FRMACOS ANTIANGINOSOS

La angina es un sntoma que se asocia a la isquemia miocrdica y es consecuencia de no satisfacer las necesidades
metablicas del corazn a travs del flujo sanguneo coronario, produciendo as dolor.

La ateroesclerosis coronaria, la agregacin plaquetaria y la trombosis coronaria son factores capaces de originar dolor
anginoso, por tanto el control, prevencin y tratamiento de las misma a travs de diversos frmacos es parte del tratamiento de esta
entidad.

ANTIAGREGANTES PLAQUETRAIOS

Los antiagregantes plaquetarios constituyen un grupo de frmacos ampliamente utilizados en la prevencin primaria y
secundaria de las trombosis arteriales, dada la participacin de las plaquetas tanto en las etapas precoces de la aterognesis como
en la trombosis arterial. Sus indicaciones fundamentales incluyen: cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular isqumica y
enfermedad arterial perifrica y estn indicados sobre todo en la prevencin de la trombosis arterial, por tanto constituyen un
tratamiendo crucial para prevenir la trombosis intravascular que ocluye las arterias coronarias.

ASPIRINA/ CIDO ACETILSALICLICO

Es el estndar oro entre los AP, acta inhibiendo la accin de la ciclooxigenasa. Al inhibir la COX-1 disminuye la sntesis
de TXA2 y, como consecuencia, la agregacin plaquetaria. Por su parte, la inhibicin de la COX-2, con su efecto anti-inflamatorio,
disminuye la inflamacin vascular en el sitio de la placa ateromatosa y eso, a su vez, reduce la infiltracin de clulas mononucleares
en la placa ateromatosa.

La exposicin de las plaquetas a una sola dosis de AAS

deteriora su funcin durante toda la vida plaquetaria (siete-diez das).
El efecto antiagregante del AAS es rpido (mximo efecto a los 15-30
minutos despus de ingerir 81 mg de AAS) y persiste entre cuatro a
siete das despus de tomar una sola dosis (esto es debido a la
progresiva salida desde la mdula sea al torrente sanguneo de
plaquetas no inhibidas por AAS). En resumen, el efecto antiagregante
del AAS es rpido, permanente (porque inhibe irreversiblemente a la
ciclooxigenasa) y parcial (porque la agregacin plaquetaria y trombosis
pueden ocurrir en presencia de AAS, ya que no inhibe algunos
importantes activadores plaquetarios como colgeno, trombina y ADP);
esto significa que el AAS no es un antiagregante muy potente, pero
prolonga el tiempo de hemorragia durante una semana despus de
interrumpir su administracin.

La terapia con aspirina ha sido reconocida como una herramienta efectiva en el manejo de pacientes con angina inestable
y en la reduccin de IAM fatales y no fatales.

Angina de esfuerzo: 160-325 mg/da

Dosis bajas 100-325 mg/da, reduce la incidencia de angina inestable e IM en las primeras 24 h del dolor anginoso.

La aspirina se ha convertido en el antiplaquetario de referencia y su tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible
despus de la aparicin de un evento agudo y continuarse indefinidamente, salvo que est contraindicado por alergia,
complicaciones gastrointestinales o hemorragia. La aspirina debe ser usada con cautela en pacientes con antecedentes de lcera
pptica, gastritis y alteraciones de la hemostasia. Tambin debe limitarse su uso en enfermos con trastornos hepticos o renales y en
estados de hipovolemia, pues se incrementa el riesgo de manifestaciones txicas, as como su interaccin con otros medicamentos
que se unen a protenas (ej. tiroxina, penicilina sdica, fenitona), ya que la dosis requerida de estos frmacos se ve modificada.

Los efectos adversos ms comunes de la aspirina son los trastornos gastrointestinales (nuseas, ardor gastrointestinal, dolor
epigstrico, etc), que generalmente son dosis-dependiente. Adems puede provocar hemorragias, siendo la ms frecuente a nivel
digestivo alto. Por otra parte, a nivel de la mucosa gstrica inhibe la sntesis de prostaglandinas, molculas que disminuyen la
secrecin cida.

La respuesta a la aspirina presenta variabilidad interindividual, lo que se explica entre otras razones por las siguientes:
hiperlipidemia, hiperglicemia, tabaquismo, ejercicio, sndromes coronarios agudos (SCA), falla cardaca, absorcin, otros
medicamentos y polimorfismos.

OTROS AP

Triflusal (Trifluorosaliclico): Presenta similitudes estructurales con los salicilatos, pero no es derivado de la aspirina; bloquea
irreversiblemente la COX-1 e inhibe slo ligeramente la COX-2, de manera que la sntesis de prostaciclina slo se reduce
levemente. Adems, tanto triflusal como su metabolito activo, el cido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), inhiben la
degradacin de cAMP plaquetario y endotelial disminuyendo la activacin plaquetaria e interaccin con clulas endoteliales. Triflusal
tiene un rol en la prevencin primaria de eventos cerebrovasculares, en fibrilacin atrial y en la prevencin secundaria de infartos
cerebrales e IAM, principalmente como alternativa a la aspirina. Entre las complicaciones del triflusal se ha informado que tiene
efectos fotoalrgicos.

Dipiridamol: Este medicamento inhibe la enzima fosfodiesterasa que inactiva al cAMP, aumentando as la concentracin
intracitoplasmtica de este ltimo. El incremento intraplaquetario de cAMP reduce la activacin de segundos mensajeros
citoplasmticos. El dipiridamol tambin estimula la liberacin de prostaciclina e inhibe la formacin de TXA2. La cefalea es el efecto
secundario ms comn asociado al tratamiento con dipiridamol.

OTROS FRMACOS

MOLSIDOMINA

Es un profrmaco que tras su metabolismo heptico se convierte

en 2 metabolitos activos: 1) SIN-1 y 2) SIN-1A. Acta activando
directamente a la guanililciclasa soluble e incrementa los niveles de GMPc. Esta accin relajante vascular, unida a la
SIN-1 y SIN-1A son vasodilatadores venosos ( precarga y las MVO2) y disminucin de la precarga, lo destaca
coronarios ( flujo coronario). Su capacidad antiagragante viene dada por como un nitroterpico de eleccin para
su capacidad actuar directamente sobre la musculatura lisa vascular al tratamientos crnicos.
liberar xido ntrico e inhibir la liberacin de serotonina, la sntesis de
tromboxano A2 y la fijacin del fibringeno a las plaquetas.
Posee buena absorcin por VO (90% biodisponibilidad) y alcanza niveles plasmticos en 0.5 h, con una semivida de 4-5
horas, posee metabolismo heptico (hidrolisis y descarboxilacion) donde SIN-1 pasa a SIN-1A, el cual es eliminado por via renal. A
diferencia de los nitritos clsicos, la molsidomina no provoca acostumbramiento farmacolgico.
Es un frmaco efectivo en la angina de esfuerzo y de reposo, en Angina de pecho estable e inestable con presencia
simultnea de insuficiencia cardaca izquierda (suministro insuficiente de oxgeno al miocardio luego de esfuerzo fsico y en reposo
con presencia simultnea de rendimiento cardaco insuficiente), fase aguda del infarto de miocardio, en casos en que no estn
indicados otros frmacos (intolerancia) y en pacientes de edad avanzada. Se puede asociar a b-bloquenates y antagonistas del calcio.
Dosis: 2 mg c/8-12; Adultos: va oral, 2 a 12mg por da.
Dosis mxima: va oral, 16mg por da.
Las reacciones adversas incluyen cefaleas pasajeras, hipotensin, colapso, shock, hipotensin ortosttica; menos
frecuentemente vrtigos, nuseas y reacciones alrgicas de la piel, prurito, trastornos digestivos. Se debe evitar la asociacin con
medicamentos antihipertensivos y la ingestin de alcohol. Si es posible administrar conjuntamente molsidomina con nitroglicerina
(trinitrina), betabloqueantes, inhibidores clcicos, digitlicos y diurticos.
Contraindicaciones: Insuficiencia circulatoria aguda (shock, colapso circulatorio, reduccin de la presin de llenado), hipotensin
grave (PAS < 100mmHg).
Interacciones: Alcohol, Antihipertensivos, Bloqueantes betaadrenrgicos, Bloqueantes de canales del
calcio, Digitlicos, Digoxina, Diurticos, Nitroglicerina.
NICORANDILO

Frmaco que produce vasodilatacin arteriovenosa y coronaria por doble mecanismo: a) libera NO que activa la
adenilciclasa y los niveles celulares de GMPc, produciendo vasodilatacin venosa y b) activa canales de K+ hiperpolarizacin de
la membrana y disminuye la apertura de canales de Ca2+ produciendo vasodilatacin arteriovenosa sistmica y coronaria y
adems excibe propiedades antiagregantes plaquetarias.

AS EL NICORANDILO INCREMENTA EL FLUJO DE SANGRE EN LAS CORONARIAS, REDUCE LA PRECARGA Y LA POSTCARGA Y TIENE UN
EFECTO ANTIANGINOSO Y UN PERFIL DE SEGURIDAD SIMILAR AL DE NITRITOS ORALES, BETA BLOQUEANTES Y ANTAGONISTAS DE
CALCIO.

Es una alternativa a los antianginosos clsicos en angina de esfuerzo y de reposo y en pacientes con mala funcin
ventricular e intolerancia a b-bloqueantes.
Se absorbe bien por VO (90% biodisponibilidad) y alcanza niveles mximos plasmticos a los 30-60 min, sufre metabolismo
heptico y es eliminado por va renal. Posee una semivida de 12 h.
Dosis: 10-20 mg c/12 h.
Puede generar cefaleas, mareos, rubefaccin, debilidad, palpaciones, y molestias digestivas. Potencia la accin de otros
antianginosos, antihipertensivos y del alcohol.
Est contraindicado en shock cardiognico, hipotensin arterial e ICI y
pacientes con inhibidores de la fofofodiesterasa 5.
TRIMETACIDINA (IDAPTAN)
Para sintetizar ATP el corazn utiliza
Es un frmaco que se engloba como modulador metablico, se utiliza en los cidos grasos como sustrato y en menor
pacientes con angina de esfuerzo cuando siguen sintomticos a pesar del tratamiento; grado tambin glucosa y cido lctico; la
b-oxidacin requiere un mayor consumo
acta inhibiendo la 3-cetoacetilcoenzimaA-tiolasa mitocondrial que es la ltima
de oxigeno por molcula de ATP
enzima involucrada en la B-oxidacin de los cidos grasos, estimula la piruvato- sintetizada. En situacin de isquemia
deshidrogenasa y aumenta la utilizacin de la glucosa, tambin mantiene los niveles disminuye el aporte de oxgeno y la b-
cardiacos de ATP y fosfocreatinina, reduce la acidosis y la concentracin Ca2+ e inhibe oxidacin produce catabolitos y
la infiltracin de neutrfilos y la produccin de radicales libres, previene el acumulacin de cido lctico. Al
acortamiento de la duracin del potencial de accin cardiaco. inactivar la B-oxidacin de los cidos
grasos se estimula la piruvato-
No modifica la presin arterial y puede combinarse con otros antianginosos sin deshidrogenasa y el metabolito cardiaco
riesgo. se desplaza hacia la glucosa y disminuye
as los requerimientos de oxgeno.
Se absorbe bien por VO, alcanza niveles plasmticos mximos a las 2-3 horas,
se elimina en un 60% sin biotransformacin por orina, con una semivida de 6 horas.
Produce sedacin, nuseas y vmitos.
Dosis: 20mg c/8-12 h.

INHIBIDORES DE LA HMG-COA-REDUCTASA (ESTATINAS)

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa se llaman estatinas, son usados para disminuir el colesterol en sus distintas
formas, en pacientes que lo tienen elevado (hipercolesterolemia) y que presentan, por tanto, un mayor riesgo de
desarrollar ateroesclerosis y de sufrir episodios de patologa cardiovascular.
Las estatinas son inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), esta enzima
cataliza un paso esencial de la va del mevalonato, la conversin de la HMG-CoA a mevalonato, que es un metabolito clave en la
en la biosntesis de colesterol. Su bloqueo se produce debido al gran parecido estructural que exhiben estos frmacos con el HMG-
CoA, la inhibicin de las estatinas se realiza de forma competitiva, parcial y reversible.
Actan inhibiendo los niveles plasmticos de colesterol total y del asociado a lipoprotenas de baja densidad (LDL ),
tambin tiene acciones antiinflamatorias, antioxidantes, antitrombognicas y antihipertensivas. En pacientes con cardiopata
isqumica disminuye la isquemia y sus manifestaciones y la mortalidad total y cardiovascular.
IECA
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona tiene dos acciones vasoconstrictora y natriurtica y, con ellas, regula la presin
arterial, el balance de sodio y el equilibrio cido-base. La angiotensina II es un octapptido con actividad fuertemente
vasoconstrictora. Mantiene la presin sangunea por distintos mecanismos que responden a una serie compleja de acciones
farmacolgicas: en el sistema vascular produce vasoconstriccin, en el renal estimula la secrecin de la aldosterona, en el sistema
nervioso simptico incrementa la liberacin de noradrenalina en las terminales nerviosas y disminuye su recaptacin presinptica, y a
nivel cardaco incrementa la contractibilidad cardaca.

Los IECA actan en el sistema renina-angiotensina, inhibiendo la ECA, bloqueando la transformacin de la angiotensina I
en angiotensina II. Son frmacos con accin vasodilatadora, reducen la pre y poscarga, la presin arterial y las MVO2. A nivel
coronario suprimen el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II o la estimulacin, incrementando el aporte de oxigeno
coronario de oxgeno. Adems presenta efectos antitrficas, antiarrtmicas, antiisqumica y cardioprotectora e inhibe la progresin
de la placa de ateroma en los pacientes hipertensos con cardiopata isqumica o con diabetes no insulinodependientes, en pacientes
con agina puede mejorar la tolerancia al ejercicio.

ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA (ARA II)

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II constituyen un nuevo grupo de antihipertensivos para el tratamiento
de la hipertensin arterial (HTA) y de la insuficiencia cardiaca en el caso del losartn. Al igual que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), actan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona aunque de diferente forma,
bloqueando la unin de la angiotensina II a los receptores tipo 1 de la angiotensina II presentes en numerosos tejidos (tejido
muscular liso, glndula adrenal y miocardio); y, como consecuencia, inhiben su efecto vasopresor y liberador de aldosterona . A
diferencia de los IECA, los ARA II no bloquean la degradacin de bradiquinina ni aumentan la sntesis de prostaglandinas.

NUEVOS FRMACOS

BRADICARDIZANTES SELECTIVOS (IVABRADINA)

La ivabradina es un bloqueador/inhibidor especfico de la If (corriente de entrada de iones Na+ y K+ de clulas nodo

sinusal), para ello debe atravesar la membrana y alcanzar su receptor, que se encuentra en la boca intracelular del poro del canal.
Como consecuencia, produce una reduccin dependiente de la dosis de la frecuencia cardiaca, que reduce las demandas
miocrdicas de O2 y aumenta el flujo sanguneo coronario, sin modificar la presin arterial, la contractibilidad, la velocidad de
conduccin o los periodos refractarios auriculares y/o ventriculares.

Se absorbe rpido por va oral, con una biodisponibilidad del 40% por sufrir paso heptico, alcanza concentraciones
plasmticas mximas a la hora, se excreta por va renal casi en su totalidad como un derivado destilado (S18982), siendo su vida
media de unas 2 horas.

En sus efectos adversos se encuentran los fosfenos, que suelen remitir, visin borrosa, bradicardia, bloqueo AV de primer
grado, nauseas, estreimiento, diarrea, cefaleas, mareos y vrtigo. NO asociar con diltiacen o verapamilo (bradicardia sintomtica,
efecto de ivabradina) o con frmacos que inhiben la isoenzima CYP3A4, macrlidos.

Es una importante alternativa en los pacientes con angina crnica estable que NO toleran los b-bloqueantes o en los que
estn contraindicados.

Dosis: 5-7.5 mg c/12 h.

INHIBIDORES DE LA CORRIENTE TARDIA DE ENTRADA DE SODIO (RANOLACINA)

Acta bloqueando la INaL y disminuye la entrada de Ca2+ y el aumento de la concentracin de calcio durante la isquemia,
modifica muy poco la actividad del corazn normal pues posee una magnitud de I nal muy pequea. Tambin bloquea el componente
rpido de la corriente rectificadora tardia (IKr) y puede prolongar el QT del ECG.

La ranolazina es un nuevo frmaco antianginoso y antiisqumico que presenta un mecanismo de accin novedoso, ya que es
el primer frmaco que bloquea la corriente tarda de entrada de Na+ (INaL) en las clulas cardiacas. La isquemia produce un
aumento de la INaL que conduce primero a un aumento de la Na+i, que a su vez activa al intercambiador Na+-Ca2+ (NCX) y facilita la
entrada de Ca2+ en la clula y aumenta la Ca2+i. El aumento de la Na+i y la Ca2+i produce alteraciones elctricas, mecnicas y
metablicas.
 Esta secuencia puede inhibirse bloqueando la INaL con ranolazina. Los frmacos antianginosos clsicos actan sobre los
determinantes de la isquemia, mientras que la ranolazina acta directamente sobre la isquemia. Adems inhiben la actividad de la
tiolasa y la b-oxidacin mitocondrial de los cidos grasos. En pacientes con angina crnica, aumenta el tiempo hasta la aparicin de
la angina y el tiempo total de ejercicio sin modificar la presin arterial o la frecuencia cardiaca.

Se absorbe bien por VO, biodisponibilidad del 45% y alcanza concentracin plasmtica mximo al cabo de 1.5-2 h, sufre
metabolismo heptico y los metabolitos son excretados por va renal. Semivida de 6 horas.

Produce reacciones adversas centrales tales como: cefaleas, acufenos, astenia, vrtigo; digestivas como: xerostoma,
vmitos y estreimiento y cardiovasculares: bradicardia, palpitaciones, hipotensin, edemas. Su administracin esta contraindicada
con frmacos que prolonga el QT, inhibidores de la CYP3A4, diltiacem, verapamilo, macrolidos) o la glucoprotena P; en pacientes con
insuficiencia heptica o renal grave. Y los inhibidores del citocromo P450 aumentan los niveles plasmticos de la Ranolacina.

Se usa en el tratamiento de la angina de esfuerzo crnica estable en pacientes que NO se controlan con nitratos, b-
bloqueantes o antagonistas del calcio.

Dosis: 500 mg c/12 h.