bi capitulo 93 A ao. Raz scan Munoz Pamica Hewes. Fimosis a fimosis es una condicién en a cual el onicio dl prepucio es estrecho y no [Puede sar retraido, Aunque se considera que el nifo fndlco posee un defecto Janaiémico que requere vatamiento, en la actualdad se acepta que la mayoria Geos zeciéa nacides (RN) son fotos (96%) y que ex parce dela condicién del ser Jnumano durante lee prmeroe ace de vida, Esto se debe a que la superficie epitelal {interna del prepucio ast fusonada al glande Gradualmente, el prepucio se separa Gel glande y va permitiendo una retaccisn rormal del mismo. Al Sal del primer ‘aio de vida, a seuacclén del prepucio detas dl surco glandslar es posfble en solo 150% de los nitos,efra que se eleva aproximadarcente al 89% alos res aos de ‘edad. La incidencia de la Emosis ex del 856 alos seis a siete aos de edad solo del 116 en varones de dieisis a dieciocho afos, Embriologia ‘La maiculinizdclén del embrin masculine estédeterminada por el brazo cor el ecomosoma, que induce a la génada a transformarse en cert. La aja dela pro- (uccidn detestorterona,rducida a cldrocesiosterana por a enzima S allareductese, {determina la fusi de los plegues urogenitales en el flo embrionario, constzuyendo ‘sila uretra (par fusgn del ectodermo) ¥ por su exter el prepucio. ‘Durante el terer mes de decarolo intrautarino, un pllegue ce piel aparece en la base del glande einiis su crecimiento distal. Fstepliegue se convertré en el pre- pci, cuya formacién se completa el quinto mes de vide intauterina. Una ver que el glande esté completamente cubierto, el eptelo temo del prepucioy el epitelio Gel glande se fusionas. “Tarde en la gestaién, presumiblemente bajo efecto andogénico, as oflulas de ‘ambos eplelos inieian un proceso de degeneraciOn ceando espacios entre eos que Iuego se unen, Como resukrado de estz unin, el epteli interno del prepucio y et ‘epitaio del glande son separados uno dal ctr. El proceso de separecién wsualmente ‘etd incompleta al momento del nacimlento y consnia a lo largo dele nifez. Solo el £% al 5% de los RN tiene el prepucio retaibe. ‘Ales te aos, solo el 10% presenta fusién prepucioglandslary alos cuatro aos cesta Gira deminuye al S%. A edaces mayores ya no hay mejora. No obstante el proceso de separacién de los dos eptelios puede tomarse los diez a catoree primeros Bos de la vida, De hecho, el prepucio es retrafbie en cas todos los jovenes 21a edad de Giciseteafoe (Figures 93-1 y 932 “Acems cel papel andzogénico en la separacin de os dos eptelios, se cree que la presencia de esmegma (un producto de la descamacién de ls cules epiteliales) lo va separendo gradualmente del glande, El esmegma se puede encontrar en los primeros meses de la etapa posnatal como una sustancla blanquecina-amarilensa, fe aspecto sebdceo, que forma “placas” visibles a través del epitelio prepucial y (gue puede migrar y salir al exerior en cualquier momento. El examinador no debe Confuncirla presencia de esmegma con un fenémeno infeccioso (Figuras 983 y 85-8, CLASIFICACION ‘Las fimoss se caslican en primariasy secundarias oadguirdas La primarias son las rds frecuentes y son evidentes desde el momento del nacimiento, cuando el prepuceFigura 9341 Fimosis en ren nacda. © prepucene permite retrace Figura 932 Fimosi enna de edod escolar Fgura 93-3 Pinca de eamegma viable sobre glnde to ha completado la sepezaciSn normal de los epitelios entre ney et glande, que pare algunos autores debe cuir antes de loses a cinco ac. Las secundarias 0 adcuirides se presentan después de un periodo de normal revaceblidad del prepucio. (CAUGIAPEDUTRCA = PARTE Vt CRUGIA GENTTOURELSGICA Figuras-4 smegma retendo ertre ribs eotebos (que toma aparencs de"9uls=" Fgura sss Bolts erctea obiterante A na vez, a severidad ée Ia fosis se puede graduar ex ‘cuatro extadlos: ‘Gado 1: el prepucio retae completamente, pero forme un anil extengtico en al euerpo del pene ‘+ Grado 2: prepucio parcialmente retable que permite lz ‘xposicidn parcial del lance ‘+ Grado 3: prepucio parcalmente cetrafole que solo permite Ia exposicién de! meato uretal + Grado 4: prepucio no remable Fl cagnéstic se establece seg las caracersticas lnicas mencionadas, Balanitis xerética obliterante 2s una entidad completamente diferente a la mosis. De stiologia desconocida, habitualmente comesponcie al estado final da balsnopostiiserénica inspectfica Rara verse vee rlfios menores de cinco afos. El oficio prepucial puede Inet blanguecine y Hbrotco y no dar el aspecto de flor cuando se intentaretaer, Los hallasgos hiscldglcs san hierqueratosis de generacién hidrépica de las cules basalesetnflveci infs- ‘matodla dela dermis media. Puede efectaren fomma simsitanca\ carta. Ross Figura 93-6 Exquema de prepuce normal Achesenc 2 glande y al meato uretral, Uevando en ccasiones a estenosis de este cima. (Cfsiament, se aprecianplacas blanquecinas de aspect apergaminado,agrctada,aintoréscaso que producen Drastoy (quemazéa (Figua2-5) El ratarionto ea ercuncein completa Adherencias balanoprepucales CConcicién fsioligica en que se produce tuna iberacién progresiva entre ambos epitelos (prepucial y glandula). Se uede ver hasta le pubertad (Fgura 93-0), No requiere cing Complicaciones Parafimoss, Enddad produclda por la reraccién vislenta de un peepuclo con extechez moderal, por ders del glande, aque proce estangulamientoanivel del sarca balanoprepucil, ‘con edema glandular y prepucal progresivoe incapacidad para reducitlo (Pguras 93-7 y 938). La reducciGn puede realizarla forma bimanual el especialista Figura 53-9) é Balanits. nfeccién del glande, que incluye al prepucio. con enema, dolor ysecreciGn purulenta, Puede haber signos de maraje come fisuracién, que pusde haber sido la causa de Ia infeceién. EI manejo es local con aseas, anbidticos tépicas Y tara vez sstéieos, Infeccin urinaria, La fimosis seria responsable de un zumento de Ia Incidencis de TTU en pediatia solo durante el primer afo de vida por un mayor slesgo de adhesin baceriana| esiuretral. A pesar de generar contoversia, la Ginoss tenia tstrecharelacn con la infecidn urinaria neooataly con casos de malformacionesseveras Ge las vias urnaras, Fn ess caso se Indica crcuncsin. Se debe realizar un estulo devia urinaria ‘como en cualquier ITU Us metaandisis encoatré que ene los nos varones me nore de tes meses de edad febles a prevalencia de infeccién, urinaria en los bebés crcuncidados y no eircuncidados fue det 2% y de120.1%, respectivamente. Elsisgo de desarolar una infeccién urnaria es, en promedio, esa doce veces menor en. los ellos cteuncidados. Sin embargo, dado que el riesgo ab- solute de infeccidn urinaria en lactantes de sexo masculino es pequefio (0,4% al 1%). ‘La proporefn ée ITU en aloe no circuncidados es det 1.2% ex Europa, similar a lade le ZE.UU. y Canada (07% y 1458 respectivamente), mientras que en los nifcs crcuncidados es 10,128 al 0.19%. Por lo tant, se enima que ene 7y 14 de Las Figura s3-7 Parafmost vs lateral Figura 938 Parafmosivisa arteror Figura s3-9 Manlobra dereducion de parafimasls cada 1.000 alffos no crcuncidados presentarén una ITU, fente 1-2 por cada 1.000 nifos circuncdados MANEJO ‘Acrualmente no s2 recomienda aplicar maniobras de retraccién {el prepucio, ya que conlevan al riesgo de parafimosis, dems de que es un procedimiento deloroso que conduce a fendmencs| ‘nddamatoros en el glande.el Figura g310 ‘ture. coronal en crcuncision Figure sot Resutado iden de cruncisin. repuciocubre des tris dal glande Los episodios de balantis 0 balanopostis eben recibir antibioionterapia y medidas locales bafios con egua tibia). El Gaamiento quirirgco consste en la circuncision, que debe Tillzets un crujano peeistra 0 srdlogo peda. No se reco- Tisoda le prepuctoplaeta, ya que los resultados estétcoe 20 son favorables, ‘Ea Emosls se indica crugia en casos de estrecher prep dal patoldglea después de lot cuato aios de edad, balanitis fecurrentes, balanits nerética blierante, urepatia obetracuva Toodada ¢ineccidn urinaray mosis, yen mess punsforme. ‘Ena mayors de cs casos ae indica una fenica madificada aque peita un buen decspullaminto del glande parle higtene srforcn geal futara del nlfo, pero que «su vez Protea al Hlande de agresiones exceras y que cl resultado eséico sex Spumo y asemeje un prepucto normal Se resece el tejido ete cutesy redundante, se ampli rrepucio residual cubriende ‘Sos terion del glance (igus 93-10 y 9211) ‘En algunas situacions la crcuncsi ex conaindicada Eire ella ¢ incluyen a os individuos con defects importa: Car en el pene Chipospadias y eplspadias) que requieren de! SSrpuco par las crugias reconstructivas y nitos ponadores Ge panes eseondides y megaprepuco congénito, ya gue estos CCRUGtAPEDUTRICA + PARTE Vi = CORUGIA GENTTOUROLOGICA Figura 93-12 Henatoma cecants del prepuce. ‘ainosrequesirn de un manejo quirigico mas expecializade {ipoespiracion, pasta de pene, stoéer). Complicaciones La vecadera prevelenca de complicaciones con eta cnugla es desconocida, fa grandes teres, ls cies Qucrian entre el (126 7 el 80%. Ente las complicaciones precoces se incluyen as siguientes + Hemonagix sengrmiento activo quese produce genersineats enzo de as prmeras horas de la Itervencisa qurtsgica tint cue pueion intentare medidas de compresién, Sino fedecon estas medidas, as necesari hacer wna revisiin em pabellon y bemostasia 1+ Hematoma:asmento de volumen del prepucie de color azol ‘cur que debe ser evaluado pore cirjano, quien decide evalua bajo enestesia. + Hematome dlseeante del prepuci: sangramiento en mp3, Goa fonmacién de an gran hematoma et todo a euerpo del pete, El watamlento es expectant Figure 93-12) Ene ls complicacionestaras ee incluyen la siguientes: + Reproduceldn del Graces: poco frecuentes debe a mala tienlca quinirlca o2 ccatezarin exiberante Su tatamiento fs a rinteveneién golrtrgica 1+ Eeenosis dl meato: el meato wretzlsute embios despuds Ge la reseecion del prepucio ¥ en ocasiones queda muy e ffecho, Exo se aoluciona con una ieatotomta amphi bajo snestesa general “+ Fintla ural: generaimente por profendizacion en la le feel al liga el frenilo prepucal, dejando une fistula {Eyarco balznoprepucial.Tamblén producto ée bemoctasia, fon electobista vec a la ureta + Brida o bandas prepucioglandulares:formacién postope Fora a largo alaze de bandas de teldo brea que van. ‘comp puentes desde el prepucio al glande. Se seccionan. auirirgicamente + Mal rerliado esttico: va de la mano de la experiencia det evan.| | canmutoss-rMoss Fimosis y corticoides Como alternativa a la crcuncisiéa, se ha planteado el manejo de las mosis con la epicacién de corcoldes en forma ‘pica. Este uatamiento es no invasive, de fe realizacin y Gebajo costo, pero no ert exento de eletos secundaros, nies come auf de piel, eccema de contarta y micosis cuténea, 1a base de este tatamionto seria su accién antiinJdamatoia, sumpada a a humidifcaciéa local y alos efectos mecinicos de Iaapliceciin, Existen tes clases de cortices tépicos, que se casificas de acuerdo con su potenca. Los de menor potencay con menos efectos adversos son la hidrocortsona al 0,5% y al 1%. Loe de potencia intermedia o moderada tienen mayors elects adverec, tales como la desanida Finalmente, los de mayor potenca con mayors efectos adversos son la dexametasona y a berametason, tse grupo de corticoides, denominadas softesteoides, ene ‘uns potencia moderada alta, pero con efectos adverss sinlares los de bala potencia. Uno de ellos es la memetasona furosto. ‘Los efecns adverss se presentan més fecuentements con los de mayor potenca y cuando se utlizan por mis de cuatro semanss, Aunque nose han reporade case de efectos edvesos en {pene con el uso de betametasona, no es recomendable usatoe enesa zona, ye que el prepucio, al igual que el pérpado, ene vn strato cérmeo mucho mds delgade que otras pares del cuerpo, por lo que la absorcidn del mecieamento podria sumentree, ‘También se recomienda que os tratarientos tépicce no du zen més Ge dos semanas. En general (principalmente sl se usan Jos de mayor poteneia), os tatarmlento ex el prepucio duran 2 lo menos cuatro semanas. Sin embargo, ei se usen ms de coe semanas, es preferile aminorar la potenia del agente utlizaco com el fin de disminuilaincidencla de los efectos adversos Loe resultados en fimosis gon variables. La respuesta ex ‘pobre en los grados més severos de moet En alguncetabajoe se ha planteado como watamiento previa ala eircuncsisn o urlzaris en asociacién con masajes, Jo cual actualmenteesté contrainéicado, La mayeria de ios tase obtienen buenos - sultados en fmoss loves, a pesar de que los grupos de ertcios son pequefios y con poco seguimiento. Un estudio dobleciego, que compard valerato de bexametasona con retraccién y aso adecuadc del prepucio en pacientes con fmosis severa (etinida como aquelle en que el glande o meato uretal no podia verse durante la retaccin), mosteé respuesta favorable en un ako pporcentae en el grupo traado con esteroides, conta e 508 ea Los €! grupo control. Esta investgacin no hace diferencia ise trata de fmosis patoidgiea o 0. wo estudio, usando betametasona al 0,5% dos veces al ia durante un mes en veintisitenifos menores de wes as, reporté buena respuesta y se requiré crcuncsién solo en un patiente. Ot estudio, en pacientes menores de diecstis aoe ‘on fimosls que recbieron tratamiento con coricoies tepicas Dor seis semanas, reports una efectividad del 87% Desafortunadamente, ninguna de estas investigaciones fines erterios da selensidnm silos pacientet Lncluioe tenia ‘mosis fsoldgca o patologia, oben, s simplemente se trataba ‘de adherencas balanoprepuciales que no requerian tratamiento, ‘En resumen, los corticoides son una atemativade tatamiento, pero actualmente no reemplazan ala crcuncisiéa, Relacién de a circuncisién con VIM/ETS Parece haber un resgo mayor de contaer enfermedades de twansmision sexual, incluyendo infeccié por VIE, en pacientes xo circuncidados. igualmente, parece ser que la incidencia de carcinoma cervicouterno es mayor en mujeres que mantienen relaciones semuales con hombres no crcuncidadoa. Als luz €© Jos andlisis epidemioidgicos actuales, estas afrmaciones 10 ‘enea mayor consistenci. ‘Aunque hay estudios prospectivos con nivel] de evidencia, estos se realizan en shios donde la incidenia de VIH es muy alta, en poblaciones con caraterfsicas genévcas,étleasy cultralee Giferentes, por lo que lo resultadae no eon comparabies. Se cree que el comportamiento emual de las personas parece tener un impacto mayor ene resgo de conta una enfermedad de tansmision sexual (ETS). No se recomlenda la eircuneisn de rusia como prevencion contia las ETS. Es més importante redobla los esfuerzos en las campafas ecucativas¢identieat ‘la poblecin de ms alto riesgo. Relacién de la circuncisién con cancer de pene La fimosis es uno de los factores de riesgo que més tre: cuentemente se asoeia con el edacer de pene, Otro fatores de rzago son Ia infeecin por virus papiloma humano, tener més de teinta pareas sexuaes y el consumo de cigar. ‘Aunque hay evidencia de que el céncer de pene es més ‘recuente en personas no cscuncidadas, su baja inciderciaylos os lactoresasociados 20 permten recomendar a rcuncisién rutinaria como prevencion de esta patologia,