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Introduo
A implementao de equipas de suporte avanado de vida fora dos hospitais, aumentou o nmero de sobreviventes
de paragens cardiorrespiratrias (PCR), sendo contudo a leso cerebral hipxico-isqumica uma condicionante no
prognstico destes doentes. A hipotermia teraputica (HT) tem sido estudada como medida de minimizao de danos
neurolgicos, tendo os estudos de Bernard e do The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group (HACA),
demonstrado este benefcio, confirmado posteriormente por outros estudos mais pequenos, sendo o NNT calculado
de apenas 6.
Em 2005 as normas de orientao clnica da ILCOR recomendaram pela primeira vez a utilizao desta tcnica nos
cuidados ps-PCR. Nesse ano foi implementado na Unidade de Urgncia Mdica (UUM) um protocolo de HT com o
objectivo de arrefecer os doentes at aos 33 C 1 C durante 24 horas. A anlise retrospectiva efectuada em 2010,
bem como a nova evidncia entretanto publicada, demonstraram a necessidade de um arrefecimento mais rpido,
um reaquecimento melhor controlado e uma monitorizao mais apertada. Sendo assim, preconiza-se uma escalada
dos mtodos de arrefecimento, se aps a 1 hora no houver evidncia de arrefecimento eficaz, com introduo
precoce de curarizao e utilizao de circulao extra-corporal. O objectivo passa a ser o arrefecimento a um ritmo
de, pelo menos, 0.5 C/hora. igualmente justificada a sua induo em ambiente pr-hospitalar.
No que concerne ao reaquecimento, foi demonstrado que o reaquecimento lento e controlado melhora o
prognstico, sendo ento indicado o reaquecimento a um ritmo no superior a 0.3 C/hora. Introduz-se tambm a
monitorizao contnua de EEG com vista a reduzir a incidncia de actividade comicial no evidente no doente sedado
e curarizado.
Apesar da evidncia sobre o benefcio da HT focar-se nas vtimas de PCR cujo ritmo de paragem era a fibrilhao
ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), assume-se que o tempo de hipoperfuso cerebral, e no o ritmo de
paragem, o principal motivo da morbilidade/mortalidade das vtimas de PCR. Assim, considera-se que poder haver
benefcio independentemente do ritmo, pelo que a assistolia e actividade elctrica sem pulso so tambm candidatos
a esta tcnica.
A doena coronria a causa mais frequente de PCR. No subgrupo das vtimas de PCR com enfarte agudo do
miocrdio com supra-ST (EAM-SST) ou bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) de novo a seguir RCE deve-se
considerar angiografia e interveno percutnea (ou outra estratgia de revascularizao) de imediato. Esta estratgia
melhora os resultados desde que no se limite o acesso a outros tratamentos como a HT.
Aps RCE na vtima de PCR com critrios de incluso e na ausncia de critrios de excluso consideramos a
implementao do protocolo de HT. O fluxo de doentes ditado pelo electrocardiograma (ECG) ps-reanimao, e a
orientao do doente da responsabilidade da Equipa da VMER do Hospital de So Jos sob superviso do CODU. Se
existir supra-ST ou BCRE de novo o doente dever ser encaminhado para a Sala de Hemodinmica do Servio de
Cardiologia do Hospital de Santa Marta aps contacto prvio. De forma simultnea dever ser contactada a UUM de
forma assegurar a continuidade do protocolo de HT (caso exista disponibilidade o Staff da UUM que assegura o
transporte da Sala de hemodinmica do Hospital de Santa Marta para a UUM). Na ausncia de supra-ST dever ser
contactada a UUM. Na ausncia de vaga na UUM o doente dever ser encaminhado para a Sala de Emergncia do
Servio de Urgncia Polivalente ou para outra UCI.
No havendo indicao formal, pela ausncia de evidncia consistente, reserva-se a aplicao deste protocolo a casos
seleccionados de traumatismo crnio-enceflico grave (TCE) e acidente vascular cerebral maligno da artria cerebral
mdia (AVC), sendo aconselhada a monitorizao electroencefalogrfica contnua, assim como a monitorizao da
presso intracraniana (PIC) e presso de perfuso cerebral (PPC). No TCE a HT deve ser mantida durante 48 horas. O
tempo de manuteno da HT no AVC tem-se situado entre as 24 e as 72 horas, sendo o tempo de reaquecimento
superior a 16 horas.
Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr
Enf. Filipe Ramos
Protocolo: Hipotermia Teraputica
Unidade de Urgncia Mdica
Verso: 2.0 02/04/2012 Reviso: 2015
Indicaes
Adultos vtimas de PCR (qualquer local, qualquer ritmo de paragem)
Recuperao crdio-circulatria mantida com TAS > 80 mmHg
GCS < 9 at ao incio do protocolo (inclui os doentes agitados)
Contra-indicaes absolutas
Crioglobulinmia
Hemorragia grave no controlada
Temperatura central < 30 C
Contra-indicaes relativas
Tempo de PCR no assistida medicamente superior a 10 minutos
Tempo de reanimao superior a 45 minutos
Tempo de hipotenso mantida, aps recuperao da circulao espontnea, superior a 30 minutos. (TAS < 80
ou TAM < 45 mmHg)
Tempo desde a PCR superior a 8 horas (em casos pontuais pode-se alargar este intervalo at s 12 horas)
Coagulopatia primria (no hipocoagulao induzida)
Doentes com necessidade de teraputica com manitol
Doentes em spsis grave ou choque sptico
Doena em estadio terminal
PCR secundria a trauma (excepto traumatismo crnio-enceflico isolado), hemorragia intra-craniana,
hemorragia massiva ou disseco da aorta
Cirurgia major intra-craniana, torcica ou abdominal nos 14 dias precedentes
Gravidez
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Protocolo: Hipotermia Teraputica
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Nota: Aps contacto da VMER, caso exista vaga na UUM, preparar e ligar o cobertor inferior em modo manual a 4 oC.
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Protocolo: Hipotermia Teraputica
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Induo da HT na UUM
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Manuteno
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Reaquecimento
Objectivo: reaquecimento controlado at aos 36C (mximo 0.3C/hora, durao mnima de 8 horas)
O reaquecimento feito somente com o cobertor superior
Monitorizao horria da glicemia
Suspender a curarizao quando temperatura > 36 C
Suspender a sedao quando temperatura > 36 C e Train Of Four (TOF) 4/4
Suspender a reposio de K+ seis horas antes do reaquecimento, excepto se nvel srico inferior a 3 mEq/L
Suspender a reposio de Mg2+quando temperatura > 36 C
Uso de antipirticos para evitar temperaturas > 37 C
Manter a temperatura < 37 C durante as 72 horas seguintes. Se possvel, e necessrio, manter o cobertor
superior
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Protocolo: Hipotermia Teraputica
Unidade de Urgncia Mdica
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Anexos
1. Colheita de dados
2. Equipamento
3. Efeitos fisiolgicos da hipotermia
4. Grfico de Gantt
5. Bibliografia
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Colheita de dados
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Equipamento
O equipamento utilizado na UUM para se proceder hipotermia teraputica um Blanketrol III, cujo monitor se
esquematiza de seguida:
a) b)
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Protocolo: Hipotermia Teraputica
Unidade de Urgncia Mdica
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Unidade de Urgncia Mdica
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Grfico de Gantt
Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr. Lus Bento
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Protocolo: Hipotermia Teraputica
Unidade de Urgncia Mdica
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Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr
Enf. Filipe Ramos
Protocolo: Hipotermia Teraputica
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Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr
Enf. Filipe Ramos