0, indicando-nos nantemente oral. experiéncia a 0 a adesio a0 ciente. O didrio divididos em 3 jente pontua a semana, como to bom. Essa Apnéia e ronco: tratamento miafuncional orofacial Capitulo 3 ‘Terapia Miofuncional ‘Tratamento Os exercicios propostos nesse método sio derivados da fonoaudiologia na especialidade da MO e visam trabalhar com a motricidade ¢ a mudanga do t6nus dos miisculos da VAS, abrangendo com eles, os da regio orofaringea. Sugere-se que os pacientes sejam orientados a realizar retornos semanais para supervisio dessas orientagées ¢ quanto & realizacéo correta dos exercicios € pelo tempo determinado para cada um deles (nao necessariamente em um tinico bloco de tempo). Pela nossa experincia clinica, deve-se esclarecer a0s pacientes que, mesmo tendo alta no tratamento, os pacientes deverio realizar pelo resto da vida, um exercicio de lingua ¢ um de elevacéo de palato mole ¢ arcopalatoglosso, ou seja, juntar isométrico ¢ isoténico, em conjunto as funcées j4 aprendidas ¢ automatizadas. ‘A seguir detalharemos cada exercicio: a. Exercicios linguais # Posicionar a lingua no assoalho da boca, para gue com uma escova de dentes extra macia, fosse escovada a superficie no meio ¢ laterais superiores ¢ inferiores com movimentos antero-posteriores (exercicio isoténico) € lateralmente, abrangendo os misculos linguais intrinsecos e extrinsecos (Figuras 12 A, B, Ce 537? * = >= Katia Cristina Carmello Guimaraes D). Esse exercicio tem como objetivo recrutar os misculos genioglosso, hioglosso, estiloglosso, longitu- dinal superior e inferior, no intuito de contrai-los, Solicitar 5 vezes cada movimento por 3 vezes ao dia. B Apnéia e ronco: tratamonto miafuncional orofacial A Figura 13. Foto de paciente realizando movimentagao lin- gual Antero-posterior em regio da papila palatina (A) ¢ regiao de palato mole (B). # Forcar a sucgio de toda a Ifngua para cima, contra o palato, pressionando-a inteiramente contra © palato (Figura 14 A e B). Este exercicio isométrico visa recrucar os miisculos genioglosso, palatoglosso, hioglosso e supra-hidideos, incluindo os misculos milohidideo, geniohidideo e digdstrico ventre ante- Solicitar por 3 minutos ao dia. a Figura 12. Foto de paciente realizando escovagio lingual Antero-posterior em regizo medial (A), medial posterior (B), lateral direita (C) e lateral esquerda (D). } # Deslizar o pice lingual em direcao ao palato mole (\ivula), primeiramente com a boca aberta € depois de aprendido, realizar com a boca fechada forgando o movimento de descida do hidid vigorosamente, realizando um rolamento Antero-pos terior da lingua (exercfcio isoténico) (Figura 13 A ; B). Este exercicio visa recrutar os muisculos geniogl: a 14, Foto de paciente realizando acoplamento lingual ¢ hioglosso. Solicitar por 3 minutos ao dia. lato duro (A) ¢ palato mole (B)- 54 55.= +2 Katia Cristina Carmello Guimaries mantendo a lingua sugada em todo o palato duro mole e depois levando-a para trés, forcando sua ponta até a tivula (exercicio isométrico ¢ isoténico). Solicitar por 3 minutos ao dia. # Forgar a paste posterior da lingua para baixo, ou seja, 0 dorso, mantendo a ponta da lingua em Contato com os dentes incisivos inferiores, ou seja, lingua em assoalho da boca (Figura 15 A eB). Este exercicio isométtico visa recrutar 0s muisculos hioglosso € supra-hidideo. Solicitar a permanecer nessa posigio por 3 minutos ao dia. A B Figura 15. Foro de paciente realizando contracéo lingual em assoalho bucal, inicialmente em dpice (A) e posteriormente em dorso (B).. # Quando o paciente apresentar dotso lingual muito alto e dificuldade em diminuir a altura lingual com a tealizacao dos exercfcios anteriores, solicitar a colocagio de 2 dedos de gelo no dorso lingual com a Iingua em assoalho, feito com dedeira cheia de dgua e mantida no freezer com o intuito de contrair a musculatura lingual no sentido vertical, portanto, exercicio isomeétrico, Solicitado a permanecer com o gelo até sentir desconforto, ou seja, para nao queimar a lingua; 56 # Juntar os dois exercicios anteriores, primeiro Apnéiae ronco: tratamento miofuncional orofacial rotirar, tomar um gole de égua a temperatura ambiente ¢€ recolocar, realizar por 5 vezes 20 dia a mesma manobra. b, Exercicios de palato mole # Emissao de uma vogal oral aberta (Figura 16 Ae B). Este exercicio € desenvolvido em 2 niveis de complexidade. Durante as primeiras 3-5 semanas, 0 som aberto é abrupto ¢ intermirente (exercicio isoténico).. A cB Figura 16. Foto de paciente realizando emissio de vogal oral aberta (Ae B). # Apés dominar este primeito passo, incluir a0 anterior a elevagio de palato mole continua, ou seja, elevar o palato mole e permanecer elevado sem som. (exercicio isométrico) (Figura 17 A B). Figura 17. Foto de paciente realizando elevacio de palato mole intermitente (A) e elevacio continua (B). 57a — Katia Cristina Carmelo Guimaraes Apnéia e ronco: tratamento miofiuncional orofacial O objetivo destes exercicios € promover @ elevagao do palato mole, tivula e da musculatura d arco palatoglosso. Os misculos palatofaringco, palatoglosso, tivula, tensor do véu palatino ¢ levantador do véu palatino sao recrutados nestes exercicios, recrutando conjuntamente a parede lat eral faringea, no intuito de abrir espago entre palato e lingua. Os pacientes realizam cada exercicio por um minuto sob supervisio, ¢ sao instruidos a realizé- los em casa por 3 minutos dirios cada um deles. c. Exercfcios faciais Os exercicios da musculatura facial recrutam ‘0s miisculos orbicular da boca, bucinador, zigomatico maior, zigomético menor, levantador do lébio supe- rior, levantador do angulo da boca ¢ pterigoideo lat- eral e medial, de acordo com a dificuldade apresentada, através de mimicas faciais, ou seja: # Pressao do miisculo orbicular da boca com a boca cerrada (exercfcio isométrico) (Figura 18 A). Recrutado para realizar o fechamento com pressio e logo em seguida solicitado a realizar movimentos de succio contraindo apenas o bucinador (exercicio isométtico) € depois com repetigies (exercicio isoténico), ou seja, contrair ¢ relaxar o mtisculo bucinador (Figura 18 B). Solicitar por trés minutos ao dia. # Recrutar 0 misculo bucinador contra 0 dedo indicador introduzido na regio intraoral, pressionando- 0 para fora (exercicio isomeécrico) e depois com repetigoes (exercicio isoténico), ou seja, movimento antagonista com 0 dedo indicador e misculo bucinador (Figura 19 Ac B). Solicitar 10 contragées intermitentes por cinco veres cada lado a0 dia. 58 Figura 18, Foto de paciente realizando pressto do orbieular darboca (A) e logo em seguida, conttagio de bucinador intermitente (B). Figura 19. Foto de paciente realizando movimento ani do misculo bucinador contra 0 dedo indicador na lateral esquerda (A) na lateral direita (B). # Elevagao alternada do misculo levantador do Angulo da boca, misculo levantador do lébio supe- rior, miisculo zigomético maior e mtisculo zigomético menor (exercicio isométrico) ¢ depois com repetigoes (exercicio isot6nico) (Figuras 20A e B, na pagina seguinte). Realizar 0 mesmo movimento de elevacao com deslize mandibular (Figuras 21A ¢ B, na pagina seguinte). Solicitado a realizar 10 elevagGes intermi- tentes por trés vezes ao dia. 59Katia Cristina Carmello Guimaraes Figura 20. Foto de paciente realizando elevagio da musculatura facial em lateral direita (A) ¢ lateral esquerda (B). Figura 21. Foto de paciente realizando clevagio da musculatura facial com deslize mandibular em lateral direita (A) e lateral esquerda (B). # Soprar balio inspitando primeiro pelo nariz, usando o diafragma, e soprar com muita forga,repetindo vvdtias vezes até encher 0 baldo, trabalhando também na expiragio com o diafragma. Solicitar 10 veres ao dia. _ # Massagens cireulares na regido facial, incluindo a regito temporal, da ATM, do pescogo nnuca, para relaxamento musculas, principalmente na regido do muisculo masseter, Solicitar uma vez a0 dia até sentir-se relaxado. 60 Apnéia eromco: tratamento miofimncional orofacial d. Fungées orofaciais Respiracio # Realizar avaliagao clinica fonoaudioldgica com observacdes na regiéo de nasofaringe. Utilizar tum espelho pequeno ¢ fino, colocado logo abaixo da narina para verificar a sa(da de ar, se simétrica ou nao. Com a ajuda dos dedos indicador e polegar, abrir as narinas para observar secregao ou edema nasal; apés fessas anotagbes, orientar 0 uso didrio de lavagens nasais ¢ solicitar os exercicios desctitos a seguir: # Inspiragdo nasal forgada © expiragao nasal prolongada ¢ depois inspiragio nasal forsada ¢ Cxpiracao oral com a fonacéo de vogal otal aberta, enquanto sentado. © mesmo exercicio, sem a fonagio ¢ com expiragio nasal, realizar nas posigoes sentado, deitado ¢ em pé, por nove minutos ao dia, ou seja, trés minutos cada posigao. # Inspiragao nasal prolongada e em seguida sopro forsado, inflando bexiga, repetindo por cinco vyeres mesmo procedimento, sem retirar a bexiga da boca. Realizar trés minutos a0 dia. Estes exercicios recrutam a movimentasao da musculatura diafragmética ¢ trabalham clevacao do palato mole € abaixamento do dorso lingual, no in~ tuito de melhorarmos a coordenacao pneumofono- articulatéria ¢ aumento do didmetro da regido palatal ¢ de dorso lingual. Deglutiedo e Mastigagao # O paciente é orientado a realizar a mastigagao bilateral alternada e a degluticao usando a lingua em palato, dentes fechados, evitando a contragio perio~ ral. Este exercicio recruta os miisculos elevadores mandibulares, incluindo © masseter, o temporal, 61Katia Cristina Carmello Guimaraes ptetigoideo medial, pterigoideo lateral, bucinador, orbicular da boca, constritor faringeal, digéstrico, palatofaringeal e misculos linguais (genioglosso, hioglosso, longitudinal inferior ¢ longitudinal supe. rior) e os musculos supra-hidideos (milohidideo geniohidideo). Sucgizo # Solicitar 0 movimento de contragio do mtisculo orbicular da boca e muisculo bucinador du- rante a ingestao de liquidos com canudo, de preferéncia Ifquidos engrossados ¢ canudos finos, Conjuntamente aos exercicios citados anteriormente, quanto aos movimentos do misculo bucinador. Esses exercicios visam ao fechamento bucal diurno e noturno, usar os misculos orbicular da boca e bucinador para a formacao do que chamamos de “cinta” ou “faixa” muscular facial, favorecer o fechamento bucal ¢ evitar relaxamento mandibular acentuado durante o sono. e. Relaxamento de cabega e pescogo # Primeiramente o paciente é colocado sentado em cadeita confortével com as costas retas ¢ orientado a realizar movimentos de cabeca e pescogo, com movimentos de lateralidade, para frente ¢ para trés € fazendo 0 circulo completo, ou seja, girando a cabeca completamente, repetir varias vezes esses movimentos até sentir-se relaxado. # Apas a realizagio do exercicio anterior, com © paciente sentado mais para a ponta da cadeira ¢ com pés apoiados ao chao, solicitar a levar a cabeca para baixo lentamente, inspirando profundamente pelo nariz.e expirando pela boca e ao reclinar o maximo possivel, 0 mesmo deveria balangé-la como um 62, Apnéia eronco: ratamento miofimncional orofacial péndulo, inspirando ¢ expirando pelo nariz, provocando uma sensibilidade de relaxamento e alongamento de toda extensio de cabeca e pescogo; quando se sentisse relaxado, voltaria lentamente & posigéo sentado, inspirando e expirando profundamente pelo nariz; repetir quantas vezes sentisse necessidade para relaxar. Esses exercicios visam ao relaxamento de cabeca ¢ pescogo incluindo a regio cervical.Katia Cristina Carmelo Guimaries Apnéiaeronco: raramento miofunional oroficial 145, Fogel RB, Malnora White P Paophysnlogy of eb eau alsp apnoes/hypopnocasyadsonne ote 200% 59:159-163. ANEXOA 144, rates: gril gr et Oa Pensa MEDIDA DA CIRCUNFERENCIA CERVICAL 145. i tt RN, Vennelle M, 6 Coleman EI, eee. HM, Doe eat the eae of e- sSidualexcessive di these conocalypop adrome 495 phe os \Care Med. 201 }63: 1S 146, fo dos exercicios ovolartageosem pacientes com na obitutad sone estudo controlado Paulo, 2008, Disse de doutorado. Facade domains Oaleidede de Se fale 86 87Katia Cristina Carmello Guimaraes Apnéiae ronce: ratamento miofiancional orofacial ANEXOC anesoe QUESTIONARIO DE BERLIM PARA RONCO. MEDIDA DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (apenas parte do questionério) Questionsrio: (realizado com esposo ou esposa, mie ou algum familiar) 1-Voc8 ronca? Sim()Na0(.) Nao sabe ( ) esposa(o): ( ) Sim() Nao Intensidade do ronco: 1 = Tao alto quanto a respiragaio O 2.=Téo alto quanto falar oO 3=Mais alto que falar O 4=Muito alto, ouve-se dooutroquarto —(.) Freqiiéneia do ronco: = nunca ou quase nunca O 1=1a2vezes por més io 2=1a2vezes por semana oO 3=3.4 vezes por semana () 4 =quase todo dia ) O seu ronco incomoda outras pessoas? Sim( Nao ( ) Resultados para a intensidade de 1 a 3: 1=to alto quanto a respiragao 2= to alto quanto falar 3= muito alto, ouve-se do outro quarto Resultados para a freqiiéncia de 1 a 4: 0=nuncaouquase nunca 1=1a2vezes pormé 2= 12 vezes por semana 3=344 vezes por semana 4 = quase todo diaApnéia e ronco: tratamento miofuncional orofacial Katia Cristina Carmello Guimaraes ANEXOD ESCALA DE SONOLENCIA DE EPWORTH ‘ See (Quantifica grau de sonoléncia) QUESTIONARIO pe QuALIDADE DE VIDA DE 0-nenhuma chance de cochilar (questiondrio geral de qualidade de sono) 1 - pequena chance de cochilar Responda as questdes a seguir de acordo com as SU mouersdachance de onli! caracteristicas do seu sono apenas no tiltimo més: elabreeroer rasta 1. Durante 0 més passado, a que horas voc® foi se deitar’ noite, na maioria das vezes? 2. Durante o més passado, quanto tempo (em minutos) voc demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? 3. Durante o més passado, a que horas vocé acordou de manha, na maioria das vezes? 4, Durante o més passado, quantas horas de sono por noite ‘voce dormiu? (pode ser diferente do ntimero de horas que ‘voc ficou na cama) 5, Para cada uma das questdes seguintes, escolha uma tinica resposta, que vocé ache mais correta. Por favor, responda a todas as questdes. Durante o més passado, quantas vezes ‘yoc8 teve problemas para dormir por causa de: a. Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono: ()nenhuma vez. (menos de uma vez. por semana (uma ou duas vezes por semana (_)trés vezes por semana ou mais, b, Acordar no meio da noite ou de manha muito cedo ()nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( Juma ou duas vezes por semana (_tr@s vezes por semana ou mais ja, sala de pera) ‘Como passageiro de trem, carro ou Gnibus, andando uma hora sem ‘enguanto para por alguns minutos 60 pegar um normal sonoléneia excessiva diuma Deitando-se para descansar 8 tarde, quando as Gircanstanclas Sentado calmamente ap6s 0 almogo (sem alcool) Dirigindo um carro, Sentado e conversando com algutm tensitointenso Seutado em lugar piblico (nema, Resultados: até 10. >10Katia Cristina Carmello Guimarites c. Levantar-se para ir ao banheiro ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana (.) uma ou duas vezes por semana ( )ttés vezes por semana ou mais d. Ter dificuldade para respirar ( )nenhuma vez (_)menos de uma vez por semana ( Juma ou duas vezes por semana (_) trés vezes por semana ou mais €. Tossir ou roncar muito alto ( )nenhuma vez ( menos de uma vez por semana (uma ou duas vezes por semana (_)trés vezes por semana ou mais £.Sentir muito frio ( )nenhuma vez (_.)menos de uma vez por semana (Juma ou duas vezes por semana ( )tés vezes por semana ou mais g. Sentir muito calor ( )nenhuma vez (menos de uma vez por semana (_)uma ou duas vezes por semana ( tes vezes por semana ou mais 1h Tersonhos ruins ou pesadelos ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana (uma ou duas vezes por semana ( )ttés vezes por semana ou mais i. Sentirdores ()nenhuma vez (menos de uma vez por semana ( Juma ou duas vezes por semana (_)trés vezes por semana ou mais, 92 Apnea e ronco: tratamento miofiancional orofacial j- Outras razdes (por favor descreva) Quantas vezes voeé teve problemas pra dormir poresta raziio, durante 0 més passado? () nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana (_) és vezes por semana ou mais 6. Durante o més passado, como vocé classificaria a qualidade do seu sono? ()muitoboa (boa ()mim () rmuitoruim 7. Durante 0 més passado, vooé tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ov indicado por outra pessoa (farmacéutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta? (.)nenhuma vez (_)menos de uma vez por semana (.)uma ou duas vezes por semana (_ tts vezes por semana ou mais 8, Durante o més passado, se vocé teve problemas para fiear acordado enquanto estava ditigindo, fazendo suas refeigoes ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isto aconteceu? ()nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ()uma on duas vezes por semana ( )trés vezes por semana ou mais 9, Durante o més passado, vocé sentiu indisposigao ou falta de entusiasmo pararealizar suas atividades didias? ()nenhuma indisposigzo nem falta de entusiasmo ( ) indisposigao e falta de entusiasmos pequenas (_) indisposigio e falta de entusiasmos moderadas ( ) muita indisposiga0 e falta de entusiasmo 10. Para voo8, 0 sono é (Jum prazer ( Juma necessidadeKatia Cristina Carmello Guimaraes Outro—qual? eee ne oer ali acre RL IL. Voc’ cochila? ()sim ( )niio Caso sim—voe® cochila intencionalmente, ou seja, por que quer cochilar? ( ) nfo ( Juma necessidade Resultados: Pontuacdo global superior a cinco pontos é indicativa de sono. de mé qualidade Apnéia e ronco: iratamento miofiancional orofacial ANEXOF Protocolo de Avaliagiio Fonoaudiolégica para SAOS A+ Dados Gerais: Data: = Nome: " RG: * Idade: ‘anos e meses Data de nascimento: = Sexo: M( ) F( ) Raca:B( )N( )AC )P( ) * Escolaridade: 1°( ) 2° ) 3% ) Comorbidades: Medicagées: )sim ()n8o 1=( )sim 1=( )sim Disfungio} Hipertensio Arterial Sistémica: Diabetes Mellitus: 0=( ) nao 1=( )sim 2=( )nio 1=( )simétricas 2=( ) assimétricas 1=( ) ocluidos 1=( )sim 2=( )entreabertos 2=( )nio 2=( )nio boa boa 2=( )comdificuldade 2=( )comdificuldade 1=( normal 2=( )curtoKatia Cristina Carmello Guimaraes * Pontadalingua: 1=( ) alta * Dorsodalingua: 1=( alto 2=( )baixo * Espessura: ) baixa ( )normal 2=( ) aumentada Musculaturasupra-hididea: 1=( ) flécida 2=( ) rigida VII- Palato: Gyula: 1=( )eurta 2=( )longa : normal 2=( ) edemaciada (alargada) (alto 2=( )alongado Mobilidade (usar a x &): boa 2=( )ruim =( )nasal 2=( )oronasal 3=( )oral IX - Mastigacio: Solicitar que mastigue de forma habitual e observar: + Muito rapido: sim 2=( )nio Bilateral altemada: sim 2=( )nio )sim 2=( )ndo Unilateral: 1 =( ) direita 2=( )esquerda X~Deglutica * Com projecHo de lingua anterior: 1=( ) sim 2=( ) nto * Com movimentodecabega: 1=( )sim 2=( )néo * Comdificuldade: 1=( ) sim 2=( ) nfo XI-Fala: * 1=( normal 2=( )alterada Obs.: qual alteracio: