos trs estudos, foi de que: as estatinas parecem
Afeta 15 a 30% da populao ocidental e caracterizada ser seguras nos pacientes com doena heptica gordurosa no
pela presena de gordura no fgado (> 5%), na ausncia alcolica e esteato-hepatite no alcolica; podem contribuir
de excesso de consumo de lcool, hepatite crnica ou para a normalizalao da funo heptica; reduzem o risco de
outras doenas hepticas. A doena heptica gordurosa no morbimortalidade cardiovascular nessa populao.397-399
alcolica tem alta prevalncia (75 a 100%) em populaes
com alteraes metablicas consequentes resistncia 10.6.2. Infeco pelo vrus da hepatite C
insulnica, tais como obesidade abdominal, sndrome
Est bem documentado que a esteatose heptica um
metablica e diabetes tipo 2. As manifestaes histolgicas
achado histopatolgico comum em pacientes com Vrus
da doena heptica gordurosa no alcolica vo desde
da Hepatite C (HCV), o qual possui uma relao nica de
simples esteatose heptica, esteato-hepatite no alcoloca,
dependncia de lipdios, lipoprotenas plasmticas e cofatores
fibrose e at cirrose, que pode progredir, em alguns casos, do hospedeiro, facilitadores da replicao viral.
para carcinoma hepatocelular. Estudos de seguimento de
longo prazo observaram que a presena de doena heptica O HCV causa profundas alteraes no hospedeiro infectado,
gordurosa no alcolica confere risco elevado de eventos resultando em esteatose heptica, hipocolesterolemia
cardiovasculares, e este risco proporcional ao grau de circulante e aterognese. A infeco pelo HCV est associada
prevalncia elevada de sndrome metablica, que se sobrepe
inflamao e fibrose hepticas, independente de outros fatores
ao observado na doena heptica gordurosa no alcolica.
associados. Historicamente, as estatinas foram contraindicadas
em pacientes com enzimas hepticas basais elevadas, situao Estudos longitudinais em pacientes com infeco crnica
frequente nestes pacientes. Atualmente, este conceito foi pelo HCV e sndrome metablica, comparados a pacientes
abandonado e recentes estudos tm demonstrado efeito no infectados,29 sugerem risco elevado de desenvolver
hepatoprotetor nestes indivduos. Melhora na histologia aterosclerose precoce e DCV.
e diminuio das enzimas hepticas foram descritas com As estatinas tm demonstrado papel importante na
diferentes estatinas neste caso.399,400 modulao da esteatose heptica e metabolismo do colesterol,
Recomendao: o uso de estatinas pode ser indicado para pacientes com doena heptica gordurosa no alcolica e esteato-hepatite no alcolica, na presena de
enzimas hepticas alteradas (at trs vezes os valores normais), para reduo do risco cardiovascular e melhora da funo heptica (Grau de Recomendao: IIa; Nvel
de Evidncia: B).

Diretrizes
podendo representar potencial teraputico para pacientes pacientes com insuficincia cardaca que utilizaram estatinas
com hepatite C crnica.400,401 O estudo longitudinal ERCHIVES no demonstraram benefcios na reduo de mortalidade em
(Electronically Retrived Cohort of HCV Infected Veterans), pacientes com classe funcional II a IV. No estudo CORONA406
que uma coorte bem estabelecida de veteranos com HCV, (The Controlled Rosuvastatin in Multinational Trial in Heart
foi conduzido para se avaliar o impacto das estatinas nesta Failure), foram selecionados pacientes com 60 anos ou mais,
populao. Os pacientes com infeco pelo HCV foram portadores de cardiopatia isqumica, frao de ejeo menor
divididos em um grupo com e sem uso de estatinas. Foram que 40% e LDL-c mdia de 137 mg/dL. Foram randomizados
avaliados mais de 3 mil pacientes em cada grupo e, em para rosuvastatina 10 mg por dia vs. placebo. No houve
ambos, as transaminases eram em mdia duas a trs vezes reduo de mortalidade cardiovascular ou por outras causas,
mais elevadas que o normal. Aps 10 anos de seguimento, nem reduo de eventos cardiovasculares no fatais, sendo
o uso de estatinas foi significativamente associado reduo observada apenas reduo de hospitalizao no grupo
da replicao viral, reduo da progresso para cirrose e que recebeu estatina. O GISSI-HF407 (Gruppo Italiano per
carcinoma hepatocelular.402 lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico Heart
Failure) incluiu pacientes com insuficincia cardaca de
vrias etiologias, com idade superior a 18 anos, sendo 40%
10.6.3. Vrus da hepatite B e cirrose biliar primria
portadores de cardiopatia isqumica e LDL-c mdia de 122
Relatos isolados tm demonstrado melhora histolgica na mg/dL. Foram randomizados para rosuvastatina 10 mg/dia ou
infeco pelo Vrus da Hepatite B (HBV).403 A sinvastatina placebo. No houve reduo de mortalidade cardiovascular
pode contribuir para a diminuio da presso portal em ou por todas as causas ou de eventos cardiovasculares no
pacientes com cirrose.404 Diferentes estatinas foram avaliadas fatais no grupo tratado. Esses dois estudos concluram que
no contexto do cncer de fgado secundrias a infeces pacientes com insuficincia cardaca que no utilizavam
crnica pelo HBV, mostrando clara diminuio na incidncia. estatinas previamente no se beneficiaram com a introduo
A doena heptica crnica compensada no considerada de rosuvastatina no tratamento da insuficincia cardaca. Estes
contraindicao absoluta para a iniciao e/ou manuteno resultados surpreenderam principalmente pela prevalncia de
da terapia com estatina (Grau de Recomendao: IIb; Nvel cardiopatia isqumica, dada a eficcia das estatinas em reduzir
de Evidncia: C). eventos cardiovasculares em vrios grupos de pacientes com
doena aterosclertica.
10.6.4. Recomendaes atuais A insuficincia cardaca, independentemente de sua
etiologia, confere risco de mortalidade muito elevada por causas
no aterotrombticas. Assim, as populaes com insuficincia
10.6.4.1. Terapia com estatina e controle das enzimas cardaca no teriam uma sobrevida suficientemente mais longa
hepticas para experimentarem os benefcios das estatinas na reduo
O valor inicial de transaminases hepticas deve ser de eventos aterotrombticos, pois morreriam antes por outras
determinado antes do incio do tratamento com estatinas, bem causas no aterotrombticas. Como a incidncia de eventos
como um breve histrico de alteraes hepticas com o uso aterotrombticos foi muito baixa nesses dois estudos, foi
de medicamentos. Deve-se tambm atentar para frmacos realizada anlise conjunta dos dados do CORONA e GISSI-
com potencial interao, o que potencializaria a chance HF, com objetivo de se obter maior poder estatstico para
de efeitos colaterais (Grau de Recomendao: IIb; Nvel de deteco de diferenas nos eventos aterotrombticos nos
Evidncia: C).405 grupos tratados. Foi demonstrada reduo significativa de risco
O controle peridico de enzimas hepticas no mais de infarto agudo do miocrdio, de pequena magnitude, nos
obrigatrio, devendo ser realizado quando forem feitas pacientes com insuficincia cardaca de origem isqumica,
novas dosagens de colesterol ou em caso de sintomas como tratados com rosuvastatina. A rosuvastatina pareceu ser efetiva
letargia, ictercia e astenia. O aumento das bilirrubinas o na preveno de infarto agudo do miocrdio, nos pacientes
melhor marcador de leso heptica por estatinas, devendo com insuficincia cardaca isqumica que no faziam uso
ser realizado sempre que a suspeita de alterao heptica prvio de estatinas.
for aventada.
10.8. HDL-c baixo e Hipertrigliceridemia
10.7. Insuficincia cardaca Hipertrigliceridemia e baixos nveis de HDL-c representam
J foram documentados efeitos favorveis das estatinas alteraes lipdicas que compartilham etiologias e, assim,
na preveno e reduo de desfechos nos pacientes com ocorrem em geral associadas. Essa interao acarreta o
insuficincia cardaca (Grau de Recomendao: I; Nvel de aumento do perfil de risco cardiovascular.408-410
Evidncia: C), a partir de estudos observacionais, pequenos O mecanismo responsvel por este perfil metablico
estudos e anlises post hoc dos estudos randomizados com decorre do catabolismo aumentado de partculas de HDL ricas
estatinas. Entretanto, os nicos dois estudos randomizados em em TG.411 Em indivduos com hipertigliceridemia, inclusive
Recomendao do uso de estatinas em pacientes com vrus da hepatite C: as estatinas podem ser utilizadas em pacientes com vrus da hepatite C, na vigncia de
dislipidemia ou como adjuvante na reduo da evoluo para fibrose e carcinoma hepatocelular (Grau de Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: B).

Diretrizes
Recomendao: no recomendado o uso de estatinas em pacientes com insuficincia cardaca classe funcional II-IV pela New York Heart Association (Grau de
Recomendao: III; Nvel de Evidncia: A). Pode-se considerar o incio do uso de estatinas na insuficincia cardaca que preencher todos os quatro critrios: insuficincia
cardaca bem controlada com expectativa de vida maior que 2 anos; de etiologia isqumica; nos pacientes com no HDL-c 160 mg/dL, LDL-c 130 mg/dL; nos pacientes
com idade menor que 75 anos (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).
ps-prandial, CETP facilita a transferncia de TG da VLDL Quadro 22 Principais causas primrias e secundrias de
para a HDL, resultando na formao de partculas de HDL hipertrigliceridemia
enriquecidas de TG e depletadas de colesterol. Essas partculas
Primrias Secundrias
tm sabidamente maior potencial aterognico.412
Hipertrigliceridemia familiar Diabetes no controlado
Disbetalipoproteinemia familiar Ingesta excessiva de alcool
10.8.1. Hipertrigliceridemia
Hiperlipidemia combinada familiar Hipotireoidismo
A hipertrigliceridemia fator de risco independente
para a DCV, em especial a DAC.413 Entretanto, no est Deficincia de ApoC-II Gestao
claro se a hipertrigliceridemia causa da aterosclerose, Produo aumentada de ApoC-III Obesidade
j que os TG pouco se acumulam nas paredes arteriais, Sndrome nefrtica e insuficincia
ou se as anormalidades a ela associadas, como HDL-c Deficincia da lipase lipoproteica
renal
baixa, 414-416 partculas LDL pequenas e densas, 417,418
Medicamentos (estrgeno,
resistncia insulnica419,420 e aumento da coagulabilidade e Doena do armazenamento de ster
tamoxifeno, glicocorticoides,
de colesterol
hiperviscosidade sangunea,421-423 predispuser aterosclerose. inibidores de protease etc.)
Paralelamente, existem dvidas se a diminuio dos TG reduz Apo: apolipoprotena.
tambm o risco cardiovascular.
A associao entre hipertrigliceridemia e DCV foi avaliada
em estudos angiogrficos416,424-429 e em estudos de eventos A concentrao de HDL-c no plasma determinada por
clnicos. Em metanlise incluindo mais de 260 mil participantes, herana complexa, sendo influenciada por fatores genticos e
a odds ratio para DCV na comparao entre os indivduos no ambientais. Sabe-se que peso corporal, tabagismo, consumo
terceiro tercil de TG e os no primeiro foi de 1,7 (IC95%: 1,6- de lcool, hbitos alimentares e exerccio fsico respondem por
1,9).430 Em estudo prospectivo incluindo 14 mil homens jovens cerca de 50% da variao interindividual da concentrao de
cujos TG foram avaliados em intervalo de 5 anos, foi observado HDL-c na populao geral. A hereditariedade contribui para
que os TG foram forte e independentemente associados a risco os 50% restantes. Mutaes em genes envolvidos na regulao
de DCV (odds ratio para DCV de 4,1 quando comparados do metabolismo da HDL, como ABCA1, ApoA-I e LCAT, esto
indivduos no quinto e primeiro e quintis de TG), e o aumento implicadas em formas raras de hipoalfalipoproteinemia e
dos TG entre a primeira e segunda medidas foi associado ao explicam apenas uma pequena porcentagem destes casos. Por
maior risco cardiovascular.431 outro lado, polimorfismos genticos localizados nestes genes
Embora os TG sejam comumente dosados em jejum, so fonte importante de variao no HDL-c.437
estudos mostraram que valores dosados sem jejum esto Vrios estudos epidemiolgicos, dados clnicos e estudos
associados ao maior risco de eventos cardiovasculares,29.44,432 de interveno114,115,438,439 demonstraram que baixos nveis
incluindo AVC isqumico. circulantes de HDL-c constituem um preditor significativo e
A hipertrigliceridemia pode ser de causa primria ou independente de DCV. importante ressaltar que a relao
secundria, de acordo com o quadro 22. inversa entre nveis de HDL-c e risco cardiovascular persiste
em diversos grupos populacionais e com doenas especficas.
A partir da constatao da relao inversa entre HDL-c e
10.8.2. Baixos nveis do HDL-c risco de doena coronariana, a concentrao de HDL-c passou
Baixos nveis circulantes de HDL-c representam um a ser utilizada em larga escala como um importante indicador
problema que prevalente e clinicamente desafiador, com laboratorial de risco cardiovascular.
dados atuais controversos e intrigantes. O HDL-c baixo Apesar do grande conjunto de provas que evidenciam a
definido como um valor abaixo de 40 mg/dL para homens relao inversa entre os nveis de HDL-c e risco cardiovascular,
e abaixo de 50 mg/dL para mulheres, o que corresponde os baixos nveis de HDL-c no foram estabelecidos como
aproximadamente ao percentil 50. 433 Baixos nveis de causadores de aterosclerose. O argumento para a falta de
HDL-c podem ocorrer como anormalidade isolada ou, mais nexo causal vem da anlise de randomizao mendeliana440
frequentemente, em associao com hipertrigliceridemia e/ e da dificuldade em demonstrar melhores resultados com
ou com nveis aumentados de LDL-c ou de ApoB.434 terapias para aumentar o HDL-c.18,19,261
HDL-c baixo uma das anormalidades lipdicas mais preciso lembrar que o HDL-c reflete apenas o contedo
comuns, 435 especialmente em grupo de pacientes com de colesterol presente no total das partculas de HDL, e que
diabetes ou com DAC. A prevalncia de HDL-c baixo varia de estas formam um grupo bastante heterogneo, com relao
20% na populao geral a at 60% em pacientes com doena a tamanho, composio e funcionalidade. A existncia de
coronria diagnosticada.436 subpopulaes distintas de HDL consistente com o fato

Diretrizes
de estas partculas exercerem vrias funes biolgicas.441 os de HDL-c baixos. A niacina, se tolerada, continua a ser outra
O estudo destas subpopulaes tem sido objeto de intensas opo em pacientes com nveis substancialmente elevados
pesquisas, para determinar o papel de cada uma delas no de Lp(a), intolerantes estatina, ou em associao com
processo antiaterognico. Com isto, seria possvel estabelecer estatinas, em pacientes com HDL-c baixo isolado e eventos
novos biomarcadores de risco cardiovascular mais precisos do cardiovasculares progressivos. O tratamento para HDL-c baixo
que a concentrao de HDL-c. e TG altos inclui medidas comportamentais e farmacolgicas.
Assim, o conceito atual que a funcionalidade da HDL Medidas comportamentais no farmacolgicas que podem
(qualidade) um indicador mais preciso para o risco de ser tomadas:
desenvolvimento de aterosclerose e tambm de gravidade da Exerccio aerbico: considerado fundamental para
DCV, do que a concentrao de HDL-c (quantidade).442,443 Esta aumentar os nveis de HDL-c e diminuir os nveis de TG. No
hiptese tem levado investigao de HDL tanto como um entanto, este deve ser de intensidade moderada e regular,
biomarcador de risco cardiovascular como alvo teraputico para aumentar os nveis de HDL-c em 5 a 10%, e melhorar
para ser funcionalmente modulado. a funcionabilidade das particulas de HDL, alm de reduzir
Baixos nveis de HDL-c muitas vezes refletem uma em 33% os TG quando associado dieta hipocalrica.444
anormalidade gentica. Deve-se pensar em anormalidades Perda de peso: o excesso de peso e a obesidade so
genticas quando se depara com muito baixos nveis de HDL-c fortemente associados tanto com nveis baixos de HDL-c,
(<10 mg/dL), embora tambm estes possam ser influenciados como elevados de triglicridos. Alteraes agudas na
por um nvel elevado de triglicerdeos ou por acompanhar perda de peso podem inicialmente diminuir os nveis
tabagismo, sedentarismo, hipertenso arterial, bem como por de HDL-c. No entanto, com a estabilizao de peso, os
alimentao com alta ingesto de carboidratos ou gorduras nveis de HDL-c geralmente aumentam de 0,35 mg/dL por
poli-insaturadas. quilograma perdido, independentemente da estratgia de
Devem ser solicitados testes para descartar causas perda de peso utilizada.445
secundrias de baixos nveis de HDL-c, algumas das quais Nutrio: os pacientes que consomem muito baixo teor
reversveis. Vrios frmacos podem diminuir os nveis de gordura na dieta frequentemente tm nveis mais
de HDL-c, entre eles os esteroides anabolizantes, os baixos de HDL-c mas tambm nveis baixos de LDL-c.
antipsicticos atpicos, a terapia antirretroviral para o HIV/ As dietas ricas em gorduras saturadas ou gordura trans
AIDS, betabloqueadores e agentes imunossupressores. tendem a diminurem os nveis de HDL-c, com possvel
Doenas hepticas, incluindo cirrose, podem diminuir todas detrimento da funcionalidade das particulas de HDL e
as subfraes de colesterol, por prejudicarem produo de adicionais aumentos no LDL-c. Carboidratos processados
Apo. Tambm, baixos nveis de HDL-c so frequentemente que aumentam rapidamente os nveis de glicose (ou seja,
observados em estados inflamatrios agudos. Devemos pensar com alto ndice glicmico) podem diminuir nveis de HDL-c
em anormalidades genticas quando nos deparamos com e aumentar os nveis de TG, alm de elevar a inflamao
muito baixos nveis de HDL-c (< 10 mg/dL). e o risco cardiovascular. A nfase em pores modestas
de uma dieta rica em frutas e vegetais frescos, pobre em
10.8.3. Estratgia em pacientes com baixos nveis carboidratos processados e carnes, e rica em cidos graxos
do colesterol da lipoprotena de alta densidade e poli-insaturados permanece aconselhvel.
hipertrigliceridemia Cessar tabagismo: o estresse oxidativo e a inflamao
O tratamento tanto da hipertrigliceridemia como dos induzidos pelo tabagismo levam diminuio tanto da
baixos nveis de HDL-c inclui medidas comportamentais e quantidade quanto da qualidade da HDL. Fumantes
farmacolgicas. O tratamento das dislipidemias secundrias tendem a ter nveis de HDL-c 5% a 10% menores do
deve ser voltado para o controle da doena de base ou a que controles. importante ressaltar que a cessao do
retirada do esquema teraputico do medicamento implicado. tabagismo leva ao aumento do HDL-c de ~ 4 mg/dL com
um impacto mnimo sobre outros lpidos.
A indicao do tratamento das dislipidemias a reduo
do risco cardiovascular. Assim, a deciso a respeito da terapia Ingesto de lcool: o consumo de lcool pode aumentar
farmacolgica deve ser baseada na estratificao do risco HDL-c em aproximadamente 2 mg/dL por dose diria
cardiovascular de cada indivduo, na reduo do risco esperado de alcool. No entanto, no h dados de ensaios clnicos
e nos possveis efeitos colaterais. At o momento, as estatinas disponveis demonstrando qualquer papel positivo
permanecem como a primeira linha de terapia entre os que elevando-se os nveis de HDL-c com lcool ocorra
indivduos com baixos nveis de HDL-c, hipertrigliceridemia e reduo de eventos cardiovasculares em pacientes com
com risco cardiovascular significativamente alto, que justifique DAC. O consumo de lcool deve ser evitado se houver
interveno, tal como definido por algoritmos de risco hipertrigliceridemia associada.
validados. Mudanas no estilo de vida oferecem benefcios As medidas farmacolgicas incluem:
de sade em geral, incluindo a possibilidade de melhoria dos Estatinas: at o momento, continuam a ser a primeira linha
nveis de TG e de HDL-c, bem como de sua funcionalidade. teraputica entre os indivduos com baixos nveis de HDL-c
Para o tratamento com alvo especfico na HDL, o fibrato e hipertigliceridemia associados a risco cardiovascular
pode ser uma opo razovel para pacientes com risco significativamente alto, que justifique interveno,
cardiovascular significativo, juntamente das estatinas, se os especialmente focando nos nveis de LDL-c, como definido
nveis de triglicridos forem elevados (acima de 200 mg/dL) e por meio de algoritmos de risco validados.

Diretrizes
Fibratos: para o tratamento com alvo especfico no potente, denominado D-4F, foi sintetizado a partir de
HDL-c, fibrato pode ser uma opo razovel para usar em D-aminocidos da ApoA-I e pode ser administrado por via
pacientes com risco cardiovascular significativo, juntamente oral. O uso do D-4F, quando em combinao com uma
das estatinas, se os nveis de TG forem elevados (acima estatina, reduziu o tamanho de leso aterosclertica, assim
de 200 mg/dL) e de HDL-c, baixos (< 34 mg/dL). Com como o seu contedo de macrfagos em camundongos
relao ao tratamento da hipertrigliceridemia, incerto se a com aterosclerose.450 Ensaios clnicos com a utilizao do
reduo dos TG diminui o risco cardiovascular.446 No brao D-4F em humanos foram descontinuados por ausncia
Lipid do estudo ACCORD (Action to Control Cardiovascular de benefcio.
Risk in Diabetes), a associao de fenofibrato estatina no HDL delipidado: estudos mostraram que a HDL pr-beta
mostrou benefcio em pacientes diabticos, mas diminuiu a aumenta o efluxo de colesterol e a forma mais eficaz
ocorrncia de desfechos no subgrupo de pacientes com TG de HDL para a remoo de lipdios de placa arterial via
acima de 204 mg/dL e HDL-c abaixo de 34 mg/dL.319 Esta transporte reverso de colesterol. O processo de delipidao
subanlise foi planejada baseada em observaes similares do plasma, por meio de afrese, converte HDL alfa para
de benefcio no uso de fenofibrato nesse mesmo grupo a HDL pr-beta. A infuso seriada de HDL delipidado
de pacientes nos estudos Helsinki Heart Study, FIELD257 autlogo mostrou-se eficaz em aumentar a quantidade
(Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) de HDL pr-beta em alguns pacientes aterosclerticos,
e BIP (The Bezafibrate Infarction Prevention).447 determinando um importante avano na abordagem de
Niacina: se tolerada, continua a ser outra opo em pacientes com sndrome coronria aguda.451
pacientes com nveis substancialmente elevados de Lp(a), Assim, baixos nveis de HDL-c e altos de TG em geral
intolerantes s estatinas, ou em associao com estatinas, ocorrem de forma concomitante e devem ser interpretados
em pacientes com baixo nveis de HDL-c e altos nveis como parte de um perfil metablico aterognico, e tratados
de TG. de forma agressiva tanto por medidas farmacolgicas, como
Inibidores da CETP: um estudo envolvendo um inibidor no farmacolgicas. At o momento, novas teraputicas para
de CETP, o torcetrapib, mostrou que a droga aumenta aumentar o HDL-c no esto estabelecidas.
marcadamente os nveis de HDL-c e reduz os nveis de
LDL-c, tanto quando usado isoladamente como tambm 10.9. HIV
em combinao com uma estatina. Entretanto, apesar de O aumento da expectativa de vida dos indivduos
importante aumento nos nveis de HDL-c, no se observou infectados pelo HIV aps a introduo do Tratamento
reduo de mortalidade. Outros dois estudos com Antirretroviral (TARV) modificou completamente o perfil
inibidores de CETP, o dalcetrapib e evacetrapib, tambm desta populao.452 De um lado, estes indivduos ficaram
no mostraram eficcia na reduo de mortalidade. O expostos por mais tempo aos fatores de risco cardiovascular
estudo com o anacetrapib, outra medicao da mesma mais prevalentes neste grupo, como tabagismo, alcoolismo,
classe, est previsto para ser finalizado no incio de 2017. dieta no saudvel e sedentarismo. Do outro, a persistncia
At o momento, a terapia com inibidores de CETP ainda da infeco pelo HIV mantm um estado crnico de agresso
precisa ser testada em uma populao maior e deve ser inflamatria comumente associado gnese e progresso
demonstrado por meio destes estudos que a droga no da aterosclerose.453 De fato, alguns estudos mostraram,
s aumenta os nveis de HDL-c, mas que tambm reduz nesta populao, aumento relativo das mortes por causas
eventos cardiovasculares. no diretamente relacionadas infeco, como diabetes
leos de peixe: suplementos de leo de peixe e doena isqumica do corao.454 Alm disto, o prprio
contendo cidos graxos EPA e DHA em concentrao vrus parece ter uma ao direta sobre o sistema circulatrio,
3 g ao dia podem reduzir as concentraes de TG em incluindo a parede vascular arterial sistmica, pulmonar e
aproximadamente 50%.448 tambm o miocrdio.455
Infuses de ApoA-I/HDL reconstitudo: infuses O sinergismo aterognico destas condies foi amplificado
venosas por um curto perodo de tempo de ApoA-I/HDL pelos efeitos da TARV, muitas vezes responsvel pela
reconstitudo tm sido seletivamente utilizadas em alguns modificao do perfil metablico, com grande elevao de
pacientes, interferindo no processo de transporte reverso TG, reduo de HDL-c, resistncia insulina e diabetes.456,457
de colesterol, e com evidncias de melhora de ateroma Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento deste intenso
coronariano.449 Entretanto, este produto ainda no est desequilbrio metablico parecem residir na interferncia no
disponvel para uso clnico regular devido a algumas processo de diferenciao dos adipcitos e no funcionamento
limitaes pois, alm do alto custo, necessria uma de protenas envolvidas no metabolismo lipdico.458,459
administrao endovenosa em altas doses para que bons O primeiro passo na preveno da aterosclerose neste
resultados sejam obtidos. grupo populacional est na avaliao do risco por meio
Peptdeos mimeticos de ApoA-I: ApoA-I uma do escore de Framingham, antes mesmo da instituio do
protena grande, o que restringe sua administrao TARV (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B).460
somente por via venosa. Investigaes detalhadas das Paralelamente, tendo em vista a importncia de seu efeito
caractersticas fsico-qumicas da ApoA-I levaram no perfil inflamatrio e metablico, fundamental buscar o
concluso de que determinadas regies da molcula so controle da infeco por meio da reduo da carga viral (Grau
crticas na determinao da bioatividade. Um peptdeo de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).461

Diretrizes
A exemplo do que recomendado para a populao geral, Metanlise do CTT, de 2008,469 com a incluso de 14 ensaios
a modificao dos hbitos de vida, com adoo de dieta clnicos randomizados envolvendo 18.686 participantes com
saudvel, prtica de atividade fsica e, em especial, cessao diabetes melito tipo 2, evidenciou reduo do risco relativo
do tabagismo, deve ser estimulada durante todo o seguimento proporcional ao nvel de reduo de LDL-c. Para cada
(Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A).462 1 mmol/L de reduo do LDL-c, as estatinas reduziram a
O risco cardiovascular deve ser recalculado 1 ms aps a mortalidade global em 9% nos diabticos e em 13% nos
introduo da TARV e, depois disto, a cada 6 meses, ou cada no diabticos, com o mesmo benefcio entre diabticos
vez que o esquema da TARV for modificado, uma vez que e no diabticos. Houve reduo de 21% nos eventos
cada medicamento influencia no perfil lipdico de maneira cardiovasculares maiores em diabticos e no diabticos.
especfica e em grau diferente (Grau de Recomendao: Nos diabticos, houve reduo do infarto do miocrdio, da
IIa; Nvel de Evidncia: C).462 O uso de medicamentos revascularizao coronria e do AVC, concluindo-se que
hipolipemiantes frequentemente necessrio, para o controle os efeitos das estatinas em diabticos so semelhantes aos
da dislipidemia e a reduo do risco cardiovascular dos observados nos no diabticos e independem da existncia
indivduos vivendo com HIV. de eventos cardiovasculares prvios, ou de caractersticas
basais destes pacientes. As estatinas devem ser indicadas a
Por outro lado, a monitorizao clnica e laboratorial de pacientes diabticos por este ser um grupo de alto risco e
eventuais efeitos adversos deve ser frequente, incluindo a com benefcio inequvoco do tratamento medicamentoso
pesquisa de toxicidade muscular por avaliao de sintomas com estatinas.
de miopatia e dosagens de CK (Grau de Recomendao:
IIa; Nvel de Evidncia: C).462 Os inibidores de protease, A classe dos fibratos til para a reduo dos nveis de
TG. Entretanto, os estudos sinalizados para objetivar desfechos
classe de medicamentos fundamental no esquema TARV,
cardiovasculares apresentaram resultados conflitantes. No
so preferencialmente metabolizados pelo CYP P450 3A4
estudo VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein
e apresentam interaes com estatinas, por compartilharem
Cholesterol Intervention Trial), 470 o uso de genfibrozila
os mesmos stios de metabolizao heptica.463,464 Portanto,
associou-se significativa reduo de 24% dos eventos
deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em
macrovasculares em pacientes com diabetes melito tipo
stios de metabolizao distintos, como a pitavastatina e
2 sem DCV prvia, HDL-c baixo (< 40 mg/dL) e discreta
pravastatina, evitando aquelas com metabolizao exclusiva
hipertrigliceridemia. Em outro estudo com fenofibrato, o
por esta via metablica heptica, como a sinvastatina (Grau
FIELD,257 com 9.795 participantes, no foram evidenciados
de Recomendao: III; Nvel de Evidncia: B).463-465 Por outro
benefcios nos desfechos primrios (infarto do miocrdio
lado, a rosuvastatina e a atorvastatina tambm foram utilizadas
ou morte cardiovascular) quando comparados ao grupo
com segurana neste grupo populacional.466,467 Os fibratos
placebo. Cumpre ressaltar que parcela significativa desta
( exceo da genfibrozila) podem ser administrados em
populao era de preveno primria. Entretanto, o uso deste
concomitncia aos inibidores de protease e/ou em associao
fibrato demonstrou capacidade em reduo nos desfechos
com estatinas, no caso de dislipidemias mistas graves (Grau
microvasculares (reduo da microalbuminria, hemorragia
de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).465
vtrea e diminuio na progresso da retinopatia diabtica).
Algumas diretrizes, especificamente da infectologia,
O estudo ACCORD258 foi projetado para determinar os
recomendam que a escolha do TARV seja guiada pelo risco
efeitos do tratamento intensivo dos lpides plasmticos (em
cardiovascular do paciente.468 De maneira semelhante, alguns
seu brao ACCORD-LIPID) nos desfechos cardiovasculares,
autores advogam que seja realizada a troca dos medicamentos
testando a hiptese de que adio de um fibrato (fenofibrato)
componentes da TARV (switching) toda vez que for detectado
ao tratamento prvio com estatinas poderia resultar em
risco cardiovascular elevado com base nos nveis lipdicos.468 benefcio incremental, quando comparada ao grupo de
Esta conduta no encontra suporte em estudos cientficos com estatina isoladamente (sinvastatina). O desfecho primrio foi
desfechos cardiovasculares duros e no so conhecidos seus a ocorrncia ps-randomizao de infarto do miocrdio no
efeitos, tanto no mbito cardiovascular, como no tratamento fatal, AVC no fatal ou morte cardiovascular. Embora com
da infeco. Por esta razo, a escolha de TARV e o switching os resultados sem diferenas significativas, houve benefcio
teraputico para pacientes com maior risco cardiovascular no no subgrupo de pacientes que apresentavam a dislipidemia
devem, pelo menos at que surjam evidncias em contrrio, diabtica (hipetrigliceridemia e HDL-c < 34 mg/dL). Anlises
ser recomendadas (Grau de Recomendao: III; Nvel de post hoc, realizadas em estudos prvios, como o Helsinki Heart
Evidncia: C). Study,471 o BIP447 e o FIELD,257 encontram dados semelhantes
aos do ACCORD.
10.10. Diabetes melito Com relao ezetimiba, conforme dados do estudo
Vrias so as evidncias clnicas e epidemiolgicas que IMPROVE-IT113 em pacientes com sndrome coronariana
sustentam o conceito de que indivduos com diabetes melito aguda, o subgrupo pr-especificado de participantes com
tipo 2 apresentam risco cardiovascular aumentado. O fentipo diabetes melito tipo 2 apresentou benefcio adicional
lipdico frequentemente encontrado nesta populao consiste de quando comparado ao grupo de participantes sem diabetes
hipertrigliceridemia e HDL-c baixo. A concentrao mdia do melito tipo 2, em relao aos desfechos primrios compostos
LDL-c no apresenta diferenas quantitativas, distinguindo-se, (morte cardiovascular, infarto do miocrdio, angina
entretanto, pelo perfil de alta aterogenicidade pela presena de instvel documentada requerendo nova hospitalizao,
partculas pequenas e densas. revascularizao coronria 30 dias ou AVC).

Diretrizes
10.11. Ps-transplantados As alteraes nos lpides plasmticos ocorrem no
As anormalidades lipdicas so frequentes nos pacientes hipotireoidismo clnico, porm sua ocorrncia na forma
ps-transplante cardaco, acometendo cerca de 60 a 83% subclnica controversa e apresenta dados divergentes na
dos pacientes,472,473 e esto associadas maior incidncia literatura.480 Mesmo o efeito da reposio hormonal sobre
de doena vascular do enxerto. As causas mais comuns o perfil lipdico no hipotireoidismo subclnico apresenta
da dislipidemia deste grupo se relacionam com diabetes resultados divergentes, com alguns trabalhos mostrando
melito, sndrome metablica, obesidade e disfuno renal. benefcio e outros sem efeito.480
As medicaes imunossupressoras apresentam importantes O tratamento com estatinas no est contraindicado para
alteraes do metabolismo lipdico, como elevao de CT, estes indivduos, mas a estatina s deve ser iniciada aps
VLDL-c, TG e, principalmente, do LDL-c, alm de ganho de a regularizao dos nveis hormonais, em funo do risco
peso e da exacerbao da resistncia insulina. aumentado de miosite nestes pacientes.481 Existe uma maior
A terapia da hiperlipidemia no paciente ps-transplante prevalncia de hipotireoidismo nos pacientes intolerantes
cardaco tem a finalidade de prevenir a progresso da estatina. A simples reposio hormonal pode corrigir a
aterosclerose nos vasos nativos e reduzir a velocidade do dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo. Mesmo assim,
desenvolvimento de vasculopatia de transplante. alguns indivduos permanecem dislipidmicos, demonstrando
Modificaes do estilo de vida (dieta e exerccio) e controle a coexistncia da dislipidemia primria. No caso, o perfil
rigoroso do diabetes, quando presente, so recomendados no lipdico pode ser avaliado para se estabelecer a necessidade
paciente ps-transplante. do tratamento adicional.
O tratamento farmacolgico destes pacientes igual ao
do paciente sem transplante, exceto pelo cuidado com as 10.13. Doenas autoimunes
interaes medicamentosas. Assim, a estatina o tratamento Constituem doenas autoimunes reumticas ou sistmicas
de escolha para os indivduos ps-transplante cardaco e aquelas cuja etiopatogenia envolve resposta imunolgica
dislipidemia, devendo-se iniciar com baixas doses (Grau de dirigida a antgenos prprios, levando a processo inflamatrio
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: B).474,475 Nestes casos, sistmico. So abordadas aqui, principalmente, duas doenas
deve-se monitorar o risco de toxicidade muscular, devido autoimunes reumticas: o Lpus Eritematoso Sistmico (LES)
interao das estatinas com a ciclosporina, principalmente as e a artrite reumatoide.
que utilizam a via CYP3A4.476,477
O benefcio das estatinas neste grupo de pacientes 10.13.1. Lpus eritematoso sistmico
decorre da melhora do perfil lipdico e, possivelmente, dos o prottipo de doena autoimune sistmica, caracterizado
efeitos pleiotrpicos das estatinas (inibio da atividade pr- por envolvimento de diversos rgos ou sistemas, e por
inflamatria, melhora da funo endotelial e diminuio do produo de grande variedade de autoanticorpos, dirigidos
estado de hipercoagulabilidade). principalmente mas, no exclusivamente , contra antgenos
Muitos pacientes evoluem com hipertrigliceridemia no do ncleo celular. Afeta principalmente mulheres jovens e tem
ps-transplante. Estes pacientes podem ser tratados com evoluo crnica, caracterizada por perodos de exacerbao
derivados do cido fbrico, principalmente em situaes de e remisso da doena. Embora o prognstico tenha melhorado
hipertrigliceridemia grave, na qual existe o risco de pancreatite nas ltimas dcadas, a sobrevida menor que a da populao
aguda. No existem estudos randomizados que analisaram os geral, e as DCV tm sido uma das principais causas de
efeitos dos fibratos nesta populao. mortalidade em estudos norte-americanos e europeus.
A ezetimiba no recomendada no ps-transplante, por sua A incidncia e a prevalncia da doena so variveis tm
interao com a ciclosporina, que pode induzir um aumento influncia da regio geogrfica, de critrios para definio de
de duas a 12 vezes nas concentraes sricas da ezetimiba.478 casos e da composio tnica da populao estudada, sendo
maior em estudos norte-americanos que nos europeus, e
10.12. Hipotireoidismo menos frequente em caucasianos que no caucasianos. Em
A dislipidemia presente nos indivduos com hipotireoidismo nico estudo realizado no Brasil, a incidncia foi estimada
caracterizada pelo aumento das concentraes plasmticas em 8,7 casos por 100 mil habitantes/ano na cidade de Natal
do LDL-c, consequente ao decrscimo do nmero de (RN),482 com prevalncia de 98/100 mil habitantes em estudo
receptores hepticos para a remoo destas partculas e realizado em Montes Claros (MG).483
do aumento da absoro intestinal do colesterol, devido A aterosclerose prematura em pacientes com LES foi
ao do hormnio tireoidiano na protena NPC1-L1.479 J a inicialmente reconhecida em 1976 por Urowtz et al.,484 que
hipertrigliceridemia aparece em decorrncia do aumento da descreveram padro bimodal de mortalidade, com morte
produo heptica das partculas de VLDL. Desta forma, o precoce atribuda a atividade da doena e mortalidade mais
hipotireoidismo uma causa secundria de dislipidemia, que tardia associada a infarto agudo do miocrdio. Este padro de
deve ser sempre lembrada e afastada. mortalidade tem sido confirmado em estudos subsequentes,
Recomendao: o uso de estatinas considerado terapia de primeira linha no lpus eritematoso sistmico (Grau de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: B). Os fibratos,
sequestrantes de cidos biliares e niacina podem ser utilizados nas dislipidemias mistas (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).

Diretrizes
e a mortalidade por DCV parece ter se mantido constante, entre atividade de doena e uso de glicocorticoide dificulta
apesar da melhora da mortalidade em geral. No Brasil, em avaliar o efeito de cada um dos fatores de forma independente.
estudo avaliando mltiplas causas de morte em pacientes com Em reviso da literatura, a prevalncia de dislipidemia,
LES, no foi observada significativa mortalidade por DCV em definida como elevadas taxas de CT, LDL-c e TG, e baixos
anlise global, mas, avaliando subgrupo de bitos abaixo dos nveis de HDL-c, variou de 36% no diagnstico a 60% no
50 anos de idade, encontramos razo observado/esperado seguimento de pacientes com LES. Diferentes frequncias
> 1, indicando maior risco de bito por DCV em pacientes de alteraes lipdicas so descritas: aumento de CT em 20 a
com LES e idade menor que 50 anos.485 48%, de TG em 15 a 44% e de LDL-c em 18 a 43%, alm de
As DCV, definidas como doena isqumica cardaca, baixos nveis de HDL-c em 24 a 81%. Baixo nvel de HDL-c
doena isqumica cerebral (AVC idqumico) e doena arterial foi a alterao encontrada mais frequentemente no estudo
perifrica isqumica, so mais frequentes e de ocorrncia mais com a maior casustica.488
precoce em pacientes com LES do que na populao geral. O perfil lipdico tpico do LES caracterizado por elevados
A prevalncia da DCV clnica varia de 6 a 10%, com risco nveis de VLDL e TG, alm de baixos nveis de HDL, estando
duas a dez vezes maior de DCV clnica, em comparao associado atividade da doena.489
populao geral, pareada por sexo e idade.486
Anticorpos anti-LDL oxidado participam da formao
Diversos mtodos podem ser utilizados para identificar inicial da placa aterognica e esto aumentados em LES.488
aterosclerose subclnica, como a medida da IMT ou presena O papel antiaterognico da HDL fica comprometido pelo
de placas em cartidas em exame ultrassonogrfico; microambiente inflamatrio em pacientes com LES, originando
ultrassonografia da artria braquial com medida da HDL disfuncional, pr-inflamatria, que parece contribuir para
vasodilatao induzida pelo aumento de fluxo; a presena o risco aumentado de doena aterosclertica em pacientes com
de calcificao em coronrias, avaliada pela tomografia LES.490 Anticorpos anticardiolipina e anti-2GP1, assim como
computadorizada das coronrias; e alterao da perfuso citocinas inflamatrias, como o TNF- e IL-6, tambm parecem
miocrdica.486 Utilizando diversos mtodos, a frequncia de estar envolvidos na dislipidemia do LES, com elevados nveis de
aterosclerose subclnica tem sido significativamente maior em TG e baixos nveis de HDL-c. A nefrite, que ocorre em cerca de
pacientes com LES, comparada a controles. metade dos pacientes com LES, tambm est associada a maior
Conquanto diversos estudos tenham mostrado prevalncia frequncia de distrbios do metabolismo lipdico.488
aumentada de fatores de risco tradicionais para DCV, como O padro de dislipidemia do lpus no tem fisiopatogenia
hipertenso arterial, hipercolesterolemia, diabetes melito e totalmente esclarecida, mas menor atividade da LPL e
obesidade em pacientes com LES, e que se reconhea que os anticorpos anti-LPL parecem estar implicados.488
mesmos tm importante papel na aterognese, os fatores de
risco tradicionais para DCV no conseguem explicar totalmente Com relao ao distrbio do metabolismo lipdico, vrios
o aumentado risco de DCV em pacientes com LES. O risco estudos mostram risco aumentado de DCV associado ao
de DCV nestes pacientes maior que a do grupo controle aumento de CT. Na coorte de lpus de Toronto, pacientes com
pareado para idade, sexo e fatores de risco, sugerindo que, aumento persistente de CT sofreram infarto agudo do miocrdio,
em pacientes com LES, h complexa interao entre fatores de AVC ou morte sbita em 27,8% dos casos, nos primeiros 3 anos
risco tradicionais e processo inflamatrio prprio da doena.487 de seguimento, enquanto pacientes sem dislipidemia tiveram
apenas 3% destes eventos. Observou-se tambm que 79% dos
Em estudo multinacional de coorte inicial com mais de pacientes com DCV apresentavam persistente aumento de
1.200 pacientes com LES e seguimento de at 8 anos, foram nveis sricos de CT.491
observados 97 eventos cardiovasculares em 72 pacientes,
mas somente 31 eventos em 22 pacientes foram atribudos Inesperadamente, LDL no se confirmou ser um fator
doena aterosclertica. Em anlise multivariada, sexo independente para evento CV em pacientes com LES, mas
masculino e idade mais avanada por ocasio do diagnstico est relacionada ao aumento da IMT e presena de placas
foram os fatores independentemente associados a evento CV em cartidas. Baixo nveis de HDL tm sido implicados em
no seguimento a curto tempo.484 evento CV, disfuno endotelial e aumento de IMT. A elevao
de TG tambm se mostrou preditor independente para evento
Em reviso sistemtica da literatura, Shoenfeld et al.487
CV e calcificao coronria.
concluram que o risco de DCV em pacientes com LES , no
mnimo, duas vezes maior que o da populao geral. Pacientes A dislipidemia uma comorbidade importante para
brancos e idosos parecem ter maior risco absoluto de DCV, mas pacientes com lpus, com mltiplos efeitos negativos ao
mulheres jovens tm risco relativo alarmantemente alto, dada longo do tempo. Espera-se que o tratamento precoce e
a raridade da DCV em jovens do sexo feminino na populao adequado da dislipidemia possa reduzir os nmeros referentes
geral. Ambos os fatores de risco, os tradicionais e os especficos hospitalizao e morbimortalidade em geral.488
do LES, so importantes, embora existam discrepncias na A dislipidemia deve ser tratada agressivamente, para
literatura quanto magnitude de efeito dos mesmos.487 minimizar o risco cardiovascular e proteger os rgos de
Os fatores de risco associados ao LES incluem atividade danos permanentes. Entretanto, vrios estudos controlados
e durao da doena, e possivelmente alguma manifestao com estatinas no conseguiram demonstrar claro benefcio
especfica do lpus, assim como o tratamento da doena. em termos de impedir a progresso da aterosclerose.488
Embora o uso de prednisona em dose 7,5 mg ao dia tenha A melhora significativa da funo endotelial foi encontrada
aumentado o risco de dano cardiovascular, a forte associao em estudo controlado e randomizado de pacientes com LES

Diretrizes
recebendo 20 mg de atorvastatina ao dia, por 8 semanas.492 mas a acurcia destes modelos no fora devidamente estudada
Este resultado no foi confirmado em estudos avaliando IMT em pacientes com artrite reumatoide. Para melhor estratificar o
de cartidas em pacientes com lpus infanto-juvenil, que risco de evento CV em pacientes com artrite reumatoide, aps
receberam 10 a 20 mg/dia de atorvastatina por 3 anos.493 reviso da literatura, o grupo de estudo da European League
Em outro estudo, rosuvastatina 10 mg ao dia diminuiu Against Rheumatism (EULAR) publicou dez recomendaes
o IMT em 2 anos, alm de melhorar o perfil lipdico. Petri para pacientes com AR: 501
et al.,494 usando atorvastatina 40 mg ao dia por 2 anos, no 1. A artrite reumatoide deve ser considerada como condio
encontraram reduo significativa de calcificao coronria associada a alto risco de DCV. O aumento do risco parece
ou de IMT. Por outro lado, fluvastatina reduziu evento CV em ser devido a ambos, aumentada prevalncia de fatores
pacientes com LES e transplante renal.495 de risco tradicionais e ao processo inflamatrio.
Conquanto tenha havido reduo de CT e dos nveis 2. necessrio adequado controle da atividade da doena,
de LDL-c, metaanlise no mostrou beneficio do uso das para reduo de risco cardiovascular.
estatinas na progresso de IMT em cartidas de pacientes 3. A avaliao de risco cardiovascular usando diretrizes
com LES.496 Uma crtica para estes estudos que o perodo nacionais recomendada para todos os pacientes com
de 2 a 3 anos pode ser insuficiente para detectar alteraes artrite reumatoide anualmente e deve ser repetida quando
arteriais estruturais. drogas antirreumticas forem trocadas.
Apesar disso, sugerido que todos os pacientes com LES 4. Modelos de clculo de escores de risco devem ser
realizem controle do perfil lipdico anual, e que medicamentos adaptados para pacientes com artrite reumatoide,
hipolipemiantes sejam prescritos para se alcanar as metas multiplicando o fator por 1,5, quando o paciente
lipdicas recomendadas para o LDL-c e o no HDL-c para apresentar dois dos trs critrios (durao de doena
preveno primria e secundria de evento cardiovascular.497 > 10 anos, fator reumatoide ou anti-CPP (do ingls
Alm do efeito hipolipemiante, efeitos pleiotrpicos Cytric Citrullinated Peptide) positivo, presena de certas
das estatinas incluem efeitos anti-inflamatrios e manifestaes extra-articulares).
imunomoduladores, que poderiam auxiliar no controle do 5. A relao CT/HDL-c deve ser usada, quando aplicado
processo inflamatrio vascular e da atividade da doena. o modelo de estratificao de risco europeu usando
Em um estudo, a atorvastatina mostrou ser capaz de reduzir o SCORE.
CXCL9, uma quimiocina regulada por Interferon (IFN), o 6. As intervenes devem ser indicadas de acordo com as
que poderia tambm influenciar em fatores envolvidos na diretrizes nacionais.
patognese do LES.498
7. Estatinas, inibidores da enzima conversora da angiotensina
Em crianas e adolescentes com lpus, dieta e e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina II so
exerccios por 6 meses so sugeridos como terapia de opes teraputicas preferidas.
primeira linha e, posteriormente, hidroxicloroquina,
8. O papel dos coxibes e da maioria dos anti-inflamatrios
estatina e sequestrantes de cidos biliares, niacina e
no hormonais no risco cardiovascular no est bem
fibratos, em uma abordagem multidisciplinar.499
estabelecido e necessita investigao futura. Devemos ser
cautelosos ao prescrev-los, especialmente em pacientes
10.13.2. Artrite reumatoide com comprovada DCV ou fatores de risco.
A artrite reumatoide uma doena inflamatria sistmica 9. Corticoesteroides: usar na menor dose possvel.
crnica, caracterizada pelo comprometimento inflamatrio 10. Recomendado parar de fumar.
e destrutivo de articulaes sinoviais, que cursa com fator
Neste estudo no foram includas modificaes de hbitos
reumatoide e/ou anti-CPP (do ingls Cytric Citrullinated
de vida, como controle de peso e atividade fsica, e estilo
Peptide) positivos em cerca de 60 a 70% dos casos. O
de vida inadequado, que devem ser considerados fatores
comprometimento articular sua maior caracterstica, mas de risco para DCV. Reduo modesta no peso ou melhora
ela tambm pode comprometer outros rgos e sistemas. da atividade fsica podem reduzir significativamente o risco
Em pases desenvolvidos, a causa mais comum de cardiovascular. Tambm no esto estabelecidas as influncias
mortalidade em pacientes com artrite reumatoide so as de outros fatores de risco, como estresse, nvel educacional
DCV, e o processo inflamatrio sistmico parece contribuir e social em pacientes com doena reumtica inflamatria.501
para o risco aumentado de DCV nestes pacientes. Em O Consortium of Rheumatology Researchers of North
estudo avaliando atestados de bito e mltiplas causas de America (CORRONA) desenvolveu um escore expandido
bito, foi observado que doenas do sistema cardiovascular para predizer risco cardiovascular em artrite reumatoide.
foram a causa mais frequente de bito em pacientes com Alm dos fatores de risco tradicionais (idade, sexo, diabetes,
artrite reumatoide. hipertenso, hiperlipidemia e fumo), a adio de fatores
Na populao geral, o rastreamento e o tratamento de relacionados artrite reumatoide, como atividade de
risco cardiovascular so baseados em escores, como o de doena (moderada ou alta atividade vs. baixa ou remisso),
Framinghan104 e o Systematic Coronary Risk Evaluation.500 incapacidade (moderada vs. baixa ou nenhuma), uso de
Presso arterial, dislipidemia (CT e HDL-c), idade e sexo prednisona (uso vs. no uso), durao da doena ( 10 anos
compem os fatores de risco tradicionais nestes modelos de vs. > 10 anos), contribuiu significativamente para a melhora
escores e so baseados em informaes da populao geral, do modelo de predio de evento CV.502

Diretrizes
O modelo denominado Extended Risk Score Rheumatoid de descontinuao da terapia com estatina em ensaios
Arthritis (ERS-RA), existente na pgina web502, foi desenvolvido clnicos, porm, tm ocorrido em 0,1 a 1% dos pacientes; em
para facilitar o uso na prtica clnica. Este modelo foi testado estudos observacionais e estudos clnicos no controlados, a
em uma grande coorte de pacientes com artrite reumatoide e frequncia de sintomas musculares que levaram interrupo
conseguiu acurada estratificao de risco de pacientes com a da estatina se eleva para 7 a 29%.25,112,503-505
doena,502 permitindo estratgia mais agressiva de preveno em A ausncia de grupo controle nos registros e estudos
pacientes com moderado a alto risco de evento CV, de acordo observacionais j antecipa que grande parte deste excesso
com as recomendaes do American College of Cardiology.106 de efeitos colaterais ocorre sem o estabelecimento correto de
Vrios fatores de risco no ERS-RA so alvos potencialmente uma relao causal entre as queixas musculares e o tratamento
modificveis no programa de preveno, como cessar o fumo, com estatinas. Enquanto em trabalhos retrospectivos,
reduzir atividade da doena e incapacidade devido artrite apenas 15 a 40% dos pacientes foram capazes de tolerar a
reumatoide e, se possvel, suspender uso de corticoesteroides. reexposio a estatinas aps um efeito colateral inicial, em
O ERS-RA parece ser um modelo melhor para predio de estudos prospectivos com protocolos de controle, at 90%
risco cardiovascular do que aqueles baseados exclusivamente dos pacientes que desenvolveram SMRE foram capazes de
em fatores de risco tradicionais.501 tolerar outras estatinas durante pelo menos 1 ano. Este fato
indica que, quando h protocolos adequados de definio da
Em concluso, embora no haja estudos controlados
intolerncia, a adeso a estatinas tende a aumentar.
randomizados para orientar guias para pacientes com doenas
reumticas sistmicas, podemos concluir que pacientes com Apesar de a maioria dos consensos internacionais de
LES e artrite reumatoide devem ser considerados com risco tratamento das dislipidemias alertar para o risco de grandes
aumentado de DCV. Alm de controle adequado dos fatores de elevaes da CK aps tratamento com estatinas, os critrios para
risco tradicionais, muito importante se alcanar a supresso diagnstico de SMRE e para manejo de sintomas musculares
do processo inflamatrio, ou das alteraes imunolgicas, e menores ainda no foram claramente estabelecidos.
utilizar a menor dose possvel de corticosteroide. A forma mais comumente relatada de SMRE a mialgia,
cujo padro dificilmente a distingue de outras etiologias. Como
10.14. Sintomas musculares relacionados s estatinas forma de aumentar a acurcia, recentemente, a National Lipid
Association (NLA) props uma ferramenta de caracterizao de
A interrupo do uso de estatinas tem sido motivada, em
sintomas musculares, com base nos estudos PRIMO (Prediction
parte, pelo desconhecimento sobre seus efeitos colaterais,
of Muscular Risk in Observational conditions) e STOMP (The
particularmente os Sintomas Musculares Relacionados ao
Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance)
uso de Estatinas (SMRE). Embora subjetivas, as queixas
(Quadro 23).504,506,507 Embora prtico, o algoritmo no foi
musculoesquelticas respondem por 65% dos casos de perda
testado em seu valor preditivo e deve ser usado com cautela.
de adeso uma taxa de suspenso dez vezes superior
Outras organizaes tambm desenvolveram ferramentas e
frequncia destes sintomas em estudos clnicos controlados
conceitos prprios, mas sem nenhum consenso entre elas.508
e mesmo cinco vezes superior ao relatado em estudos
observacionais no controlados.503,504
No conjunto de 26 ensaios clnicos aleatorizados e mais 10.14.1. Definio
de 170 mil pacientes includos na colaborao CTT, uma O manejo clnico da SMRE deve ser baseado tanto na
leve elevao da CK aps tratamento com estatinas ocorreu presena de sintomas musculares como na elevao da CK,
em mdia em 1 a cada mil pacientes tratados ao ano, sendo tendo como princpio os sete padres de SMRE adotados por
que o risco de leso grave com aumento da CK >10x o esta diretriz (Quadro 24): elevao de CK assintomtica (SMRE
Limite Superior da Normalidade (LSN) ocorreu em 1 para 0), mialgia tolervel (SMRE 1) e intolervel (SMRE 2), miopatia
cada 10 mil pacientes-ano (1). Queixas musculares seguidas moderada (SMRE 3) e grave (SMRE 4) at rabdomilise
Quadro 23 Avaliao da probabilidade de associao dos sintomas musculares ao tratamento com estatinas
Relao causal entre os sintomas e o tratamento com estatinas
Caracterstica
Provvel Improvvel
Simtrica
Assimtrica, unilateral
Distribuio e local Difusa, envolvendo grandes grupos musculares (cintura
Regio muscular pequena e isolada
escapular e plvica, e msculos gmeos superior e inferior)
Dor aguda
Dor muscular, sensibilidade, rigidez ou cimbras
Caractersticas da dor Formigamento ou espasmo muscular
Fraqueza muscular ou peso durante exerccio
Dor articular ou em tendo
Sintomas at 4 semanas aps o incio do uso de estatina Sintomas aparecem > 12 semanas aps o incio da estatina
Associao temporal estatina
(sintomas com incio entre 4-12 semanas podem contribuir para a avaliao de causalidade)
Sintomas melhoram at 4 semanas aps a suspenso do Melhora tardia ou ausncia de melhora com a suspenso da
Suspenso e reexposio (teste
tratamento estatina
teraputico) ao tratamento
Sintomas reaparecem at 4 semanas do reincio da estatina Recorrncia tardia ou ausente aps reincio da estatina

Diretrizes
Quadro 24 Classificao para os sintomas musculares relacionados s estatinas (SMRE)

Classificao Fentipo Incidncia Definio Referncias
Aumento assintomtico de
SMRE 0 1,5-26% Ausncia de sintomas musculares 513,537-539
CK 1 a 4 vezes o LSN
Sintomas musculares sem elevao de CK ou
SMRE 1 Mialgia tolervel 190/100 mil pacientes-ano 504,513,540-542
assintomtico com elevao < 7 vezes o LSN
30-260/100 mil Sintomas musculares, CK < 7 vezes o LSN; melhora
SMRE 2 Mialgia intolervel 539
pacientes-ano completa aps a descontinuao
Elevao da CK > 7 vezes, mas < 10 vezes o LSN,
SMRE 3 Miopatia 5/100 mil pacientes-ano com ou sem sintomas, com resoluo completa aps 513
a descontinuao
Elevao da CK > 7 vezes mas < 50 vezes o LSN,
SMRE 4 Miopatia grave 140/100 mil pacientes-ano com sintomas musculares, e resoluo completa 374,539
aps a descontinuao
0,1-8,4/100 mil Elevao da CK > 10 vezes e disfuno renal com
SMRE 5 Rabdomilise 374,512,543-546
pacientes-ano sintomas musculares, ou CK > 50 vezes o LSN
Anticorpos anti-HMGCR, HMGCR expressa em
Miosite necrotizante 0,01-0,3/100 mil
SMRE 6 bipsias musculares, resoluo incompleta aps 511,515,516
autoimune pacientes-ano
descontinuao
Critrios numricos e definio adaptados de Afirevic et al.509 e American College of Cardiology/ American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute
Clinical Advisory Board.106 CK: creatinoquinase; LSN: limite superior da normalidade; HMGCR: 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A redutase.
(SMRE 5) e miosite necrotizante autoimune (SMRE 6). O *Os inibidores de protease nunca devem ser utilizados em
reconhecimento dos distintos fentipos e dos graus de combinao com sinvastatina ou lovastatina; atorvastatina,
gravidade ajuda a tornar o manejo clnico mais prtico. rosuvastatina e pravastatina devem ser utilizadas com cautela
Ao ponderar sobre um caso potencial de SMRE, faz- (iniciar com doses baixas e monitorar os efeitos) com os
se importante: (i) valorizar todas as queixas musculares inibidores de protease em geral (excees: atorvastatina
(dor, fraqueza ou cimbras), no apenas dor muscular, e contraindicada com tipranavir, rosuvastatina contraindicada
levar em conta o histrico de queixas musculares prvias, com atazanavir e lopinavir/ritonavir); pitavastatina pode ser
comorbidades e uso de outros frmacos (para uma lista usada com segurana com atazanavir, darunavir/ritonavir ou
dos fatores contribuintes para a miopatia por estatinas, ver lopinavir/ritonavir.
quadros 25 e 26); (ii) reconhecer a temporalidade usual Na presena de dor muscular intolervel, deve-se sempre
entre o incio da terapia com estatina e o incio dos sintomas medir a CK srica imediatamente. Havendo nveis de CK
musculares, que habitualmente at 4 a 12 semanas, mas mais que sete vezes o LSN ou persistentemente mais que trs
que tambm pode raramente ocorrer aps mais de 1 ano ou vezes o LSN, devem-se tambm avaliar os nveis de hormnios
se instalar abruptamente aps aumento da dose de estatina tireoidianos (Hormnio Estimulante da Tireoide TSH, T4
ou administrao de frmaco ou alimento que induza livre), a Velocidade de Hemossedimentao (VHS) e Fator
competio farmacocintica.506 Em geral, (iii) o padro de dor Antinuclear (FAN). Na presena de sintomas intolerveis,
muscular e fraqueza ocorre em forma simtrica e proximal deve-se sempre pedir em conjunto a dosagem srica de ureia,
e afeta grandes grupos musculares, como ndegas, coxas, creatinina e mioglobinria. Havendo causa secundria que
panturrilhas e musculatura dorsal. As queixas musculares possa explicar os SMRE por estatinas, deve-se tentar corrigir
tendem a ser mais frequentes em pacientes que praticam a causa, bem como reiniciar a estatina em doses baixas, com
atividades fsicas. aumento progressivo de dose.
Quadro 25 Comorbidades que podem contribuir com os sintomas musculares relacionados s estatinas (SMRE)
Riscos endgenos Riscos exgenos
Idade avanada (> 80 anos) Etilismo
Hipertenso arterial Exerccio fsico extenuante
Diabetes melito Cirurgias de alta demanda metablica
Fragilidade Medicaes que afetam o metabolismo das estatinas (Quadro 27)
Baixo ndice de massa corporal Fibratos (especialmente genfibrozil)
Disfuno renal
Disfuno heptica

Diretrizes
Quadro 26 Interaes medicamentosas com os inibidores da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase

Mecanismo de ao Efeito Drogas/substncias
Macroldeos
Imidazol
Fluoxetina
concentrao srica de
Inibidores CYP3A4 Verapamil
sinvastatina e atorvastatina
Varfarina
Suco de grapefruit
Inibidores de protease* (ritonavir, nelfinavir, atazanavir, indinavir etc)
Fenitona
Barbitricos
Rifampicina
concentrao srica de
Indutores CYP3A4 Carbamazepina
sinvastatina e atorvastatina
Griseofulvina
Troglitazona
Inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (efavirenz, etravirine e rilpivirine)
Cetoconazol
Fluconazol
Amiodarona
concentrao srica de
Cimetidina
Inibidores CYP2C9 fluvastatina, pravastatina e
Cotrimoxazol
rosuvastatina
Fluoxetina
Ticlopidina
Zafirlucaste
Barbitricos
concentrao srica de
Carbamazepina
Indutores CYP2C9 fluvastatina, pravastatina e
Fenitona
rosuvastatina
Rifampicina
Mais frequentemente, as queixas musculares ocorrem sem 10.14.2. Elevao da creatinoquinase

elevao substancial da CK.106 O passo mais importante na Durante a terapia com estatinas, elevaes transitrias
presena de tais sintomas diferenciar sua tolerabilidade, pois de CK podem ocorrer, mesmo em pacientes assintomticos,
seu impacto pode variar muito entre indivduos, especialmente mas sem significado clnico. Por esta razo, no curso da
naqueles com comorbidades como hipotireoidismo, doenas terapia com estatinas, a dosagem rotineira de CK no
do colgeno, fibromialgia e outras. recomendada, exceto quando se introduz nova droga ou
Nos casos de dor muscular tolervel sem/com elevao de CK se eleva a dose de uma estatina (Grau de Recomendao:
(SMRE 0) ou de at trs vezes o LSN (SMRE 1), pode-se considerar IIa; Nvel de Evidncia: B)25 (ver quadro 27 para definies
uma reduo temporria de dose ou mudana da estatina, mas do Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia). Dentre
sem maiores preocupaes adicionais. Caso haja elevao da os pacientes que necessitam nova dosagem, aqueles
CK > 3 a 7 vezes o LSN com sintomas tolerveis, necessria a assintomticos com pequenas elevaes de CK (menos que
reduo de dose seguida de uma monitorizao mais cautelosa trs vezes o LSN) (SMRE 0) no necessitam suspender a
da CK. Na presena de sintomas intolerveis e elevao da CK estatina ou mudar sua posologia (Grau de Recomendao:
(SMRE 2), a suspenso da estatina passa a ser necessria e deve IIa; Nvel de Evidncia: C). Naqueles assintomticos
motivar uma investigao mais ampla. Queixas musculares novas que tiverem elevao de CK de trs a sete vezes o LSN
que atinjam a suspeio clnica para SMRE devem, portanto, (SMRE 1), o perodo de suspenso no se faz necessrio,
motivar a solicitao da CK srica. Em geral, os casos menos podendo-se reiniciar a mesma estatina ou uma nova em
graves de SMRE por estatinas (SMRE 0 a SMRE 4) cursam de baixa dose, com ajuste de dose a cada 4 a 6 semanas (Grau
forma autolimitada e no deixam sequelas permanentes. de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C).509
Quadro 27 Critrios diagnsticos para intolerncia a estatinas

Farmacolgico (I) Sintomtico (II) Etiolgico (III)
(Ia) A incapacidade em tolerar pelo menos (IIIa) Relao temporal plausvel (0-12 semanas) com a introduo da
duas estatinas em qualquer dose, OU (IIa) Sintomas musculares intolerveis (dor estatina, aumento de dose ou introduo de droga competidora pela
(Ib) A incapacidade em tolerar aumento muscular, fraqueza ou cimbras, mesmo com via de metabolizao, E/OU
da dose acima dos mximos dirios de creatinoquinase normal ou pouco alterada) (IIIb) Melhora dos sintomas ou resoluo com a descontinuao da
rosuvastatina 5 mg; atorvastatina 10 mg; OU estatina (habitualmente em 2 a 4 semanas), E
simvastatina 20 mg; pravastatina 20 mg; (IIb) Miopatia grave (SMRE 4) (IIIc) Com piora em menos de 4 semanas conseguinte nova
lovastatina 20 mg; ou fluvastatina 40 mg exposio (rechallenge)

Diretrizes
Com base na opinio de especialistas, as diretrizes da estatinas com fibratos.513 Desta forma, o uso concomitante
NLA507 e a EAS508 sugerem que pacientes com sintomas destes frmacos com estatinas deve motivar um rastreamento
musculares leves a moderados associados elevao de CK mais cuidadoso da elevao de CK.
podem estar sob maior risco de rabdomilise. Aprofundando Embora a rabdomilise possa cursar com sintomas menos
sobre este mesmo ponto de vista e de outras evidncias,507-510 intensos, ela tambm pode evoluir de forma fulminante com
o presente posicionamento da SBC recomenda a suspenso insuficincia mltipla de rgos. Em geral, a morbidade e as
transitria da estatina e a monitorizao peridica dos nveis mortes ocorrem como resultado de hipercalemia, acidose
de CK a cada 4 a 6 semanas, caso haja elevao da CK entre metablica e leso renal aguda. O risco de leso renal aguda
trs a sete vezes o LSN na presena de sintomas musculares gira em torno de 30 a 40%, e a mortalidade de 5%.514
intolerveis (SMRE 2) (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de
O critrio mais comumente verificado a dor muscular
Evidncia: C). Naqueles que apresentarem CK entre trs a
acompanhada de aumento abrupto da CK em mais de
sete vezes o LSN na presena de sintomas tolerveis ou na
dez vezes, embora mais raramente a rabdomilise pode
ausncia de sintomas (SMRE 1), recomendam-se a troca para
se manifestar com perda de fora muscular ou sintomas
regime de baixa intensidade e a monitorizao mais cuidadosa
musculares discretos associada a um aumento de mais de
da CK a cada 4 a 6 semanas (Grau de Recomendao: IIa;
50 vezes o LSN da CK. Assim, para efeito de critrio diagnstico,
Nvel de Evidncia: C).
considera-se rabdomilise quando h aumento assintomtico
Entretanto, independente da presena de sintomas, se de CK > 50 vezes LSN, ou quando h dor muscular associada
nveis de CK maiores que sete vezes o LSN forem observados, a CK dez vezes maior que o LSN, disfuno renal (elevao da
a suspenso da estatina deve ser realizada por 4 a 6 semanas, creatinina srica 0,5 mg/dL) e mioglobinria.
seguida de nova dosagem de CK e reavaliao (Grau de
A miopatia necrotizante autoimune (SMRE 6) est
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). Caso no haja
relacionada ao aparecimento de autoanticorpos sricos
reduo da CK para nveis abaixo de sete vezes o LSN em at dirigidos contra a HMCGR, o alvo farmacolgico das estatinas.
6 semanas sem estatinas (SMRE 4 ou SMRE 6), o paciente deve Ao contrrio das outras formas de SMRE, os sintomas na SMRE
ser avaliado quanto presena de causa secundria, por meio 6 no melhoram aps a suspenso da estatina. Porm, por
de avaliao clnica e laboratorial mais minuciosa, incluindo se tratar do mecanismo causal, a exposio ao frmaco deve
investigao de funo renal, hormnios tireoidianos (TSH, ser logo evitada.
T4 livre), VHS, FAN (Grau de Recomendao: IIa; Nvel de
Evidncia: C). Caso no haja melhora da dor com a suspenso Todas as sries de casos publicadas de miopatia autoimune
da estatina e no sejam encontradas causas associadas, deve-se associada a estatinas tm demonstrado que os pacientes
considerar o diagnstico diferencial entre miopatia autoimune recuperam a fora muscular e apresentam queda nos nveis de
(SMRE 6) e miopatia no relacionada a estatinas. A avaliao CK (s vezes normalizando) com a terapia imunossupressora.
dos anticorpos anti-HMG CoA Redutase (HMGCR) tem alto A remisso do quadro de SMRE 6 em geral ocorre com
poder preditivo para esta diferenciao,509 mas, em alguns prednisona e mais um agente imunossupressor, mais
casos, pode ser necessria a pesquisa da expresso da HMGCR comumente o metotrexato, com ou sem imunoglobulina
no tecido muscular. A pesquisa de anticorpos anti-HMGCR intravenosa. Porm, respostas parciais so verificadas em
por ELISA tem sensibilidade de 94% e especificidade de 99% 36 a 46%.515,516 Alm disso, risco de recada com a interrupo
para a identificao de anti-HMGCR por imunoprecipitao.511 da terapia est em torno de 50 a 60%.516,517
Naqueles que reduzirem os nveis de CK aps suspenso,

mas durante a reintroduo e/ou titulao da dose de estatina 10.14.3. Fatores de risco para sintomas musculares
houver nova elevao da CK acima de sete vezes o LSN (sendo relacionados estatina
excludas causas secundrias como exerccio, hipotireoidismo So descritas diversas anormalidade metablicas musculares
ou doena muscular metablica), deve-se usar a mesma de pacientes com miotoxicidade induzida por estatina,
estatina em dose menor OU estatina alternativa (Grau de sugerindo que alguns indivduos tm predisposio para
Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). Em seguida, queixas musculares maiores ou menores.518 Paralelamente,
adiciona-se terapia no estatnica, com a finalidade de atingir outras caractersticas do paciente e as prprias da estatina
o valor de colesterol do LDL-c mais prximo possvel da meta podem aumentar o risco de SMRE, incluindo a administrao
(Grau de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). de altas doses de estatina, a lipofilicidade, o metabolismo do
A rabdomilise (SMRE 5) o evento muscular adverso citocromo P450 e as interaes medicamemtosas.519
mais grave durante a terapia com estatinas, podendo gerar Estatinas lipoflicas, como a sinvastatina e a lovastatina,
necrose muscular, distrbios hidroeletrolticos graves, leso tm maior potencial de difuso pelas membranas celulares,
renal aguda, coagulopatia, choque e morte. Sua incidncia com maior concentrao intracelular em tecidos perifricos
rara com a monoterapia com estatinas (em torno de 0,44 por quando comparadas a estatinas hidroflicas como a
10 mil pacientes-ano), porm o risco pode aumentar em dez pravastatina. Hipoteticamente, esta poderia ser a justificativa
a 12 vezes na presena de outros frmacos (Quadro 25).512 do maior risco de miopatia em pacientes em uso de estatinas
De fato, em 60% dos casos reportados de rabdomilise por lipoflicas.520 Entretanto, o SMRE foi similarmente descrito com
estatinas, houve relato de uso concomitante de frmacos o uso de estatinas hidroflicas, como a rosuvastatina, quanto
competidores pela CYP3A4, como inibidores de protease, com as lipoflicas, como a atorvastatina.521 Existe variao
ciclosporina, amiodarona, macroldeos e antifngicos azlicos. da biodisponibilidade das estatinas, o que parcialmente
Outros 19% dos casos ocorreram diante de associao de explicado pela variao de gentipos de transportadores

Diretrizes
celulares e do citocromo P450 (CYP).522 O uso concomitante mesmo em pacientes com nveis insuficientes para evitar
de outras drogas e at mesmo a ingesto de determinados ou atenuar a SMRE. Alm disso, existem srias limitaes
alimentos que podem competir com as vias catablicas quanto reprodutibilidade das dosagens de vitamina D, e
das estatinas, elevando sua biodisponibilidade, podem ser no h evidncia de benefcio cardiovascular que faa desta
associados a variaes farmacogenticas. indicao um ganho secundrio526 (Grau de Recomendao:
Dentre os fatores de risco para a SMRE esto a sndrome III; Nvel de Evidncia: C).
de fragilidade, o baixo ndice de massa corporal, o sexo Da mesma forma, apesar dos indcios iniciais, a
feminino, o hipotireoidismo, o etilismo, o consumo de suplementao de coenzima Q foi demonstrada como no
cocana e a disfuno renal ou heptica. O quadro 25 mostra benfica em termos de preveno ou tratamento da SMRE 527
as principais condies clnicas e o quadro 26, as interaes (Grau de Recomendao: III; Nvel de Evidncia: B).
medicamentosas relacionadas ocorrncia de SMRE.
10.14.5.2. Terapia hipolipemiante alternativa
10.14.4. Definio de intolerncia a estatinas A maioria das terapias alternativas no foi testada em
Conforme exposto no quadro 27 e com base em conceitos associao com estatinas, no possui evidncia de benefcio
descritos em ensaios clnicos, recomendaes de outras em monoterapia ou no foi testada em indivduos intolerantes
sociedades mdicas e conselhos regulatrios,106,523-525 esta estatina. Assim, a adio de ezetimiba maior dose
comisso define o critrio de intolerncia a estatina como: tolerada de estatina a primeira opo teraputica (Grau
(Ia) a incapacidade em tolerar pelo menos duas estatinas em de Recomendao: I; Nvel de Evidncia: A). A adio de
qualquer dose, OU (Ib) a incapacidade em tolerar aumento colestiramina, fibrato ou fitosteris pode ser considerada, caso
da dose acima dos mximos dirios de rosuvastatina 5 a terapia com estatina mais ezetimiba no seja suficiente (Grau
mg; atorvastatina 10 mg; sinvastatina 20 mg; pravastatina de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). A adio de
20 mg; lovastatina 20 mg; ou fluvastatina 40 mg; devido a niacina ao tratamento com estatina no se mostrou benfica
(IIa) sintomas musculares intolerveis (dor muscular, fraqueza em dois estudos clnicos e no deve ser considerada, exceto
ou cimbras, mesmo com CK normal ou pouco alterada) OU em casos especiais, como dislipidemia graves (Grau de
(IIb) miopatia grave (sintomas musculares com elevao da Recomendao: IIb; Nvel de Evidncia: C).
CK superior a sete vezes o LSN); e cuja etiologia pode ser O uso intermitente de estatina tem sido relatado em
atribuda a estatina por apresentar (IIIa) relao temporal pequenos ensaios clnicos, cujo desfecho a reduo do
plausvel (zero a 12 semanas) com a introduo da estatina, LDL-c.528 Baseando-se no aumento da tolerncia, algumas
aumento de dose ou introduo de droga competidora pela diretrizes tm recomendado esta posologia. No entanto,
via de metabolizao, E/OU (IIIb) melhora dos sintomas ou dois argumentos sugerem cautela em sua indicao: (i) seu
resoluo com a descontinuao da estatina (habitualmente benefcio em reduo de eventos cardiovasculares no foi
em 2 a 4 semanas), E (IIIc) com piora em menos de demonstrado e (ii) a variabilidade do LDL-c em pacientes
4 semanas conseguinte nova exposio (rechallenge) (Grau tratados com estatinas foi associada ao aumento de
de Recomendao: IIa; Nvel de Evidncia: C). Nos casos de mortalidade cardiovascular.529 De fato, uma adeso entre 10 a
pacientes que atendam aos critrios anteriormente listados, 20%, que equivaleria a uma dose semanal, foi relacionada ao
devem-se manter a maior dose tolerada de estatinas e a aumento de mortalidade quando comparada a adeso inferior
terapia complementar, caso no se tenha atingido a meta a 10%.530 Portanto, a presente comisso julga inadequada esta
lipdica (Quadro 28). Havendo histria de rabdomilise indicao pelo risco potencial (Grau de Recomendao III;
(SMRE 5) secundria ao uso de qualquer estatina ou histria Nvel de Evidncia: C).
de miosite necrotizante autoimune (SMRE 6), o paciente fica Oryza sativa fermentado por Monascus purpureus (arroz
inelegvel para o uso de outras estatinas. Outras estratgias vermelho) tem em sua composio valores variveis de
farmacolgicas devem ser tentadas nestes pacientes at a meta monacolinas cuja ao inibe a HMGCR de forma semelhante
de LDL-c ser atingida. Nos casos em que houver durante o s estatinas. H alguns outros componentes identificados no
tratamento com estatinas histria de rabdomilise (SMRE 5) ou extrato que podem contribuir para reduo da colesterolemia,
miopatia necrotizante autoimune (SMRE 6) ou que preencha mas a confirmao e o detalhamento deste efeito so ainda
ao menos um critrio de incapacidade (I), um critrio de necessrios para a concluso sobre seu papel relativo
mialgia/miopatia (II) e dois critrios de prova de causalidade inibio da HMGCR pelas monacolinas.
(III), o paciente considerado intolerante s estatinas. Apesar de haver estudos em intolerantes a estatinas531,532
seu pequeno tamanho amostral (n = 60) e delineamento
10.14.5. Opes teraputicas na presena de sintomas retrospectivo no so suficientes para garantir maior tolerncia
musculares relacionados ao uso de estatinas ou segurana nos casos mais graves de SMRE com a utilizao
deste fitoterpico.
Estudo clnico com o inibidor da CETP, anacetrapib,
10.14.5.1. Terapia suplementar voltada ao aumento da encontram-se em andamento, com a finalidade de testar
tolerncia estatina o benefcio cardiovascular. No h estudo com inibidores
Embora haja plausibilidade no aumento do risco de da CETP em intolerantes a estatina, e no h comprovao
SMRE por estatinas quando h hipovitaminose D, no h do benefcio cardiovascular com seu uso. Em individuos
evidncia de benefcio na suplementao com vitamina D com intolerncia estatina, o uso de evolocumabe533 e

Diretrizes
alirocumabe534 demonstrou segurana e eficcia na reduo de sintomas musculares ou elevao de CK. Recentemente
do LDL-c. O estudo FOURIER,274 em pacientes de muito alto publicado o estudo GAUSS-3 com evolocumabe em
risco, demonstrou reduo do desfecho primrio (1.550 e do pacientes intolerantes demonstrou ser uma opo eficaz e
secundrio chave (20%) com o evolocumabe, sem excesso segura nesta populao.535,536
Quadro 28 Nvel de Evidncia e Grau de Recomendao das diversas opes teraputicas em pacientes com intolerncia a estatinas
Grau de
Frmaco Nvel de Evidncia Comentrios Referncias
Recomendao
Ezetimiba associada estatina demonstrou reduo de eventos
Ezetimiba A I cardiovasculares; porm no h estudos em monoterapia ou com 547, 114
pacientes intolerantes
til na reduo do LDL-c, mas no h estudos demonstrando
Fibrato C IIb 259
beneficio cardiovascular. Atentar para risco de miopatia por fibratos.
til na reduo do LDL-c, mas em associao com estatinas no
Niacina C IIb 261, 548
demonstrou benefcio cardiovascular
Apesar de reduzir LDL-c, no h demonstrao de beneficio
Fitoesteris C IIb cardiovascular. No foi testado especificamente em pacientes 549
intolerantes a estatinas
Benefcio clnico j demonstrado em monoterapia; porm, no h
Sequestrador de
C IIb estudos em associao com estatina ou em pacientes intolerantes a 550
cidos biliares
estatinas
Oryza sativa Em um ensaio clnico, o arroz vermelho reduziu a incidncia de
fermentado por mortes cardiovasculares e incidncia de infarto agudo do miocrdio
B IIb 551, 552
Monascus purpureus em comparao com placebo. No h evidncia de segurana ou
(arroz vermelho) eficcia clnica em associao com estatina
No h benefcio da suplementao na preveno ou terapia de
Coenzima Q (CoQ10) A III 330
sintomas musculares por estatinas
Suplementao
Estudos preliminares sugerem benefcio em individuos com
de vitamina D em C III 553, 554
hipovitaminose mas no h evidncias confirmatrias
indivduos deficientes
Apesar de haver estudos com melhora da tolerncia, no h
Uso intermitente, no
C III evidncia de segurana. Subanlises sugerem risco com a 294
dirio, de estatina
variabilidade do LDL-c
Estudo de desfecho clnico com o evolocumabe demonstrou beneficio
Inibidores da PCSK9 523, 533, 274
cardiovascular em populao de muito alto risco
Estudos em pacientes com intolerncia estatinas ainda no
Inibidores da CETP disponveis. Estudos do benefcio cardiovascular esto em 269
andamento
LDL-c: colesterol da lipoprotena de baixa densidade; CETP: Protena de Transferncia de steres de Colesterol.

Diretrizes
Referncias
1. Altmann SW, Davis HR Jr, Zhu LJ, Yao X, Hoos LM, Tetzloff G, et al. 23. Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient
Niemann-Pick C1 like 1 protein is critical for intestinal cholesterol to the laboratory. The impact of pre-analytical variables on the quality of
absorption. Science. 2004;303(5661):1201-4. laboratory results. 2nd ed. Darmstadt, Germany: Git Verlag GmbH; 2011.
2. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ, Marais AD, Charng MJ, Cromwell WC, et 24. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
al. Mipomersen, an apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of
of LDL cholesterol concentrations in patients with homozygous familial The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
hypercholesterolaemia: a randomised, double-blind, placebo-controlled Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults
trial. Lancet. 2010;375(9719):998-1006. (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97.
3. Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, Kolansky DM, Wolfe ML, Sarkis A, 25. Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC,
et al. Inhibition of microsomal triglyceride transfer protein in familial et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [V Brazilian Guidelines on
hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2007;356(2):148-56. Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol.
2013;101(4 Suppl 1):1-20.
4. Tall AR. CETP inhibitors to increase HDL cholesterol levels. N Engl J Med.
2007;356(13):1364-6. 26. Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting Lipid Profiles: the way of the
future. Clin Chem. 2015;61(9):1123-5.
5. Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates
LDL catabolism. J Lipid Res. 2009;50 Suppl:S172-7. 27. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease.
Lancet. 2014;384(9943):626-35.
6. Steinberg D1, Witztum JL.Inhibition of PCSK9: a powerful weapon
for achieving ideal LDL cholesterol levels. Proc Natl Acad Sci USA. 28. Langsted A, Freiberg JJ, Nordestgaard BG. Fasting and nonfasting
2009;106(24):9546-7. lipid levels: influence of normal food intake on lipids, lipoproteins,
apolipoproteins, and cardiovascular risk prediction. Circulation.
7. Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease. N Engl J Med. 2008;118(20):2047-56.
1999;340(2):115-26.
29. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting
8. Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE, Newman WP 3rd, Srinivasan SR, compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events
Webber LS, et al. Atherosclerosis of the aorta and coronary arteries and in women. JAMA. 2007;298(3):309-16.
cardiovascular risk factors in persons aged 6 to 30 years and studied at
necropsy (The Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol. 1992;70(9):851-8. 30. Rifai N, Young IS, Nordestgaard BG, Wierzbicki AS, Vesper H, Mora S, et
al. Nonfasting sample for the determination of routine lipid profile: is it an
9. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications idea whose time has come? Clin Chem. 2016;62(3):428-35.
for therapy. N Engl J Med. 2013;368(21):2004-13.
31. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert E, et
10. Quillard T, Arajo HA, Franck G, Shvartz E, Sukhova G, Libby P. TLR2 and al; European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation
neutrophils potentiate endothelial stress, apoptosis and detachment: of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) joint consensus
implications for superficial erosion. Eur Heart J. 2015;36(22):1394-404. initiative. Fasting is not routinely required for determination of a lipid
profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable
11. Ammirati E, Moroni F, Magnoni M, Camici PG. The role of T and B cells
concentration cut-pointsa joint consensus statement from the European
in human atherosclerosis and atherothrombosis. Clin Exp Immunol.
Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and
2015;179(2):173-87.
Laboratory Medicine. Eur. Heart J. 2016,37(25):1944-58.
12. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease.
32. Driver SL, Martin SS, Gluckman TJ, Clary JM, Blumenthal RS, Stone NJ.
N Engl J Med. 2005;352(16):1685-95.
Fasting or nonfasting lipid measurements. it depends on the question. J
13. Duewell P, Kono H, Rayner KJ, Sirois CM, Vladimer G, Bauernfeind FG, et Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1227-34.
al. NLRP3 inflammasomes are required for atherogenesis and activated by
33. Chapman MJ, Goldstein S, Lagrange D, Laplaud PM. A density gradient
cholesterol crystals. Nature 2010;464(7293):1357-61. Erratum in: Nature.
ultracentrifugal procedure for the isolation of the major lipoprotein classes
2010;466(7306):652.
from human serum. Lipid Res. 1981;22(2):339-58.
14. Tsiantoulas D, Diehl CJ, Witztum JL, Binder CJ. B cells and humoral
34. Otvos JD, Jeyarajah EJ, Bennett DW, Krauss RM. Development of a proton
immunity in atherosclerosis. Circ Res. 2014;114(11):1743-56.
nuclear magnetic resonance spectroscopic method for determining plasma
15. Izar MC, Fonseca HA, Pinheiro LF, Monteiro CM, Pvoa RM, Monteiro lipoprotein concentrations and subspecies distributions from a single,
AM, et al. Adaptive immunity is related to coronary artery disease severity rapid measurement. Clin Chem. 1992;38(9):1632-8.
after acute coronary syndrome in subjects with metabolic syndrome. Diab
35. Serna J, Garca-Seisdedos D, Alczar A, Lasuncin M, Busto R, Pastor .
Vasc Dis Res. 2013;10(1):32-9.
Quantitative lipidomic analysis of plasma and plasma lipoproteins using
16. Ridker PM. From C-reactive protein to interleukin-6 to interleukin-1: MALDI-TOF mass spectrometry. Chem Phys Lipids. 2015;189:7-18.
moving upstream to identify novel targets for atheroprotection. Circ Res.
36. Warnick GR, McNamara JR, Boggess CN, Clendenen F, Williams PT,
2016;118(1):145-56. Landolt CC. Polyacrylamide gradient gel electrophoresis of lipoprotein
17. Coughlin SR. Thrombin signalling and protease-activated receptors. subclasses. Clin Lab Med. 2006;26(4):803-46.
Nature. 2000;407(6801):258-64. 37. Friedewald WT, Lavy RI, Fredrickson DS. Estimation to density
18. Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature. lipoprotein without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem.
2008;451(7181):914-8. 1972;18(6):499-502.
19. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 38. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Toth PP, Kwiterovich PO, Blumenthal
2005;111(25):3481-8. RS, et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for
estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard
20. Lusis AJ, Pajukanta P. A treasure trove for lipoprotein biology. Nat Genet. lipid profile. JAMA. 2013;310(19):2061-8.
2008;40(2):129-30.
39. Virani SS. Non-HDL cholesterol as a metric of good quality of care:
21. Report from the Laboratory Standardization PaneI of the National opportunities and challenges. Tex Heart Inst J. 2011;38(2):160-2.
Cholesterol Education Program - Recommendations for Improving
Cholesterol Measurement. 1993. (NIH Publication N 93-2964). 40. Price CP, St John A. Point-of-care testing. In: Curtis C, Ashwood E, Bruns
D. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnosis. Deutscher
22. Hegsted DM, Nicolosi RJ. Individual variation in serum cholesterol levels. Biosensor Symposium, Heilbad Heiligenstadt. Germany, 03-06 April 2011.
Proc Natl Acad Sci USA. 1987;84(17):6259-61. p. 487-505.

Diretrizes
41. Diretrizes para gesto e garantia da qualidade de testes laboratoriais 58. Kuller L, Arnold A, Tracy R, Otvos J, Burke G, Psaty B, et al. Nuclear
remotos (TLR) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica e Medicina magnetic resonance spectroscopy of lipoproteins and risk of coronary
Laboratorial (SBPC/ML). 2 ed. Barueri (SP): Minha Editora; 2016. heart disease in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2002;22(7):1175-80.
42. Ferreira CE, Frana CN, Correr CJ, Zucker ML, Andriolo A, Scartezini M.
Clinical correlation between a point-of-care testing system and laboratory 59. Mora S, Szklo M, Otvos JD, Greenland P, Psaty BM, Goff DC Jr, et al.
automation for lipid profile. Clin Chim Acta. 2015;446:263-6. LDL particle subclasses, LDL particle size, and carotid atherosclerosis
in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis.
43. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, 2007;192(1):211-7.
Descamps OS, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel.
Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in 60. Ito Y, Fujimura M, Ohta M, Hirano T. Development of a homogeneous
the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart assay for measurement of small dense LDL cholesterol. Clin Chem.
disease: Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. 2011;57(1):57-65.
Eur Heart J. 2013;34(45):3478-90.
61. Tsai MY, Steffen BT, Guan W, McClelland RL, Warnick R, McConnell
44. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting J, et al. New automated assay of small dense low-density lipoprotein
triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and cholesterol identifies risk of coronary heart disease: the Multi-ethnic Study
death in men and women. JAMA. 2007;298(3):299-308. of Atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(1):196-201.
45. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund 62. Hoogeveen RC, Gaubatz JW, Sun W, Dodge RC, Crosby JR, Jiang J, et al.
O, et al; European Society of Cardiology (ESC).; European Atherosclerosis Small dense low-density lipoprotein-cholesterol concentrations predict
Society (EAS). ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias risk for coronary heart Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities
the task force for the management of dyslipidaemias of the European (ARIC) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(5):1069-77.
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society
63. Khachadurian AK. The inheritance of essential familial
(EAS). Atherosclerosis. 2011;217(1):3-46.
hypercholesterolemia. Am J Med. 1964;37:402-7.
46. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Ordovas JM, Cohn SD, Schaefer MM, Castelli
64. Abifadel M, Varret M, Rabs JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M, et al.
WP, et al. Effects of age, gender, and menopausal status on plasma
Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia.
low density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B levels in the
Nat Genet. 2003;34(2):154-6.
Framingham Offspring Study. J. Lipid Res. 1994;35(5):779-92.
65. Seidah NG, Awan Z, Chrtien M, Mbikay M. PCSK9: a key modulator of
47. Kastelein JJ, van der Steeg WA, Holme I, Gaffney M, Cater NB, Barter P, cardiovascular health. Circ Res. 2014;114(6):1022-36.
et al. TNT Study Group; IDEAL Study Group. Lipids, apolipoproteins,
and their ratios in relation to cardiovascular events with statin treatment. 66. C i v e i r a F; I n t e r n a t i o n a l Pa n e l o n M a n a g e m e n t o f Fa m i l i a l
Circulation. 2008;117(23):3002-9. Hypercholesterolemia. Guidelines for the diagnosis and management
of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis.
48. Ramjee V, Sperling LS, Jacobson TA. Non-high-density lipoprotein 2004;173(1):55-68.
cholesterol versus apolipoprotein B in cardiovascular risk stratification:
do the math. J Am Coll Cardiol. 2011;58(5):457-63. 67. Tada H, Kawashiri M, Ohtani R, Noguchi T, Nakanishi C, Konno T, et
al. A novel type of familial hypercholesterolemia: double heterozygous
49. Virani SS, Catellier DJ, Pompeii LA, Nambi V, Hoogeveen RC, Wasserman mutations in LDL receptor and LDL receptor adaptor protein 1 gene.
BA, et al. Relation of cholesterol and lipoprotein parameters with carotid Atherosclerosis. 2011;219(2):663-6.
artery plaque characteristics: the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) carotid MRI study. Atherosclerosis. 2011;219(2):596-602. 68. Benlian P, de Gennes J, Dairou F, Hermelin B, Ginon I, Villain E,
et al. Phenotypic expression in double heterozygotes for familial
50. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society hypercholesterolemia and familial defective apolipoprotein B-100. Hum
Panel members. An International Atherosclerosis Society Position Paper. Mutat. 1996;7(4):340-5.
Global recommendations for the management of dyslipidemia-Full report.
J Clin Lipidol. 2014;8(1):29-60. 69. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg H, Raal FJ, Santos RD, Hegele RA,
et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Familial
51. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, Kaptoge S, Ray KK, Thompson A, Hypercholesterolaemia. Homozygous familial hypercholesterolaemia:
et al; Emerging Risk Factors Collaboration, Major lipids, apolipoproteins, new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical
and risk of vascular disease. JAMA. 2009;302(18):1993-2000. management. A position paper from the Consensus Panel on Familial
Hypercholesterolaemia of the European Hypercholesterolaemia of the
52. Parish S, Offer A, Clarke R, Hopewell JC, Hill MR, Otvos JD, Armitage J, et
European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2014;35(32):2146-57.
al; Heart Protection Study Collaborative Group. Lipids and lipoproteins
and risk of different vascular events in the MRC/BHF Heart Protection 70. Garcia-Garcia A, Ivorra C, Martinez-Hervas S, Blesa S, Fuentes MJ, Puig O,
Study. Circulation. 2012;125(20):2469-78. et al. Reduced penetrance of autosomal dominant hypercholesterolemia
in a high percentage of families: importance of genetic testing in the entire
53. Sniderman AD, Williams K, Contois JH, Monroe HM, McQueen MJ, de
family. Atherosclerosis. 2011;218(2):423-30.
Graaf J, et al. A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-
high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of 71. Soutar AK, Naoumova RP. Mechanisms of disease: genetic causes
cardiovascular risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4(3):337-45. of familial hypercholesterolemia. Nat Clin Pract Cardiovasc Med.
2007;4(4):214-25.
54. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Born J, Andreotti F, Watts GF, et
al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein(a) as 72. Usifo E, Leigh S, Whittall R, Lench N, Taylor A, Yeats C, et al. Low-
cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J. 2010;31(23):2844-53. density lipoprotein receptor gene familial hypercholesterolemia variant
database: update and pathological assessment. Ann Hum Genet.
55. Fisher WR, Hammond MG, Warmke GL. Measurements of the molecular
2012;76(5):387-401.
weight variability of plasma low density lipoproteins among normals and
subjects with hyper-lipoproteinemia: demonstration of macromolecular 73. Gudnason V, Day I, Humphries S. Effect on plasma lipid levels of different
heterogeneity. Biochemistry. 1972;11(4):519-25. classes of mutation in the low-density lipoprotein receptor gene in
patients with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb.
56. Kathiresan S, Otvos JD, Sullivan LM, Keyes MJ, Schaefer EJ, Wilson PW, et 1994;14(11):1717-22.
al. Increased small low-density lipoprotein particle number: a prominent
feature of the metabolic syndrome in the Framingham Heart Study. 74. Hobbs H, Brown M, Goldstein J. Molecular genetics of the LDL receptor
Circulation. 2006;113(1):20-9. gene in familial hypercholesterolemia. Hum Mutat. 1992;1(6):445-66.
57. Cromwell WC, Otvos JD. Heterogeneity of low-density lipoprotein particle 75. Pisciotta L, Cantafora A, De Stefano F, Langheim S, Calandra S, Bertolini
number in patients with type 2 diabetes mellitus and low-density lipoprotein S. A de novo mutation of the LDL-receptor gene as the cause of familial
cholesterol <100 mg/dl. Am J Cardiol. 2006;98(12):1599-602. hypercholesterolemia. Biochim Biophys Acta. 2002;1587(1):7-11.

Diretrizes
76. Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. In: Scriver CR, hypercholesterolemia in Norway: results from a family-based screening
Beaudet AL, Sly WS, Valle D. (editors). The metabolic bases of inherited program. Semin Vasc Med. 2004;4(1):75-85.
diseases. New York: McGraw-Hill; 1989. p. 1215-50.
98. Wonderling D, Umans-Eckenhausen MA, Marks D, Defesche JC, Kastelein
77. Human Gene Mutation Database. [Internet]. [Accessed in 2016 July 10]. JJ, Thorogood M. Cost-effectiveness analysis of the genetic screening
Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php? gene5LDLR program for familial hypercholesterolemia in The Netherlands. Semin
Vasc Med. 2004;4(1):97-104.
78. Horsthemke B, Dunning A, Humphries S. Identification of deletions
in the human low density lipoprotein receptor gene. J Med Genet. 99. Johannesson M, Jnsson B, Kjekshus J, Olsson AG, Pedersen TR, Wedel
1987;24(3):144-7. H. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels
79. Hobbs HH, Brown MS, Russell DW, Davignon J, Goldstein JL. Deletion in patients with coronary heart disease. Scandinavian Simvastatin Survival
in the gene for the low-density-lipoprotein receptor in a majority of Study Group. N Engl J Med. 1997;336(5):332-6.
French Canadians with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 100. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO 3rd,
1987;317(12):734-7. Criqui M, et al; Centers for Disease Control and Prevention; American
80. Hobbs HH, Leitersdorf E, Goldstein JL, Brown MS, Russell DW. Multiple Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease:
CRM-mutations in familial hypercholesterolemia: evidence for 13 alleles, application to clinical and public health pratice: a statement from the
including four deletions. J Clin Invest. 1988;81(3):909-17. Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart
Association. Circulation. 2003;107(3):499-511.
81. Hobbs HH, Russell DW, Brown MS, Goldstein JL. The LDL receptor locus in
familial hypercholesterolemia: mutational analysis of a membrane protein. 101. CRP CHD Genetics Collaboration. Collaborative pooled analysis of data
Annu Rev Genet. 1990;24:133-70. on C-reactive protein gene variants and coronary disease: judging causality
by Mendelian randomisation. Eur J Epidemiol. 2008;23(8):531-40.
82. Langlois S, Kastelein JJ, Hayden MR. Characterization of six partial
deletions in the low-density-lipoprotein (LDL) receptor gene causing 102. Santos RD; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [III Brazilian Guidelines
familial hypercholesterolemia (FH). Am J Hum Genet. 1988;43(1):60-8. on Dyslipidemias and Guideline of Atherosclerosis Prevention from
Atherosclerosis Department of Sociedade Brasileira de Cardiologia]. Arq
83. Innerarity TL, Mahley RW, Weisgraber KH, Bersot TP, Krauss RM, Bras Cardiol. 2001;77 Suppl 3:1-48.
Vega GL, et al. Familial defective apolipoprotein B-100: a mutation of
apolipoprotein B that causes hypercholesterolemia. J Lipid Res. 1990; 103. Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transport in lipoproteins an
31(8):1337-49. integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J Med.
1967;276(5):273-81.
84. Whitfield AJ, Barrett PH, van Bockxmeer FM, Burnett JR. Lipid disorders
and mutations in the APOB gene. Clin Chem. 2004;50(10):1725-32. 104. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel
WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories.
85. Varret M, Abifadel M, Rabs JP, Boileau C. Genetic heterogeneity of
Circulation. 1998;97(18):1837-47.
autosomal dominant hypercholesterolemia. Clin Genet. 2008;73(1):1-13.
86. Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. Molecular biology of PCSK9: its role in 105. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro
LDL metabolism. Trends Biochem Sci. 2007;32(2):71-7. JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care the
Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53.
87. Garcia CK, Wilund K, Arca M, Zuliani G, Fellin R, Maioli M, et al.
Autosomal recessive hypercholesterolemia caused by mutations in a 106. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Smith
putative LDL receptor adaptor protein. Science. 2001;292(5520):1394-8. SC Jr, et al; 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Treatment of
blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in
88. He G, Gupta S, Yi M, Michaely P, Hobbs HH, Cohen JC. ARH is a modular adults: synopsis of the 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. Ann Intern
adaptor protein that interacts with the LDL receptor, clathrin, and AP-2. J Med. 2014;160(5):339-43.
Biol Chem. 2002;277(46):44044-9.
107. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM,
89. Pisciotta L, Priore Oliva C, Pes GM, Di Scala L, Bellocchio A, Fresa R, et et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular
al. Autosomal recessive hypercholesterolemia (ARH) and homozygous disease in women 2010 update. A guideline from the American Heart
familial hypercholesterolemia (FH): a phenotypic comparison. Association. Circulation. 2011;123(11):1243-62. Erratum in: Circulation.
Atherosclerosis. 2006;188(2):398-405. 2011;123(22):e624. Circulation. 2011;124(16):e427.
90. Brautbar A, Leary E, Rasmussen K, Wilson DP, Steiner RD, Virani S. Genetics 108. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et
of familial hypercholesterolemia. Curr Atheroscler Rep. 2015;17(4):491. al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and
91. Wang J, Joy T, Mymin D, Frohlich J, Hegele RA. Phenotypic heterogeneity safety of cholesterol lowering treatment: prospective meta-analysis of
of sitosterolemia. J Lipid Res. 2004;45(12):2361-7. data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet.
2005;366(9493):1267-78. Erratum in: Lancet. 2005;366(9494):1358;
92. Graham CA, McIlhatton BP, Kirk CW, Beattie ED, Lyttle K, Hart P, et al. Lancet. 2008;371(9630):2084.
Genetic screening protocol for familial hypercholesterolemia which
includes splicing defects gives an improved mutation detection rate. 109. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al;
Atherosclerosis. 2005;182(2):331-40. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART
93. Ose L. An update on familial hypercholesterolaemia. Ann Med. 1999;31 study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.
Suppl 1:13-8.
110. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, et
94. Pollex RL, Hegele RA. Genomic copy number variation and its potential al; Prospective Studies Collaboration. Blood cholesterol and vascular
role in lipoprotein and metabolic phenotypes. Curr Opin Lipidol. mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual
2007;18(2):174-80. data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet.
95. Marks D, Wonderling D, Thorogood M, Lambert H, Humphries SE, Neil 2007;370(9602):1829-39. Erratum in: Lancet. 2008;372(9635):292.
HA. Screening for hypercholesterolaemia versus case finding for familial
111. Ference BA, Yoo W, Alesh I, Mahajan N, Mirowska KK, Mewada A, et al.
hypercholesterolaemia: a systematic review and cost effectiveness
Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol
analysis. Health Technol Assess. 2000;4(29):1-123.
beginning early in life on the risk of coronary heart disease: a Mendelian
96. Watts GF, van Bockxmeer FM, Bates T, Burnett JR, Juniper A, O'Leary P. randomization analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25):2631-9.
A new model of care for familial hypercholesterolaemia from Western
112. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et
Australia: closing a major gap in preventive cardiology. Heart Lung Circ.
2010;19(7):419-22. al; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Efficacy and
safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis
97. Leren TP, Manshaus T, Skovholt U, Skodje T, Nossen IE, Teie C, of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet.
et al. Application of molecular genetics for diagnosing familial 2010;376(9753):1670-81.

Diretrizes
113. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, 131. Siri-Tarino PW, Chiu S, Bergeron N, Krauss RM. Saturated fats versus
et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after polyunsaturated fats versus carbohydrates for cardiovascular disease
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97. prevention and treatment. Annu Rev Nutr. 2015;35:517-43.
114. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High 132. Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Ann Nutr
density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. Metab. 2009;91:502-9.
The Framingham Study. Am J Med. 1977;62(5):707-14.
133. Wang Q, Afshin A, Yakoob MY, Singh GM, Rehm CD, Khatibzadeh S, et al;
115. Assmann G, Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group
and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (NutriCoDE). Impact of nonoptimal intakes of saturated, polyunsaturated,
(the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Mnster study. and trans fat on global burdens of coronary heart disease. J Am Heart Assoc.
Am J Cardiol. 1992;70(7):733-7. 2016;5(1).pii: e002891.
116. Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda M, 134. de Oliveira Otto MC, Afshin A, Micha R, Khatibzadeh S, Fahimi S, Singh
et al; ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high G, et al; Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Metabolic
risk for coronary events. N Engl J Med. 2007;357(21):2109-2122. Risk Factors of Chronic Diseases Expert Group and Nutrition and Chronic
Diseases Expert Group (NutriCoDE). The impact of dietary and metabolic
117. Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, Ballantyne CM, Barter PJ, Brumm J, et risk factors on cardiovascular diseases and type 2 diabetes mortality in
al; dal-OUTCOMES Investigators. Effects of dalcetrapib in patients with a Brazil. PLoS One. 2016;11(3):e0151503.
recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;367(22):2089-99.
135. Berger S, Raman G, Vishwanathan R, Jacques PF, Johnson EJ. Dietary
118. Lederle FA, Bloomfield HE. Drug treatment of asymptomatic cholesterol and cardiovascular disease: a systematic review and meta-
hypertriglyceridemia to prevent pancreatitis: where is the evidence? Ann analysis. Am J Clin Nutr. 2015;102(2):276-94.
Intern Med. 2012;157(9):662-4.
136. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department
119. Chien KL, Hsu HC, Su TC, Chen MF, Lee YT, Hu FB. Apolipoprotein B and of Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th ed.
non-high density lipoprotein cholesterol and the risk of coronary heart 2015. [Accessed in 2016 Oct 10]. Available from: http://health.gov.
disease in Chinese. J Lipid Res. 2007;48(11):2499-505. dietaryguidelines/2015/guidelines/
120. Helgadottir A, Gretarsdottir S, Thorleifsson G, Holm H, Patel RS, Gudnason 137. Willians CM, Salter A. Saturated fatty acids and coronary heart disease risk:
T, et al. Apolipoprotein(a) genetic sequence variants associated with the debate goes on. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(2):97-102.
systemic atherosclerosis and coronary atherosclerotic burden but not with
venous thromboembolism. J Am Coll Cardiol. 2012;60(8):722-9. 138. Al Khudary L, Hartley L, Clar C, Flowers N, Hooper L, Rees K. Omega 6
fatty acids for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane
121. Sacks FM, Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, et Database Syst Rev. 2015 Nov 16;(11):CD011094.
al. A dietary approach to prevent hypertension: a review of the Dietary
139. Scherr C, Figueredo VN, Moura FA, Sposito AC. Not simply a matter of fish
Approaches to Stop Hypertension (DASH) Study. Clin Cardiol. 1999;22(7
intake. Cur Vasc. Pharmacol. 2015;13(5):676-8.
Suppl):III6-10.
140. Scherr C, Gagliardi AC, Miname MH, Santos RD. Fatty acid cholesterol
122. Estruch R, Martnez-Gonzlez MA, Corella D, Salas-Salvad J, Ruiz-
concentrations in usually consumed fish in Brazil. Arq Bras Cardiol.
Gutirrez V, Covas MI, et al; PREDIMED Study Investigators. Effects of a
2015;104(2):152-8.
Mediterranean-style diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial.
Ann Intern Med. 2006;145(1):1-11. 141. Machado RM, Nakandakare ER, Quintao EC, Cazita PM, Koike MK, Nunes
VS, et al. Omega-6 polyunsaturated fatty acids prevent atherosclerosis
123. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et
development in LDLr-KO mice, in spite of displaying a pro-inflammatory
al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
profile similar to trans fatty acids. Atherosclerosis. 2012;224(1):66-74.
on Practice Guidelines. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management
to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of 142. Mutungi G, Ratliff J, Puglisi M, Torres-Gonzalez M, Vaishnav U, Leite JO,
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. et al. Dietary cholesterol from eggs increases plasma HDL cholesterol
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S76-99. Erratum in: Circulation. in overweight men consuming a carbohydrate-restricted diet. J Nutr.
2014;129(25 Suppl 2):S100-1. Circulation. 2015;131(4):e326. 2008;138(2):272-6.
124. Haag M, Dippenaar NG. Dietary fats, fatty acids and insulin resistance: short 143. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN,
review of a multifaceted connection. Med Sci Monit. 2005;11(12):RA359-67. et al. American Heart Association Clinical Lipidology, Thrombosis, and
Prevention Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity,
125. Tanasescu M, Cho E, Manson JE, Hu FB. Dietary fat and cholesterol and and Metabolism; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular
the risk of cardiovascular disease among women with type 2 diabetes. Am Biology; Council on Cardiovascular Nursing; Council on the Kidney
J Clin Nutr. 2004;79(6):999-1005. in Cardiovascular Disease. Triglycerides and cardiovascular disease: a
126. Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, Hermansen K, Hu FB, Jakobsen MU, scientific statement from the American Heart Association. Circulation.
2011;123(20):2292-333.
et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of
cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin 144. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Magnoni CD, Cassani R, Lottenberg
Nutr. 2011;93(4):684-8. AM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [First guidelines on fat
consumption and cardiovascular health]. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1
127. Nicolosi RJ, Stucchi AF, Kowala MC, Hennessy LK, Hegsted DM, Schaefer
Suppl 3):1-40.
EJ. Effect of dietary fat saturation and cholesterol on LDL composition
and metabolism. In vivo studies of receptor and nonreceptor-mediated 145. Capell WH, Eckel RH. Severe hypertriglyceridemia with a history of
catabolism of LDL in cebus monkeys. Arteriosclerosis. 1990;10(1):119-28. treatment failure. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2005;1(1):53-8.
128. de Lima-Salgado TM, Alba-Loureiro TC, do Nascimento CS, Nunes MT, 146. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the
Curi R. Molecular mechanisms by which saturated fatty acids modulate evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary
TNF- expression in mouse macrophage lineage. Cell Biochem Biophys. heart disease. Arch Intern Med. 2009;169(7):659-69.
2011;59(2):89-97.
147. Godoy-Matos AF, Oliveira J, Guedes EP, Carraro L, Lopes AC, Mancini MC,
129. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in et al; Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome
saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Metablica (ABESO). Diretrizes Brasileiras de Obesidade. Associao
Rev. 2015 Jun 10;(6):CD011737. Brasileira para Estudos da Obesidade e Sndrome Metablica. (ABESO).
2009/2010. 3 ed. Itapevi (SP): AC Farmacutica; 2009. p. 1-85.
130. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-
Smoller S, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular 148. Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular
disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary disease, diabetes and obesity: a comprehensive review. Circulation.
Modification Trial. JAMA. 2006;295(6):655-66. 2016;133(2):187-225.

Diretrizes
149. Ford ES, Li C, Zhao G, Pearson WS, Mokdad AH. Hypertriglyceridemia 166. Musa-Veloso K, Binns MA, Kocenas A, Chung C, Rice H, Oppedal-Olsen
and its pharmacologic treatment among US adults. Arch Intern Med. H, et al. Impact of low v. moderate intakes of long-chain n-3 fatty acids on
2009;169(6):572-8. risk of coronary heart disease. Br J Nutr. 2011;106(8):1129-41.
150. Spruss A, Bergheim I. Dietary fructose and intestinal barrier: potential 167. de Oliveira Otto MC, Wu JH, Baylin A, Vaidya D, Rich SS, Tsai MY, et al.
risk factor in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. J Nutr Circulating and dietary omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids
Biochem. 2009;20(9):657-62. and incidence of CVD in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am
Heart Assoc. 2013;2(6):e000506.
151. Livesey G, Taylor R. Fructose consumption and consequences for
glycation, plasma triacylglycerol, and body weight: meta-analyses 168. Bonds DE, Harrington M, Worrall BB, Bertoni AG, Eaton CB, Hsia J, et
and meta-regression models of intervention studies. Am J Clin Nutr. al; Writing Group for the AREDS2 Research Group. Effect of long-chain
2008;88(5):1419-37. -3 fatty acids and lutein + zeaxanthin supplements on cardiovascular
outcomes: results of the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2)
152. Cassani R. O que uma dieta saudvel para preveno da doena randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174(5):763-71.
cardiovascular: o papel dos nutrientes sobre lpides, sobrepeso,
169. Galan P, Kesse-Guyot E, Czernichow S, Briancon S, Blacher J, Hercberg
hipertenso arterial e inflamao subclnica. Rev Soc Cardiol Estado de
S; SU.FOL.OM3 Collaborative Group. Effects of B vitamins and omega 3
So Paulo. 2012;22(2):9-13.
fatty acids on cardiovascular diseases: a randomised placebo controlled
153. Lottenberg AM, Afonso Mda S, Lavrador MS, Machado RM, Nakandakare trial. BMJ. 2010;341:c6273.
ER. The role of dietary fatty acids in the pathology of metabolic syndrome.
170. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM; Alpha Omega Trial Group. n-3 fatty
J Nutr Biochem. 2012;23(9):1027-40. acids and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med.
154. Din JN, Sarma J, Harding SA, Lyall K, Newby DE, Flapan AD. Effect of 2010;363(21):2015-26.
-3 fatty acid supplementation on endothelial function, endogenous 171. Eussen SR, Geleijnse JM, Giltay EJ, Rompelberg CJ, Klungel OH, Kromhout
fibrinolysis and platelet activation in patients with a previous myocardial D. Effects of n-3 fatty acids on major cardiovascular events in statin
infarction: a randomised controlled trial. BMJ Open. 2013;3(9):e003054. users and non-users with a history of myocardial infarction. Eur Heart J.
2012;33(13):1582-8.
155. Wang C, Harris WS, Chung M, Lichtenstein AH, Balk EM, Kupelnick B, et
al. n-3 Fatty acids from fish or fish-oil supplements, but not alpha-linolenic 172. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J
acid, benefit cardiovascular disease outcomes in primary- and secondary- Clin Nutr. 1997;65(5 Suppl):1645S-54S.
prevention studies: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;84(1):5-17.
173. Leslie MA, Cohen DJ, Liddle DM, Robinson LE, Ma DW. A review of the
156. Lottemberg AM. Importance of the dietary fat on the prevention and effect of omega-3 polyunsaturated fatty acids on blood triacylglycerol
control of metabolic disturbances and cardiovascular disease. Arq Bras levels in normolipidemic and borderline hyperlipidemic individuals. Lipids
Endocrinol Metab. 2009;53(5):595-607. Health Dis. 2015;14:53.
157. Augustine AH, Lowenstein LM, Harris WS, Shearer GC, Block RC. 174. Amundsen L, Ose L, Nenseter MS, Ntanios FY. Plant sterol ester-enriched
Treatment with omega-3 fatty acid ethyl-ester alters fatty acid composition spread lowers plasma total and LDL cholesterol in children with familial
of lipoproteins in overweight or obese adults with insulin resistance. hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr. 2002;76(2):338-44.
Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2014; 90(2-3):69-75.
175. Valsta LM, Lemstrm A, Ovaskainen ML, Lampi AM, Toivo J, Korhonen T,
158. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, Daz R, Dyal L, Jung H, et al; ORIGIN et al. Estimation of plant sterol and cholesterol intake in Finland: quality
Trial Investigators. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients of new values and their effect on intake. Br J Nutr. 2004;92(4):671-8.
with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):309-18. 176. Piironen V, Lampi AM. Occurrence and levels of phytosterols in foods.
159. Flock MR, Skulas-Ray AC, Harris WS, Gaugler TL, Fleming JA, Kris- In: Dutta PC. (editor). Phytosterols as functional food components and
Etherton PM. Effects of supplemental long-chain omega-3 fatty acids and nutra- ceuticals. New York: Marcel Dekker, Inc; 2004. p. 1-32.
erythrocyte membrane fatty acid content on circulating inflammatory 177. Martins CM, Fonseca FA, Ballus CA, Figueiredo-Neto AM, Meinhart AD,
markers in a randomized controlled trial of healthy adults. Prostaglandins de Godoy HT, et al. Common sources and composition of phytosterols and
Leukot Essent Fatty Acids 2014; 91(4):161-8. their estimated intake by the population in the city of Sao Paulo, Brazil.
Nutrition. 2013;29(6):865-71.
160. Ito MK. Long-chain omega-3 fatty acids, fibrates and niacin as therapeutic
options in the treatment of hypertriglyceridemia: a review of the literature. 178. Vuoristo M, Miettinen TA. Absorption, metabolism, and serum
Atherosclerosis. 2015;242(2):647-56. concentrations of cholesterol in vegetarians: effects of cholesterol feeding.
Am J Clin Nutr. 1994;59:1325-31.
161. Zhang J, Wang C, Li L, Man Q, Song P, Meng L, et al. Inclusion of Atlantic
salmon in the Chinese diet reduces cardiovascular disease risk markers in 179. Ostlund RE Jr. Phytosterols in human nutrition. Annu Rev Nutr.
dyslipidemic adult men. Nutr Res. 2010;30(7):447-54. 2002;22:533-49.
162. Erkkil AT, Lichtenstein AH, Mozaffarian D, Herrington DM. Fish intake is 180. Bjrkhem I, Boberg KM, Leitersdorf E. Inborn errors in bile acid
associated with a reduced progression of coronary artery atherosclerosis biosynthesis and storage of sterols other than cholesterol. In: Scriver CR,
in postmenopausal women with coronary artery disease. Am J Clin Nutr. Beaudet AL, Sly WS, Valle D. (editors). The metabolic and molecular bases
2004;80(3):626-32. of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 2961-88.
163. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ; AHA Nutrition Committee. 181. Nguyen TM, Sawyer JK, Kelley KL, Davis MA, Rudel LL. Cholesterol
American Heart Association. Omega-3 fatty acids and cardiovascular esterification by ACAT2 is essential for efficient intestinal cholesterol
disease: new recommendations from the American Heart Association. absorption: evidence from thoracic lymph duct cannulation. J Lipid Res.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(2):151-2. 2012;53(1):95-104.
164. Sala-Vila A, Guasch-Ferr M, Hu FB, Snchez-Tainta A, Bull M, Serra-Mir 182. Gylling HK, Hallikainen M, Vidgren H, Agren J, Miettinen TA. Ester
M, et al; PREDIMED Investigators. Dietary -linolenic acid, marine -3 percentages of plant sterols and cholesterol in chylomicrons and
fatty acids, and mortality in a population with high fish consumption: VLDL of humans with low and high sterol absorption. Atherosclerosis.
2006;187(1):150-2.
findings from the PREvencin con DIeta MEDiterrnea (PREDIMED) Study.
J Am Heart Assoc. 2016;5(1). pii: e002543. Erratum in: J Am Heart Assoc. 183. Calandra S, Tarugi P, Speedy HE, Dean AF, Bertolini S, Shoulders CC.
2016;5(2). pii: e002077 Mechanisms and genetic determinants regulating sterol absorption,
circulating LDL levels, and sterol elimination: implications for classification
165. Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, Pan A, Warnakula S, Chowdhury S, et
and disease risk. J Lipid Res. 2011;52(11):1885-926.
al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids,
and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. 184. Lee S, Gershkovich P, Darlington JW, Wasan KM. Inhibition of cholesterol
BMJ. 2012;345:e6698. absorption: targeting the intestine. Pharm Res. 2012;29(12):3235-50.

Diretrizes
185. Nissinen M, Gylling H, Vuoristo M, Miettinen TA. Micellar distribution of prepubertal children with familial hypercholesterolaemia. J Inherit Metab
cholesterol and phytosterols after duodenal plant stanol ester infusion. Am Dis. 2003;26(4):343-51.
J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;282(6):G1009-15.
203. Guardamagna O, Abello F, Baracco V, Federici G, Bertucci P, Mozzi A, et al.
186. De Smet E, Mensink RP, Plat J. Effects of plant sterols and stanols on Primary hyperlipidemias in children: effect of plant sterol supplementation
intestinal cholesterol metabolism: suggested mechanisms from past to on plasma lipids and markers of cholesterol synthesis and absorption. Acta
present. Mol Nutr Food Res. 2012;56(7):1058-72. Diabetol. 2011;48(2):127-33.
187. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R; Stresa 204. Moruisi KG, Oosthuizen W, Opperman AM. Phytosterols/stanols lower
Workshop Participants Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the cholesterol concentrations in familial hypercholesterolemic subjects: a
management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc. 2003;78(8):965- systematic review with meta-analysis. J Am Coll Nutr. 2006;25(1):41-8.
78.
205. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk
188. Ostlund RE Jr, McGill JB, Zeng CM, Covey DF, Stearns J, Stenson WF, Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood
et al. Gastro-intestinal absorption and plasma kinetics of soy D5- Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health
phytosterols and phytostanols in humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics.
2002;282(4):E911-6. 2011;128 Suppl 5:S213-56.
189. Demonty I, Ras RT, van der Knaap HC, Duchateau GS, Meijer L, Zock PL, et 206. Ras RT, Hiemstra H, Lin Y, Vermeer MA, Duchateau GS, Trautwein EA.
al. Continuous dose-response relationship of the LDL-cholesterol-lowering Consumption of plant sterol-enriched foods and effects on plasma plant
effect of phytosterol intake. J Nutr. 2009;139(2):271-84. sterol concentrations--a meta-analysis of randomized controlled studies.
Atherosclerosis. 2013;230(2):336-46.
190. Williams CL, Bollella MC, Strobino BA, Boccia L, Campanaro L. Plant stanol
ester and bran fiber in childhood: effects on lipids, stool weight and stool 207. Laitinen K, Isolauri E, Kaipiainen L, Gylling H, Miettinen TA. Plant
frequency in preschool children. J Am Coll Nutr. 1999;18(6):572-81. stanol ester spreads as components of a balanced diet for pregnant
and breast-feeding women: evaluation of clinical safety. Br J Nutr.
191. Plat J, Mensink RP. Plant stanol esters lower serum triacylglycerol 2009;101(12):1797-804.
concentrations via a reduced hepatic VLDL-1 production. Lipids.
2009;44(12):1149-53. 208. Anderson JW, Bush HM. Soy protein effects on serum lipoproteins: a
quality assessment and meta-analysis of randomized, controlled studies.
192. Demonty I, Ras RT, van der Knaap HC, Meijer L, Zock PL, Geleijnse JM, J Am Coll Nutr. 2011;30(2):79-91.
et al. The effect of plant sterols on serum triglyceride concentrations
is dependent on baseline concentrations: a pooled analysis of 12 209. Castellanos-Jankiewicz A, Bosque-Plata L, Tejero ME. Combined effect of
randomised controlled trials. Eur J Nutr. 2013;52(1):153-60. plant sterols and dietary fiber for treatment of hypercholesterolemia. Plant
Foods Hum Nutr. 2014;69(2):93-100.
193. Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, Nguyen T, Morgan JM, Cater NB.
Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density 210. Chutkan R, Fahey G, Wright WL, McRorie J. Viscous versus nonviscous
lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol ester-containing soluble fiber supplements mechanisms and evidence for fiber specific
spread to statin therapy. Am J Cardiol. 2000;86(1):46-52. health benefits. J Am Acad Nurse Pract. 2012;24(8):476-87.
194. Scholle JM, Baker WL, Talati R, Coleman CI. The effect of adding plant 211. Ministrio da Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e
sterols or stanols to statin therapy in hypercholesterolemic patients: Nutrio, Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Assistncia
systematic review and meta-analysis. J Am Coll Nutr. 2009; 28(5):517-24. Sade. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a
alimentao saudvel. Braslia; 2006.
195. Castro Cabezas M, de Vries JH, Van Oostrom AJ, Iestra J, van Staveren WA.
Effects of a stanol-enriched diet on plasma cholesterol and triglycerides in 212. Kim Y, Je Y. Dietary fibre intake and mortality from cardiovascular disease
patients treated with statins. J Am Diet Assoc 2006;106(10):1564-9. and all cancers: a meta-analysis of prospective cohort studies. Arch
Cardiovasc Dis. 2016;109(1):39-54.
196. Lin X, Racette SB, Lefevre M, Ma L, Spearie CA, Steger-May K, et
al. Combined effects of ezetimibe and phytosterols on cholesterol 213. Guo Z, Liu XM, Zhang QX, Shen Z, Tian FW, Zhang H, et al. Influence
metabolism: a randomized, controlled feeding study in humans. of consumption of probiotics on the plasma lipid profile: a meta-
Circulation. 2011;124(5):596-601. analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis.
2011;21(11):844-50.
197. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund
O, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 214. Cho YA, Kim J. Effect of probiotics on blood lipid concentrations: a
2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore).
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of 2015;94(43):e1714.
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis
215. DiRienzo DB. Effect of probiotics on biomarkers of cardiovascular disease:
Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.
implications for heart-healthy diets. Nutr Rev. 2014;72(1):18-29.
198. Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegrd L, Jessup W, et al;
216. Campbell TC, Jacobson H. Whole-rethinking the science of nutrition.
European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Phytosterols.
Dallas (Texas): Benbella Books; 2014.
Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia
and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis. 217. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal
2014;232(2):346-60. therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative
cardiology). Am J Cardiol. 1999;84(3):339-41.
199. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Arajo DB, Cesena
FY, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de 218. Diehl HA. Coronary risk reduction through intensive community-based
Hipercolesterolemia Familiar (HF). Arq Bras Cardiol. 2012;99(2 Supl. lifestyle intervention: the Coronary Health Improvement Project (CHIP)
2):1-28. experience. Am J Cardiol. 1998;82(10B):83T-87T.
200. Noakes M, Clifton P, Ntanios F, Shrapnel W, Record I, McInerney J. An 219. Merrill RM, Aldana SG. Cardiovascular risk reduction and factors
increase in dietary carotenoids when consuming plant sterols or stanols influencing loss to follow-up in the coronary health improvement project.
is effective in maintaining plasma carotenoid concentrations. Am J Clin Med Sci Monit. 2008;14(4):PH17-25.
Nutr. 2002;75(1):79-86.
220. Aldana SG, Greenlaw R, Diehl HA, Englert H, Jackson R. Impact of the
201. Gylling H, Siimes MA, Miettinen TA. Sitostanol ester margarine in dietary coronary health improvement project (CHIP) on several employee
treatment of children with familial hypercholesterolemia. J Lipd Res. populations. J Occup Environ Med. 2002;44(9):831-9.
1995;36(8):1807-12.
221. Rankin P, Morton DP, Diehl H, Gobble J, Morey P, Chang E. Effectiveness
202. De Jongh S, Vissers MN, Rol P, Bakker HD, Kastelein JJ, Stroes ES. Plant of a volunteer- delivered lifestyle modification program for reducing
sterols lower LDL cholesterol without improving endothelial function in cardiovascular disease risk factors. Am J Cardiol. 2012;109(1):82-6.

Diretrizes
222. Maeda S, Miyauchi T, Kakiyama T, Sugawara J, Iemitsu M, Irukayama- progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol.
Tomobe Y, et al. Effects of exercise training of 8 weeks and detraining on 1993;22(2):468-77.
plasma levels of endothelium-derived factors, endothelin-1 and nitric
oxide, in healthy young humans. Life Sci. 2001;69(9):1005-16. 240. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-
based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic
223. Green DJ, Spence A, Halliwill JR, Cable NT, Thijssen DH. Exercise and vascular review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med.
adaptation in asymptomatic humans. Exp Physiol. 2011;96(2):57-70. 2004;116(10):682-92.
224. Laufs U, Werner N, Link A, Endres M, Wassmann S, Jrgens K, et al. 241. Duffy D, Rader DJ. Update on strategies to increase HDL quantity and
Physical training increases endothelial progenitor cells, inhibits neointima function. Nat Rev Cardiol. 2009;6(7):455-63.
formation, and enhances angiogenesis. Circulation. 2004;109(2):220-6.
242. Leon AS, Sanchez OA. Response of blood lipids to exercise training
225. Mbius-Winkler S, Uhlemann M, Adams V, Sandri M, Erbs S, Lenk alone or combined with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc.
K, et al. Coronary collateral growth induced by physical exercise: 2001;33(6Suppl):S502-15.
results of the Leipzig EXerCIse Training versus mEdical management in
243. Casella-Filho A, Chagas AC, Maranho RC, Trombetta IC, Cesena FH,
patients with stable coronary artery disease (EXCITE) Trial. Circulation.
Silva VM, et al. Effect of exercise training on plasma levels and functional
2016;133(15):1438-48.
properties of high-density lipoprotein cholesterol in the metabolic
226. Iborra RT, Ribeiro IC, Neves MQ, Charf AM, Lottenberg SA, Negro CE, et syndrome. Am J Cardiol. 2011;107(8):1168-72.
al. Aerobic exercise training improves the role of high-density lipoprotein
244. Yu HH, Ginsburg GS, O'Toole ML, Otvos JD, Douglas PS, Rifai N. Acute
antioxidant and reduces plasma lipid peroxidation in type 2 diabetes
changes in serum lipids and lipoprotein subclasses in triathletes as assessed
mellitus. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(6):742-50.
by proton nuclear magnetic resonance spectroscopy. Arterioscler Thromb
227. Vinagre CG, Ficker ES, Finazzo C, Alves MJ, de Angelis K, Irigoyen MC, et al. Vasc Biol. 1999;19(8):1945-9.
Enhanced removal from the plasma of LDL-like nanoemulsion cholesteryl
245. Kodama S, Tanaka S, Saito K, Shu M, Sone Y, Onitake F, et al. Effect of
ester in trained men compared with sedentary healthy men. J Appl Physiol
Aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein
(1985). 2007;103(4):1166-71.
cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(10):999-1008.
228. Ribeiro IC, Iborra RT, Neves MQ, Lottenberg SA, Charf AM, Nunes VS, et
246. Vaisberg M, Bachi AL, Latrilha C, Dioguardi GS, Bydlowski SP, Maranho
al. HDL atheroprotection by aerobic exercise training in type 2 diabetes
RC. Lipid Transfer to HDL is higher in marathon runners than in
mellitus. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(5):779-86.
sedentary subjects, but is acutely inhibited during the run. Lipids.
229. Trombetta IC, Batalha LT, Rondon MU, Laterza MC, Kuniyoshi FH, Gowdak 2012;47(7):679-86.
MM, et al. Weight loss improves neurovascular and muscle metaboreflex 247. Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, Panagiotakos D, Doumas M. Interactive
control in obesity. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285(3):H974-82. effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with
230. Negro CE, Barretto AC. Cardiologia do exerccio: do atleta ao cardiopata. dyslipidaemia: a cohort study. Lancet. 2013;381(9864):394-9.
3. ed. Barueri (SP): Editora Manole; 2010. 248. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM,
231. Yugar-Toledo JC, Tanus-Santos JE, Sabha M, Sousa MG, Cittadino M, Tcito et al; American College of Sports Medicine. American College of Sports
LH, et al Uncontrolled hypertension, uncompensated type II diabetes, Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing
and smoking have different patterns of vascular dysfunction. Chest. and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor
2004;125(3):823-30. fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise.
Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1334-59.
232. Ijzerman RG, Serne EH, van Weissenbruch MM, de Jongh RT, Stehouwer
CD. Cigarette smoking is associated with an acute impairment of 249. Herdy AH, Lpez-Jimnez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho T, et
microvascular function in humans. Clin Sci (Lond). 2003;104(3):247-52. al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. South American Guidelines for
Cardiovascular Disease Prevention and Rehabilitation. Arq Bras Cardiol.
233. Fiore MC, Jan CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al; 2014;103(2Supl.1):1-31.
2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff. Treating Tobacco
Use and Dependence: 2008 update U.S. Public Health Service Clinical 250. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et
al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare
Practice Guideline executive summary. Respir Care. 2008;53(9):1217-22.
professionals from the American Heart Association. Circulation.
234. Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events 2001;104(14):1694-740.
associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network
251. Carvalho T, Benetti M, Mara LS. Teste cardiopulmonar: viso para o clinico.
metaanalysis. Circulation. 2014;129(1):28-41.
Procardiol. Programa de Atualizao. 2012;8:31-51.
235. Silva AP, Scholz J, Abe TO, Pinheiro GG, Gaya PV, Pereira AC, et al.
252. Rossebo AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, et al;
Influence of smoking cessation drugs on blood pressure and heart rate
SEAS Investigators. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe
in patients with cardiovascular disease or high risk score: real life setting.
in aortic stenosis. N Engl J Med. 2008;359(13):1343-56.
BMC Cardiovasc Disord. 2016;16:2.
253. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, et al.
236. World Health Organization. (WHO). Global recommendations on physical
The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in
activity for health. Geneva; 2010.
patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection):
237. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, et a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9784):2181-92.
al; Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
254. Park H, Shima T, Yamaguchi K, Mitsuyoshi H, Minami M, Yasui K, et al.
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice;
Efficacy of long-term ezetimibe therapy in patients with nonalcoholic fatty
European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
liver disease. J Gastroenterol. 2011;46(1):101-7.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society 255. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial
of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA.
in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and 1984;251(3):351-64.
by invited experts). Atherosclerosis. 2012;223(1):1-68.
256. Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, et al. Effects of fibrates on
238. Franklin BA, Lavie CJ, Squires RW, Milani RV. Exercise-based cardiac cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
rehabilitation and improvements in cardiorespiratory fitness: implications 2010;375(9729):1875-84.
regarding patient benefit. Mayo Clin Proc. 2013;88(5):431-7.
257. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al; FIELD study
239. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, Grunze M, Klberer B, Hauer investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular
K, et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study):
with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9500):1849-61.

Diretrizes
258. Group AS, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR 3rd, Leiter LA, 275. Schwartz GG, Bessac L, Berdan LG, Bhatt DL, Bittner V, Diaz R, et al. Effect of
et al; ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9 on long-term cardiovascular
2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74. Erratum in: N outcomes following acute coronary syndromes rationale and design of the
Engl J Med. 2010;362(18):1748. ODISSEY outcomes trial. Am Heart J. 2014;168(5):682-9.
259. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA. 1975;231(4):360-81. 276. Hussain MM, Rava P, Walsh M, Rana M, Iqbal J. Multiple functions of
microsomal triglyceride transfer protein. Nutr Metab (Lond). 2012;9:14.
260. Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens
P, Koprowicz K, et al; AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low 277. Cuchel M, Meagher EA, du Toit Theron H, Blom DJ, Marais AD, Hegele
HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. RA, et al; Phase 3 HoFH Lomitapide Study investigators. Efficacy and safety
2011;365(24):2255-67. of a microsomal triglyceride transfer protein inhibitor in patients with
homozygous familial hypercholesterolaemia: a single-arm, open-label,
261. Haynes R, Jiang L, Hopewell JC, Li J, Chen F, Parish S, et al; HPS2-THRIVE phase 3 study. Lancet. 2013;381(9860):40-6.
Collaborative Group.. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled
278. Chandler CE, Wilder DE, Pettini JL, Savoy YE, Petras SF, Chang G, et al. CP-
trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design,
346086: an MTP inhibitor that lowers plasma cholesterol and triglycerides
pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study
in experimental animals and in humans. J Lipid Res. 2003;44(10):1887-901.
treatment. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.
279. Tuteja S, Duffy D, Dunbar RL, Movva R, Gadi R, Bloedon LT, et
262. Harris WS, Miller M, Tighe AP, Davidson MH, Schaefer EJ. Omega-3 al. Pharmacokinetic interactions of the microsomal triglyceride
fatty acids and coronary heart disease risk: clinical and mechanistic transfer protein inhibitor, lomitapide, with drugs commonly used
perspectives. Atherosclerosis. 2008;197(1):12-24. in the management of hypercholesterolemia. Pharmacotherapy.
263. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio R, 2014;34(3):227-39.
et al; GISSI-Prevenzione Investigators. Early protection against sudden 280. Goldberg AC. Novel therapies and new targets of treatment for familial
death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2010;4(5):350-6.
time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation. 281. Santos RD, Raal FJ, Catapano AL, Witztum JL, Steinhagen-Thiessen
2002;105(16):1897-903. E, Tsimikas S. Mipomersen, an antisense oligonucleotide to
apolipoprotein B-100, reduces lipoprotein(a) in various populations with
264. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa hypercholesterolemia: results of 4 phase III trials. Arterioscler Thromb Vasc
Y, et al; Japan EPA lipid intervention study (JELIS) Investigators. Effects of Biol. 2015;35(3):689-99.
eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic
282. Ooi EM, Barrett PH, Chan DC, Watts GF. Apolipoprotein C-III:
patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis.
understanding an emerging cardiovascular risk factor. Clin Sci (Lond).
Lancet. 2007;369(9567):1090-8.
2008;114(10):611-24.
265. Berge K, Musa-Veloso K, Harwood M, Hoem N, Burri L. Krill oil
283. Ginsberg HN, Le NA, Goldberg IJ, Gibson JC, Rubinstein A, Wang-Iverson
supplementation lowers triglycerides without increasing low-density
P, et al. Apolipoprotein B metabolism in subjects with deficiency of
lipoprotein cholesterol in adults with borderline high or high triglyceride apolipoproteins CIII and AI. Evidence that apolipoprotein CIII inhibits
levels. Nutr Res. 2014;34(2):126-33. catabolism of triglyceride-rich lipoproteins by lipoprotein lipase in vivo. J
266. Barter P. Lessons learned from the Investigation of Lipid Level Management Clin Invest. 1986;78(5):1287-95.
to Understand its Impact in Atherosclerotic Events (ILLUMINATE) trial. Am 284. Mendivil CO, Zheng C, Furtado J, Lel J, Sacks FM. Metabolism of very-low-
J Cardiol. 2009;104(10 Suppl):10E-5E. density lipoprotein and low-density lipoprotein containing apolipoprotein
C-III and not other small apolipoproteins. Arterioscler Thromb Vasc
267. Vergeer M, Bots ML, van Leuven SI, Basart DC, Sijbrands EJ, Evans GW,
Biol. 2010;30(2):239-45. Erratum in: Arterioscler Thromb Vasc Biol.
et al. Cholesteryl ester transfer protein inhibitor torcetrapib and off-target
2010;30(9):e171.
toxicity: a pooled analysis of the rating atherosclerotic disease change
by imaging with a new CETP inhibitor (RADIANCE) trials. Circulation. 285. Jorgensen AB, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A.
2008;118(24):2515-22. Erratum in: Circulation. 2009;119(5):e197. Loss-of-function mutations in APOC3 and risk of ischemic vascular disease.
N Engl J Med. 2014;371(1):32-41.
268. Nicholls SJ, Lincoff AM, Barter PJ, Brewer HB, Fox KA, Gibson CM,
et al. Assessment of the clinical effects of cholesteryl ester transfer 286. Pollin TI, Damcott CM, Shen H, Ott SH, Shelton J, Horenstein RB, et al. A
protein inhibition with evacetrapib in patients at high-risk for vascular null mutation in human APOC3 confers a favorable plasma lipid profile
outcomes: Rationale and design of the ACCELERATE trial. Am Heart J. and apparent cardioprotection. Science. 2008;322(5908):1702-5.
2015;170(6):1061-9.
287. Crosby J, Peloso GM, Auer PL, Crosslin DR, Stitziel NO, Lange LA, et al; TG
269. Barter P, Rye KA. Cholesteryl ester transfer protein inhibition is not yet and HDL Working Group of the Exome Sequencing Project NHL, Blood
dead--Pro. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 2016;36(3):439-41. Institute. Loss-of-function mutations in APOC3, triglycerides, and coronary
disease. N Engl J Med. 2014;371(1):22-31.
270. Lambert G, Sjouke B, Choque B, Kastelein JJ, Hovingh GK. The PCSK9
decade. J Lipid Res. 2012;53(12):2515-24. 288. Graham MJ, Lee RG, Bell TA 3rd, Fu W, Mullick AE, Alexander VJ, et al.
Antisense oligonucleotide inhibition of apolipoprotein C-III reduces
271. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, et plasma triglycerides in rodents, nonhuman primates, and humans. Circ
al; Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol Res. 2013;112(11):1479-90.
(OSLER) Investigators. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids
289. Gaudet D, Alexander VJ, Baker BF, Brisson D, Tremblay K, Singleton
and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372(16):1500-9.
W, et al. Antisense inhibition of Apolipoprotein C-III in patients with
272. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2015;373(5):438-47.
et al; ODYSSEY LONG TERM Investigators. Efficacy and safety of 290. Gaudet D, Brisson D, Tremblay K, Alexander VJ, Singleton W, Hughes SG,
alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. et al. Targeting APOC3 in the familial chylomicronemia syndrome. N Engl
2015;372(16):1489-99. J Med. 2014;371(23):2200-6.
273. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech A, Honarpour N, Wang H, Liu T, et al. 291. Bernstein DL, Hulkova H, Bialer MG, Desnick RJ. Cholesteryl ester
Rationale and design of the Further cardiovascular OUtcomes Research storage disease: review of the findings in 135 reported patients with an
with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk trial. Am Heart J. underdiagnosed disease. J Hepatol. 2013;58(6):1230-43.
2016;173:94-101.
292. Balwani M, Breen C, Enns GM, Deegan PB, Honzik T, Jones S, et al.
274. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech A, Honarpour N, Wiviott SD, Clinical effect and safety profile of recombinant human lysosomal acid
Murphy SA, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with lipase in patients with cholesteryl ester storage disease. Hepatology.
Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;Mar 16. [Epub ahead of print] 2013;58(3):950-7.

Diretrizes
293. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D, Soran H, Hovingh K, Bertolini S, for clinical management: a consensus statement from the International
et al. Lysosomal acid lipase deficiency--an under-recognized cause of Atherosclerosis Society Severe Familial Hypercholesterolemia Panel.
dyslipidaemia and liver dysfunction. Atherosclerosis. 2014;235(1):21-30. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(10):850-61.
294. Thelwall PE, Smith FE, Leavitt MC, Canty D, Hu W, Hollingsworth KG, 311. Khachadurian AK, Uthman SM. Experiences with the homozygous cases
et al. Hepatic cholesteryl ester accumulation in lysosomal acid lipase of familial hypercholesterolemia: a report of 52 patients. Nutrition and
deficiency: non-invasive identification and treatment monitoring by metabolism. 1973;15(1):132-40.
magnetic resonance. J Hepatol. 2013;59(3):543-9.
312. Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS (eds.). The metabolic basis
295. Creider JC, Hegele RA. Clinical evaluation for genetic and secondary of inherited disease. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1972.
causes of dyslipidemia. In: Ballantyne CM. Clinical lipidology: a
companion to Braunwald's heart disease. 2nd ed. Philadelphia: Saunder 313. Haitas B, Baker SG, Meyer TE, Joffe BI, Seftel HC. Natural history and
Elsevier; 2015. p. 128-34. cardiac manifestations of homozygous familial hypercholesterolaemia.
Q J Med. 1990;76(279):731-40.
296. Stone NJ. Secondary causes of hyperlipidemia. Med Clin North Am.
1994;78(1):117-41. 314. Santos RD, Miname MH, Martinez LR, Rochitte CE, Chacra AP,
Nakandakare ER, et al. Non-invasive detection of aortic and coronary
297. Anderson TJ, Gregoire J, Hegele RA, Couture P, Mancini GB, McPherson atherosclerosis in homozygous familial hypercholesterolemia by 64 slice
R, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines multi-detector row computed tomography angiography. Atherosclerosis.
for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of 2008;197(2):910-5.
cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29(2):151-67.
315. Raal FJ, Pilcher GJ, Panz VR, van Deventer HE, Brice BC, Blom DJ,
298. Johansen CT, Hegele RA. Allelic and phenotypic spectrum of plasma et al. Reduction in mortality in subjects with homozygous familial
triglycerides. Biochim Biophys Acta. 2012;1821(5):833-42. hypercholesterolemia associated with advances in lipid-lowering therapy.
Circulation. 2011;124(20):2202-7.
299. Talmud PJ, Shah S, Whittall R, Futema M, Howard P, Cooper JA, et al. Use of
low-density lipoprotein cholesterol gene score to distinguish patients with 316. Hendry WG, Seed M. Homozygous familial hypercholesterolaemia
polygenic and monogenic familial hypercholesterolaemia: a case-control with supravalvar aortic stenosis treated by surgery. J R Soc Med.
study. Lancet. 2013;381(9874):1293-301. 1985;78(4):334-5.
300. Teslovich TM, Musunuru K, Smith AV, Edmondson AC, Stylianou IM, Koseki 317. Hegele RA, Ginsberg HN, Chapman MJ, Nordestgaard BG, Kuivenhoven
M, et al. Biological, clinical and population relevance of 95 loci for blood JA, Averna M, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel.
lipids. Nature. 2010;466(7307):707-13. The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition,
diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):655-66.
301. Marks D, Thorogood M, Neil HA, Humphries SE. A review on the
diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. 318. Brahm A, Hegele RA. Hypertriglyceridemia. Nutrients. 2013;5(3):981-1001.
Atherosclerosis. 2003;168(1):1-14.
319. Sacks FM, Carey VJ, Fruchart JC. Combination lipid therapy in type 2
302. Fouchier SW, Defesche JC, Umans-Eckenhausen MW, Kastelein JP. The diabetes. N Engl J Med. 2010;363(7):692-4.
molecular basis of familial hypercholesterolemia in The Netherlands. Hum
320. van den Bogaard B, Holleboom AG, Duivenvoorden R, Hutten BA,
Genet. 2001;109(6):602-15.
Kastelein JJ, Hovingh GK, et al. Patients with low HDL-cholesterol caused
303. Goldstein JL HH, Brown MS. The metabolic and molecular bases of by mutations in LCAT have increased arterial stiffness. Atherosclerosis.
inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 2863-913. 2012;225(2):481-5.
304. Benn M, Watts GF, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Familial 321. Uehara Y, Tsuboi Y, Zhang B, Miura S, Baba Y, Higuchi MA, et al. POPC/
hypercholesterolemia in the danish general population: prevalence, apoA-I discs as a potent lipoprotein modulator in Tangier disease.
coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J Clin Atherosclerosis. 2008;197(1):283-9.
Endocrinol Metab. 2012;97(11):3956-64. Erratum in: J Clin Endocrinol
322. Santamarina-Fojo S, Hoegt JM, Assmann G, Brewer B Jr. Lecithin
Metab. 2014;99(12):4758-9.
cholesterol acyltransferase deficiency and fish eye disease. In: Metabolic
305. Neefjes LA, Ten Kate GJ, Alexia R, Nieman K, Galema-Boers AJ, and molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill;
Langendonk JG, et al. Accelerated subclinical coronary atherosclerosis 2001. p. 2817-33.
in patients with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis.
323. Jones SA, Valayannopoulos V, Schneider E, Eckert S, Banikazemi M,
2011;219(2):721-7.
Bialer M, et al. Rapid progression and mortality of lysosomal acid lipase
306. Gidding SS, Champagne MA, de Ferranti SD, Defesche J, Ito MK, Knowles deficiency presenting in infants. Genet Med. 2016;18(5):452-8.
JW, et al; American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension,
324. Quinn AG, Burton B, Deegan P, Di Rocco M, Enns G, Guardamagna O.
and Obesity in Young Committee of Council on Cardiovascular Disease
Sustained elevations in LDL cholesterol and serum transaminases from
in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council
early childhood are common in lysosomal acid lipase deficiency. Mol
on Functional Genomics and Translational Biology, and Council
Genet Metab. 2014;111(2):589.
on Lifestyle and Cardiometabolic Health. The agenda for familial
hypercholesterolemia: a scientific statement from the American Heart 325. Hulkova H, Elleder M. Distinctive histopathological features that support
Association. Circulation. 2015;132(22):2167-92. a diagnosis of cholesterol ester storage disease in liver biopsy specimens.
Histopathology. 2012;60(7):1107-13.
307. O'Brien EC, Roe MT, Fraulo ES, Peterson ED, Ballantyne CM, Genest
J, et al. Rationale and design of the familial hypercholesterolemia 326. Gasche C, Aslanidis C, Kain R, Exner M, Helbich T, Dejaco C, et al. A
foundation CAscade SCreening for Awareness and DEtection of Familial novel variant of lysosomal acid lipase in cholesteryl ester storage disease
Hypercholesterolemia registry. Am Heart J. 2014;167(3):342-9 e17. associated with mild phenotype and improvement on lovastatin. J Hepatol.
1997;27(4):744-50.
308. Besseling J, Sjouke B, Kastelein JJ. Screening and treatment of familial
hypercholesterolemia - Lessons from the past and opportunities for 327. Chatrath H, Keilin S, Attar BM. Cholesterol ester storage disease (CESD)
the future (based on the Anitschkow Lecture 2014). Atherosclerosis. diagnosed in an asymptomatic adult. Dig Dis Sci. 2009;54(1):168-73.
2015;241(2):597-606.
328. Scott SA, Liu B, Nazarenko I, Martis S, Kozlitina J, Yang Y, et al.
309. Allard MD, Saeedi R, Yousefi M, Frohlich J. Risk stratification of patients Frequency of the cholesteryl ester storage disease common LIPA E8SJM
with familial hypercholesterolemia in a multi-ethnic cohort. Lipids Health mutation (c.894G>A) in various racial and ethnic groups. Hepatology.
Dis. 2014;13:65. 2013;58(3):958-65.
310. Santos RD, Gidding SS, Hegele RA, Cuchel MA, Barter PJ, Watts GF, et al; 329. Aslanidis C, Ries S, Fehringer P, Buchler C, Klima H, Schmitz G. Genetic and
International Atherosclerosis Society Severe Familial Hypercholesterolemia biochemical evidence that CESD and Wolman disease are distinguished
Panel. Defining severe familial hypercholesterolaemia and the implications by residual lysosomal acid lipase activity. Genomics. 1996;33(1):85-93.

Diretrizes
330. Pagani F, Pariyarath R, Garcia R, Stuani C, Burlina AB, Ruotolo G, et 349. de Franca E, Alves JG. Dyslipidemia among adolescents and children from
al. New lysosomal acid lipase gene mutants explain the phenotype Pernambuco. Arq Bras Cardiol. 2006;87(6):722-7.
of Wolman disease and cholesteryl ester storage disease. J Lipid Res.
1998;39(7):1382-8. 350. Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, Venn A, Burns TL, Sabin MA, et
al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N
331. Ginsberg HN, Le NA, Short MP, Ramakrishnan R, Desnick RJ. Suppression Engl J Med. 2011;365(20):1876-85.
of apolipoprotein B production during treatment of cholesteryl
ester storage disease with lovastatin. Implications for regulation of 351. Juonala M, Viikari JS, Raitakari OT. Main findings from the prospective
apolipoprotein B synthesis. J Clin Invest. 1987;80(6):1692-7. Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Curr Opin Lipidol.
2013;24(1):57-64.
332. Burke JA, Schubert WK. Deficient activity of hepatic acid lipase in
cholesterol ester storage disease. Science. 1972;176(4032):309-10. 352. Daniels SR, Greer FR; Committee on Nutrition. Lipid screening and
cardiovascular health in childhood. Pediatrics. 2008;122(1):198-208.
333. Patrick AD, Lake BD. Deficiency of an acid lipase in Wolman's disease.
Nature. 1969;222(5198):1067-8. 353. Bamba V. Update on screening, etiology, and treatment of dyslipidemia
in children. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3093-102.
334. Hamilton J, Jones I, Srivastava R, Galloway P. A new method for the
measurement of lysosomal acid lipase in dried blood spots using the 354. Descamps OS, Tenoutasse S, Stephenne X, Gies I, Beauloye V,
inhibitor Lalistat 2. Clin Chim Acta. 2012;413(15-16):1207-10. Lebrethon MC, et al. Management of familial hypercholesterolemia in
children and young adults: consensus paper developed by a panel of
335. Roberts EA, Schilsky ML; American Association for Study of Liver lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists,
Diseases (AASLD). Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. general practitioners and a patient organization. Atherosclerosis.
Hepatology. 2008;47(6):2089-111. 2011;218(2):272-80.
336. Manolaki N, Nikolopoulou G, Daikos GL, Panagiotakaki E, Tzetis M, 355. Steiner MJ, Skinner AC, Perrin EM. Fasting might not be necessary
Roma E, et al. Wilson disease in children: analysis of 57 cases. J Pediatr before lipid screening: a nationally representative cross-sectional study.
Gastroenterol Nutr. 2009;48(1):72-7. Pediatrics. 2011;218(3):463-70.
337. Kuller L, Borhani N, Furberg C, Gardin J, Manolio T, O'Leary D, et al. 356. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW,
Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and et al; AACE Task Force for Management of Dyslipidemia and Prevention
association with risk factors in the Cardiovascular Health Study. Am J of Atherosclerosis. American Association of Clinical Endocrinologists'
Epidemiol. 1994;139(12):1164-79. Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of
Atherosclerosis. Endocr Pract. 2012;18 Suppl 1:1-78.
338. Moran A, Gu D, Zhao D, Coxson P, Wang YC, Chen CS, et al. Future
cardiovascular disease in china: markov model and risk factor scenario 357. Hauenschild A, Bretzel RG, Schnell-Kretschmer H, Kloer HU, Hardt PD,
projections from the coronary heart disease policy model-china. Circ Ewald N. Successful treatment of severe hypertriglyceridemia with a
Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(3):243-52. formula diet rich in omega-3 fatty acids and medium-chain triglycerides.
Ann Nutr Metab. 2010;56(3):170-5.
339. Corti MC, Barbato GM, Baggio G. Lipoprotein alterations and
atherosclerosis in the elderly. Curr Opin Lipidol. 1997;8(4):236-41. 358. Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT, Humphries SE, Tonstad S, Wiegman
A, et al. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane
340. Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Mendes de Leon CF, Vaccarino V,
Database Syst Rev. 2014 Jul 23;(7):CD006401.
Silverman DI, et al. Lack of association between cholesterol and coronary
heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons 359. Lebenthal Y, Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H, Shamir R. Are
older than 70 years. JAMA. 1994;272(17):1335-40. treatment targets for hypercholesterolemia evidence based? Systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child.
341. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol
2010;95(9):673-80.
and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart
Program: a cohort study. Lancet. 2001;358(9279):351-5. 360. Yeste D, Chacon P, Clemente M, Albisu MA, Gussinye M, Carrascosa A.
Ezetimibe as monotherapy in the treatment of hypercholesterolemia in
342. Fontana L, Addante F, Copetti M, Paroni G, Fontana A, Sancarlo D,
children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab. 2009;22(6):487-92.
et al. Identification of a metabolic signature for multidimensional
impairment and mortality risk in hospitalized older patients. Aging Cell. 361. Amundsen AL, Ntanios F, Put N, Ose L. Long-term compliance and changes
2013;12(3):459-66. in plasma lipids, plant sterols and carotenoids in children and parents
with FH consuming plant sterol ester-enriched spread. Eur J Clin Nutr.
343. Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Harris T, Ferrucci L, Glynn RJ, et
2004;58(12):1612-20.
al. Clarifying the direct relation between total cholesterol levels and
death from coronary heart disease in older persons. Ann Intern Med. 362. Gidding SS, Prospero C, Hossain J, Zappalla F, Balagopal PB, Falkner B, et
1997;126(10):753-60. al. A double-blind randomized trial of fish oil to lower triglycerides and
improve cardiometabolic risk in adolescents. J Pediatr. 2014;165(3):497-
344. Lemaitre RN, Psaty BM, Heckbert SR, Kronmal RA, Newman AB, Burke
503 e2.
GL. Therapy with hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors
(statins) and associated risk of incident cardiovascular events in older 363. Kennedy MJ, Jellerson KD, Snow MZ, Zacchetti ML. Challenges in the
adults: evidence from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med. pharmacologic management of obesity and secondary dyslipidemia in
2002;162(12):1395-400. children and adolescents. Paediatr Drugs. 2013;15(5):335-42.
345. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et 364. Kasmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risks of statin use during
al; PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at pregnancy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(11):906-8.
Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER):
a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9346):1623-30. 365. Wenstrom KD. The FDA's new advice on fish: it's complicated. Am J Obstet
Gynecol. 2014;211(5):475-8. e1.
346. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R, Heart Protection
Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with 366. Stevenson JC, Crook D, Godsland IF. Influence of age and menopause
simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people on serum lipids and lipoproteins in healthy women. Atherosclerosis.
with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 1993;98(1):83-90.
2004;363(9411):757-67.
367. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al.
347. Giuliano Ide C, Coutinho MS, Freitas SF, Pires MM, Zunino JN, Ribeiro Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by
RQ. [Serum lipids in school kids and adolescents from Florianopolis, SC, age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465-77. Erratum
Brazil--Healthy Floripa 2040 study]. Arq BrasCardiol. 2005;85(2):85-91. in: JAMA. 2008;299(12):1426.
348. Gama SR, Carvalho MS, Chaves CR. [Childhood prevalence of 368. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al.
cardiovascular risk factors]. Cad Saude Publica. 2007;23(9):2239-45. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention

Diretrizes
of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and 382. Nagashima M, Koyanagi R, Kasanuki H, Hagiwara N, Yamaguchi J,
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. Atsuchi N, et al; Heart Institute of Japan, Department of Cardiology (HIJC)
1998;280(7):605-13. Investigators. Effect of early statin treatment at standard doses on long-term
clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction (the Heart
369. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Institute of Japan, Department of Cardiology Statin Evaluation Program).
et al; HERS Research Group. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 Am J Cardiol. 2007;99(11):1523-8.
years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study follow-up (HERS II). JAMA. 2002;288(1):49-57. 383. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH,
et al; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-
370. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, et Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) Investigators.
al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med.
and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. 2005;352(1):20-8.
Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA.
1998;279(20):1615-22. 384. Bohula EA, Giugliano RP, Cannon CP, Zhou J, Murphy SA, White JA, et
al. Achievement of dual low-density lipoprotein cholesterol and high-
371. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary sensitivity C-reactive protein targets more frequent with the addition
heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. of ezetimibe to simvastatin and associated with better outcomes in
1994;344(8934):1383-9. IMPROVE-IT. Circulation. 2015;132(13):1224-33.
372. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. 385. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al.
The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet.
patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events 2013;382(9888):260-72. Erratum in: Lancet. 2013;382(9888):208.
Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335(14):1001-9.
386. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet: General Information and
373. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients National Estimates on Chronic Kidney Disease in the United States. Atlanta
with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. (GA): US Department of Health and Human Services, Centers for Disease
The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Control and Prevention; 2014. [Accessed in 2016 Sep 10]. Available from:
Study Group. N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57. URL:http:/www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf)
374. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart 387. US Renal Data System. USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic
Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National
Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet.
Kidney Diseases, Bethesda (MD): 2013.
2002;360(9326):7-22.
388. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse
375. Spencer FA, Fonarow GC, Frederick PD, Wright RS, Every N, Goldberg
epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis
RJ, et al; National Registry of Myocardial Infarction. Early withdrawal of
patients. Kidney Int. 2003;63(3):793-808.
statin therapy in patients with non-ST-segment elevation myocardial
infarction: national registry of myocardial infarction. Arch Intern Med. 389. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a
2004;164(19):2162-8. significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients.
Kidney Int. 2002;61(5):1887-93.
376. Fonarow GC, Wright RS, Spencer FA, Fredrick PD, Dong W, Every N, et al;
National Registry of Myocardial Infarction 4 Investigators. Effect of statin 390. Keane WF, Tomassini JE, Neff DR. Lipid abnormalities in patients
use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction with chronic kidney disease: implications for the pathophysiology of
on early morbidity and mortality. Am J Cardiol. 2005;96(5):611-6. atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2013;20(2):123-33.
377. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gaspardone A, Colonna G, Montinaro 391. Arnadottir M, Thysell H, Dallongeville J, Fruchart JC, Nilsson-Ehle
A. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy P. Evidence that reduced lipoprotein lipase activity is not a primary
undergoing percutaneous coronary intervention: results of the pathogenetic factor for hypertriglyceridemia in renal failure. Kidney Int.
ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial 1995;48(3):779-84.
Damage During Angioplasty) Randomized Trial. J Am Coll Cardiol.
392. Hou W, Lv J, Perkovic V, Yang L, Zhao N, Jardine MJ, et al. Effect of statin
2009;54(6):558-65. therapy on cardiovascular and renal outcomes in patients with chronic
378. Toso A, Leoncini M, Maioli M, Tropeano F, Di Vincenzo E, Villani S, et kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J.
al. Relationship between inflammation and benefits of early high-dose 2013;34(24):1807-17.
rosuvastatin on contrast-induced nephropathy in patients with acute 393. Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P,
coronary syndrome: the pathophysiological link in the PRATO-ACS study et al; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study
(Protective Effect of Rosuvastatin and Antiplatelet Therapy on Contrast- Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant
Induced Nephropathy and Myocardial Damage in Patients With Acute recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet.
Coronary Syndrome Undergoing Coronary Intervention). JACC Cardiovasc 2003;361(9374):2024-31.
Interv. 2014;7(12):1421-9.
394. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler
379. Leoncini M, Toso A, Maioli M, Tropeano F, Villani S, Bellandi F. Early J, et al; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in
high-dose rosuvastatin for contrast-induced nephropathy prevention in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360(14):1395-407.
acute coronary syndrome: Results from the PRATO-ACS Study (Protective Erratum in: N Engl J Med. 2010;362(15):1450.
Effect of Rosuvastatin and Antiplatelet Therapy On contrast-induced acute
kidney injury and myocardial damage in patients with Acute Coronary 395. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, et al;
Syndrome). J Am Coll Cardiol. 2014;63(1):71-9. German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients
with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med.
380. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et 2005;353(3):238-48. Erratum in: N Engl J Med. 2005;353(15):1640.
al; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering
396. Pandya V, Rao A, Chaudhary K. Lipid abnormalities in kidney disease and
(MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent
management strategies. World J Nephrol. 2015;4(1):83-91.
ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a
randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(13):1711-8. 397. Tonelli M, Wanner C, Kidney Disease: Improving Global Outcomes Lipid
Guideline Development Work Group Members. Lipid management
381. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder
in chronic kidney disease: synopsis of the Kidney Disease: Improving
R, et al; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-
Global Outcomes 2013 clinical practice guideline. Ann Intern Med.
Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus 2014;160(3):182.
moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.
N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504. Erratum in: N Engl J Med. 398. Targher G, Day CP, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with
2006;354(7):778. nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2010;363(14):1341-50.

Diretrizes
399. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, Griva T, Anagnostis P, Kargiotis K, et 417. Miller BD, Alderman EL, Haskell WL, Fair JM, Krauss RM. Predominance
al; GREACE Study Collaborative Group. Safety and efficacy of long-term of dense low-density lipoprotein particles predicts angiographic benefit
statin treatment for cardiovascular events in patients with coronary heart of therapy in the Stanford Coronary Risk Intervention Project. Circulation.
disease and abnormal liver tests in the Greek Atorvastatin and Coronary 1996;94(9):2146-53.
Heart Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis. Lancet.
2010;376(9756):1916-22. 418. Brunzell JD. Clinical practice. Hypertriglyceridemia. N Engl J Med.
2007;357(10):1009-17.
400. Calderon RM, Cubeddu LX, Goldberg RB, Schiff ER. Statins in the treatment
of dyslipidemia in the presence of elevated liver aminotransferase levels: a 419. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted
therapeutic dilemma. Mayo Clin Proc. 2010;85(4):349-56. s y n d r o m e r e s p o n s i b l e f o r N I D D M , o b e s i t y, h y p e r t e n s i o n ,
dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes
401. Georgescu E, Catu D, Stoica RM, Ionescu RI. Fluvastatin as out-of-label Care. 1991;14(3):173-94.
enhancer for early and sustained virological response in chronic hepatitis
420. McLaughlin T, Abbasi F, Cheal K, Chu J, Lamendola C, Reaven G. Use
C treated with peginterferon and ribavirin. J Hepatol. 2010;52(Suppl
of metabolic markers to identify overweight individuals who are insulin
1):5-110.
resistant. Ann Intern Med. 2003;139(10):802-9.
402. Butt AA, Yan P, Bonilla H, Abou-Samra AB, Shaikh OS, Simon TG,
421. Simpson HC, Mann JI, Meade TW, Chakrabarti R, Stirling Y,
et al; ERCHIVES (Electronically Retrieved Cohort of HCV Infected
Woolf L. Hypertriglyceridaemia and hypercoagulability. Lancet.
Veterans) Study Team. Effect of addition of statins to antiviral therapy in
1983;1(8328):786-90.
hepatitis C virus-infected persons: Results from ERCHIVES. Hepatology.
2015;62(2):365-74. 422. Humphries SE, Lane A, Green FR, Cooper J, Miller GJ. Factor VII coagulant
activity and antigen levels in healthy men are determined by interaction
403. Tsan YT, Lee CH, Wang JD, Chen PC. Statins and the risk of hepatocellular
between factor VII genotype and plasma triglyceride concentration.
carcinoma in patients with hepatitis B virus infection. J Clin Oncol.
Arterioscler Thromb. 1994;14(2):193-8.
2012;30(6):623-30. Erratum in: J Clin Oncol. 2013;31(24):3049.
423. Rosenson RS, Shott S, Lu L, Tangney CC. Hypertriglyceridemia and other
404. Abraldes JG, Albillos A, Banares R, Turnes J, Gonzalez R, Garcia-Pagan
factors associated with plasma viscosity. Am J Med. 2001;110(6):488-92.
JC, et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and
portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 424. Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, Kreisberg RA, Havel RJ, Frost
2009;136(5):1651-8. PH, et al. Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. J Clin
Endocrinol Metab. 2000;85(6):2089-112.
405. Lewis JH. Clinical perspective: statins and the liver--harmful or helpful?
Dig Dis Sci. 2012;57(7):1754-63. 425. Hodis HN, Mack WJ. Triglyceride-rich lipoproteins and the progression of
coronary artery disease. Curr Opin Lipidol. 1995;6(4):209-14.
406. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, et al;
CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. 426. Mack WJ, Krauss RM, Hodis HN. Lipoprotein subclasses in the Monitored
N Engl J Med. 2007;357(22):2248-61. Atherosclerosis Regression Study (MARS). Treatment effects and relation
to coronary angiographic progression. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
407. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, et 1996;16(5):697-704.
al; Gissi-HF Investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic
heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo- 427. Hodis HN, Mack WJ, Dunn M, Liu C, Liu C, Selzer RH, et al. Intermediate-
controlled trial. Lancet. 2008;372(9645):1231-9. density lipoproteins and progression of carotid arterial wall intima-media
thickness. Circulation. 1997;95(8):2022-6.
408. Miller M, Seidler A, Moalemi A, Pearson TA. Normal triglyceride levels
and coronary artery disease events: the Baltimore Coronary Observational 428. Jukema JW, van Boven AJ, Groenemeijer B, Zwinderman AH, Reiber JH,
Long-Term Study. J Am Coll Cardiol. 1998;31(6):1252-7. Bruschke AV, et al. The Asp9 Asn mutation in the lipoprotein lipase gene
is associated with increased progression of coronary atherosclerosis.
409. Gaziano JM, Hennekens CH, O'Donnell CJ, Breslow JL, Buring JE. Fasting REGRESS Study Group, Interuniversity Cardiology Institute, Utrecht, The
triglycerides, high-density lipoprotein, and risk of myocardial infarction. Netherlands. Regression Growth Evaluation Statin Study. Circulation.
Circulation. 1997;96(8):2520-5. 1996;94(8):1913-8.
410. Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P, Huttunen JK, Manttari M, Heinonen 429. Stewart BF, Brown BG, Zhao XQ, Hillger LA, Sniderman AD, Dowdy A, et
OP, et al. Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL al. Benefits of lipid-lowering therapy in men with elevated apolipoprotein
cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki B are not confined to those with very high low density lipoprotein
Heart Study. Implications for treatment. Circulation. 1992;85(1):37-45. cholesterol. J Am Coll Cardiol. 1994;23(4):899-906.
411. Horowitz BS, Goldberg IJ, Merab J, Vanni TM, Ramakrishnan R, Ginsberg 430. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N, Bingham S,
HN. Increased plasma and renal clearance of an exchangeable pool of et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident
apolipoprotein A-I in subjects with low levels of high density lipoprotein cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies.
cholesterol. J Clin Invest. 1993;91(4):1743-52. Circulation. 2007;115(4):450-8.
412. Kontush A, de Faria EC, Chantepie S, Chapman MJ. Antioxidative activity 431. Tirosh A, Rudich A, Shochat T, Tekes-Manova D, Israeli E, Henkin Y, et al.
of HDL particle subspecies is impaired in hyperalphalipoproteinemia: Changes in triglyceride levels and risk for coronary heart disease in young
relevance of enzymatic and physicochemical properties. Arterioscler men. Ann Intern Med. 2007;147(6):377-85.
Thromb Vasc Biol. 2004;24(3):526-33.
432. Freiberg JJ, Tybjaerg-Hansen A, Jensen JS, Nordestgaard BG. Nonfasting
413. Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic triglycerides and risk of ischemic stroke in the general population. JAMA.
treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med. 2008;300(18):2142-52.
2009;169(6):578-9.
433. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Ordovas JM, Cohn SD, Schaefer MM, Castelli
414. Wittrup HH, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Lipoprotein lipase WP, et al. Factors associated with low and elevated plasma high density
mutations, plasma lipids and lipoproteins, and risk of ischemic heart lipoprotein cholesterol and apolipoprotein A-I levels in the Framingham
disease. A meta-analysis. Circulation. 1999;99(22):2901-7. Offspring Study. J Lipid Res. 1994;35(5):871-82.
415. Sprecher DL, Harris BV, Stein EA, Bellet PS, Keilson LM, Simbartl LA. 434. Genest JJ, Jr., Martin-Munley SS, McNamara JR, Ordovas JM, Jenner J,
Higher triglycerides, lower high-density lipoprotein cholesterol, and higher Myers RH, et al. Familial lipoprotein disorders in patients with premature
systolic blood pressure in lipoprotein lipase-deficient heterozygotes. A coronary artery disease. Circulation. 1992;85(6):2025-33.
preliminary report. Circulation. 1996;94(12):3239-45.
435. Hansel B, Kontush A, Giral P, Bonnefont-Rousselot D, Chapman MJ,
416. Hypertriglyceridaemia and vascular risk. Report of a meeting of physicians Bruckert E. One third of the variability in HDL-cholesterol level in a large
and scientists, University College London Medical School. Lancet. dyslipidaemic population is predicted by age, sex and triglyceridaemia:
1993;342(8874):781-7. The Paris La Pitie Study. Curr Med Res Opin. 2006;22(6):1149-60.

Diretrizes
436. Franceschini G. Epidemiologic evidence for high-density lipoprotein 456. Sposito AC, Caramelli B, Sartori AM, F Ramires JA. The Lipoprotein Profile
cholesterol as a risk factor for coronary artery disease. Am J Cardiol. in HIV Infected Patients. Braz J Infect Dis. 1997;1(6):275-83.
2001;88(12A):9N-13N.
457. Caramelli B, de Bernoche CY, Sartori AM, Sposito AC, Santos RD,
437. Lu Y, Dolle ME, Imholz S, van 't Slot R, Verschuren WM, Wijmenga C, Monachini MC, et al. Hyperlipidemia related to the use of HIV-protease
et al. Multiple genetic variants along candidate pathways influence inhibitors: natural history and results of treatment with fenofibrate. Braz J
plasma high-density lipoprotein cholesterol concentrations. J Lipid Res. Infect Dis. 2001;5(6):332-8.
2008;49(12):2582-9.
458. Carr A, Samaras K, Chisholm DJ, Cooper DA. Pathogenesis of HIV-1-
438. Gofman JW, Young W, Tandy R. Ischemic heart disease, atherosclerosis, protease inhibitor-associated peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia,
and longevity. Circulation. 1966;34(4):679-97. and insulin resistance. Lancet. 1998;351(9119):1881-3.
439. Miller GJ, Miller NE. Plasma-high-density-lipoprotein concentration and 459. Bastard JP, Caron M, Vidal H, Jan V, Auclair M, Vigouroux C, et al.
development of ischaemic heart-disease. Lancet. 1975;1(7897):16-9. Association between altered expression of adipogenic factor SREBP1
in lipoatrophic adipose tissue from HIV-1-infected patients and
440. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Barbalic M, abnormal adipocyte differentiation and insulin resistance. Lancet.
Jensen MK, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: 2002;359(9311):1026-31.
a mendelian randomisation study. Lancet. 2012;380(9841):572-80.
Erratum in: Lancet. 2012;380(9841):564. 460. Lima EM, Gualandro DM, Yu PC, Giuliano Ide C, Marques AC, Calderaro
D, et al. Cardiovascular prevention in HIV patients: results from a
441. Rached FH, Chapman MJ, Kontush A. HDL particle subpopulations: Focus successful intervention program. Atherosclerosis. 2009;204(1):229-32.
on biological function. Biofactors. 2015;41(2):67-77.
461. Group ISS, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, et al;
442. Khera AV, Cuchel M, de la Llera-Moya M, Rodrigues A, Burke MF, Jafri K, INSIGHT START Study Group. Initiation of antiretroviral therapy in early
et al. Cholesterol efflux capacity, high-density lipoprotein function, and asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015;373(9):795-807.
atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364(2):127-35.
462. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami MC, Afiune Neto A,
443. Rohatgi A, Khera A, Berry JD, Givens EG, Ayers CR, Wedin KE, et al. HDL Souza AD, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. [IV Brazilian
cholesterol efflux capacity and incident cardiovascular events. N Engl J guideline for dyslipidemia and atherosclerosis prevention: Department
Med. 2014;371(25):2383-93. of Atherosclerosis of Brazilian Society of Cardiology]. Arq Bras Cardiol.
444. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma 2007;88 Suppl 1:2-19.
lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, 463. Chauvin B, Drouot S, Barrail-Tran A, Taburet AM. Drug-drug interactions
in overweight men and women. N Engl J Med. 1991;325(7):461-6. between HMG-CoA reductase inhibitors (statins) and antiviral protease
445. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids inhibitors. Clini Pharmacokinet. 2013;52(10):815-31.
and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1992;56(2):320-8. 464. Advani A, Patel M, Pichardo RV, Whitty Y, Advani S. Use of HMG-CoA
446. Ginsberg HN. Hypertriglyceridemia: new insights and new approaches to reductase inhibitors in the HIV population: implications for individualized
pharmacologic therapy. Am J Cardiol. 2001;87(10):1174-80; A4. treatment selection. J Manag Care Spec Pharm. 2014;20(3):262-72.
447. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) study. Secondary prevention 465. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Statins and fibrates for the treatment
by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with of hyperlipidaemia in HIV-infected patients receiving HAART. AIDS.
coronary artery disease. Circulation. 2000;102(1):21-7. 2003;17(6):851-9.
448. Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, Rothrock DW, Foster DM. 466. Sponseller CA, Morgan RE, Kryzhanovski VA, Campbell SE, Davidson
Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res. MH. Comparison of the lipid-lowering effects of pitavastatin 4 mg
1990;31(9):1549-58. versus pravastatin 40 mg in adults with primary hyperlipidemia
or mixed (combined) dyslipidemia: a Phase IV, prospective, US,
449. Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Cooper CJ, Yasin M, et multicenter, randomized, double-blind, superiority trial. Clin Ther.
al. Effect of recombinant ApoA-I Milano on coronary atherosclerosis in 2014;36(8):1211-22.
patients with acute coronary syndromes: a randomized controlled trial.
JAMA. 2003;290(17):2292-300. 467. Eckard AR, Jiang Y, Debanne SM, Funderburg NT, McComsey GA. Effect
of 24 weeks of statin therapy on systemic and vascular inflammation
450. Navab M, Anantharamaiah GM, Hama S, Garber DW, Chaddha M, Hough in HIV-infected subjects receiving antiretroviral therapy. J Infect Dis.
G, et al. Oral administration of an Apo A-I mimetic Peptide synthesized 2014;209(8):1156-64.
from D-amino acids dramatically reduces atherosclerosis in mice
independent of plasma cholesterol. Circulation. 2002;105(3):290-2. 468. Gunthard HF, Aberg JA, Eron JJ, Hoy JF, Telenti A, Benson CA, et al;
International Antiviral Society-USA Panel. Antiretroviral treatment of
451. Waksman R, Torguson R, Kent KM, Pichard AD, Suddath WO, Satler LF, et adult HIV infection: 2014 recommendations of the International Antiviral
al. A first-in-man, randomized, placebo-controlled study to evaluate the Society-USA Panel. JAMA. 2014;312(4):410-25.
safety and feasibility of autologous delipidated high-density lipoprotein
plasma infusions in patients with acute coronary syndrome. J Am Coll 469. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al;
Cardiol. 2010;55(24):2727-35. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-
lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials
452. Bhaskaran K, Hamouda O, Sannes M, Boufassa F, Johnson AM, Lambert of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117-25.
PC, et al; CASCADE Collaboration. Changes in the risk of death after HIV
seroconversion compared with mortality in the general population. JAMA. 470. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, et al.
2008;300(1):51-9. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men
with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs
453. Grunfeld C, Pang M, Doerrler W, Shigenaga JK, Jensen P, Feingold KR. High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N
Lipids, lipoproteins, triglyceride clearance, and cytokines in human Engl J Med. 1999;341(6):410-8.
immunodeficiency virus infection and the acquired immunodeficiency
syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74(5):1045-52. 471. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, et al.
Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in
454. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, et al; D:A:D middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in
Study Group. Trends in underlying causes of death in people with risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med.
HIV from 1999 to 2011 (D:A:D): a multicohort collaboration. Lancet. 1987;317(20):1237-45.
2014;384(9939):241-8.
472. Ballantyne CM, Radovancevic B, Farmer JA, Frazier OH, Chandler L,
455. Hajjar LA, Calderaro D, Yu PC, Giuliano I, Lima EM, Barbaro G, et al. Payton-Ross C, et al. Hyperlipidemia after heart transplantation: report of
[Cardiovascular manifestations in patients infected with the human a 6-year experience, with treatment recommendations. J Am Coll Cardiol.
immunodeficiency virus]. Arq Bras Cardiol. 2005;85(5):363-77. 1992;19(6):1315-21.

Diretrizes
473. Becker DM, Markakis M, Sension M, Vitalis S, Baughman K, Swank 494. Petri MA, Kiani AN, Post W, Christopher-Stine L, Magder LS. Lupus
R, et al. Prevalence of hyperlipidemia in heart transplant recipients. Atherosclerosis Prevention Study (LAPS). Ann Rheum Dis. 2011;70(5):760-5.
Transplantation. 1987;44(2):323-5.
495. Norby GE, Holme I, Fellstrom B, Jardine A, Cole E, Abedini S, et al;
474. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, Johnson JA, Yeatman L, Wang XM, Assessment of Lescol in Renal Transplantation Study Group. Effect of
et al. Effect of pravastatin on outcomes after cardiac transplantation. N fluvastatin on cardiac outcomes in kidney transplant patients with systemic
Engl J Med. 1995;333(10):621-7. lupus erythematosus: a randomized placebo-controlled study. Arthritis
Rheum. 2009;60(4):1060-4.
475. Wenke K, Meiser B, Thiery J, Nagel D, von Scheidt W, Steinbeck
G, et al. Simvastatin reduces graft vessel disease and mortality after 496. Ye Y, Zhao X, Xie H, Tian Z, Zhang S. Efficacy and safety of statins
heart transplantation: a four-year randomized trial. Circulation. in the prevention of atherosclerosis in patients with systemic lupus
1997;96(5):1398-402. erythematosus--a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J
Cardiol. 2013;167(1):301-3.
476. Page RL 2nd, Miller GG, Lindenfeld J. Drug therapy in the heart transplant
recipient: part IV: drug-drug interactions. Circulation. 2005;111(2):230-9. 497. Soubrier M, Mathieu S, Hermet M, Makarawiez C, Bruckert E. Do all lupus
patients need statins? Joint Bone Spine. 2013;80(3):244-9.
477. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Perkovic V, Johnson DW, Craig JC,
Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for dialysis patients. 498. Ferreira GA, Teixeira AL, Sato EI. Atorvastatin therapy reduces interferon-
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;(9):CD004289. regulated chemokine CXCL9 plasma levels in patients with systemic lupus
erythematosus. Lupus. 2010;19(8):927-34.
478. Bilchick KC, Henrikson CA, Skojec D, Kasper EK, Blumenthal RS.
Treatment of hyperlipidemia in cardiac transplant recipients. Am Heart J. 499. Ardoin SP, Sandborg C, Schanberg LE. Management of dyslipidemia in
2004;148(2):200-10. children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus.
2007;16(8):618-26.
479. Pearce EN. Update in lipid alterations in subclinical hypothyroidism. J Clin
Endocrinol Metab. 2012;97(2):326-33. 500. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, et al; SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal
480. C o o p e r D S , B i o n d i B. S u b c l i n i c a l t h y r o i d d i s e a s e . L a n c e t .
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J.
2012;379(9821):1142-54.
2003;24(11):987-1003.
481. Rallidis LS, Fountoulaki K, Anastasiou-Nana M. Managing the
501. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK,
underestimated risk of statin-associated myopathy. Int J Cardiol.
et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk
2012;159(3):169-76.
management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of
482. Vilar MJ, Sato EI. Estimating the incidence of systemic lupus erythematosus inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(2):325-31.
in a tropical region (Natal, Brazil). Lupus. 2002;11(8):528-32.
502. Solomon DH, Greenberg J, Curtis JR, Liu M, Farkouh ME, Tsao P, et al.
483. Senna ER, De Barros AL, Silva EO, Costa IF, Pereira LV, Ciconelli RM, et al. Derivation and internal validation of an expanded cardiovascular risk
Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD prediction score for rheumatoid arthritis: a Consortium of Rheumatology
approach. J Rheumatol. 2004;31(3):594-7. Researchers of North America Registry Study. Arthritis Rheumatol.
2015;67(8):1995-2003.
484. Urowitz MB, Gladman D, Ibanez D, Bae SC, Sanchez-Guerrero J, Gordon
C, et al; Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Atherosclerotic 503. Cohen JD, Brinton EA, Ito MK, Jacobson TA. Understanding Statin Use in
vascular events in a multinational inception cohort of systemic lupus America and Gaps in Patient Education (USAGE): an internet-based survey
erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(6):881-7. of 10,138 current and former statin users. J Clin Lipidol. 2012;6(3):208-15.
485. Souza DC, Santo AH, Sato EI. Mortality profile related to systemic 504. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Begaud B. Mild to moderate
lupus erythematosus: a multiple cause-of-death analysis. J Rheumatol. muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic
2012;39(3):496-503. patients--the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther. 2005;19(6):403-14.
486. Gustafsson JT, Svenungsson E. Definitions of and contributions to 505. El-Salem K, Ababneh B, Rudnicki S, Malkawi A, Alrefai A, Khader Y, et al.
cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Autoimmunity. Prevalence and risk factors of muscle complications secondary to statins.
2014;47(2):67-76. Muscle Nerve. 2011;44(6):877-81.
487. Schoenfeld SR, Kasturi S, Costenbader KH. The epidemiology of 506. Parker BA, Capizzi JA, Grimaldi AS, Clarkson PM, Cole SM, Keadle J, et al.
atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: a Effect of statins on skeletal muscle function. Circulation. 2013;127(1):96-103.
systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):77-95.
507. Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, Kopecky SL, Parker BA; The National
488. Tselios K, Koumaras C, Gladman DD, Urowitz MB. Dyslipidemia in Lipid Association's Muscle Safety Expert Panel. An assessment by the
systemic lupus erythematosus: just another comorbidity? Semin Arthritis Statin Muscle Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014;8(3
Rheum. 2016;45(5):604-10. Suppl):S58-71.
489. Borba EF, Bonfa E. Dyslipoproteinemias in systemic lupus erythematosus: 508. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al;
influence of disease, activity, and anticardiolipin antibodies. Lupus. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated
1997;6(6):533-9. muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis
Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and
490. McMahon M, Grossman J, Skaggs B, Fitzgerald J, Sahakian L, Ragavendra Management. Eur Heart J. 2015;36(17):1012-22.
N, et al. Dysfunctional proinflammatory high-density lipoproteins
confer increased risk of atherosclerosis in women with systemic lupus 509. Alfirevic A, Neely D, Armitage J, Chinoy H, Cooper RG, Laaksonen R, et
erythematosus. Arthritis Rheum. 2009;60(8):2428-37. al. Phenotype standardization for statin-induced myotoxicity. Clin Pharm
Ther. 2014;96(4):470-6.
491. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses
to inflammation. N Engl J Med. 1999;340(6):448-54. Erratum in: N Engl 510. Pasternak RC, Smith SC, Jr., Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman
J Med. 1999;340(17):1376. JI, Lenfant C, et al; American College of Cardiology; American Heart
Association; National Heart, Lung and Blood Institute. ACC/AHA/
492. Ferreira GA, Navarro TP, Telles RW, Andrade LE, Sato EI. Atorvastatin NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation.
therapy improves endothelial-dependent vasodilation in patients with 2002;106(8):1024-8.
systemic lupus erythematosus: an 8 weeks controlled trial. Rheumatology
(Oxford). 2007;46(10):1560-5. 511. Mohassel P, Mammen AL. Statin-associated autoimmune myopathy and
anti-HMGCR autoantibodies. Muscle Nerve. 2013;48(4):477-83.
493. Schanberg LE, Sandborg C, Barnhart HX, Ardoin SP, Yow E, Evans GW, et al;
Atherosclerosis Prevention in Pediatric Lupus Erythematosus Investigators. 512. Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L,
Use of atorvastatin in systemic lupus erythematosus in children and et al. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with
adolescents. Arthritis Rheum. 2012;64(1):285-96. lipid-lowering drugs. JAMA. 2004;292(21):2585-90.

Diretrizes
513. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 534. Moriarty PM, Cannon CP, Guyton JR, Bergeron J, Zieve FJ, Bruckert E, et
2006;97(8A):52C-60C. al; Odyssey Alternative: Efficacy and safety of the proprotein convertase
subtilisin/kexin type 9 monoclonal antibody, alirocumab, versus ezetimibe,
514. Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis.
in patients with statin intolerance as defined by a placebo run-in and statin
Arch Intern Med. 1988;148(7):1553-7.
rechallenge arm. Circulation. 2014;130(23):1474-82 .
515. Christopher-Stine L, Casciola-Rosen LA, Hong G, Chung T, Corse AM,
Mammen AL. A novel autoantibody recognizing 200-kd and 100-kd 535. Waters DD, Hsue PY, Bangalore S. PCSK9 Inhibitors for statin intolerance?
proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. JAMA. 2016;315(15):1571-2.
Arthritis Rheum. 2010;62(9):2757-66.
536. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, Rosenson RS, Lehman SJ, Sattar N,
516. Grable-Esposito P, Katzberg HD, Greenberg SA, Srinivasan J, Katz J, Amato et al; GAUSS-3 Investigators. Efficacy and tolerability of evolocumab vs
AA. Immune-mediated necrotizing myopathy associated with statins. ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: the GAUSS-3
Muscle Nerve. 2010;41(2):185-90. Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(15):1580-90.
517. Needham M, Fabian V, Knezevic W, Panegyres P, Zilko P, Mastaglia FL. 537. Bays H. Statin safety: an overview and assessment of the data--2005. Am
Progressive myopathy with up-regulation of MHC-I associated with statin J Cardiol. 2006;97(8A):6C-26C.
therapy. Neuromuscul Disord. 2007;17(2):194-200.
538. Blaier O, Lishner M, Elis A. Managing statin-induced muscle toxicity in a
518. Vladutiu GD, Simmons Z, Isackson PJ, Tarnopolsky M, Peltier WL, Barboi lipid clinic. J Clin Pharm Ther. 2011;36(3):336-41.
AC, et al. Genetic risk factors associated with lipid-lowering drug-induced
myopathies. Muscle Nerve. 2006;34(2):153-62. 539. Kashani A, Phillips CO, Foody JM, Wang Y, Mangalmurti S, Ko DT, et al.
Risks associated with statin therapy: a systematic overview of randomized
519. Ahmad Z. Statin intolerance. Am J Cardiol. 2014;113(10):1765-71. clinical trials. Circulation. 2006;114(25):2788-97.
520. Mosshammer D, Schaeffeler E, Schwab M, Morike K. Mechanisms and
540. Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Outcomes in 45 patients
Assessment of Statin-related Muscular Adverse Effects. Br J Clin Pharmacol.
with statin-associated myopathy. Arch Intern Med. 2005;165(22):2671-6.
2014;78(3):454-66.
521. Shepherd J, Vidt DG, Miller E, Harris S, Blasetto J. Safety of rosuvastatin: 541. Molokhia M, McKeigue P, Curcin V, Majeed A. Statin induced myopathy
update on 16,876 rosuvastatin-treated patients in a multinational clinical and myalgia: time trend analysis and comparison of risk associated with
trial program. Cardiology. 2007;107(4):433-43. statin class from 1991-2006. PloS One. 2008;3(6):e2522.
522. DeGorter MK, Tirona RG, Schwarz UI, Choi YH, Dresser GK, Suskin N, 542. Moghadasian MH, Mancini GB, Frohlich JJ. Pharmacotherapy of
et al. Clinical and pharmacogenetic predictors of circulating atorvastatin hypercholesterolaemia: statins in clinical practice. Exp Opin
and rosuvastatin concentrations in routine clinical care. Circ Cardiovasc Pharmacother. 2000;1(4):683-95.
Genet. 2013;6(4):400-8.
543. Antons KA, Williams CD, Baker SK, Phillips PS. Clinical perspectives of
523. Sullivan D, Olsson AG, Scott R, Kim JB, Xue A, Gebski V, et al. Effect of a statin-induced rhabdomyolysis. Am J Med. 2006;119(5):400-9.
monoclonal antibody to PCSK9 on low-density lipoprotein cholesterol
levels in statin-intolerant patients: the GAUSS randomized trial. JAMA. 544. Black C, Jick H. Etiology and frequency of rhabdomyolysis.
2012;308(23):2497-506. Pharmacotherapy. 2002;22(12):1524-6.
524. Link E, Parish S, Armitage J, Bowman L, Heath S, Matsuda F, et al; SEARCH 545. Cziraky MJ, Willey VJ, McKenney JM, Kamat SA, Fisher MD, Guyton JR,
Collaborative Group. SLCO1B1 variants and statin-induced myopathy--a et al. Risk of hospitalized rhabdomyolysis associated with lipid-lowering
genomewide study. N Engl J Med. 2008;359(8):789-99. drugs in a real-world clinical setting. J Clin Lipidol. 2013;7(2):102-8.
525. Mancini GB, Baker S, Bergeron J, Fitchett D, Frohlich J, Genest J, et al. 546. Floyd JS, Heckbert SR, Weiss NS, Carrell DS, Psaty BM. Use of
Diagnosis, prevention, and management of statin adverse effects and administrative data to estimate the incidence of statin-related
intolerance: proceedings of a Canadian Working Group Consensus rhabdomyolysis. JAMA. 2012;307(15):1580-2.
Conference. Can J Cardiol. 2011;27(5):635-62.
547. Ara R, Pandor A, Tumur I, Paisley S, Duenas A, Williams R, et al. Cost
526. Carvalho LS, Sposito AC. Vitamin D for the prevention of cardiovascular
effectiveness of ezetimibe in patients with cardiovascular disease and
disease: Are we ready for that? Atherosclerosis. 2015;241(2):729-40.
statin intolerance or contraindications: a Markov model. Am J Cardiovasc
527. Banach M, Serban C, Sahebkar A, Ursoniu S, Rysz J, Muntner P, et al; Drugs. 2008;8(6):419-27.
Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration Group. Effects
of coenzyme Q10 on statin-induced myopathy: a meta-analysis of 548. Group HTC, Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, et al;
randomized controlled trials. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):24-34. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of extended-release niacin
with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371(3):203-12.
528. Backes JM, Gibson CA, Ruisinger JF, Moriarty PM. The high-dose
rosuvastatin once weekly study (the HD-ROWS). J Clin Lipidol. 549. Genser B, Silbernagel G, De Backer G, Bruckert E, Carmena R, Chapman
2012;6(4):362-7. MJ, et al. Plant sterols and cardiovascular disease: a systematic review and
meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33(4):444-51.
529. Bangalore S, Breazna A, DeMicco DA, Wun CC, Messerli FH; TNT
Steering Committee and Investigators. Visit-to-visit low-density lipoprotein 550. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II.
cholesterol variability and risk of cardiovascular outcomes: insights from The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to
the TNT trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65(15):1539-48. cholesterol lowering. JAMA. 1984;251(3):365-74.
530. Shalev V, Chodick G, Silber H, Kokia E, Jan J, Heymann AD. Continuation 551. Lu Z, Kou W, Du B, Wu Y, Zhao S, Brusco OA, et al; Chinese Coronary
of statin treatment and all-cause mortality: a population-based cohort Secondary Prevention Study Group. Effect of Xuezhikang, an extract from
study. Arch Intern Med. 2009;169(3):260-8. red yeast Chinese rice, on coronary events in a Chinese population with
531. Becker DJ, Gordon RY, Halbert SC, French B, Morris PB, Rader DJ. Red previous myocardial infarction. Am J Cardiol. 2008;101(12):1689-93.
yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients: a randomized trial.
552. Shang Q, Liu Z, Chen K, Xu H, Liu J. A systematic review of xuezhikang,
Ann Intern Med. 2009;150(12):830-9, W147-9.
an extract from red yeast rice, for coronary heart disease complicated by
532. Venero CV, Venero JV, Wortham DC, Thompson PD. Lipid-lowering dyslipidemia. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:636547.
efficacy of red yeast rice in a population intolerant to statins. Am J Cardiol.
2010;105(5):664-6. 553. Lee P, Greenfield JR, Campbell LV. Vitamin D insufficiency--a novel
mechanism of statin-induced myalgia? Clin Endocrinol (Oxf).
533. Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D, Civeira F, Rosenson RS, Watts GF, 2009;71(1):154-5.
et al; GAUSS-2 Investigators. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers
cholesterol in patients with statin intolerance: the GAUSS-2 randomized, 554. Schwartz JB. Effects of vitamin D supplementation in atorvastatin-treated
placebo-controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol. patients: a new drug interaction with an unexpected consequence. Clin
2014;63(23):2541-8. Pharmacol Ther. 2009;85(2):198-203

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1. Hierarquia de Evidncias 2.2. Lipoprotenas: estrutura e funo

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I. Existe consenso e evidncia em favor da indicao

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 1

2 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

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4 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 5

7-49 3,5 3,4 3,3 3,3 3,2 3,1

50-56 4,0 3,9 3,7 3,6 3,6 3,4

57-61 4,3 4,1 4,0 3,9 3,8 3,6

62-66 4,5 4,3 4,1 4,0 3,9 3,9

67-71 4,7 4,4 4,3 4,2 4,1 3,9

72-75 4,8 4,6 4,4 4,2 4,2 4,1

76-79 4,9 4,6 4,5 4,3 4,3 4,2

80-83 5,0 4,8 4,6 4,4 4,3 4,2

84-87 5,1 4,8 4,6 4,5 4,3 4,3

88-92 5,2 4,9 4,7 4,6 4,4 4,3

93-96 5,3 5,0 4,8 4,7 4,5 4,4

97-100 5,4 5,1 4,8 4,7 4,5 4,3

101-105 5,5 5,2 5,0 4,7 4,6 4,5

106-110 5,6 5,3 5,0 4,8 4,6 4,5

111-115 5,7 5,4 5,1 4,9 4,7 4,5

116-120 5,8 5,5 5,2 5,0 4,8 4,6

121-126 6,0 5,5 5,3 5,0 4,8 4,6

127-132 6,1 5,7 5,3 5,1 4,9 4,7

133-138 6,2 5,8 5,4 5,2 5,0 4,7

139-146 6,3 5,9 5,6 5,3 5,0 4,8

147-154 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1 4,8

155-163 6,7 6,2 5,8 5,4 5,2 4,9

164-173 6,8 6,3 5,9 5,5 5,3 5,0

174-185 7,0 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1

186-201 7,3 6,7 6,2 5,8 5,5 5,2

202-220 7,6 6,9 6,4 6,0 5,6 5,3

221-247 8,0 7,2 6,6 6,2 5,9 5,4

248-292 8,5 7,6 7,0 6,5 6,1 5,6

293-399 9,5 8,3 7,5 7,0 6,5 5,9

400-13.975 11,9 10,0 8,8 8,1 7,5 6,7

6 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 7

Lpides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL) Categoria referencial

8 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

4.5.5. Triglicrides 4.5.7. Lipoprotena (a)

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 9

10 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76 11

4.8. Biomarcadores inflamatrios

12 Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76

4.8.1. Protena C-Reativa ultrassensvel 5.2. Classificao laboratorial

5.1. Classificao etiolgica 5.4. Dislipidemias de forte componente gentico