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Protocolo: Hipotermia Teraputica

Unidade de Urgncia Mdica


Verso: 2.0 02/04/2012 Reviso: 2015

Introduo

A implementao de equipas de suporte avanado de vida fora dos hospitais, aumentou o nmero de sobreviventes
de paragens cardiorrespiratrias (PCR), sendo contudo a leso cerebral hipxico-isqumica uma condicionante no
prognstico destes doentes. A hipotermia teraputica (HT) tem sido estudada como medida de minimizao de danos
neurolgicos, tendo os estudos de Bernard e do The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group (HACA),
demonstrado este benefcio, confirmado posteriormente por outros estudos mais pequenos, sendo o NNT calculado
de apenas 6.
Em 2005 as normas de orientao clnica da ILCOR recomendaram pela primeira vez a utilizao desta tcnica nos
cuidados ps-PCR. Nesse ano foi implementado na Unidade de Urgncia Mdica (UUM) um protocolo de HT com o
objectivo de arrefecer os doentes at aos 33 C 1 C durante 24 horas. A anlise retrospectiva efectuada em 2010,
bem como a nova evidncia entretanto publicada, demonstraram a necessidade de um arrefecimento mais rpido,
um reaquecimento melhor controlado e uma monitorizao mais apertada. Sendo assim, preconiza-se uma escalada
dos mtodos de arrefecimento, se aps a 1 hora no houver evidncia de arrefecimento eficaz, com introduo
precoce de curarizao e utilizao de circulao extra-corporal. O objectivo passa a ser o arrefecimento a um ritmo
de, pelo menos, 0.5 C/hora. igualmente justificada a sua induo em ambiente pr-hospitalar.
No que concerne ao reaquecimento, foi demonstrado que o reaquecimento lento e controlado melhora o
prognstico, sendo ento indicado o reaquecimento a um ritmo no superior a 0.3 C/hora. Introduz-se tambm a
monitorizao contnua de EEG com vista a reduzir a incidncia de actividade comicial no evidente no doente sedado
e curarizado.
Apesar da evidncia sobre o benefcio da HT focar-se nas vtimas de PCR cujo ritmo de paragem era a fibrilhao
ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV), assume-se que o tempo de hipoperfuso cerebral, e no o ritmo de
paragem, o principal motivo da morbilidade/mortalidade das vtimas de PCR. Assim, considera-se que poder haver
benefcio independentemente do ritmo, pelo que a assistolia e actividade elctrica sem pulso so tambm candidatos
a esta tcnica.
A doena coronria a causa mais frequente de PCR. No subgrupo das vtimas de PCR com enfarte agudo do
miocrdio com supra-ST (EAM-SST) ou bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) de novo a seguir RCE deve-se
considerar angiografia e interveno percutnea (ou outra estratgia de revascularizao) de imediato. Esta estratgia
melhora os resultados desde que no se limite o acesso a outros tratamentos como a HT.
Aps RCE na vtima de PCR com critrios de incluso e na ausncia de critrios de excluso consideramos a
implementao do protocolo de HT. O fluxo de doentes ditado pelo electrocardiograma (ECG) ps-reanimao, e a
orientao do doente da responsabilidade da Equipa da VMER do Hospital de So Jos sob superviso do CODU. Se
existir supra-ST ou BCRE de novo o doente dever ser encaminhado para a Sala de Hemodinmica do Servio de
Cardiologia do Hospital de Santa Marta aps contacto prvio. De forma simultnea dever ser contactada a UUM de
forma assegurar a continuidade do protocolo de HT (caso exista disponibilidade o Staff da UUM que assegura o
transporte da Sala de hemodinmica do Hospital de Santa Marta para a UUM). Na ausncia de supra-ST dever ser
contactada a UUM. Na ausncia de vaga na UUM o doente dever ser encaminhado para a Sala de Emergncia do
Servio de Urgncia Polivalente ou para outra UCI.
No havendo indicao formal, pela ausncia de evidncia consistente, reserva-se a aplicao deste protocolo a casos
seleccionados de traumatismo crnio-enceflico grave (TCE) e acidente vascular cerebral maligno da artria cerebral
mdia (AVC), sendo aconselhada a monitorizao electroencefalogrfica contnua, assim como a monitorizao da
presso intracraniana (PIC) e presso de perfuso cerebral (PPC). No TCE a HT deve ser mantida durante 48 horas. O
tempo de manuteno da HT no AVC tem-se situado entre as 24 e as 72 horas, sendo o tempo de reaquecimento
superior a 16 horas.

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Enf. Filipe Ramos
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Indicaes
Adultos vtimas de PCR (qualquer local, qualquer ritmo de paragem)
Recuperao crdio-circulatria mantida com TAS > 80 mmHg
GCS < 9 at ao incio do protocolo (inclui os doentes agitados)

Contra-indicaes absolutas
Crioglobulinmia
Hemorragia grave no controlada
Temperatura central < 30 C

Contra-indicaes relativas
Tempo de PCR no assistida medicamente superior a 10 minutos
Tempo de reanimao superior a 45 minutos
Tempo de hipotenso mantida, aps recuperao da circulao espontnea, superior a 30 minutos. (TAS < 80
ou TAM < 45 mmHg)
Tempo desde a PCR superior a 8 horas (em casos pontuais pode-se alargar este intervalo at s 12 horas)
Coagulopatia primria (no hipocoagulao induzida)
Doentes com necessidade de teraputica com manitol
Doentes em spsis grave ou choque sptico
Doena em estadio terminal
PCR secundria a trauma (excepto traumatismo crnio-enceflico isolado), hemorragia intra-craniana,
hemorragia massiva ou disseco da aorta
Cirurgia major intra-craniana, torcica ou abdominal nos 14 dias precedentes
Gravidez

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Abordagem pr-hospitalar VMER Hospital de So Jos

Nota: Aps contacto da VMER, caso exista vaga na UUM, preparar e ligar o cobertor inferior em modo manual a 4 oC.

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Induo da HT na UUM

Exames complementares de diagnstico a realizar


Perfil de admisso da patologia clnica na UUM, com amilase
Beta-HCG nas mulheres em idade frtil
Gasometria
Nota: todas as gasometrias devem ter os valores corrigidos para a temperatura do paciente
Exames microbiolgicos: HC (2), ATB e UC
Rx de trax
ECG
Ecocardiograma TT. Na sua ausncia e se ScO2 65% monitorizar o doente com cateter de PiCCO ou de Swan-
Ganz.
Ponderar a monitorizao hemodinmica invasiva (PiCCO ou Swan-Ganz) em todos os doentes com EAM
Ponderar o risco/benefcio de realizar TAC-CE

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Manuteno

Objectivo: manuteno da temperatura alvo de 33 1C durante 24 horas


No efectuar a higiene diria
Suporte hemodinmico necessrio para PAM > 80 mmHg
Suporte ventilatrio necessrio para normoventilao (com ajuste gasomtrico para a temperatura)
Suporte renal para diurese >1 mL/kg/h
Nutrio entrica contnua, se tolerada, desde o incio com um dbito < 20 ml/h (no usar nutrio
parentrica, no usar soros com dextrose)
No iniciar insulina se glicmias inferiores a 200 mg/dL
Controlo inico (K+> 4 mEq/L e Mg2+>2.5 mEq/L)
Monitorizao contnua de EEG
Registo em Notas de Enfermagem de:
o Hora de inicio da HT
o Hora de atingimento da temperatura alvo
o Hora de inicio do reaquecimento
o Hora em que terminou o protocolo da HT

Exames complementares de diagnstico a realizar


Rx de trax dirio
ECG 12/12 horas
Gasometria 6/6 horas
Ur, Cr e ionograma completo de 8/8 horas
Hemograma, TP, aPTT, troponina 12/12 horas
Perfil dirio da patologia clnica da UUM com amilase

Interromper a hipotermia se:


Hipotenso refractria
Arritmias refractrias
Hemorragia no controlvel

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Reaquecimento

Objectivo: reaquecimento controlado at aos 36C (mximo 0.3C/hora, durao mnima de 8 horas)
O reaquecimento feito somente com o cobertor superior
Monitorizao horria da glicemia
Suspender a curarizao quando temperatura > 36 C
Suspender a sedao quando temperatura > 36 C e Train Of Four (TOF) 4/4
Suspender a reposio de K+ seis horas antes do reaquecimento, excepto se nvel srico inferior a 3 mEq/L
Suspender a reposio de Mg2+quando temperatura > 36 C
Uso de antipirticos para evitar temperaturas > 37 C
Manter a temperatura < 37 C durante as 72 horas seguintes. Se possvel, e necessrio, manter o cobertor
superior

Exames complementares de diagnstico


Rx de trax dirio
ECG dirio
EEG
Potenciais evocados somato-sensitivos e auditivos
RM-CE
Perfil dirio da Patologia Clnica da UUM com troponina e amilase
Exames microbiolgicos: HC (2), UC e ATB no 2 dia de UUM
Gasometria de 8/8 horas
Ur, Cr e ionograma completo de 12/12 horas

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Anexos

1. Colheita de dados
2. Equipamento
3. Efeitos fisiolgicos da hipotermia
4. Grfico de Gantt
5. Bibliografia

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Colheita de dados

Colar etiqueta do doente

Critrio para hipotermia teraputica N UUM: ____________________


Paragem crdio-respiratria
Recuperao crdio-respiratria mantida com TAS > 80 mmHg
GCS < 9 at ao inicio do protocolo
Tempo de PCR no assistida mdicamente inferior a 10 minutos
Tempo de reanimao inferior a 45 minutos
Tempo de hipotenso mantida, aps recuperao da circulao espontnea, < 30 minutos (TAS < 80 ou TAM < 45 mmHg)
Tempo desde a PCR inferior a 8 horas
Sem coagulopatia primria
Sem doena em estdio terminal
PCR no secundria a hemorragia intra-craniana, hemorragia massiva ou disseco da aorta
Acidente vascular cerebral maligno da artria cerebral mdia
Traumatismo crnio-enceflico (deciso individual)
Local da PCR Ritmo da PCR
Extra-hospitalar Fibrilhao ventricular
Intra-hospitalar Taquicardia ventricular sem pulso
Servio de urgncia Actividade elctrica sem pulso
U. C. Intensivos/Intermdios Assistolia
Bloco operatrio Desconhecido
Enfermaria
Sala de tcnicas
Sala de espera
Outro: ________________________________
PCR presenciada
Sim
No
SAV por: Motivo de PCR
Equipa VMER EAM
Equipa Emergncia Interna Insuficincia respiratria
Equipa do Servio de Urgncia Infeco
Mdico de Urgncia Interna AVC/hematoma intra-cerebral
Equipa de Anestesia Desequilbrio inico/metablico
Outro: ___________________________________ Disrritmia
Desconhecido
Outro: ___________________________________

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Local de incio da hipotermia Monitorizao por EEG


Pr-hospitalar Isoelctrica/sem actividade
Servio de urgncia Surto/Supresso
Enfermaria Delta dominante
UCI Actividade Teta
Data e hora do evento: ____/____/______ ____:___ Monitorizao da PIC e PPC
Sim
No
Tempo min Complicaes
desde a PCR at SBV ____ Estase gstrica
desde a PCR at SAV ____ Spsis grave/choque sptico
desde a PCR at inicio da circulao espontnea ____ Bacterimia
Data e hora de Data Hora Pneumonia
incio da hipotermia ____/____ ____:____ Infeco urinria
admisso na UCI ____/____ ____:____ Hemorragia
atingimento da temp. alvo ____/____ ____:____ Fenmenos trombo-emblicos
incio do reaquecimento ____/____ ____:____ lceras de presso
o
.. atingimento de 36 C ____/____ ____:____ Queimaduras cutneas

Litros de soros at arrefecimento Data da alta da UCI


____ litros (peso do doente: ____ kg) ____/____/________
Equipamento de arrefecimento externo Destino ps alta
Gelo Enfermaria do CHLC, EPE
Cobertor trmico Outro Hospital
Fato trmico Instituio de reabilitao
bito
Sedao Data do bito (se aplicvel): ____/____/________
Midazolam (Mx: _____ mg/kg/h) Causa do bito:
Perfusso S blus ____________________________________________
Propofol (Mx: _____ mg/kg/h)
Perfusso S blus ndices:
Outro (Mx: _____) APACHE II: ______ SAPS II: ______ SAPS 3: ______
Perfusso S blus
Analgesia Resultado (Glasgow Outcome Scale):
Alfentanil (Mx: _____ mcg/kg/min) GCS GOS
Outro: __________________ (Mx: _____) Prvio -----
Curarizao 1 avaliao ps PCR -----
Vecurnio (Mx: _____ mcg/kg/min) Na admisso, sedado? Sim No -----
Perfusso S blus 48 horas aps terminar a hipotermia
Outro (Mx: _____) Aos 7 dias
Perfusso S blus Aos 28 dias
Sulfato de Magnsio Aos 6 meses
Perfusso S blus Glasgow Outcome Scale (GOS):
1. Morte
Arrefecimento por Circulao Extra-Corporal 2. Estado vegetativo
3. Incapaz de viver de forma independente mas obedece a ordens
Para arrefecimento Por Insuf. renal 4. Capaz de viver de forma independente mas incapaz de regressar ao
durao: ____:____ durao: ____:____ trabalho ou escola
5. Capaz de regressar ao trabalho ou escola

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Equipamento
O equipamento utilizado na UUM para se proceder hipotermia teraputica um Blanketrol III, cujo monitor se
esquematiza de seguida:

a) b)

A. Temperatura actual da gua em circulao


B. Controle manual activa a unidade de forma ao arrefecimento ser baseado na temperatura da gua
circulante em relao temperatura definida
C. Indica o modo de funcionamento da unidade, a temperatura definida, e/ou as alteraes que o operador
deve fazer
D. Definio da temperatura funciona em conjugao com as setas a) e b)
E. Temperatura actual do doente
F. Controle automtico activa a unidade de forma ao arrefecimento ser baseado na temperatura do doente
em relao temperatura definida
o
G. Activa o modo GRADIENT 10C. Mantm a gua em circulao com um diferencial mximo de 10 C em relao
temperatura do doente, de forma a ajustar gradualmente a temperatura do doente temperatura definida.
H. Activa o modo GRADIENT VARIABLE. O diferencial entre a gua em circulao e o doente definido pelo
operador
o
I. Activa o modo SMART. Modo G+I: a gua circula inicialmente com um diferencial de 10 C em relao
temperatura do doente, trinta minutos aps o seu funcionamento a temperatura da gua desce (ou sobe)
5oC em relao temperatura do doente, procedimento este repetido a cada trinta minutos at ser atingida
a temperatura definida. Modo H+I: a diferena em relao ao modo G+I que o diferencial estabelecido
pelo operador
J. Monitorizao a unidade monitoriza exclusivamente a temperatura do doente, sem aquecer, arrefecer ou
circular a gua
K. Silencia os alarmes e testa os indicadores
L. O LED vermelho acende e ouve-se um alarme quando a unidade perde energia ou quando a energia
reiniciada e a unidade no retoma a operao em curso
M. O LED vermelho acende e ouve-se um alarme quando a unidade tem pouca gua

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Efeitos fisiolgicos da hipotermia

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Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr
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Grfico de Gantt

Autores: Dr. Lus Reis, Dra. Snia Loureno, Dr. Philip Fortuna Reviso: Dr. Lus Bento
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