GER DiseccionAgudaAortaToracica

Diagnstico y Tratamiento de la Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente
GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y
Tratamiento de la
D ISECCIN A GUDA DE
A ORTA T ORCICA D ESCENDENTE
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-414-10
1
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente.
Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
3
CIE-10: I71.0 Diseccin de Aorta

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente
Autores :
Dr. Alfonso Cossio Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Zazueta vascular
Dr. Mara Elzabeth Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Enrquez Vega vascular
Dr. Martn Hilarino Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona 1A, Los Venados
Flores Escartn vascular
Dr. Mara Luisa Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinadora de Programas Mdicos/CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
Peralta Pedrero
Dr. Erich Velasco Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI
Ortega vascular
Validacin interna:
Dr Hctor Biozueto Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades, CMN La Raza
Rosas vascular
Dr. lvaro Len Angiologa y ciruga Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General Veracruz
Martnez vascular
Validacin externa:
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad
4
ndice
1. Clasificacin. ................................................................................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta gua.......................................................................................................................... 7
3. Aspectos generales...................................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ....................................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito ............................................................................................................................................................ 11
3.4 Objetivo de esta Gua ........................................................................................................................................ 11
3.5 Definicin ........................................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria........................................................................................................................................... 13
4.1.1 Factores de riesgo ..................................................................................................................................... 13
4.2 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................................... 20
4.2.1 Deteccin ................................................................................................................................................... 20
4.2.1.1 Clculo de la probabilidad pre-prueba (estimacin del riesgo) ..................................................... 20
4.2.1.2 Pruebas de deteccin ........................................................................................................................ 22
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................................ 25
4.2.2.1 Pruebas diagnsticas ........................................................................................................................ 25
4.2.3 Manejo ....................................................................................................................................................... 29
4.2.3.1 Manejo inicial (Mdico) ................................................................................................................... 29
4.2.4 Manejo ....................................................................................................................................................... 33
4.2.4.1 Manejo definitivo (Quirrgico) ....................................................................................................... 33
4.2.4.2 Intervencin quirrgica Subapartado, si procede> ......................................................................... 41
4.2.4.3 Seguimiento ...................................................................................................................................... 46
4.3 Criterios de Referencia ...................................................................................................................................... 46
4.3.1 Tcnico-Mdicos ....................................................................................................................................... 46
4.3.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin ........................................................................................ 46
4.4 Das de Incapacidad ........................................................................................................................................... 48
Algoritmos...................................................................................................................................................................... 50
5. Anexos ....................................................................................................................................................................... 52
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................................... 52
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ...................................................... 55
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................................ 59
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................................. 64
6. Glosario. ..................................................................................................................................................................... 70
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................................ 71
8. Agradecimientos. ...................................................................................................................................................... 73
9. Comit acadmico..................................................................................................................................................... 74
5
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-414-10

PROFESIONALES
Mdicos Familiares, Angilogos (Cirujanos Vasculares)
DE LA SALUD
CLASIFICACIN
DE LA CIE10 I71.0 Diseccin de Aorta
ENFERMEDAD
NIVEL DE
Primer, segundo y tercer nivel de atencin
ATENCIN
Deteccin
Diagnstico
CATEGORA DE
Tratamiento
LA GPC
Vigilancia
Seguimiento
USUARIOS Mdico familiar, Mdico general, Cirujano General, Medico Internista, Intensivistas, Mdicos de Urgencias
POBLACIN
Pacientes adultos ambos sexos
BLANCO
INTERVENCIONES Estratificacin de pacientes de acuerdo al riesgo de presentar DAAoTD
Y ACTIVIDADES Parmetros para el diagnstico y tratamiento de pacientes con DAAoTD
CONSIDERADAS Parmetros para establecer el tratamiento mdico o quirrgico inicial de pacientes con DAAoTD
Incremento en la proporcin de mdicos de primer contacto (urgencias y medicina familiar) que identifiquen grupos de alto riesgo de
ser portadores de diseccin aguda de aorta torcica descendente.
IMPACTO
Incremento en la proporcin de pacientes con diagnstico oportuno de DAAoTD
ESPERADO EN
Disminuir la proporcin de pacientes con DAAoTD complicada.
SALUD
Incremento en la proporcin de mdicos que utilizan criterios explcitos y basados en la evidencia para decidir entre el tratamiento
mdico y quirrgico
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:_21
Guas seleccionadas: 03 del perodo 2000 a 2010
Revisiones sistemticas 00
Ensayos controlados aleatorizados 00
METODOLOGA Estudio de cohortes 05
Transversal comparativo 02
Reporte de casos 01
Revisiones clnicas 04
Revisiones de metodologa 06
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Y
Validacin Interna: IMSS
ADECUACIN
Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-414-10_ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
aPara mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
6
2. Preguntas a responder por esta gua
Diagnstico
1. Qu estudios deben solicitarse como mtodo de tamiz?
2. Qu estudios deben llevarse a cabo para el diagnstico de certeza?
3. Cules son los factores de riesgo para desarrollar la Diseccin Aguda de Aorta
4. Torcica Descendente (DAAoTD)?
5. Cules son los signos y sntomas caractersticos de la DAAoTD?
Tratamiento
1. Cules son las alternativas de tratamiento quirrgico?
2. Cul es el manejo inicial que se debe dar al paciente con DAAoTD?
3. Cul es el tratamiento de eleccin para la DAAoTD?
4. Cules son las caractersticas que hacen que un paciente sea candidato a tratamiento mdico
nicamente?
5. Cules son las caractersticas que hacen que un paciente sea candidato a tratamiento
quirrgico?
6. Cules son las complicaciones de la diseccin de aorta torcica descendente?
7
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La diseccin aguda de la arta torcica descendente (DAAoTD) se caracteriza por la creacin de una
falsa luz en la capa media de la pared artica. Dependiendo de la presencia y localizacin de los
desgarros primitivos, as como la extensin retrgrada o antergrada de la diseccin, se clasifican los
tipos de diseccin.
El grupo de Stanford habla de tipos A y B segn la aorta ascendente est afectada o no por la diseccin,
respectivamente. DeBakey diferencia entre el tipo I cuando la aorta ascendente y descendente estn
afectadas, tipo II cuando slo interesa la aorta ascendente y tipo III cuando slo se afecta la aorta
descendente. (Gua Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta)
De Bakey I II III
Stanford A A B
Esquema de la clasificacin de la diseccin artica. DeBakey tipos I, II y III. Adems se muestran Clases A y B de Stanford
con los subtipos a, b (el subtipo depende de que se encuentre involucrada la aorta torcica o abdominal de acuerdo a Reul y
Cooley.
Fuente: Erbel (Chairman) R, Boileau AC, Dirsch O, t al. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations
of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cariology. Europiean Heart Journal 2001;22:1642-1681
8
La incidencia de la diseccin artica aguda en la poblacin general no es bien conocida; las estimaciones
van desde 2,6 hasta 3,5 por cada 100.000 personas-ao. (Clouse, WD, 2004). Es ms frecuente en el hombre
y entre los 60 a 80 aos de edad. En una revisin de 464 pacientes del International Registry of
Acute Aortic Dissection (IRAD), 65% fueron del sexo masculino y la edad promedio fue 63 aos.
(Hagan PG, 2000) Las mujeres que se presentan con diseccin artica tienden a ser mayores que los hombres
(67 versus 60 aos). (Nienaber CA, 2004)
En la diseccin artica el evento principal es un desgarro en la ntima. La degeneracin de la media, o

necrosis medial qustica, se considera como un requisito previo para el desarrollo de la diseccin no
traumtica de la aorta. La sangre pasa a la media, separando la ntima y / o adventicia, creando una
falsa luz. No est claro si el evento inicial es la ruptura primaria de la ntima con diseccin secundaria de
la media, o una hemorragia dentro de la media con la subsiguiente ruptura de la ntima suprayacente.
La propagacin de la diseccin puede ocurrir tanto distal como proximal a la rotura inicial (esta ltima
mas rara), involucrando vasos subclavios y vlvula artica entrando en el espacio pericrdico.
Fuerzas de cizallamiento pueden producir desgarro de la pared interna de la pared artica disecada (flap
intimal) produciendo zonas de salida o entrada adicionales. La distensin de la falsa luz puede llegar a
estenosar y distorsionar la luz artica verdadera. (Gua Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta)
La localizacin del desgarro intimal primario ms frecuente es la aorta ascendente, entre 1,5 cm por
encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos, en la aorta descendente proximal debajo
de la subclavia izquierda en el 20% en el arco artico transverso en aorta distal toracoabdominal en el
5%.
Recientemente se han descrito otras dos formas etiolgicas de DAAoTD: el hematoma intramural (HI)
y la lcera artica aterosclertica penetrante (UP).
El HI, tambin conocido como DAAoTD sin desgarro intimal, es esencialmente una hemorragia
contenida en la capa media artica, extendida hasta la adventicia, que es producida por rotura de la
vasa vasorum. Correspondera a menos de un 13% de las disecciones sin desgarro intimal de los
estudios patolgicos antiguos.
La UP, como su nombre lo indica, es una ulceracin de una lesin ateroesclertica artica que penetra
en la ntima elstica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torcica descendente,
permaneciendo localizado o extendindose unos centmetros, sin formar una segunda luz.
Frecuentemente originan aneurismas articos saculares o fusiformes. En el 25% de los casos causan
seudoaneurismas articos y en un 8% conducen a rotura artica. La progresin a una DAAoTD extensa
es rara. (Gua Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta)
La propagacin de la diseccin a nivel artico es responsable de muchas de las manifestaciones clnicas

asociadas, incluyendo la isquemia (coronaria, cerebral, espinal, o visceral), regurgitacin artica y el
taponamiento cardaco. Adems, se pueden formar mltiples comunicaciones entre el lumen verdadero
y el falso (Nienaber CA, 2003)
Existen factores predisponentes de diseccin artica, como la edad, hipertensin arterial sistmica
(HTAS), anomalas congnitas de la vlvula artica, trastornos hereditarios del sistema conectivo,
traumticos y otros (iatrgenos). Las DAAoTD iatrgenas son complicaciones raras, pero
potencialmente serias despus de angiografas o ciruga.
9
Los traumatismos articos directos tienden a causar desgarros localizados, hematomas o roturas
articas francas ms clsicas. Otros factores y enfermedades asociadas a DAAoTD seran: sndromes de
Turner y de Noonan, aortitis de clulas gigantes, lupus, displasia fibromuscular, poliarteritis nodosa,
enfermedad poliqustica renal y el consumo de cocana. (Gua Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta)
Esta gua esta encaminada al manejo de DAAoTD Stanford B.
3.2 Justificacin
La diseccin Aguda de Aorta Torcica es una entidad con alta mortalidad. Se considera un cuadro agudo
(diseccin aguda), cuando el tiempo de aparicin del cuadro es inferior a dos semanas, de lo contrario
se considera un cuadro crnico. De acuerdo a su evolucin, la mortalidad es ms elevada mientras la
lesin se localiza ms cerca de la raz artica. Durante las primeras 6 horas, la mortalidad se eleva casi al
23%, porcentaje que aumenta con el paso del tiempo, de tal manera que a las 24 horas de evolucin la
mortalidad es del 50%, para alcanzar una mortalidad del 75% a las dos semanas y 90% a los tres
meses. En el caso especfico de la aorta torcica descendente, la mortalidad alcanza hasta el 71%.
La edad de presentacin de esta enfermedad oscila entre 50 a 70 aos y la hipertensin arterial est
involucrada en 70 a 80% de los casos y la relacin es de 5 a 1, ms frecuente en el gnero masculino.
Las clasificaciones ms usadas para la descripcin de la lesin son la de DeBakey y la de Stanford. La
presente gua se basa en la segunda.
El sntoma habitual de presentacin es dolor severo de inicio sbito. ste se puede localizar en trax,
espalda, y/o abdomen.
Finalmente, la incidencia real es difcil de establecer debido sobre todo a dos razones. La primera es que
la DAAoTD es rpidamente fatal y los pacientes fallecen antes de tener la oportunidad de atenderse en
un hospital. La segunda razn es que no se sospecha el diagnstico al principio ya que se consideran
otras fuentes productoras de dolor antes que considerar la aorta.
En EU, la incidencia aproximada es de 2 a 3.5 casos por cada 100 000 habitantes.
10
3.3 Propsito
Recopilar, resumir y actualizar los conocimientos clnicos bsicos esenciales en la prctica general con
base en la mejor evidencia cientfica actual para facilitar la toma de decisiones diagnsticas y
teraputicas
Evaluar la idoneidad de los exmenes radiolgicos iniciales y las decisiones de tratamiento para
pacientes con dolor torcico agudo y/o sospecha de diseccin artica
3.4 Objetivo de esta Gua
1. Motivar a los mdicos de atencin primaria y urgencias para detectar y sospechar DAAoTD
2. Que el diagnstico de Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente se establezca de manera
temprana.
3. Establecer el tratamiento inicial para la Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente de
manera oportuna con el fin de disminuir la progresin de la enfermedad y las complicaciones.
4. Llevar a cabo el tratamiento definitivo de manera oportuna.
5. Tomar la decisin sobre tratamiento quirrgico de manera oportuna.
6. Tomar la decisin correcta sobre el mtodo quirrgico adecuado.
7. Conocer las complicaciones que se pueden presentar despus de la reparacin quirrgica.
3.5 Definicin
La diseccin aguda de la aorta es la creacin de una falsa luz por desgarro intimal con paso a la capa
media de la pared artica de sangre dentro y a lo largo de la misma, dando como resultado la
separacin de sus capas.
11
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
12
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Factores de riesgo
Algoritmo 1

Las condiciones de riesgo para una (diseccin
aguda de aorta torcica descendente) DAAoTD
resultan de una degeneracin de la pared medial C
E de la aorta o estrs que condiciona tensin en su ACC/AHA, 2010
pared. (cuadro 1).
Existen factores predisponentes de diseccin

IV
artica como lo son mayor edad, HTAS, anomalas
E [E: Shekelle]
congnitas de la vlvula artica, trastornos
Zamorano JL, 2000
hereditarios del sistema conectivo y traumticos.
La DAAoTD afecta a pacientes entre la quinta y

IV
E sptima dcadas de vida, siendo ms frecuente en
[E: Shekelle]
varones (3/1). En menores de 40 aos la
Zamorano JL, 2000
frecuencia es similar en ambos sexos, debido a la
mayor frecuencia de DAAoTD en mujeres durante
el tercer trimestre del embarazo.
13
De anlisis posteriores del IRAD (International

Registry of Acute Aortic Dissection) se han
reportado los siguientes factores de riesgo
especialmente en poblacin joven:
Antecedente familiar de aneurisma artico

torcico es un factor de riesgo muy importante
presente en el 13% de los casos, en donde el sitio
de mayor riesgo es aorta ascendente (19%).
(Januzzi JL, 2004)
La degeneracin medial qustica es un signo

III
intrnseco de varios trastornos hereditarios del
[E: Shekelle]
tejido conectivo, mas notablemente el sndrome
Januzzi JL, 2004
de Marfn y el de Ehlers-Danlos, donde se produce
un deterioro del colgeno y la elastina medial que
IV
E es el factor predisponente principal de la mayora
[E: Shekelle]
de las DAAoTD no traumticas. (Zamorano JL, 2000)
Zamorano JL, 2000
El sndrome de Marfn estuvo presente en 50%
de los menores de 40 aos, en comparacin con
slo el 2% de los pacientes de mayor edad.
En pacientes menores de 40 aos de edad 34%

tenan antecedentes de HTAS y 1% antecedentes
de aterosclerosis. (Januzzi JL, 2004)
El 9% de los pacientes menores de 40 aos tena
una vlvula artica bicspide, en comparacin con
un 1% de los mayores de 40 aos de edad. (Januzzi
JL, 2004)
(cuadro 2)
En algunos estudios se ha referido lo siguiente:

La diseccin o rotura de la aorta a menudo ocurre
en pacientes con coartacin. Es una causa cada
vez ms reconocida de muerte en pacientes con
sndrome de Turner. Un estudio descriptivo de
237 pacientes con sndrome de Turner report
III
E dilatacin artica con o sin diseccin en 6% de
[E: Shekelle]
ellos. La mayora de los pacientes con dilatacin
Manning WJ, 2010
artica tena un factor de riesgo asociado, que por
lo general fue aorta con vlvula bicspide
coartacin, o HTAS
Se ha referido tambin asociacin entre el
sndrome de Marfn y la diseccin en el tercer
trimestre del embarazo.
14
Las enfermedades inflamatorias que afectan la

pared artica (arteritis) como la arteritis de
IV
E Takayasu, arteritis de clulas gigantes, artritis
[E: Shekelle]
reumatoide, aortitis por sfilis pueden
Recommendations of the Task Force on Aortic
desencadenar una DAAoTD.
Dissection, European Society of Cardiology
La HTAS es el mayor factor de riesgo para la
diseccin aguda de la aorta. En el registro IRAD el
III
72% de pacientes con DAAoTD tena
E antecedentes de HTAS, el 31% antecedentes de
[E: Shekelle]
Hagan PG, 2000
aterosclerosis. (cuadro 2)
IV
La hipertensin arterial, el tabaquismo y
[E: Shekelle]
E ateroesclerosis generalizada son factores de riesgo
adicional para la DAAoTD .
Es prudente que a los pacientes a partir de la

R quinta dcada de vida con tabaquismo, HTAS, D
aterosclerosis, antecedente familiar de aneurisma [E: Shekelle]
artico o problemas de tejido conectivo considerar Recommendations of the Task Force on Aortic
el diagnstico de DAAoTD en caso de dolor Dissection, European Society of Cardiology
toracoabdominal sbito.
La ectasia anuloartica con dilatacin idioptica

de la aorta ascendente e insuficiencia artica tiene IV
E su origen en la degeneracin qustica de la media, [E: Shekelle]
y predispone igualmente a la DAAoTD . Zamorano JL, 2000;532
La DAAoTD por iatrogenia generalmente se

presenta despus de cateterismo cardiaco,
III
angioplasta o ciruga cardiaca. El 15 a 20% de las
E [E: Shekelle]
muertes relacionadas con trauma artico torcico,
Recommendations of the Task Force on
frecuentemente estn asociadas a una contusin
Aortic Dissection, European Society of
miocrdica.
Cardiology
Las DAAoTD iatrgenas son complicaciones
espordicas y graves despus de angiografas o IV
ciruga. ( Zamorano JL, 2000) [E: Shekelle]
Despus de la ciruga coronaria realizada con Zamorano JL, 2000
circulacin extracorprea, en casos espordicos, se
presenta diseccin iatrognica artica. Desde el
advenimiento de la ciruga a corazn abierto varios
E autores han descrito un aumento de esta IV
complicacin relacionada con la aplicacin del [E: Shekelle]
pinzamiento lateral en la aorta ascendente para De JM Smet;2003
realizar la anastomosis proximal. (De JM Smet;2003)
15
La diseccin posoperatoria en algunos pacientes

se relaciona con la manipulacin de la aorta y
representa 3 a 5% de las muertes posterior a IIb
E ciruga cardiaca. De 1987-1999; ciento nueve [E: Shekelle]
pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca Hagl C, 2000
fueron tratados por diseccin tipo A crnica. En
31 pacientes la etiologa se relacion con la
manipulacin de la aorta.
IV
El consumo de cocana y de anfetaminas
[E: Shekelle]
E condiciona a aneurismas articos y con ello
incrementa el riesgo de diseccin artica en
pacientes jvenes sin enfermedades del tejido
conectivo.
Consideramos que en todo evento traumtico por

accidente o posterior a procedimiento
endovascular, se debe tener presente la posibilidad IV
R de estar ante un DAAoTD, en caso de dolor [E: Shekelle]
toracabdominal de presentacin sbita para evitar De JM Smet;2003
omitir una lesin
En todo paciente con condiciones consideradas

como de alto riesgo (algoritmo 1) consejera y
D
apoyo para evitar el consumo de tabaco, cocana y
R [E: Shekelle]
anfetaminas, control de la hipertensin arterial,
modificacin de factores de riesgo para HTAS y
dislipidemias.
Las condiciones de riesgo para una (diseccin

aguda de aorta torcica descendente) DAAoTD
E resultan de una degeneracin de la pared medial C
de la aorta o estrs que condiciona tensin en su ACC/AHA, 2010
pared. (cuadro 1)
Existen factores predisponentes de diseccin

IV
artica como lo son mayor edad, HTAS, anomalas
E [E: Shekelle]
congnitas de la vlvula artica, trastornos
Zamorano JL, 2000
hereditarios del sistema conectivo y traumticos.
16
La DAAoTD afecta a pacientes entre la quinta y

sptima dcadas de vida, siendo ms frecuente en
IV
varones (3/1). En menores de 40 aos la
[E: Shekelle]
E frecuencia es similar en ambos sexos, debido a la
Zamorano JL, 2000
mayor frecuencia de DAAoTD en mujeres durante
el tercer trimestre del embarazo.
De anlisis posteriores del IRAD (International

Registry of Acute Aortic Dissection) se han
reportado los siguientes factores de riesgo
especialmente en poblacin joven:
Antecedente familiar de aneurisma artico

torcico es un factor de riesgo muy importante
presente en el 13% de los casos, en donde el sitio
de mayor riesgo es aorta ascendente (19%).
(Januzzi JL, 2004)
E
La degeneracin medial qustica es un signo
intrnseco de varios trastornos hereditarios del III
tejido conectivo, mas notablemente el sndrome [E: Shekelle]
de Marfn y el de Ehlers-Danlos, donde se produce Januzzi JL, 2004
un deterioro del colgeno y la elastina medial que
es el factor predisponente principal de la mayora IV
de las DAAoTD no traumticas. (Zamorano JL, 2000) [E: Shekelle]
El sndrome de Marfn estuvo presente en 50% Zamorano JL, 2000
de los menores de 40 aos, en comparacin con
slo el 2% de los pacientes de mayor edad.
En pacientes menores de 40 aos de edad 34%

tenan antecedentes de HTAS y 1% antecedentes
de aterosclerosis. (Januzzi JL, 2004)
El 9% de los pacientes menores de 40 aos tena

una vlvula artica bicspide, en comparacin con
un 1% de los mayores de 40 aos de edad. (Januzzi
JL, 2004)
(cuadro 2)
En algunos estudios se ha referido lo siguiente:

La diseccin o rotura de la aorta a menudo ocurre
en pacientes con coartacin. Es una causa cada
vez ms reconocida de muerte en pacientes con III
sndrome de Turner. Un estudio descriptivo de [E: Shekelle]
237 pacientes con sndrome de Turner report Manning WJ, 2010
E dilatacin artica con o sin diseccin en 6% de
ellos. La mayora de los pacientes con dilatacin
artica tena un factor de riesgo asociado, que por
17
lo general fue aorta con vlvula bicspide

E coartacin, o HTAS
Se ha referido tambin asociacin entre el
sndrome de Marfn y la diseccin en el tercer
trimestre del embarazo.
Las enfermedades inflamatorias que afectan la

pared artica (arteritis) como la arteritis de
E IV
Takayasu, arteritis de clulas gigantes, artritis
[E: Shekelle]
reumatoide, aortitis por sfilis pueden
desencadenar una DAAoTD.
La HTAS es el mayor factor de riesgo para la
diseccin aguda de la aorta. En el registro IRAD el
III
72% de pacientes con DAAoTD tena
E antecedentes de HTAS, el 31% antecedentes de
[E: Shekelle]
Hagan PG, 2000
aterosclerosis. (cuadro 2)
IV
La hipertensin arterial, el tabaquismo y
E [E: Shekelle]
ateroesclerosis generalizada son factores de riesgo
adicional para la DAAoTD .
Es prudente que a los pacientes a partir de la D
quinta dcada de vida con tabaquismo, HTAS, [E: Shekelle]
aterosclerosis, antecedente familiar de aneurisma Recommendations of the Task Force on Aortic
R artico o problemas de tejido conectivo considerar Dissection, European Society of Cardiology
el diagnstico de DAAoTD en caso de dolor
toracoabdominal sbito.
La ectasia anuloartica con dilatacin idioptica

de la aorta ascendente e insuficiencia artica tiene IV
E su origen en la degeneracin qustica de la media, [E: Shekelle]
y predispone igualmente a la DAAoTD . Zamorano JL, 2000;532
La DAAoTD por iatrogenia generalmente se

presenta despus de cateterismo cardiaco,
angioplasta o ciruga cardiaca. El 15 a 20% de las III
E muertes relacionadas con trauma artico torcico, [E: Shekelle]
frecuentemente estn asociadas a una contusin Recommendations of the Task Force on Aortic
miocrdica. Dissection, European Society of Cardiology
Las DAAoTD iatrgenas son complicaciones IV

espordicas y graves despus de angiografas o [E: Shekelle]
ciruga. ( Zamorano JL, 2000) Zamorano JL, 2000
E
Despus de la ciruga coronaria realizada con
circulacin extracorprea, en casos espordicos, se
18
presenta diseccin iatrognica artica. Desde el IV

advenimiento de la ciruga a corazn abierto varios [E: Shekelle]
autores han descrito un aumento de esta De JM Smet;2003
complicacin relacionada con la aplicacin del
pinzamiento lateral en la aorta ascendente para
realizar la anastomosis proximal. (De JM Smet;2003)

representa 3 a 5% de las muertes posterior a IIb
ciruga cardiaca. De 1987-1999; ciento nueve [E: Shekelle]
E pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca Hagl C, 2000
31 pacientes la etiologa se relacion con la
manipulacin de la aorta.
El consumo de cocana y de anfetaminas
condiciona a aneurismas articos y con ello
E incrementa el riesgo de diseccin artica en IV
pacientes jvenes sin enfermedades del tejido [E: Shekelle]
conectivo. Recommendations of the Task Force on Aortic
Consideramos que en todo evento traumtico por

accidente o posterior a procedimiento
R endovascular, se debe tener presente la posibilidad IV
de estar ante un DAAoTD, en caso de dolor [E: Shekelle]
toracabdominal de presentacin sbita para evitar De JM Smet;2003
omitir una lesin.
En todo paciente con condiciones consideradas

como de alto riesgo (algoritmo 1) consejera y
D
R apoyo para evitar el consumo de tabaco, cocana y
[E: Shekelle]
anfetaminas, control de la hipertensin arterial,
modificacin de factores de riesgo para HTAS y
dislipidemias.
19
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Clculo de la probabilidad pre-prueba (estimacin del
riesgo)
Algoritmo 2
Se ha reportado que en los pacientes menores de

40 aos, el principal factor de riesgo para B
E DAAoTD son las enfermedades de la colgena y ACC/AHA, 2010
los sndromes Marfn, Loeys-Dietz, Vascular
Ehlers-Danlos, Turner.
En los pacientes que presenten un ataque sbito

de dolor severo abdominal o de cara anterior o
R I
posterior de trax si tienen menos de 40 aos
ACC/AHA, 2010
indagar el antecedente de enfermedades de la
colgena o los sndromes mencionados
En dos estudios independientes el 13 y 19% de

los pacientes, respectivamente, con aneurisma
E torcico artico y sin sndromes genticos
demostrables tuvieron antecedentes de familiares B
en primer grado con aneurismas torcicos o ACC/AHA, 2010
DAAoTD

I
R de dolor severo abdominal o de cara anterior o
ACC/AHA, 2010
posterior de trax investigar antecedentes
familiares de enfermedad artica torcica.
representa 3 a 5% de las muertes posterior a
ciruga cardiaca. De 1987-1999; ciento nueve
E IIb
pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca
[E: Shekelle]
Hagl C, 2000
31 pacientes la etiologa se relaciono con la
manipulacin de la aorta. En 21 pacientes
tuvieron CABG aislado.
20

de dolor severo abdominal o de cara anterior o
I
R posterior de trax investigar manipulacin artica
ACC/AHA, 2010
reciente o antecedente de enfermedad valvular
artica.(evidencia B)
En una revisin de 728 casos de DAAoTD los

pacientes con antecedentes de sncope tuvieron
mayor probabilidad de muerte en comparacin
con los que no lo presentaban (34% contra 23%; C
E p=0.01), estos pacientes tambin presentaron ACC/AHA, 2010
con mayor frecuencia taponamiento cardiaco,
accidente vascular cerebral, trastornos de la
conciencia e isquemia de mdula espinal.
En pacientes con diagnstico de sospecha o

confirmado de DAAoTD con antecedentes de
I
R presentar sncopes; el examen debe descartar
ACC/AHA, 2010
lesiones neurolgicas asociadas o la presencia de
taponamiento pericrdico.
En un meta-anlisis que incluy 13 estudios con

C
E un total de 1300 pacientes (diseccin tipo A y
ACC/AHA, 2010
B), se encontr que 17% presentaban sntomas
neurolgicos.
Todos los pacientes que se presenten con datos

de afeccin neurolgica aguda deben ser
R cuestionados acerca de la presencia de dolor
abdominal, de cara anterior o posterior de trax,
I
revisar si existe dficit de pulsos perifricos ya que
ACC/AHA, 2010
los pacientes con enfermedades neurolgicas
relacionadas con DAAoTD es menos probable que
reporten dolor torcico en comparacin con
pacientes con DAAoTD tpica.
En forma rutinaria en los pacientes en que se

sospeche DAAoTD se deber buscar los siguientes
datos:
I
a) Antecedentes del paciente:
ACC/AHA, 2010
Enfermedades de la colgena o cualquiera de los
siguientes sndromes:
Marfn, Loeys-Dietz vascular, Ehlers-
Danlos, Turner.
R Mutaciones genticas como FBN1,
21
TGFBR1, TGFBR2, ACTA2, MYH11.

Antecedentes familiares con diseccin
artica o aneurisma de aorta torcica
Antecedente personal de aneurisma
artico torcico
Enfermedad valvular artica
Manipulacin artica reciente (abierta o
endovascular)
b) Dolor abdominal o torcico sugerente
c) Examen fsico con datos de riesgo de DAAoTD
4.2.1.2 Pruebas de deteccin

Se ha reportado isquemia miocrdica hasta en
19% de los pacientes con DAAoTD
Agrupando los datos de 9 estudios que incluyeron
un total de 988 pacientes se observ que 7% de
los casos ( IC95% 4%-14%) el flujo arterial
coronario puede estar comprometido por una
falsa luz que se expande comprimiendo la
E coronaria proximal o por extensin del colgajo B
hacia el ostium de la arteria coronaria ACC/AHA, 2010
Clnicamente el sndrome de mala perfusin
cardiaca relacionada con la diseccin puede
presentarse con cambios ECG similares a los de la
isquemia miocrdica primaria o infarto,
incrementando la probabilidad de diagnstico
errneo y tratamiento inadecuado.
Se debe obtener un ECG en todo paciente que

refiera sntomas que pueden representar
DAAoTD. En vista de la baja frecuencia de
oclusin arterial coronaria relacionada con
R diseccin, la presencia de elevacin del segmento
ST sugestiva de infarto de miocardio deber ser
I
tratado como evento cardiaco primario sin que la
ACC/AHA, 2010
obtencin de imgenes de aorta cause retraso a
menos que el paciente sea de alto riesgo para
diseccin.
22
El diagnstico clnico de diseccin de aorta

torcica debe ser seguido de estudios de
laboratorio y de gabinete; los primeros para
preparar al paciente ante el evento que presenta y A
R la posibilidad de tener que someterlo a ciruga, y ACC/AHA, 2010
los segundos para corroborar el diagnstico y para
establecer las dimensiones y extensiones del
problema.
Confundir la DAAoTD con sndrome coronario

IV
agudo causa retraso en el diagnstico por
[E: Shekelle]
E solicitud de estudios (ej. biomarcadores cardiacos
ACC/AHA, 2010
sricos) y causan mayor dao cuando se
administran antitrombticos y/o antiplaquetarios
En aquellos pacientes con riesgo intermedio de

DAAoTD sin antecedentes para infarto miocrdico
D
con elevacin ST pero que estn siendo evaluados
[E: Shekelle]
R por un probable sndrome coronario agudo deber
ACC/AHA, 2010
tomarse imagen de la aorta para identificar la
DAAoTD antes de la administracin de
antiagregantes plaquetarios o antitrombticos.
Un ensanchamiento de mediastino observado en

rayos X puede sugerir la DAAoTD principalmente C
E en pacientes sin una clara explicacin alternativa ACC/AHA, 2010
de sus sntomas o signos.
La solicitud de RX de trax en la evaluacin de la

enfermedad de aorta torcica deber guiarse por
la probabilidad pre-prueba basndose en lo
siguiente:
a) Riesgo intermedio:
Se debe indicar ya que existe la posibilidad de que
se establezca un diagnstico alternativo claro que
puede obviar la necesidad de imgenes articas
I
R definitivas.
ACC/AHA, 2010
b) Bajo riesgo:
Se debe indicar ya que dar un diagnstico
alternativo claro, o mostrar hallazgos sugestivos
de enfermedad artica torcica indicando la
necesidad de imgenes articas definitivas
urgentes.
23
El diagnstico ms exacto de DAAoTD para la

toma de decisiones en el servicio de urgencias se
puede basar en el eco transesofgico (ECOTE)
junto con el transtorcico (ECOTT).
La tomografa es el estudio ms comnmente

utilizado en pacientes en los que se sospecha
IIb
diseccin artica. La sensibilidad es mayor al 90%
[E: Shekelle]
y la especificidad es mayor al 85%. Se puede
E Recommendations of the Task Force on Aortic
establecer adems la extensin de la diseccin y la
localizacin de ramas arteriales involucradas.
La resonancia magntica tiene el ms alto ndice
de exactitud y sensibilidad diagnstica (cercana al
100%) para la deteccin de todas las formas de
diseccin.
Se recomienda imagen definitiva y urgente de

aorta mediante ECOTE, imagen tomogrfica
computada (TC) o imagen de resonancia
R magntica (RMN) para identificar o excluir I
diseccin artica torcica en pacientes con alto ACC/AHA, 2010
riesgo de enfermedad identificado mediante
deteccin.
El rol de la placa de trax ha perdido vigencia y

hoy en da es discutible, ya que una
telerradiografia de trax arrojar datos de
IIb
anormalidad en el 60 a 90% de los casos. Sin
[E: Shekelle]
E embargo en pacientes inestables la radiografa de
trax puede incidir en el retraso en la atencin por
lo que en estos pacientes no se sugiere llevar a
cabo este estudio.
En pacientes que por deteccin son de alto riesgo

para DAAoTD una radiografa de trax negativa III
R no debe retrasar la obtencin de imgenes ACC/AHA, 2010
definitivas de aorta.
24
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Pruebas diagnsticas

Debido a que la diseccin de aorta es una entidad
con muy diversas formas de presentacin clnica
es necesario mantener un alto ndice de sospecha IV
por parte del mdico para establecer un [E: Shekelle]
diagnstico rpido y exacto. (Zamorano JL, 2000) Zamorano JL, 2000
E No existe una prueba de eleccin en la evaluacin
de la diseccin de aorta, pues las tcnicas
disponibles tienen ventajas e inconvenientes, de B
forma que cada una de las tcnicas ser ms ACC/AHA, 2010
completa en el estudio de algunos de los
diferentes aspectos diagnsticos ( ACC/AHA, 2010)
Un estudio de imagen de aorta urgente y

definitivo deber utilizarse para identificar o
excluir una diseccin de aorta torcica en I
R pacientes con alto riesgo para presentar la ACC/AHA, 2010
enfermedad, los estudios recomendados son
ECOTE, TC o RMN
Consideracin especial se debe dar a los pacientes

que presenten funcin renal limtrofe
(depuracin de creatinina de 58 mL/min),
especficamente poner a consideracin entre el IV
E uso del medio de contraste iodado para la TC con [E: Shekelle]
la posibilidad de que el paciente presente Carro BC, 2007
nefropata inducida por contraste, y el uso del
gadolinium en la RMN con el riesgo potencial de
provocar fibrosis sistmica nefrognica
La seleccin del estudio de imagen que debe

realizarse, depende de factores relacionados con
el paciente, como estabilidad hemodinmica I
R (funcin renal, alergia al medio de contraste), de ACC/AHA, 2010
las capacidades tecnolgicas de la institucin y de
la experiencia del especialista.
ECOTT: su principio diagnstico se basa en la

deteccin del flap intimo-medial que divide la C
E aorta en dos luces, la verdadera y la falsa. El ACC/AHA, 2010
ECOTT ofrece una sensibilidad entre el 77 al 80%
y una especificidad entre el 93 al 96%, la
25
visualizacin de la porcin caudal de la aorta

torcica descendente es ligeramente ms difcil
que se logre con el ecocardiograma comparado
con otras modalidades de imagen.
El ECOTE requiere sedacin del paciente y es
mejor que el transtorcico, as mismo tiene un
riesgo de complicaciones menor de 1%
El diagnstico ecocardiogrfico de una diseccin
de aorta requiere de la identificacin de un flap
que separe la luz verdadera de la falsa, sin
embargo una de las principales limitaciones del
ecocardiograma es la presencia frecuente de
artefactos que simulan la diseccin o el flap,
por lo cual hay que tener especial cuidado y
realizar el estudio desde diferentes ngulos
tratando de corroborar la presencia del flap y
utilizar el Doppler color para demostrar
diferencias de flujo entre los dos lados de la
diseccin. El lumen verdadero usualmente
demuestra expansin durante la sstole y colapso
durante la distole y la presencia del signo del
pico sitio en donde el flap disecado se junta con
la pared de la aorta, tambin es importante
identificar si es que existe trombosis de la luz
falsa, dimetro de la aorta y afectacin de otros
elementos como la vlvula artica, arterias
coronarias, troncos supra-articos, funcin
ventricular y presencia de derrame pericrdico.
Para las mediciones tomadas por ecocardiografa, I

R el dimetro interno deber ser medido ACC/AHA, 2010
perpendicular al eje del flujo sanguneo.
La TC ha sido utilizada para detectar diseccin

aguda de aorta, evaluar la luz y el dimetro
externo de la aorta, evaluar las regiones
periarticas, identificar variantes anatmicas, y
distinguir entre los diferentes tipos de sndromes
E articos agudos (hematoma intramural, lcera
ateroesclerosa penetrante), la TC a diferencia del C
ECOTT, puede identificar mejor la enfermedad de ACC/AHA, 2010
la aorta torcica as como otras enfermedades que
pueden imitar a la enfermedad de la aorta torcica
incluyendo embolismo pulmonar, enfermedad
pericrdica y hernia hiatal.
26
Se requiere de un tiempo relativamente corto para

llevar a cabo el estudio y se pueden obtener
imgenes tridimensionales, con dependencia
mnima del operador, pero una de sus limitantes
es una capacidad baja para detectar la puerta de
entrada
Para las mediciones tomadas por TC o RMN el

dimetro externo se mide perpendicular al eje del
flujo sanguneo. Para la medicin de la raz de la
aorta, el dimetro mayor, habitualmente se
tomar a la mitad del nivel de la vlvula. La TC o
RMN reportan el dimetro externo de la aorta.
Esto es importante porque el tamao de la luz
puede no reflejar el dimetro externo en presencia
de un trombo intramural o de inflamacin de la
pared de la aorta o de diseccin de la pared de la
aorta.
Para determinar la presencia o progresin de la

enfermedad artica torcica, son necesarias
mediciones reproducibles con puntos de
referencia anatmicos, perpendiculares a la
direccin del flujo sanguneo, y reportarse en un
formato claro y consistente. Si hay informacin
clnica disponible es til relacionarlo con la edad
del paciente y la talla.
Equipos de TC helicoidal multicorte de nueva

generacin reportan 100% de sensibilidad y 99%
de especificidad; se realiza en 5 minutos.
Si hay informacin clnica disponible es til

relacionarlo con la edad del paciente y la talla.
Anormalidades en la morfologa de la aorta I
R debern ser reportadas por separado an cuando ACC/AHA, 2010
el dimetro de la aorta se encuentre en lmites
normales.
La estandarizacin de la medicin de los

dimetros es importante para la planeacin del
manejo endovascular en donde el dimetro de la
I
R aorta en el sitio donde se debe sellar el defecto se
ACC/AHA, 2010
debe comparar con el dimetro de la endoprtesis.
27
La RMN ha demostrado gran utilidad en el

diagnstico de la enfermedad de aorta torcica,
con sensibilidades y especificidades que son
equivalentes e incluso pueden exceder a las de la
TC y la ECOTE
Sin embargo examinar a un paciente con RMN
toma 2 a 4 veces ms tiempo que con la TC y
C
tiene ciertas limitantes como lo son:
E contraindicacin para el uso de gadolinium,
ACC/AHA, 2010
pacientes con claustrofobia, algunos implantes
metlicos, desfibrilador automtico implantable o
marcapasos, pacientes intubados. Por todo lo
anterior la RMN no es el estudio que se realiza de
primera instancia para hacer el diagnstico de
diseccin de aorta.
La angiografa tiene una sensibilidad del 88% y

una especificidad del 94% y una precisin
diagnstica para la diseccin artica del 98%
provee informacin certera acerca del sitio de
diseccin, las ramas arteriales involucradas y el
sitio de comunicacin entre la luz verdadera y la
luz falsa.
B
La desventaja de esta tcnica es que no est
ACC/AHA, 2010
disponible en todos los centros, requiere de un
E especialista para realizarlo, requiere uso de medio
de contraste iodado. Tiene una capacidad baja
para diagnosticar trombo intramural no
identificando disrupcin luminal, cuando la luz
falsa est trombosada da falsos negativos porque
la opacificacin de sta no permite diferenciar o
identificar la diseccin.
En caso de que exista una sospecha clnica alta

para diseccin de aorta torcica pero los estudios
I
R iniciales de imagen son negativos, debe realizarse
ACC/AHA, 2010
un segundo estudio de imagen diferente al
primero.
28
4.2.3 Manejo
4.2.3.1 Manejo inicial (Mdico)
Se han reportado como factor de riesgo los

siguientes:
Pacientes menores de 40 aos el principal

factor de riesgo para DAAoTD son las
enfermedades de la colgena y los
sndromes Marfn, Loeys-Dietz, vascular,
Ehlers-Danlos, Turner. (ACC/AHA, 2010 nivel B)
Antecedentes de familiares en primer
grado con aneurismas torcicos o
DAAoTD (ACC/AHA, 2010 nivel B)
Antecedentes de manipulacin de la aorta
secundaria a ciruga cardiaca. (ACC/AHA, 2010
E nivel B)
Los pacientes con DAAoTD y
antecedentes de sncope tienen mayor B/C
probabilidad de muerte en comparacin ACC/AHA, 2010
con los que no lo presentaban; estos
pacientes tambin presentaron con mayor
frecuencia taponamiento cardiaco,
accidente vascular cerebral, trastornos de
la conciencia, isquemia de mdula espinal.
(ACC/AHA, 2010,nivel C)
Un Meta-anlisis report que 17%
presentaban sntomas neurolgicos.
(ACC/AHA, 2010,nivel C)
Valoracin pre-prueba para Diseccin de Aorta

Torcica.
Se deben evaluar a todos los pacientes que
presenten un cuadro clnico sugestivo de
DAAoTD.
I
Esta estimacin debe incluir preguntas especficas ACC/AHA, 2010
R acerca del historial mdico, antecedentes
heredofamiliares, y caractersticas del dolor.
Adems de lo anterior se debe hacer un examen
dirigido a identificar hallazgos relacionados con
diseccin artica.
29
a) Antecedentes y padecimientos directamente

relacionados:
Sndromes de Marfn, Loeys-Dietz,
Ehlers-Danlos, Turner y otros
padecimientos del tejido conectivo.
Pacientes con mutaciones genticas
predisponentes de aneurismas y
DAAoTD, como FBN1, TGFBR1, TGFBR2,
ACTA2, MYH11.
Historia familiar de aneurisma o de
diseccin aorta torcica.
Enfermedad valvular artica
diagnosticada
Manipulacin reciente quirrgica o
endovascular de aorta torcica.
Aneurisma de aorta torcica ya conocido
previamente.
b) Dolor en trax, espalda o abdomen con las
siguientes caractersticas:
Intenso desde el momento que inicia.
-Descrito como desgarro, penetracin, o
ruptura.
c) Hallazgos a la exploracin fsica:
Pulso disminuido o ausente
Presin sistlica con diferencia de 20
mmHg o mayor entre ambas
extremidades inferiores
Dficit neurolgico focal
- Murmullo caracterstico de la
regurgirtacin artica.

En pacientes menores de 40 aos que presentan
dolor severo de inicio sbito y localizado en trax,
espalda, y/o dolor en abdomen, se debe investigar
II
R y explorar las caractersticas de los siguientes
ACC/AHA, 2010
sndromes: Marfn, Leoys-Dietz, Ehlers-Danlos,
Turner y otras colagenopatas asociadas a
enfermedad de la aorta.
En pacientes que presentan dolor severo de inicio

sbito y localizado en trax, espalda, y/o dolor en
abdomen Investigar los antecedentes familiares II
R (familiares de primer grado) sobre enfermedades ACC/AHA, 2010
de la aorta ya que hay una asociacin franca de un
componente familiar para los padecimientos de
aorta torcica.
30
En pacientes que presentan dolor severo de inicio

sbito y localizado en trax, espalda, y/o dolor en
abdomen iinvestigar a cerca de manipulacin
II
quirrgica (abierta o endovascular) de la aorta, o
R ACC/AHA, 2010
historia conocida sobre enfermedad de la vlvula
artica ya que estos factores predisponen a la
diseccin aguda de aorta.
En pacientes con diagnstico de sospecha o

confirmado de diseccin artica que hayan II
cursado con sncope, llevar a cabo una exploracin ACC/AHA, 2010
R fsica dirigida a encontrar lesin neurolgica o la
presencia de tamponade.
Todos los pacientes que presentan alteraciones

neurolgicas agudas.
Se debe tomar en cuenta que los pacientes que

presentan alteraciones neurolgicas pueden
II
presentar menor magnitud del dolor. Interrogar
R sobre la probable existencia de dolor severo de
ACC/AHA, 2010
inicio sbito y localizado en trax, espalda, y/o
dolor en abdomen.
Explorar los pulsos en busca de alteraciones o

ausencia de los pulsos perifricos.
La contraccin ventricular, la frecuencia de

contraccin y la presin sangunea afectan la
fuerza de tensin (estrs) sobre la pared artica.
El manejo mdico inicial para la estabilizacin con
betabloqueadores controla estos tres parmetros,
al reducir la frecuencia cardiaca y la presin
arterial a niveles que mantienen una adecuada
perfusin de los rganos. Las metas iniciales son
IV
la disminucin de la frecuencia cardiaca a menos
[E: Shekelle]
de 60 latidos por minuto, y una presin sistlica
Tsai TT, 2005
entre 100 y 120 mmHg. Una buena eleccin para
E el manejo inicial es la administracin de
propranolol, metoprolol, labetalol o esmolol. En
pacientes que tienen una contraindicacin
potencial para el uso de betabloqueadores (vg
asma, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad pulmonar obstructiva), el esmolol
puede ser la mejor opcin dado su vida media
extremadamente corta. El uso de labetalol que es
un antagonista tanto alfa y beta, ofrece la ventaja
de controlar tanto la frecuencia cardiaca como la
31
presin sangunea con un solo frmaco, lo que

elimina la necesidad de un vasodilatador
secundario. En pacientes que no toleran los
R betabloqueadores, los calcioantagonistas
(verapamil, diltiazem) ofrecen una alternativa
aceptable. En pacientes con regurgitacin artica
significativa, el uso de verapamilo o diltiazem para
el control de la frecuencia cardiaca se ve limitado
dada la taquicardia refleja.
Se ha reportado que en pacientes con sndrome de

Marfn los betabloqueadores disminuyen el
C
crecimiento de la raz artica, y varios desenlaces
E ACC/AHA, 2010
(regurgitacin artica, diseccin, ciruga,
insuficiencia cardiaca y muerte) mejorando la
sobrevida.
El manejo inicial de la diseccin de aorta torcica

se debe dirigir a la disminucin de la fuerza que
ejerce la presin sangunea en la pared artica.
Para esto, se debe controlar la frecuencia cardiaca
y disminuir la presin sangunea de la siguiente
manera:
Si no hay contraindicacin, se debe iniciar
la administracin de betabloqueadores de
tal manera que se logre mantener la
frecuencia cardiaca en un promedio de 60
latidos por minuto o menos.
Cuando hay franca contraindicacin para
la administracin de betabloqueadores, se
puede administrar bloqueadores de los
R canales del calcio
I
ACC/AHA, 2010
Si la presin sistlica se mantiene sobre
120 mmHg despus de un control
adecuado de la frecuencia cardiaca, se
puede administrar inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina
para mantener una perfusin adecuada de
los rganos.
Los betabloqueadores se deben
administrar bajo vigilancia estrecha si se
presenta regurgitacin artica ya que
stos pueden bloquear la taquicardia
compensadora.
32
El uso de vasodilatadores no debe iniciarse antes

de haber logrado el control de la frecuencia III
R cardiaca para evitar la taquicardia refleja que ACC/AHA, 2010
puede incrementar el estrs en la pared artica,
que a su vez puede llevar a la propagacin o
extensin de la diseccin artica.
4.2.4 Manejo
4.2.4.1 Manejo definitivo (Quirrgico)

Las disecciones tipo B inicialmente deben ser
tratadas mdicamente. El tratamiento debe estar
encaminado a disminuir la fuerza contrctil del
corazn y la presin arterial. La indicacin
E quirrgica se reserva para aquellos pacientes con B
fracaso del tratamiento mdico con persistencia ACC/AHA, 2010
del dolor, signos de progresin de la diseccin,
afectacin del sistema nervioso central,
insuficiencia renal, isquemia visceral
La DAAoTD debe ser manejada de inicio

mdicamente y considerarse tratamiento
quirrgico de urgencia en caso de que se
desarrollen complicaciones que pongan en riesgo
R la vida tales como: progresin de la diseccin, I
aneurisma en expansin, descontrol hipertensivo ACC/AHA, 2010
a pesar de tratamiento ptimo, isquemia de
rganos abdominales, medular, o de
extremidades.
Todo paciente con alto grado de sospecha o

diagnstico de diseccin artica debe recibir una
R I
interconsulta por parte de un servicio de ciruga
ACC/AHA, 2010
sin importar la localizacin anatmica de la
diseccin.
En la diseccin artica aguda tipo B la meta de

tratamiento quirrgico es prevenir la ruptura de la
C
aorta, preservar el flujo sanguneo hacia las ramas
E [E: Shekelle]
viscerales, arterias intercostales e iliacas.
33
El tratamiento quirrgico implica el reemplazo de

las porciones afectadas de la aorta con injertos
sintticos de tamao y dimetro adecuado, con
reimplante de ramas intercostales, y viscerales. El
abordaje tradicional implica una toracotomia
posterolateral a nivel del quinto espacio
intercostal izquierdo pudiendo extenderse
distalmente para exponer la totalidad de la aorta
toracoabdominal .
Se han identificado cuatro patrones de

complicaciones isqumicas dependiendo de las
caractersticas y curso de las luces verdadera y
falsa as como su relacin con las ramas
involucradas
1) Compresin de la luz verdadera en la

regin de las ramas abdominales
principales
2) Compresin de la luz verdadera de la
aorta, proximal a las ramas abdominales
principales.
3) Involucro de la las ramas principales
en la diseccin.
4) seudoaneurisma en expansin debido
a un sitio de entrada permeable.
E El tratamiento quirrgico incluye la

reconstruccin del segmento artico torcico que
contiene un sitio de entrada, puente o bypass a
C
arterias viscerales o de extremidades afectadas, o
ACC/AHA, 2010
la fenestracin quirrgica.
Aproximadamente en el 90% de los pacientes con

disminucin o ausencia de pulsos, se recuperan
al reparar la aorta torcica. Sin embargo los
pacientes con isquemia del lecho mesentrico o
renal, tienen un peor pronstico siendo la
mortalidad de 50% a 70% y hasta 87%
respectivamente, dato similar a la presentada en
pacientes con isquemia de las extremidades. La
mortalidad operatoria de la fenestracin
quirrgica se localiza entre 21% y 67%.
34
Los pacientes que requieren de tratamiento

quirrgico pueden encontrarse en uno de tres
grupos.
- Expansin aortica
- Diseccin artica que de manera crnica se
convierte en aneurismas, o desarrollan
isquemia visceral
- Pacientes con enfermedad oclusiva de
E arterias viscerales. C
ACC/AHA, 2010
La seleccin del paciente se basa en los sntomas,
riesgo de muerte asociado a rotura, isquemia
visceral o de extremidades, siempre y cuando las
enfermedades asociadas no eleven el riesgo del
tratamiento quirrgico dado que el riesgo peri-
operatorio de muerte puede llegar al 80%. Este
porcentaje disminuye en pacientes en que el dolor
esta causado por compresin de la aorta sobre
estructuras adyacentes y sin enfermedad
concomitante, en los cuales es alrededor de 20%.
Existe controversia acerca de la estrategia a seguir

en el tratamiento quirrgico de los pacientes.
Por un lado se encuentra la estrategia de reparar
primero la aorta y de manera secundaria la
isquemia de las ramas interesadas, y por el otro B
tratar primero la isquemia y de manera secundaria ACC/AHA, 2010
E reparar la aorta. Sin embargo se ha realizado un
consenso en el que se recomienda tratar primero
la aorta ya que esto mejora la isquemia en la
mayora de los casos.
Las tcnicas de anestesia regional no se

recomiendan en estos pacientes por el riesgo de
hematoma neuroaxial, debido a que en los
pacientes sometidos a este tipo de III
R procedimientos, se lleva a cabo terapia ACC/AHA, 2010
antiplaquetaria, uso de heparina de bajo peso
molecular o cursan con problemas clnicos
significativos de coagulacin.
La eleccin de los agentes, la tcnica anestsica y

monitorizacin del paciente, deben planearse de
R manera individual para permitir la tcnica III
quirrgica, de perfusin y la vigilancia ACC/AHA, 2010
hemodinmica del paciente.
35
Un tubo endotraqueal de doble luz, o algunos

tipos de bloqueadores endotraqueales, para la
ventilacin de un solo pulmn facilita la
C
E exposicin quirrgica y evita la compresin
ACC/AHA, 2010
pulmonar y por tanto la severidad de contusin
pulmonar iatrognica y protege al pulmn
derecho de contaminacin por sangre y
secreciones
La ciruga abierta de aorta torcica se asocia a
hemorragia de diversas causas, que incluyen la
diseccin extensa, sangrado arterial y venoso,
hipotermia, bypass cardiopulmonar, fibrinolisis,
dilucin y consumo de factores de coagulacin,
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria uso de
heparina pre y transoperatoria y la presencia de
coagulopatas adquiridas o congnitas.
C
E A los veinte minutos del pinzamiento supraceliaco
ACC/AHA, 2010
se han reportado niveles elevados de activador de
plasmingeno tisular, tasas de inhibidor de
plasmingeno tisular aumentadas, y niveles
reducidos de alpha 2 antiplasmina, lo que es
consistente con un estado fibrinoltico. La
isquemia visceral puede ser el factor que
desencadena la fibrinolisis.
En los centros que realizan tratamiento quirrgico

y endovascular de la diseccin artica se
recomienda crear un algoritmo de transfusin,
R II
manejo antifibrinolitico y de anticoagulacin.
ACC/AHA, 2010
Deben considerar las diferentes capacidades de
pruebas y la disponibilidad de productos
sanguneos y agentes protrombticos
La paraparesia y la paraplejia son de las

complicaciones ms temidas de la reparacin de la
aorta torcica descendente. Se calcula que en la
actualidad la incidencia va de un 2% a un 6%. La
posibilidad de esta complicacin depende de la
anatoma de cada paciente adems de otros
E B
factores de riesgo conocidos como son ciruga de
ACC/AHA, 2010
urgencia, nivel de pinzamiento artico, tiempo de
pinzamiento artico prolongado, edad o ciruga
previa de aorta.
En general la disminucin de complicaciones

neurolgicas es atribuible al uso de medidas de
vigilancia y de proteccin de la medula espinal,
36
como lo son, el uso de potenciales evocados

somato-sensoriales o motores; esta vigilancia
provee al cirujano y al anestesilogo la posibilidad
de intervenir si se presenta compromiso
neurolgico.
Las medidas de proteccin de la medula espinal

incluyen el mantenimiento de la presin arterial
de la medula espinal. La hipertensin proximal
puede incrementar el flujo sanguneo de la medula
espinal por va de la arteria vertebral y de vasos
colaterales. Otro mtodo consiste en el
reimplante al injerto artico de las arterias
intercostales. El uso de papaverina intratecal se ha
utilizado tambin con el fin de mantener el flujo
arterial para inducir vasodilatacin espinal lo que
incrementa el flujo sanguneo a este territorio.
El beneficio de la perfusin distal es poco claro.

Algunos estudios apoyan su uso en combinacin
con drenaje de lquido cefalorraqudeo.
El pinzamiento de la aorta torcica descendente

causa una elevacin de la presin del lquido
cefalorraqudeo. Cuando sta excede a la presin
venosa de la medula espinal, se alcanza un punto
de presin critica de cierre con colapso venoso. La
presin de perfusin de la medula espinal es por
tanto, la diferencia entre la presin arterial espinal
de cierre y la presin de lquido cefalorraqudeo.
Un estudio prospectivo y aleatorizado realizado

por Coselli en 145 pacientes demostr una
disminucin significativa de complicaciones
neurolgicas en pacientes que fueron tratados
mediante drenaje de lquido cefalorraqudeo,
observacin que fue corroborada en un
metaanlisis.
Las complicaciones del procedimiento de drenaje

del lquido cefalorraqudeo incluyen cefalea,
hematoma espinal o peridural, meningitis y fistula
de lquido cefalorraqudeo.
37
Se recomienda el drenaje de lquido

cefalorraqudeo como estrategia de proteccin de
I
R la medula espinal tanto en ciruga abierta como
ACC/AHA, 2010
endovascular en pacientes con riesgo de isquemia
medular.
Es razonable incluir dentro de la estrategia de

manejo perioperatorio alguna tcnica de
optimizacin de la presin de perfusin espinal tal IIa
R como el mantenimiento de la presin artica ACC/AHA, 2010
proximal o la perfusin distal de la aorta en
pacientes sometidos tanto a tratamiento
quirrgico abierto como endovascular.
La vigilancia de la neurofisiologa de la mdula
espinal a travs del uso de potenciales evocados
somatosensitivos o motores puede ser IIb
R considerada una estrategia que permita ACC/AHA, 2010
diagnosticar isquemia medular e identificar las
arterias intercostales que es necesario reimplantar
en el injerto artico. (Adamkiewicz).
La hipotermia sistmica moderada es un mtodo IIa

R razonable de proteccin de la medula espinal ACC/AHA, 2010
durante la reparacin abierta de la aorta torcica.
En un estudio de cohorte con 475 pacientes que

se sometieron a reparacin de la aorta torcica
descendente, 25% desarroll falla renal aguda y
8% fue sometido a hemodilisis.
E C
Los factores de riesgo asociados a la falla renal
ACC/AHA, 2010
fueron la edad (mayor de 50 aos), insuficiencia
renal previa, duracin de la isquemia renal,
inestabilidad hemodinmica y la necesidad de
transfusin de ms de 5 paquetes globulares
La hidratacin preoperatoria y la administracin

transoperatoria de manitol pueden ser estrategias
de preservacin de la funcin renal en la
reparacin abierta de la aorta torcica.
R
Durante la reparacin de la aorta torcica o IIb
toracoabdominal con exposicin de las arterias ACC/AHA, 2010
renales se puede utilizar la infusin de cristaloides
fros o sangre como medio de preservacin de la
funcin renal.
38
Durante la reparacin de la aorta torcica

descendente, los agentes farmacolgicos como el
B
E furosemide, el manitol o la dopamina no han
ACC/AHA, 2010
demostrado proveer un efecto protector de la
funcin renal
No debe de utilizarse furosemida, manitol, o

III
R dopamina de manera aislada con el propsito de
ACC/AHA, 2010
proteger al rin durante la reparacin de la aorta
torcica descendente.
Las ventajas potenciales de la colocacin de

endoprotesis sobre la reparacin convencional
son:
Ausencia de una toracotoma

Ausencia de pinzamiento artico o de
apoyo circulatorio parcial o total.
Tasas de mortalidad ms bajas, y estancia
intrahospitalaria menor.
El tratamiento Endovascular puede resultar de

valor especialmente en pacientes con
enfermedades concomitantes significativas
(disfuncin cardiaca, pulmonar o renal)
padecimientos que tradicionalmente excluyen a
E posibles candidatos a ciruga abierta. C
ACC/AHA, 2010
Los pacientes que no son considerados para
ciruga abierta y han sido tratados por va
endovascular han presentado resultados ms
pobres que aquellos que son considerados como
buenos candidatos a ciruga abierta y han sido
tratados por va endovascular.
An ms, la intervencin ya sea abierta o

endovascular tiene un riesgo de complicaciones y
de mortalidad significativo que incluye la isquemia
de la mdula espinal. Sin embargo no existen
datos que permitan concluir que la prevalencia de
isquemia medular sea menor en los
procedimientos endovasculares. De la misma
manera no se ha podido establecer que los costos
de la atencin sanitaria sean menores con el
tratamiento endovascular ya que aunque esta va
se asocia a menos das de estancia
39
intrahospitalaria el costo de los dispositivos y el

costo del seguimiento le restan el beneficio
econmico inicial
El procedimiento endovascular requiere que el

paciente presente ciertas caractersticas
anatmicas. Debe existir una zona de anclaje 2 a
3 cm de aorta libre de trombo o hematoma por
arriba y por debajo de la diseccin La ausencia de
zonas de anclaje adecuadas puede condicionar
falta de sellamiento y por lo tanto complicaciones
como persistencia de la diseccin o endofugas.
Las endoprtesis tambin presentan algunas

limitaciones como son el dimetro de la prtesis
desplegada, el dimetro de la aorta mayor o del
mismo tamao que el dispositivo de mayor
E tamao es una contraindicacin para el
A
tratamiento toda vez que el dispositivo
ACC/AHA, 2010
endovascular debe de ser 10 a 15% mayor que el
dimetro de la aorta.
El tratamiento endovascular requiere adems del

uso de introductores de gran calibre para
acomodar el paso del dispositivo por lo que se
requiere de un acceso vascular de dimetro
adecuado lo que en caso de no existir podra
contraindicar el tratamiento endovascular, es
necesario evaluar adecuadamente la realizacin de
este tipo de procedimientos en pacientes con
trombo mural o ateroesclerosis importante ya que
el uso de guas y catteres pueden ocasionar
embolizacin cerebral.
En aproximadamente 50% de los casos de

colocacin de endoprotesis torcica se realiza una
oclusin de la arteria subclavia izquierda. La
mayora de los pacientes toleran de manera
adecuada esta oclusin sin desarrollar isquemia
del brazo.
C
Sin embargo se ha reportado recientemente que
E ACC/AHA, 2010
estos pacientes se encuentran en un riesgo mayor
de infarto cerebral peri-operatorio y de desarrollar
lesin isqumica de la mdula espinal. Para
minimizar este riesgo se ha sugerido verificar la
permeabilidad de las arterias subclavia derecha y
de la vertebral as como la comunicacin de
ambos sistemas vertebrales.
40
La isquemia de la medula espinal que lleva a la

parlisis es una de las complicaciones potenciales
del tratamiento endovascular. Esta complicacin
se desarrolla por la cobertura intencional de las
arterias intercostales, y el riesgo es mayor cuando
el dispositivo recubre la mayor parte de la aorta
torcica. Adicionalmente los pacientes que han
tenido una reparacin previa ya sea abierta o
endovascular de la aorta abdominal presentan un
mayor riesgo de parapleja.
Se ha estimado que el riesgo de parapleja es de

10 a 12% en pacientes con un procedimiento
previo a nivel de aorta abdominal y de un 2%
cuando no se ha hecho tratamiento previo.
En los pacientes que necesitan tratamiento

endovascular urgente donde se requiera ocluir la
arteria subclavia para lograr un sello adecuado de
R la endoprotesis se sugiere individualizar la IIb
revascularizacin atendiendo a la anatoma de la ACC/AHA, 2010
arteria vertebral y su comunicacin intracraneal, la
urgencia del procedimiento y la experiencia
quirrgica
4.2.4.2 Intervencin quirrgica Subapartado, si procede>
El principio bsico del tratamiento endovascular

es la oclusin del sitio de entrada de la diseccin.
En la mayora de los casos agudos esta cobertura
es suficiente para sellar la luz falsa y no es
necesario realizar algn procedimiento adicional
B
E como lo es la fenestracin para comunicar la luz
ACC/AHA, 2010
verdadera y falsa. Sin embargo en algunas
ocasiones cuando el flujo hacia ramas viscerales o
arterias iliacas se origina en la luz falsa, la
cobertura puede ocasionar isquemia.
41
El tratamiento endovascular de la diseccin de

aorta requiere una cuidadosa evaluacin de la
R irrigacin de los rganos abdominales y de las
arterias iliacas ya que el flujo que perfunde a estas IIa
arterias puede originarse tanto de la luz verdadera ACC/AHA, 2010
como de la falsa por lo que debe hacerse todo
esfuerzo para identificar el sitio de origen antes
de considerar el tratamiento endovascular
Durante el procedimiento endovascular se debe

asegurar el flujo hacia las arterias viscerales o de
R extremidades ya sea colocando un stent IIa
metlico o realizando un procedimiento de ACC/AHA, 2010
fenestracin para comunicar de manera distal las
dos luces.
Complicaciones relacionadas a tratamiento

endovascular:
Las complicaciones del procedimiento

endovascular se pueden dividir en aquellas
relacionadas al acceso y las relacionadas a la
colocacin del dispositivo.
El acceso es un problema sustantivo ya que los

introductores necesarios tienen en promedio un
calibre de 22Fr, siendo el ms pequeo de 20Fr y
el mayor de 25 Fr. Las arterias femorales
pequeas no pueden aceptar estos introductores
lo que hace necesario recurrir al uso de la arteria
iliaca o de la aorta abdominal hasta en 15% de
E B
los casos. Esto incrementa la posibilidad de
ACC/AHA, 2010
trombosis por lesin arterial del sitio de acceso,
as como la posibilidad de infecciones de herida
quirrgica. Otras complicaciones menos
frecuentes son el sangrado o el trombo-
embolismo de las arterias viscerales o de las
iliacas.
La ocurrencia de eventos adversos relacionados al

dispositivo se presenta en 10 a 12% de los
pacientes, durante el periodo perioperatorio de
30 das. Se ha reportado una incidencia de 2.5%
hasta 8% de infarto cerebral. La mayora de estos
infartos son el resultado de embolismo
secundario a la manipulacin de guas y del
mismo dispositivo a nivel de arco artico.
42
Las complicaciones cardiacas, principalmente el

infarto al miocardio ocurre de manera menos
frecuente (2% a 4%). Puede ocurrir de manera
menos frecuente rotura o tamponade cardiaco
como consecuencia del uso de guas rgidas y
ultra-rgidas necesarias para dar soporte al avance
del dispositivo o por la pos carga aumentada
asociada al uso de balones utilizados para sellar el
dispositivo. Otras complicaciones reportadas,
incluyen:
Insuficiencia renal aguda,

Complicaciones pulmonares
Infeccin del dispositivo.
Endofuga
Perforacin de la aorta o diseccin
retrograda principalmente con el uso de
dispositivos con segmentos proximales o
de fijacin descubiertos
Plegamiento del dispositivo lo que resulta
ms comn cuando se utilizan
dispositivos con un dimetro
sobradamente mayor que el dimetro de
la aorta.
Las complicaciones tardas del tratamiento

endovascular incluyen:
La endofuga
Crecimiento de la aorta
Fatiga del metal con fractura del stent
Migracin de la endoprtesis.
En esta etapa, las endofugas se presentan entre C

E 10 % y 20 % de los casos. La frecuencia es ACC/AHA, 2010
mayor en el periodo perioperatorio y disminuye
en un periodo de 5 aos posteriores al
procedimiento
La mayora de las complicaciones tardas pueden

ser tratadas con la insercin de dispositivos de
extensin y se considera que la necesidad de
reintervencin se sita entre 6% y 7%
43
La experiencia con el uso de endoprotesis en el

tratamiento de la diseccin aguda es an limitada.
Un metanlisis que incluy a 609 casos
B
publicados sugiere que la mortalidad (5.3%) y la
E necesidad de conversin a ciruga abierta (2.5%)
ACC/AHA, 2010
es ligeramente mayor que en pacientes tratados
por aneurismas.
Una complicacin nica del tratamiento

endovascular es la conversin de una diseccin
tipo B a una tipo A con lo que se crea una
C
urgencia quirrgica, por lo que el tratamiento
E endovascular debe llevarse a cabo en centros en
ACC/AHA, 2010
donde sea posible realizar el tratamiento
quirrgico de una diseccin tipo A.
En un estudio retrospectivo y multicntrico de

557 pacientes que recibieron tratamiento
endovascular, el 69% fueron tratados con
anestesia general, 25% con anestesia regional y
6% bajo anestesia local. La incidencia de
B
E complicaciones cardiacas fue significativamente
ACC/AHA, 2010
menor en los pacientes con anestesia loco-
regional comparado con la anestesia general
(1.0% versus 2.9% versus 3.7%), la incidencia
de complicaciones infecciosas fue tambin
significativamente menor (0.2% versus 1.0%)
Estudios retrospectivos sugieren que los

pacientes intervenidos con anestesia local para
colocacin de endoprotesis articas tienden a
requerir menos lquidos y agentes vasoactivos, as IIb
como un menor nmero de das en terapia [E: Shekelle]
E intensiva, y de estancia hospitalaria global as Verhoeven EL, 2005
como una menor incidencia de complicaciones
renales y respiratorias.
No existe evidencia nivel A o B relacionada a la

eficiencia relativa de los procedimientos
quirrgicos ya sea tradicionales o endovasculares
por lo que no puede establecerse de manera
C
slida una recomendacin acerca del mtodo
E optimo de tratamiento. Con la evidencia actual es
ACC/AHA, 2010
posible suponer un resultado a mediano plazo
equivalente con las dos tcnicas en pacientes con
condiciones clnicas similares
44
En la presencia de un paciente con diseccin de

aorta aguda que requiere tratamiento quirrgico
de urgencia la eleccin del mtodo de reparacin
/R debe hacerse tomando en cuenta la condicin
Punto de buena prctica
clnica del paciente, sus enfermedades agregadas
la experiencia del centro en el manejo
endovascular o abierto y a la disponibilidad de
recursos materiales y humanos
En la diseccin artica, se debe de reconocer dos

etapas diferentes del cuadro, por un lado el
evento agudo y por otro la progresin a la etapa
crnica en donde la diseccin se comporta como
un aneurisma de la aorta torcica descendente
Los estudios clnicos que han realizado un
IIb
E seguimiento de la diseccin artica tipo B en fase
[E: Shekelle]
crnica demuestran que el riesgo de rotura
Hager A, 2002
artica a los 5 aos puede llegar a ser del 12-
15% El mayor riesgo lo tienen los pacientes con
una hipertensin arterial no controlada o cuando
la aorta excede los 55 mm de dimetro. El 25-
40% de las pacientes con diseccin artica tipo B
requieren tratamiento quirrgico por dilatacin
progresiva de la aorta.
En pacientes con diseccin crnica

particularmente en aquellos que se asocia una
enfermedad del tejido conectivo y sin morbilidad I
R concomitante significativa, con un dimetro ACC/AHA, 2010
artico mayor de 55 mm se recomienda el
tratamiento quirrgico. (nivel de evidencia B)
45
4.2.4.3 Seguimiento

Es razonable realizar una TC o RMN en pacientes
sometidos a tratamiento mdico al mes, 3, 6 y 12 meses IIa
despus del evento agudo, si el paciente esta estable se
R puede continuar con estudios cada ao. De tal forma que ACC/AHA, 2010
se pueda detectar de manera oportuna algn crecimiento
de la aorta.
Pacientes ya intervenidos quirrgicamente en los que se
debe dar seguimiento cada ao en segundo nivel de
atencin si cuenta con los recursos (Tomografa) de lo
contrario enviar a tercer nivel
/R En caso de ciruga convencional, se sugiere control por un
especialista en segundo nivel de atencin, para vigilancia Punto de buena prctica
de posibles complicaciones de la ciruga.
En caso de ciruga endovascular se sugiere realizar una TC
al mes del procedimiento y posteriormente si no hay
evidencia de complicaciones a los seis meses y despus
cada ao.
4.3 Criterios de Referencia

4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin

Pacientes asintomticos con condiciones
consideradas de alto riesgo para DAAoTD y con
tele de trax con ensanchamiento de mediastino
debern ser enviados de primer a segundo nivel.
Pacientes sintomticos, estratificados como de
riesgo bajo con presencia de hipotensin arterial
inexplicable y/o teleradiografa de trax con
ampliacin de mediastino debern ser enviados
de urgencias o de medicina familiar a segundo
/R nivel para diagnstico.
Pacientes sintomticos de riesgo intermedio
realizar diagnstico de DAAoTD en segundo
nivel de atencin y envo a tercer nivel para
tratamiento.
Pacientes sintomticos de riesgo alto envo a
tercer nivel de atencin en forma urgente para
diagnstico y tratamiento.
Algoritmo 1 y 2.
46
Si la estabilidad hemodinmica lo permite, es

aconsejable que el paciente sea referido al tercer
nivel de atencin con los siguientes estudios de
laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica completa
Tiempos de coagulacin,
Qumica sangunea
Depuracin de creatinina en orina de
24 Hrs
Perfil de lpidos. Punto de buena prctica
/R Grupo y Rh
Electrolitos sricos (Na, K, Cl)
Teleradiografa de Trax y radiografia de
abdomen
Electrocardiograma
En caso de disponer del recurso, TC,
ECOTT y ECOTE
Valoracin preoperatoria por Medicina
Interna
Todo paciente que sea enviado a tercer nivel de

atencin deber cumplir con los siguientes
requisitos:
Hoja de referencia y contrarreferencia del

hospital de procedencia
Resumen clnico de los antecedentes
personales del paciente y su
tratamiento.
Descripcin de todo lo relacionado con el
DAAoTD, motivo de envo. Punto de buena prctica
/R El paciente que segn el criterio de su
mdico clnica familiar o del mdico de
su HGZ, requiera incapacidad, deber
acudir a valoracin con incapacidad que
cubra hasta el da en que sea valorado
por el servicio de Angiologa y Ciruga
Vascular.
NOTA: dado lo agudo del cuadro, deber

existir comunicacin posterior al envo entre
la unidad de referencia y la receptora para
cubrir el proceso administrativo respectivo.
47
Posterior a la resolucin del evento agudo, se

sugiere la vigilancia cada ao en segundo nivel
/R de atencin si cuenta con los recursos
(Tomografa) de lo contrario enviar a tercer
nivel
En la hoja de contrarreferencia deber indicarse:

1. El tipo de tratamiento mdico a
seguir en su HGZ.
2. Tiempo durante el cual deber
continuar el tratamiento
mdico.
/R 3. Tiempo probable de
incapacidad. Punto de buena prctica
4. Tiempo probable de revaloracin
en caso de que lo requiera y el
tipo de estudio con el cual
deber de ser reenviado.
5. Medidas de higiene arterial.
6. Pronstico.
4.4 Das de Incapacidad

En este periodo, si es la morbilidad asociada la
que limita la actividad del paciente, debe
/R evaluarse sta para otorgar la incapacidad
correspondiente.
Consultar las Guas de Prctica Clnica
correspondientes
Despus de la reparacin quirrgica de la
DAAoDT existe limitacin fsica,
independientemente del tipo de procedimiento
(convencional o endovascular)
/R Debe existir un periodo de convalecencia que

permita que el paciente se recupere del trauma
fsico secundario a la intervencin.
La incapacidad que se otorga al paciente
obedece al procedimiento quirrgico, no a la
enfermedad.
48
Considerar que es diferente la incapacidad fsica

que presenta el paciente despus de la ciruga
convencional (donde se hace una incisin
toracoabdominal en comparacin con el
procedimiento endovascular donde se realizan
incisiones inguinales extraperitoneales de
aproximadamente cinco a siete centmetros de
longitud cada una o donde el abordaje es por va
percutnea.
Los esfuerzos fsicos provocan dolor. El tiempo

de recuperacin es variable y oscila entre cuatro
y ocho semanas.
Una vez transcurridas estas semanas,

/R habitualmente no queda limitacin funcional y el Punto de buena prctica
paciente puede regresar a sus labores habituales.
Otorgar incapacidad laboral por un periodo inicial
de veintiocho das y evaluar el otorgamiento de
certificados de incapacidad subsecuentes.
En pacientes cuya actividad laboral implica

esfuerzo fsico ms all del ejercicio moderado y
/R de acuerdo al criterio del mdico responsable, se
puede evaluar la necesidad de un cambio de
actividades laborales
Es diferente la incapacidad fsica que presenta el

paciente despus de la ciruga endovascular. Una
de las grandes bondades de este procedimiento
es la reintegracin temprana del paciente a sus
labores.
/R El dolor que condicionan las punciones
percutneas y las incisiones pequeas es
soportable y no limitante por lo que se pueden
otorgar 21 das de incapacidad y evaluar la
extensin de certificados subsecuentes.
Las enfermedades asociadas deben ser

/R considerada como posible motivo de incapacidad
Consultar las Guas de Prctica Clnica
correspondientes
49
Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin de pacientes con Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente:
50
Algoritmo 2. Diagnstico de Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente
51
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda bibliogrfica se efectu del 06-10 de noviembre de 2010. Palabras clave: Acute aortic
dissection
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema con los
siguientes criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls, espaol y portugus
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento
Buscadores y bases de datos consultados

I. MD consult no report GPC
II. TripDatabase GPC 24 documentos de los cuales 20 tocaban el tema en forma tangencial o no se
relacionaban.
Se identificaron 3 guas relacionadas directamente con el tema, que se nombran a continuacin:
1. ACR Appropriateness Criteria acute chest pain - suspected aortic dissection. (Gua
norteamericana)
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13624
2. Diagnosis and management of aortic dissection (Task Force Report, 2001)

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-aortic-
dissection-FT.pdf
European Heart Journal (2001) 22, 16421681
3. Task force on the management of chest pain

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-chest-
pain-FT.pdf
Se determin que de las 3 anteriores la de la Task Force Report, 2001 contena la informacin de las
otras dos por lo cual fueron eliminadas.
52
III. National Guideline Clearinghouse report 24 documentos de los cuales el marcado con el nmero
1 (ACR Appropriateness Criteria), y se agregaron los siguientes:
4. Aortic aneurysm and dissection

Finnish Medical Society Duodecim. Aortic aneurysm and dissection. In: EBM Guidelines. Evidence-
Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Dec
14 [Various].
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12786&search=acute+aortic+dissection
5. Differential diagnosis of chest pain

Finnish Medical Society Duodecim. Differential diagnosis of chest pain. In: EBM Guidelines. Evidence-
Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008 May
16 [Various].
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12790&search=acute+aortic+dissection
IV. SUMSearch 108 documentos clasificados como probables GPC de los cuales se seleccionaron los 4
documentos mencionados
6. V. DynaMed 5 GPC: identific el nmero 4, 2, (Aortic aneurysm and dissection, Task Force
Report, 2001) se agregaron las siguientes:
7. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; American College of Radiology;
American Stroke Association; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of
Thoracic Surgeons; Society for Vascular Medicine
(ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM) guideline on diagnosis and
management of thoracic aortic disease can be found in J Am Coll Cardiol 2010 Apr
6;55(14):e27, also published in Circulation 2010 Apr 6;121(13):e266.
8. Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on management of left subclavian artery with
thoracic endovascular aortic repair can be found in J Vasc Surg 2009 Nov;50(5):1155
9. Brazilian Society of Cardiovascular Surgery guideline on surgery of aortic diseases can be found
in Rev Bras Cir Cardiovasc 2009 Jun;24(2 Suppl):7s [Portuguese]
V. SING report 13 documentos de los cuales ninguno se relacion directamente con el tema de
estudio.
VI: Por Google Guidelines:

Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A,et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53:531-541
Segunda etapa
En TripDatabase se realiz tambin la bsqueda de revisiones sistemticas, identificandose 9
documentos de los que se seleccionaron 5 con base al enfoque de la GPC.
Para complementar la informacin se realiz bsqueda en Ovid, MD Consult, Science Direct, Cochrane
plus seleccionando los documentos con base en su mayor nivel de evidencia.
53
Resultados:
Guas que se utilizaron para la adaptacin:
a) American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; American College of Radiology; American
Stroke Association; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of Thoracic Surgeons;
Society for Vascular Medicine (ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM) guideline
on diagnosis and management of thoracic aortic disease can be found in J Am Coll Cardiol 2010 Apr
6;55(14):e27, also published in Circulation 2010 Apr 6;121(13):e266.
b) Diagnosis and management of aortic dissection (Task Force Report, 2001)

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-aortic-
dissection-FT.pdf
54
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster University de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente,
explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de
los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
55
a) Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para el diagnstico y

tratamiento de la diseccin aguda de la aorta torcica descendente IMSS (Shekelle)
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado.
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora III o en
experimental, tal como estudios comparativos, recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
estudios de correlacin, casos y controles I II.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes de casos, D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
materia o ambas, revisiones clnicas II III
Modificado: Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
56
b) Sistema utilizado por la ACC/AHA (ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM) guideline on diagnosis and management of

thoracic aortic disease can be found in J Am Coll Cardiol 2010 Apr 6;55(14):e27, also published in Circulation 2010 Apr 6;121(13):e266.
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III

Beneficio>>>riesgo Beneficio>>>riesgo Beneficioriesgo RiesgoBeneficio
Procedimiento/trata Faltan estudios Faltan estudios El
miento adicionales con objetivos adicionales con amplios procedimiento/tratamient
Debe ser especficos objetivos; registros o deber no
hecho/Debe ser Es razonable hacer el adicionales podran ser realizarse/administrarse
administrado procedimiento/administra de ayuda puesto que no es de
r el tratamiento Procedimiento/Tratamient ayuda y puede ocasionar
o puede ser considerado dao
Nivel A Recomendacin que Recomendacin a favor Recomendacin de Recomendacin de ese
Evaluado en el procedimiento o de tratamiento o utilidad o eficacia menos procedimiento o
mltiples tratamiento es procedimiento siendo bien establecida tratamiento no es
poblaciones. til/efectivo til/efectivo Mayor evidencia til/efectivo y puede ser
Datos Suficiente evidencia Alguna evidencia conflictiva a travs de daino
derivados de de mltiples ensayos conflictiva a travs de mltiples estudios Suficiente evidencia a
multiples aleatorizados o meta mltiples ensayos aleatorizados o meta travs de mltiples
ensayos anlisis aleatorizados o meta anlisis ensayos aleatorizados o
clnicos anlisis meta anlisis
aleatorizados o
meta-anlisis
Nivel B Recomendacin de Recomendacin a favor Recomendacin de Recomendacin de
Evaluado en que el procedimiento del tratamiento o utilidad o eficacia menos procedimientos o
poblaciones o tratamiento es procedimiento bien establecida tratamientos no
limitadas til/efectivo mostrando utilidad o Mayor evidencia tiles/efectivos y que
Datos Evidencia de un efectividad. conflictiva de un ensayo pueden causar dao
derivados de ensayo o estudios no Alguna evidencia clnico aleatorizado o no Evidencia a travs de un
un ensayo aleatorizados conflictiva de un ensayo aleatorizado estudio aleatorizado o no
57
clnico o aleatorizado o no aleatorizado

estudios no aleatorizado
aleatorizados
Nivel C Recomendacin que Recomendacin a favor Recomendacin de Recomendacin de ese
Evaluado en el procedimiento o de un tratamiento o utilidad/eficacia menos procedimiento o
poblaciones tratamiento es procedimiento siendo bien establecida tratamiento no es de
muy limitadas til/efectivo til/efectivo Discrepancia en la utilidad/efectivo y puede
Consenso de Opinin de expertos, Discrepancia en la opinin de expertos, ser daino
opinin de estudios de casos o opinin de expertos, estudios de casos o Opinin de expertos,
expertos, estndares de estudios de casos o estndares de cuidado. series de casos o
estudios de cuidado estndares de cuidado. estndares de cuidado
casos y
estndares de
cuidado
Fuente: ACC/AHA American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American
Association for Thoracic Surgery; American College of Radiology; American Stroke Association; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of Thoracic Surgeons; Society for Vascular Medicine
(ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM) guideline on diagnosis and management of thoracic aortic disease can be found in J
Am Coll Cardiol 2010 Apr 6;55(14):e27, also published in Circulation 2010 Apr 6;121(13):e266
58
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Factores de riesgo para desarrollo de diseccin de aorta torcica
Factor de riesgo Descripcin

Condiciones asociadas con Hipertensin principalmente si se encuentra descontrolada
incremento de estrs en la pared Feocromocitoma
aortica Cocana u otros estimulantes
Levantamiento de pesas y otras actividades que involucren
maniobra de Valsalva
Trauma
Desaceleracin o lesin por torsin (por ejemplo accidentes en
vehculos de motor, cadas)
Coartacin de la aorta
Condiciones asociadas Genticas: Sndrome de Marfn, sndrome de Ehlers-Danlos
anormalidades de la pared media Vlvula artica bicspide
de la aorta Sndrome de Turner
Sndrome de Loeys Dietz
Sndrome de diseccin y aneurismas articos torcicos familiares
Vasculitis inflamatorias Arteritris Takayasu
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis Behet.
Otras Embarazo
Enfermedad renal poliqustica
Administracin de agentes inmunosupresores o corticoesteroides
crnicos
Infecciones que involucran la pared artica a partir de bacteremia o
de infeccin adyacente
Antecedente de reemplazo de vlvula artica.
Fuente: Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
Aortic Disease: A Report of the American Collage of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American Collage of Radiology, American Stroke
Association, Society of Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for
Vascular Medicine. Circulation 2010
Cuadro 2. Registro internacional de diseccin aguda de aorta (IRAD) hallazgos fsicos de 591
pacientes con Diseccin Aortica tipo A
Presentacin hemodinmica y hallazgos Clnicos Frecuencia

Hipertensin 32%
59
Normotensin 45%
Hipotensin 14%
Choque 13%
Taponamiento cardiaco 5%
Murmullo de insuficiencia aortica 45%
Ausencia de pulso 26%
Frote pericrdico 2%
Evento vascular cerebral (infarto cerebral, isquemia cerebral 8%
transitoria, dficit neurolgico reversible)
Neuropata perifrica de origen isqumico 3%
Dao isqumico a la medula espinal 2%
Extremidad inferior isqumica 10%
Alteraciones de la conciencia/coma 12%
Insuficiencia cardiaca congestiva 5%
Presin sistlica promedio de riesgo DAo 130mmHg
Presin diastlica promedio de riesgo DAo 75 mmHg
Fuente: Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA,et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
60
Cuadro 3. Elementos esenciales de los reportes de imagen artica
1. Localizacin de la anormalidad artica

2. El dimetro mximo de cualquier dilatacin, medido desde la parte externa de la pared de la
aorta, perpendicular al eje del flujo y longitud de la aorta que es anormal
3. En pacientes con sospecha o diagnstico de sndromes genticos de riesgo para enfermedad de
raz artica, mediciones de la vlvula artica, de los senos de Valsalva o union sinotubular y
aorta ascendente.
4. Presencia de defectos internos de llenado compatibles con trombos o ateromas
5. Presencia de indicadores de hematoma intramural, lcera ateroesclertica penetrante y
calcificacin
6. Extensin de anormalidades de la aorta dentro los ramas arteriales incluyendo la diseccin y
aneurisma y evidencia secundaria de dao a rgano blanco (por ej. Hipoperfusin renal o del
intestino)
7. Evidencia de ruptura aortica, incluyendo hematoma mediastinal y periartico, lquido pleural y
pericrdico y extravasacin de medio de contraste desde el lumen artico
8. Cuando se dispone de examen previo, comparacin de imagen con imagen para determinar si
ha habido un incremento en el dimetro.
Cuadro 4. Utilidad de la ecografa transesofgica, tomografa computarizada, la resonancia

magntica, y la aortografa en la valoracin de diferentes aspectos diagnsticos de la diseccin
artica
Caractersticas ETE TC RM AOGR

Afectacin de la aorta ascendente +++ +++ +++ +++
Extensin de la diseccin ++ +++ +++ +++
Puerta de entrada +++ + +++ ++
Puntos de comunicacin +++ - ++ +
Afectacin de los troncos + ++ ++ +++
supraarticos
Afectacin de las arterias coronarias ++ - - +++
Enfermedad coronaria ateroesclertica - - - +++
Trombos en la luz falsa +++ +++ +++ -
Afectacin de la vlvula artica +++ - ++ +++
Derrame pericrdico +++ +++ +++ -
Funcin ventricular +++ - ++ +++
ETE: Ecocardiografa transesofgica; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; AOGR: Aortografa con
contraste.
61
Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53: 531-541
Cuadro 5. Resumen de Society of Thoracic Surgeons recomendaciones para colocacin de

endoprtesis artica
Entidad/subgrupo Clasificacin Nivel de evidencia

Hematoma intramural/lcera
penetrante
Asintomtico III C
Sintomtico IIa C
Trauma agudo I B
Trauma crnico IIa C
Diseccin aguda tipo B
Con Isquemia I A
Sin isquemia IIb C
Diseccin subaguda IIb B
Diseccin crnica IIb B
Descendente degenerativa
>5.5 cm, enfermedad IIa B
asociada
>5.5 cm, sin enfermedad IIb C
asociada
<5.5 cm III C
Arco
Riesgo quirrgico bajo III A
para ciruga
convencional
Enfermedad severa IIb C
asociada
Enfermedad severa asociada IIb C
/Toracoabdominal
62
Cuadro 6.Indicaciones quirrgicas de tratamiento de la diseccin /hematoma y lcera artica
Clase Condiciones
I Diseccin aguda tipo B si est complicada con alguna de estas situaciones:
Progresin y compromiso de rganos vitales
Amenaza de rotura inminente
Extensin retrgrada con extensin a aorta ascendente
Asociacin con insuficiencia artica
En el seno de enfermedad de Marfn
IIa Hematoma intramural localizado en aorta ascendente
Pacientes con lcera penetrante artica, inestables hemodinmicamente, con persistencia
de sntomas y con imagen compatible con formacin de seudoaneurismas
IIb Hematoma intramural en aorta descendente con persistencia de sntomas y/o progresin
en aorta descendente
III Diseccin tipo B no complicada
Hematoma intramural en aorta descendente no complicado
lcera artica en pacientes asintomticos y sin evidencia de progresin
63
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
SOLUCIN Sudoracin,
0569 Su uso es temporal de Con antihipertensivos
Infusin INYECTABLE nusea, lasitud, Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Nitroprusiato de sodio 50 urgencia en terapia aumenta su efecto
intravenosa. Cada frasco cefalea. La al frmaco, hipotensin arterial,
mg intensiva, hasta el control hipotensor.
Adultos y nios: mpula con polvo intoxicacin por hipotiroidismo, disfuncin heptica y
de tensin arterial por
0.25 a 1.5 g/ kg o solucin tiocianato renal.
medicacin via oral de
de peso corporal/ contiene: (metabolito Precauciones: No administrar durante
sosten.
min, hasta Nitroprusiato de txico) produce ms de 24 a 48 horas, pues se
obtener la respuesta sodio 50 mg psicosis, favorece la intoxicacin por tiocinato.
teraputica. En Envase con un convulsiones.
casos frasco mpula con
excepcionales se o sin
puede aumentar la diluyente.
dosis hasta 10
g/ kg de peso
corporal/ minuto.
Administrar diluido
en soluciones
intravenosas
envasadas en
frascos de vidrio.
TABLETAS
Oral. Cada tableta Bradicardia, Con anestsicos,
0530
Clorhidrato de propranolol Adultos: contiene: hipotensin, digitlicos o
Antihipertensivo: Clorhidrato de estreimiento, antiarrtmicos
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
40 mg cada 12 propranolol 40 mg fatiga, depresin, aumenta la
al frmaco, insuficiencia cardiaca,
horas. Envase con 30 insomnio, bradicardia. Con
Tratamiento permanente asma, retardo de la conduccin
Antiarrtmico, Alucinaciones, anticolinrgicos se
y necesario en pacientes aurculoventricular, bradicardia,
Clorhidrato de propranolol Tabletas hipoglucemia, Antagoniza la
con diseccin a artica. diabetes, sndrome de Raynaud,
Hipertiroidismo y broncoespasmo, bradicardia.
0539 Hipoglucemia.
. feocromocitoma: hipersensibilidad. Antiinflamatorios
Precauciones: En insuficiencia renal o
10 a 80 mg cada 6 La no esteroideos
heptica.
a 8 horas. Cada tableta supresin brusca bloquean el efecto
Antianginoso: 180 contiene: del medicamento hipotensor.
a 240 mg divididos Clorhidrato de puede ocasionar Incrementa el efecto
64
en tres o propranolol 10 mg angina de pecho o relajante muscular de

cuatro tomas. infarto del pancuronio y
Migraa: 80 mg Envase con 30 miocardio. vecuronio.
cada 8 a 12 horas. tabletas
Nios:
Antihipertensivo:1 a
5 mg/ kg/ da, cada
6 a 12
horas.
Antiarrtmico,
hipertiroidismo y
feocromocitoma:
0.5 a 5 mg/ kg de
peso corporal/ da,
dividida la
dosis cada 6 a 8
horas.
Migraa: menores
de 35 kg 10 a 20
mg cada 8
horas, ms de 35 kg
; 20 a 40 mg cada 8
horas.
Bradicardia y
0572 TABLETA Hipotensin depresin de la
Oral. Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Cada tableta En base al control de la arterial, bradicardia, actividad miocrdica
Tartrato de metoprolol Adultos: frmaco, retardo en la conduccin
contiene: tensin arterial se valora fatiga, depresin, con digitlicos.
100 a 400 mg cada aurculoventricular, insuficiencia
Tartrato de su combinacin con otros diarrea, cefalea. Verapamilo o
8 12 horas. cardiaca.
metoprolol 100 frmacos y de controlarla cloropromacina
Profilaxis: 100 mg Precauciones: En afecciones
mg su uso es permanente. disminuyen su
cada 12 horas. obstructivas de las vas respiratorias,
Envase con 20 biotransformacin
en cirrosis heptica.
tabletas. heptica.
Indometacina reduce
el efecto hipotensor.
Rifampicina y
fenobarbital
incrementan su
biotransformacin.
Infusin En base al control de la Hipotensin, Aumenta la Contraindicaciones: Hipersensibilidad
5104 Clorhidrato de esmolol 100 intravenosa. SOLUCIN tensin arterial y nusea, cefalea, concentracin al frmaco, bradicardia sinusal,
mg Adultos: INYECTABLE patologas subyacentes somnolencia, plasmtica de bloqueo cardiaco mayor de grado I,
Inicial: 500 g/ kg Cada frasco del paciente, considerar broncoespasmo. digitlicos. Los insuficiencia cardiaca y renal.
de peso corporal/ mpula contiene: el uso combinado con opiceos aumentan la
minuto, seguida Clorhidrato de otros frmacos de concentracin
de una dosis de esmolol 100 mg manera permanente. plasmtica de esmolol,
sostn de 50 a 100 Envase con un la reserpina
65
g/ kg de peso frasco mpula con incrementa la

corporal/ minuto. 10 ml bradicardia y produce
Dosis mxima: 300 (10 mg/ ml). hipotensin.
g/ kg de peso
corporal/ minuto.
Administrar diluido
en soluciones
intravenosas
envasadas en
frascos de vidrio.
SOLUCIN
Clorhidrato de esmolol 2.5 g INYECTABLE
Cada ampolleta
contiene:
5105 Clorhidrato de
esmolol 2.5 g
Envase con 2
ampolletas con 10
ml.
(250 mg/ ml).
0597 Nifedipino 10 mg Oral. CPSULA DE En base al control de la Nusea, mareo, Disminuye el riesgo de Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Adultos: GELATINA tensin arterial y cefalea, rubor, hipokalemia en al frmaco, insuficiencia renal,
30 a 90 mg/ da; BLANDA patologas subyacentes hipotensin pacientes que reciben enfermedad de Addison,
fraccionada en tres Cada cpsula del paciente, considerar arterial, diurticos y deshidratacin aguda, hiperpotasemia,
tomas. contiene: el uso combinado con estreimiento, corticoesteroides. Con trastornos cardiacos.
Aumentar la dosis Nifedipino 10 mg otros frmacos de edema. anticolinrgicos Precauciones: En enfermedad cardiaca,
en periodos de 7 a Envase con 20 manera permanente. aumenta la irritacin enfermedad renal o acidosis.
14 das hasta cpsulas. gastrointestinal. Con
66
alcanzar el efecto diurticos ahorradores

deseado. de potasio se favorece
Dosis mxima 120 la hiperpotasemia.
mg/ da.
Oral.
Adultos:
30 mg cada 24
horas, dosis mxima
60 mg/da.
COMPRIMIDO DE
0599 Nifedipino 30 mg LIBERACION
PROLONGADA
Cada comprimido
contiene:
Nifedipino 30 mg
Envase con 30
comprimidos.
2111 Oral. Cefalea, fatiga,

Besilato de amlodipino En base al control de la Con antihipertensivos
Adultos: TABLETA O nausea, astenia, Contraindicaciones: Hipersensibilidad
equivalente a 5 mg tensin arterial y aumenta su efecto
5 a 10 mg cada 24 CAPSULA somnolencia, al frmaco, ancianos, dao heptico.
de amlodipino. patologas subyacentes hipotensor.
horas. Cada tableta o edema,
del paciente, considerar
capsula contiene: palpitaciones,
el uso combinado con
Besilato de mareo.
otros frmacos de
amlodipino
manera permanente.
equivalente a 5 mg
de amlodipino.
Envase con 10
30 tabletas o
cpsulas.
2114 Oral. TABLETA DE Nusea, mareo, Contraindicaciones: Choque

En base al control de la
Adultos: LIBERACIN cefalea, rubor, cardiognico, bloqueo
Felodipino 5 mg tensin arterial y Con betabloqueadores
5 a 10 mg/da. PROLONGADA hipotensin auriculoventricular, hipotensin
patologas subyacentes se favorece la
Cada tableta arterial, arterial, asma y concomitante con
del paciente, considerar hipotensin e
contiene: estreimiento, betabloqueadores.
el uso combinado con insuficiencia cardiaca.
Felodipino 5 mg edema.
otros frmacos de Los inductores
Envase con 10
manera permanente. enzimticos favorecen
tabletas de
su biotransformacin.
liberacin
prolongada.
Nusea, mareo,
0596 Clorhidrato de verapamilo Oral. GRAGEA O En base al control de la cefalea, rubor, Con betabloqueadores Contraindicaciones: Hipersensibilidad
67
80 mg Adultos: 80 mg TABLETA tensin arterial y hipotensin se favorece la al frmaco. Embarazo, hemorraga

cada 8 horas. RECUBIERTA patologas subyacentes arterial, hipotensin e activa, intervenciones quirrgicas o
Intravenosa. Cada gragea o del paciente, considerar estreimiento, insuficiencia cardiaca; traumatismos recientes,
Adultos: tableta recubierta el uso combinado con edema. la ranitidina y lcera pptica activa, amenaza de
0.075 a 0.15 mg/ contiene: otros frmacos de eritromicina aborto, embarazo, discrasias
kg de peso corporal Clorhidrato de manera permanente. disminuye su sanguneas, tendencia hemorrgica,
durante 2 minutos. verapamilo 80 mg biotransformacin. hipertensin arterial grave.
Nios de 1 a 15 Envase con 20 Precauciones: Lactancia, menores de
aos: grageas o tabletas 18 aos. La dosis debe ser menor en
0.1 a 0.3 mg recubiertas. ancianos y en pacientes debilitados.
durante 2 minutos.
Nios menores de 1
ao.
0.1 a 0.2 mg/ kg de
peso corporal.
En todos los casos
se puede repetir la
dosis 30
minutos despus si
no aparece el efecto
deseado.
Administrar diluido
en soluciones
intravenosas
envasadas en
frascos de vidrio.
SOLUCIN
INYECTABLE
Clorhidrato de verapamilo 5 Cada ampolleta
mg contiene:
0598 Clorhidrato de
verapamilo 5 mg
Envase con 2 ml
(2.5 mg/ ml).
2112 Favorece los efectos
Oral. TABLETA O En base al control de la Cefalea, cansancio, Contraindicaciones: Infarto agudo del
Clorhidrato de diltiazem 30 de los
Adultos: GRAGEA tensin arterial y estreimiento, miocardio, edema pulmonar, bloqueo
mg betabloqueadores y
30 mg cada 8 horas. Cada tableta patologas subyacentes taquicardia, de la conduccin auriculoventricular,
digitlicos. Con
contiene: del paciente, considerar hipotensin, insuficiencia cardiaca,
antiinflamatorios no
Clorhidrato de el uso combinado con disnea. renal o heptica graves.
esteroideos,
diltiazem 30 mg otros frmacos de Precauciones: En la tercer edad y
disminuye su efecto
Envase con 30 manera permanente. pacientes con insuficiencia heptica de
hipotensor.
tabletas o grageas. leve a moderada.
0524 Captopril 25 mg Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Oral. TABLETA En base al control de la Tos seca, dolor Diurticos y otros a captopril, insuficiencia renal,
68
Adultos: Cada tableta tensin arterial y torcico, antihipertensivos inmunosupresin, hiperpotasemia, tos
25 a 50 mg cada 8 contiene: patologas subyacentes proteinuria, cefalea, incrementan su efecto crnica.
12 horas. Captopril 25 mg del paciente, considerar disgeusia, hipotensor.
En Insuficiencia Envase con 30 el uso combinado con taquicardia, Antiinflamatorios no
cardiaca administrar tabletas. otros frmacos de hipotensin, fatiga, esteroideos
25 mg cada 8 manera permanente. diarrea. disminuyen el efecto
12 horas. antihipertensivo. Con
Dosis mxima: 450 sales de potasio o
mg/ da. diurticos ahorradores
Nios: de potasio se favorece
Inicial de 1.3 a 2.2 la hiperpotasemia.
mg/kg de peso
corporal 0.15 a
0.30 mg/ kg de
peso corporal/ cada
8 horas.
Dosis mxima al da:
6.0 mg/kg de peso
corporal.
En Insuficiencia
cardiaca iniciar con
0.25 mg/kg de
peso corporal/da e
ir incrementando
hasta 3.5
mg/kg de peso
corporal cada 8 h.
2501 CPSULA O
Oral. En base al control de la Cefalea, mareo, Disminuye su efecto
TABLETA Disminuye su efecto con
Adultos: tensin arterial y insomnio, nusea, con antiinflamatorios
Maleato de enalapril 10 mg Cada cpsula o antiinflamatorios no esteroideos, con
Inicial: 10 mg al da patologas subyacentes diarrea, exantema, no esteroideos, con
o tableta contiene: litio puede ocurrir intoxicacin con el
y ajustar de acuerdo del paciente, considerar angioedema, litio puede ocurrir
Lisinopril 10 mg Maleato de metal, los complementos de potasio
a la el uso combinado con agranulocitosis. intoxicacin con el
o enalapril 10 mg aumentan el riesgo de hiperpotasemia.
respuesta. otros frmacos de metal, los
Ramipril 10 mg o
Dosis habitual: 10 a manera permanente. complementos de
Lisinopril 10 mg
40 mg al da. potasio
o
aumentan el riesgo de
Ramipril 10 mg
hiperpotasemia.
Envase con 30
cpsulas o
tabletas.
69
6. Glosario.
CABG: coronary artery bypass graft surgery (derivacin aortocoronaria).
DAAoTD: diseccin aguda de aorta torcica descendente
ECG: electrocardiograma
ECOTE: ecocardiografa transesofgica
ECOTT: ecocardiografa transtorcica
FBN1(fibrillin 1;), TGFBR1, TGFBR2 (transforming growth factor receptor Type I or II), ACTA2(actin, alpha 2, smooth
muscle aorta), MYH11 (myosin heavy chain 11, smooth muscle)
ENDOFUGA: persistencia de flujo entre la pared artica y la endoprtesis
HI: hematoma intramural
HTAS: hipertensin arterial sistmica
IRAD: International Registry of Acute Aortic Dissection
RMN: resonancia magntica
RX: rayos X
TC: tomografa computada
UP: ulcera penetrante
70
7. Bibliografa.
1. Carro BC. Prevencin de la nefropata por contraste (NC). Nefrologa. 2007;27:49-57

2. Clouse WD, Hallett JW, Schaff HV, et al. Acute aortic dissection: population-based incidence
compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc 2004;79:176-180
3. De Smet JM, Stefanidis C. Acute aortic dissection alter off-pump coronary artery surgery. Eur J
Cardiothorac Surg 2003;24(2):315-331
4. Erbel (Chairman) R, Boileau AC, Dirsch O, et al. Diagnosis and management of aortic
dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of
Cariology. European Heart Journal 2001;22:1642-1681
5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de
la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382
7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, et al. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
1993: 270 (17); 2096-2097
8. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD): new insights into an old disease. Jama 2000;283:897-903
9. Hager A, Kaemmerer H, Rapp-Bernhardt U, et al. Diameters of the thoracic aorta throughout
life as measured with helical computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg
2002;123:10601066
10. Hagl C, Ergin MA, Galla JD, et al. Delayed chronic type A dissection following CABG:
implications for evolving techniques of revascularization. J Card Surg 2000;15(5):362-367
11. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
12. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of
Patients With Thoracic Aortic Disease: A Report of the American Collage of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American
Association for Thoracic Surgery, American Collage of Radiology, American Stroke Association,
Society of Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,
and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010
13. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al. Characterizing the young patient with aortic
dissection: results from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll
Cardiol 2004;43(4):665-669
14. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743
15. Manning WJ. Clinical manifestations and diagnosis of aortic dissection, 2010
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=vascular/14665&selectedTitl
e=1~114&source=search_result
16. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I:
from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108:628-635
71
17. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection.
Circulation 2004;109:3014-3021
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72
19. Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute aortic syndromes. Circulation 2005;112:38023813
20. Verhoeven EL, Cina CS, Tielliu IF, et al. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic
aneurysm repair. J Vasc Surg. 2005;42:402409
21. Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad
Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000;53:531-541
72
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito
al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la
Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los
expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS. Instituto

Lic. Francisco Garca Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Srita. Laura Fraire Hernndez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Analista Coordinador
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Comisionado UMAE HE CMNR
73
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica
Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
74

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Diagnstico y Tratamiento de la Diseccin Aguda de Aorta Torcica Descendente

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm

CIE-10: I71.0 Diseccin de Aorta

Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad

Catlogo maestro: IMSS-414-10

2. Preguntas a responder por esta gua

En la diseccin artica el evento principal es un desgarro en la ntima. La degeneracin de la media, o

La propagacin de la diseccin a nivel artico es responsable de muchas de las manifestaciones clnicas

3.4 Objetivo de esta Gua

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existen factores predisponentes de diseccin

La DAAoTD afecta a pacientes entre la quinta y

De anlisis posteriores del IRAD (International

Antecedente familiar de aneurisma artico

La degeneracin medial qustica es un signo

En pacientes menores de 40 aos de edad 34%

En algunos estudios se ha referido lo siguiente:

Las enfermedades inflamatorias que afectan la

Es prudente que a los pacientes a partir de la

La ectasia anuloartica con dilatacin idioptica

La DAAoTD por iatrogenia generalmente se

La diseccin posoperatoria en algunos pacientes

Consideramos que en todo evento traumtico por

En todo paciente con condiciones consideradas

Las condiciones de riesgo para una (diseccin

Existen factores predisponentes de diseccin

La DAAoTD afecta a pacientes entre la quinta y

De anlisis posteriores del IRAD (International

Antecedente familiar de aneurisma artico

En pacientes menores de 40 aos de edad 34%

El 9% de los pacientes menores de 40 aos tena

En algunos estudios se ha referido lo siguiente:

lo general fue aorta con vlvula bicspide

Las enfermedades inflamatorias que afectan la

La ectasia anuloartica con dilatacin idioptica

La DAAoTD por iatrogenia generalmente se

Las DAAoTD iatrgenas son complicaciones IV

presenta diseccin iatrognica artica. Desde el IV

La diseccin posoperatoria en algunos pacientes

Consideramos que en todo evento traumtico por

En todo paciente con condiciones consideradas

4.2 Prevencin Secundaria