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Semergen. 2015;41(6):334---342

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AVANCES EN MEDICINA

Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2

Guidelines in the management of the diabetes mellitus type 2

M. Segu Daz a, , C. Escobar b y J.A. Divisn c

a
Unidad Bsica de Salud Es Castell, Menorca, Espana
b
Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
c
Facultad de Medicina, Universidad Catlica San Antonio de Murcia, Murcia, Espana

Introduccin Las Guas de Prctica Clnica en diabetes tipo

Las Guas de Prctica Clinica (GPC) permiten estandarizar y
hacer ms accesible la informacin que se genera a partir de
las evidencias cientficas. Su objetivo es influir en la prctica
mdica y con ello en variabilidad en la actuacin y el manejo
del paciente con diabetes tipo 2. Este propsito se acompana
de la mejora en el tratamiento y en disminuir los costes
tanto personales como econmicos de las actuaciones en
este campo.
Sin embargo, en este tema son varios los estudios que
han mostrado una amplia diferencia en la calidad de las
GPC, aun siendo a la sazn, las recomendaciones parecidas.
Son muchas las GPC publicadas y en este artculo inten-
tamos detallar las ms conocidas, pero no se trata de un
repaso exhaustivo de todas ellas, pues cada pas y cada
organizacin cientfica podra tener una. Sin embargo, y
de ah este artculo, aun variando las citas de la eviden-
cia (como ha mostrado algn estudio) las recomendaciones
no varan demasiado, y ello da cuenta de la influencia en
este campo, y con concepciones completamente distintas,
de los dos grandes organismos al respecto; por un lado, la
National Institute for Health and Care Excellence britnica,
y por otro, y ms importante por su repercusin mundial, de
la American Diabetes Association.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: mseguid5@gmail.com (M. Segu Daz).
2. Generalidades
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) permiten homogeneizar
la informacin segn las evidencias cientficas que se van
generando y con ello influir en la prctica mdica, disminu-
yendo la variabilidad y mejorando el manejo del enfermo. En
concreto en la diabetes tipo 2, el problema que se plantea es
que existe una gran cantidad de GPC con recomendaciones
diversas basadas en las mismas evidencias.
Disparidad de las recomendaciones. La
estandarizacin de las recomendaciones
Las disparidades en las recomendaciones en las GPC suelen
darse en general cuando las evidencias cientficas son esca-
sas o cuando no se utilizan mtodos estandarizados para
evaluar la evidencia. Sin embargo, existen factores en la
interpretacin de las mismas que estn mediados por aspec-
tos o intereses al margen de estas, como cuando existe
una gran influencia de determinados grupos u organismos.
Apuntan tambin, que las expectativas (aspectos culturales)
sobre los riesgos y beneficios de las recomendaciones, los
factores socioeconmicos de la sociedad a la que se aplica y
por ltimo, el tipo de sistema sanitario, podran estar detrs
de esta disparidad. Sobre todo, sin querer parecer una obvie-
dad, la explicacin principal se encontrara en las fechas
de publicacin de las mismas que condicionara el tipo de
informacin utilizada (fig. 1).

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.11.002
1138-3593/ 2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2
2008
NICE Canadian
MSyC
Figura 1 Orden cronolgico de publicacin de las principales GPC en DM2.
La calidad de las GPC dependen segn el Institute of
Medicine (IOM), de cumplir o no 8 atributos deseables:
validez, fiabilidad, reproducibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, documentacin exhaustiva, un
desarrollo claro, un proceso multidisciplinar y planes para
su revisin futura.
Diversos estudios han mostrado una amplia diferencia
entre la calidad de las GPC, debido fundamentalmente a
la falta de adherencia a los estndares metodolgicos en
su desarrollo. En este aspecto la Conference on Guideline
Standardization defini como estndar en el desarrollo de
las GPC como aquellas caractersticas que mejoran la cali-
dad de las GPC y facilitan su aplicabilidad. Habitualmente
son listados de requisitos necesarios para evaluar su validez
y aplicabilidad (Conference on Guideline Standardization
checklist) en los que se incluye la informacin esencial
para el desarrollo de las recomendaciones para la prctica
clnica1,2 .
Factores que influyen en las recomendaciones
Dentro los factores que se apuntan como causantes de las
variaciones en las GPC en la DM se encuentra la composicin
de los paneles de expertos, que pueden acusar defectos
formativos, inexperiencia o intereses adquiridos. Segn los
pases existen organismos que como la Guideline Appraisal
Service en United Kingdom permiten evaluar las GPC que
se utilizan o se promueven en el sistema sanitario pblico
ingls (National Health Service). Los instrumentos que se
utilizan en estos se basan en la metodologa Appraisal of
Guideline Research and Evaluation. Dentro las metodologas
en la estandarizacin del desarrollo de las GPC se encontra-
ra tambin la experiencia de la Consolidated Statement for
Reporting Trials. Un trabajo de hace algunos anos, compa-
rando las diferentes GPC en DM de diferentes pases, con la
pretensin de buscar las diferencias en las recomendaciones
y su relacin con la diferente bsqueda de la evidencia,
mostr tras analizar 15 GPC de DM2 de 13 pases, utilizando
mtodos cualitativos de anlisis de las recomendaciones
y las evidencias bibliogrficas, que existieron grandes
acuerdos en el manejo del paciente con DM2 en general,
pero importantes diferencias a la hora de los detalles
del tratamiento. En este estudio hubo la sorpresa de que
aunque existieron variaciones en las citas de la evidencia,
335
2009 2010 2012 2013 2014
ADA/EASD SED ADA/EASD ACE/AACE
NICE Canadian
ACE/AACE
RedGedaps
las recomendaciones en el manejo clnico fueron parecidas
(tabla 1). Segn este trabajo, se apuntan como causa de
ello a la influencia de la American Diabetes Association
(ADA) sobre las recomendaciones en el manejo del paciente
con DM2 sobre todo en aspectos en las que las evidencias
cientficas son dbiles (autoanlisis. . .). Esta influencia es
menor en las GPC inglesas y escocesas, en la que la opinin
del Royal College of General Practitioners y del Royal
College of Physicians tendra mayor importancia en general.
Por otro lado, la influencia de los grandes estudios DCCT y
del UKPDS, y ms recientemente ACCORD, ADVANCE, VATD,
seguira siendo un importante homogenizador en las reco-
mendaciones de todas la GPC1,2 .
Los conflictos de intereses en las GPC en la DM2
Tambin se apunta que la fuerza de la evidencia no siempre
es la que tiene mayor influencia en las recomendaciones de
las GPC en la DM2, de ah la importancia de los conflictos
de intereses de los autores en las recomendaciones de las
GPC. Los conflictos de intereses son una fuente importante
de sesgos en las interpretaciones de los ECA y con ello de las
recomendaciones. Los conflictos de intereses seran aquellas
condiciones colaterales o secundarias que pueden afectar
al buen juicio del evaluador de la evidencia publicada. En
nuestro medio el principal conflicto sera la relacin con la
industria farmacutica en diversas actividades o en investi-
gaciones promovidas por esta. Sin embargo, se apunta que
la difusin de los conflictos de intereses no est recogida en
las GPC en DM2 ms que en un 60%. Y en las GPC que este
aspecto est publicado, mostraran que el 60% de los auto-
res tendran uno o ms conflictos de intereses. En un estudio
que tuvo el objetivo de evaluar la prevalencia de los conflic-
tos de intereses de los autores y de si estos haban recibido
pagos de las companas farmacuticas (entre febrero y junio
del 2012) mostr, que de las 13 GPC evaluadas, el 44,2%
de los autores mostraron tener relaciones con la industria
farmacutica. Las que tuvieron mayor porcentaje fueron
la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
con un 91%, y la ADA con un 94%. Las que no tuvieron nin-
gn autor con conflictos de intereses econmicos fueron:
la National Institute for Clinical Excellence (NICE), la Qatif
Primary Health Care y laWisconsin Diabetes Prevention and
Control Program. En concreto, los conflictos de intereses
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336
Tabla 1 Niveles teraputicos segn las diferentes GPC en DM2
ADA-EASD 2012 NICE 2008
a b
Primer escaln E de vida+ E de vida
MET
Segundo E de vida+ E de vida+
escaln MET+ MET+ SU
Otros AD (SU,
GLI,DPP-4,
GLP-1), o
MET+ INS basal
Tercer escaln Metformina+ 2 MET+SU+ INS
teraputico frmacos basal
(triple terapia MET+ SU+ GLI
con o sin INS)
AD: antidiabtico no insulinico; MET: metformina; SU: sulfonilurea, GLI: glitazona; DPP4 inhib DPP-4; GLP-1 anlogo; GLP-1, INS insulina.
a Anadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1C > 7).
b Anadir metformina si HbA1c < 9%, y si > 9% anadir otros frmacos.
c Anadir otros farmacos si HbA1c > 6.5%.
econmicos en los medicamentos recomendados estuvieron
en un 30% de las GPC, en las que la AACE llego al 83%, y la
ADA a un 63%. Segn esto, la NICE tendra mayor credibilidad
que la ADA y la AACE3 .
Guas de Prctica Clnica en diabetes tipo 2
Los estndares de la American Diabetes Association
(ADA), (2014) http://www.diabetes.org/
Ponemos en primer lugar al ADA, porque como hemos
adelantado, supone la revisin de las evidencias, con reco-
mendaciones anuales tanto para DM2 como para DM1, que
mayor influencia tiene en el resto de las GPC. Tal es as que
aunque no exista una referencia bibliogrfica que avale la
recomendacin en ciertas GPC, la recomendacin es la que
publica la ADA, y todo ello con el riesgo de que en esta
pudiera haber mayor influencia de la industria farmacutica
que en otras GPC, como la NICE.
La metodologa de estas recomendaciones se hace ampa-
rada por la evidencia cientfica gradundose por letras, de la
A (mxima evidencia) a la E (consenso de expertos), que se
distribuye en 10 (hasta hace poco 9) captulos, que van desde
las novedades que se han producido en el tema del diagns-
tico (I), el cribado del paciente asintomtico (II), la diabetes
gestacional (DG) (III), la prevencin o retraso del comienzo
de la DM2 (IV), al manejo de la diabetes (V). Captulo este
que junto con el de las complicaciones es el ms extenso y
en el que se han incorporado los nuevos conceptos del con-
senso del 2012 entre el EASD/ADA de la individualizacin
del control y tratamiento, que trataremos ms adelante. La
prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes
(VI), la evaluacin de las comorbilidades ms comunes (VII),
el cuidado de la diabetes en poblaciones especficas (VIII), el
cuidado en escenarios especficos (IX), y las estrategias para
mejorar el cuidado de la diabetes (X), son los ltimos temas
tratados.
La ventaja de mostrar los cambios que anualmente se
van produciendo tiene el inconveniente de que estos son
M. Segu Daz et al.
CDA 2013 MSC 2008 Red-GDPS 2010 AACE/ACE 2013
a a
E de vida E de vida E de vida E de vidac
E de vida+ E de vida+ E de vida+ E de vida+
MET+ Otros MET+ SU MET + otros Otros AD (doble
segn HbA1c MET+ INS NPH AD terapia)
MET+ INS basal ISN+otros AD
Metformin+otros MET+ SU +INS MET+ SU+ Otros AD (triple
AD o NPH otro AD o ISN terapia)
ISN basal INS+otros
muy pequenos y, aunque existe un documento con los cam-
bios producidos, no se percibe realmente su trascendencia,
al contrario de otras GPC, en las que las sucesivas actuali-
zaciones se producen con un mnimo de 3 anos.
Destacan a la HbA1c como mtodo diagnstico (desde
enero del 2011 la Organizacin Mundial de la Salud posicion
el lmite diagnstico en 6,5% [48 mmol/mol]). Plantean
detectar la DM y la prediabetes con los test diagnsticos
(sean HbA1c, glucemia basal [GB], o test de sobrecarga de
glucosa [SOG]) en adultos con sobrepeso u obesidad, con
un ndice de masa corporal 25 kg/m2 con algn factor
de riesgo de DM2. En el caso de que no hubiera facto-
res de riesgo los test se aplicaran a partir de los 45 anos
(B), cada tres anos (E). Se revisan los criterios de la DG
frente a lo recomendado por la International Association
of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, recomen-
dando cribar la DM en la primera visita en las mujeres
con factores de riesgo, utilizando los criterios habituales
(B). A su vez se debe cribar la DG en las 24-28 semanas
en las mujeres que no se detect la DM previamente (A).
Tras el parto las mujeres con DG deben ser reevaluadas
entre las 6-12 semanas con SOG (E) y tener un seguimiento
cada 3 anos (B). Mantienen el umbral de control de la
HbA1c por debajo del 7% (B), siendo ms estrictos (6,5%)
en DM de corta duracin, con larga esperanza de vida,
y sin alteraciones cardiovasculares (C); y menos estrictos
(8%), en antecedentes de hipoglucemias, poca esperanza
de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanza-
das, comorbilidad o dificultades para alcanzar los objetivos
(B).
Se propugna utilizar a la metformina (MET) desde el inicio
(A), pero en inicios con sntomas clnicos de hiperglucemia
o HbA1c o GB elevada puede considerarse utilizar la insulina
(INS), (E). Si a los tres meses no se consiguen los objetivos
con la MET se puede anadir un segundo antidiabtico oral
(ADO), un anlogo de los GLP-1 o la INS (A).
El tema de la hipertensin arterial en el DM es an
un tema controvertido asumiendo el umbral en la presin
arterial sistlica de 140 mmHg (B) desde el 2012, pero man-
teniendo su posicin en la presin arterial diastlica en
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2
80 mmHg (B). En el tratamiento recomiendan prescribir los
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
(B), aunque estn contraindicados en la gestacin.
El control de los lpidos sanguneos debe realizarse
anualmente con objetivos de colesterol LDL,100 mg/dL,
colesterol HDL 50 mg/dL, y de 150 mg/dl para los trigli-
cridos. Prescribiendo estatinas en los individuos con DM
y con enfermedad cardiovascular, en los que no tengan
enfermedad cardiovascular pero sean mayores de 40 anos
con uno o ms factores de riesgo cardiovascular, como
historia familiar, hipertensin arterial, hbito tabquico,
albuminuria. . .(A). En la ltima entrega se introduce la alter-
nativa de que en el caso de no poder alcanzar los objetivos
con estatinas intentar una reduccin del colesterol LDL entre
el 30-40% de sus valores previos al tratamiento (B). Al igual
que los inhibidores de la enzima conversora de la angioten-
sina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II las
estatinas estn contraindicadas en el embarazo. Por ltimo,
y sin querer ser exhaustivos, la aspirina (75-162 mg/da)
en prevencin primaria, tambin ha sido histricamente un
tema controvertido para este organismo. Solo debe admi-
nistrarse si existe un riesgo cardiovascular superior al 10% a
los 10 anos, as en este grupo se incluiran a la mayora de
los adultos varones mayores de 50 anos y mujeres mayores
de 60 anos con al menos un factor de riesgo cardiovascular
(C)4 .
National Institute for Health and Care Excellence
(NICE), (2008, 2010)
http://www.nice.org.uk/cg66/
La NICE es un organismo pblico que se encarga de rea-
lizar GPC en general que permitan aconsejar a los usuarios
sanitarios del sistema pblico anglosajn sobre cul es la
mejor evidencia con el que mejorar la salud de los ciuda-
danos y con la mxima eficiencia. Como hemos visto, la
influencia de la industria farmacutica es mnima o inexis-
tente. Una de las funciones importantes de este organismo
fundado en 1999 y que en el 2005 (al generarse la Health
Development Agency) empez a difundir GPC, es la de mini-
mizar la variabilidad en la atencin y mejorar la calidad
de los tratamientos que se prescriben en el NHS. Si bien es
cierto que los fondos de este organismo provienen del depar-
tamento de salud del NHS, senalan, que operacionalmente
son independientes de la administracin. Las GPC en DM no
solo se circunscriben al manejo del paciente con DM si no que
se publican recomendaciones en salud pblica para el abor-
daje preventivo de esta entidad clnica. En este aspecto,
han publicado dos partes actualizadas (2011, 2012) para la
prevencin de la DM2, con el objetivo de identificar los indi-
viduos de mayor riesgo de comenzar con DM2 y cules son las
medidas ms coste-efectivas a aplicar5,6 . Desde intervencio-
nes a nivel local, comunitario, ambiental, en intervenciones
sobre los estilos de vida (reducir peso y aumentar activi-
dad fsica), cribado poblacional, en el primer documento; a
recomendaciones a los sanitarios en contacto con estas per-
sonas (segundo documento). Se intenta sustituir el trmino
prediabtico (PRED) por el de personas de alto riesgo
de desarrollar DM2. Segn estos, tras la introduccin de
la HbA1c en el diagnstico, incluira a todos los individuos
337
con una 6,0-6,5% (42 - 47 mmol/mol). La ltima GPC en el
tratamiento del DM est fechada en mayo del 2008 (CG 66)
con una actualizacin (Short Guideline Development Group)
en el 2010. Una revisin sistemtica con evaluacin eco-
nmica segn el modelo instaurado por el United Kingdom
Prospective Diabetes Study y teniendo en cuenta criterios de
calidad de vida (quality-adjusted life-years)7,8 . Segn este
se debe empezar el tratamiento del paciente con DM2 con
medidas higinico-dietticas, tras lo que se puede anadir
MET, y SU cuando este falla en el segundo escaln tera-
putico. Se analiza a partir de este punto la asociacin con
otros ADO, como los anlogos GLP-1, en ese momento solo
exenatide, inhibidores DPP-4 y anlogos de ISN prolongadas
(ISN glargina, detemir): sobre los inhibidores DPP-4 senalan,
en ese momento (2010), la falta de evidencias sobre su
seguridad. Sobre los anlogos prolongados de la ISN se pro-
nuncian hacindolos equivalentes en potencia de descenso
de la HbA1c a la ISN NPH (Neutral Protamine Hagedorn),
aunque con alguna ventaja en las hipoglucemias nocturnas,
pero a un coste notablemente superior, no siendo por ello
coste-efectiva con respecto a la insulina NPH. Se comentan
los aspectos de seguridad de las glitazonas (GTZ) (edemas,
insuficiencia cardaca, y fracturas en mujeres), haciendo
hincapi en las diferencias de mortalidad cardiovascular (la
rosiglitazona aumenta el riesgo de IAM, al tiempo que la
pioglitazona lo reducira). En ese momento (2010) no era
muy evidente el riesgo de cncer de vejiga de la pioglita-
zona.
Cuando el segundo escaln falla (HbA1c > 7,5%) se sugiere
anadir un tercer frmaco en forma de GTZ (pioglitazona, la
rosiglitazona fue retirada del mercado en Europa) o ISN. En
este punto el exenatide sera una alternativa en individuos
con ndice de masa corporal >35 Kg/m2 con afectacin psico-
lgica por la obesidad. En este punto (2010) y al igual que la
GPC del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Espanol, no se recomienda la utilizacin de los inhibidores
DPP-4.
Consensos ADA-EASD (2012)
No es propiamente una GPC, es ms un consenso para el
manejo de la hiperglucemia en el diabtico tipo 2 entre las
sociedades ms importantes a nivel mundial. El consenso de
ADA/EASD del 2008 (publicado en el 2009) y liderado por Nat-
han DM cre una cierta polmica al dividir su algoritmo de
tratamiento entre terapias de efectividad demostrada (SU,
ISN.) y aquellas otras con menos evidencia y menos coste-
efectivas, en la que se incluan los frmacos ms recientes
(derivados de las incretinas y GTZ). En este (2008), se des-
aconsej la utilizacin de la glibenclamida (hipoglucemias),
se apost por retirar las SU al iniciar el tratamiento con
ISN basal, y no se incluyeron a los inhibidores DPP-4 en
el algoritmo9 . En el 2012, un nuevo consenso10 , liderado
por Inzucchi SE, ha supuesto un antes y un despus en el
manejo del paciente con DM2, tras analizar las evidencias
sobre los riesgos/beneficios de los nuevos frmacos en el
control glucmico y la seguridad a corto y largo plazo. De
tal modo, que las recomendaciones, no siempre fundamen-
tadas por la evidencia (pues muchas veces no existe), se
enmarcan en las particularidades, necesidades y preferen-
cias del paciente; es el llamado tratamiento centrado en el
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338
paciente. Centrado en el paciente segn su edad, comor-
bilidad, fragilidad, apoyos familiares o sociales, o situacin
econmica. . .unas recomendaciones, por tanto ms flexibles
en las que las alternativas se le exponen al paciente que
es en ltimo trmino quien tendr la palabra. A grandes
rasgos, y como han asumido los estndares del ADA, en
pacientes con DM2 de corta duracin y sin antecedentes
cardiovasculares un control metablico ms estricto sera
beneficioso, y al contrario, debera ser mas laxo en aque-
llos pacientes evolucionados y de larga duracin, como nos
mostraron los estudios ACORD, ADVANCE o VADT. Al inicio
del tratamiento se senalan las recomendaciones clsicas
sobre la intervencin sobre los estilos de vida con objeti-
vos de prdida de peso entre el 5-10%, alentando practicar
ejercicio fsico un mnimo de 150 minutos por semana.
Si la HbA1c est cerca del objetivo se actuar sobre los
estilos de vida 3-6 meses antes de prescribir tratamiento
farmacolgico, generalmente MET. Por el contrario, si existe
una cierta hiperglucemia se debe empezar con MET en el
comienzo. Si existe una marcada hiperglucemia y sntomas
de hiperglucemia obligar a utilizar ISN. Se repasan todas
las alternativas farmacolgicas con sus pros y contras, y al
contrario del anterior consenso, se abordan los derivados
incretnicos. Unos, los anlogos de los polipptidos GLP-1,
con la ventaja de la prdida de peso, pero con los incon-
venientes de ser inyectables y generar nuseas y vmitos;
y, los otros, los inhibidores del DPP-4, neutros en el peso,
pero mejor tolerados y por va oral. Ambos con la ventaja de
no producir hipoglucemias. Con el tiempo, el fallo secunda-
rio de las clulas betapancreticas obligar a la utilizacin
de ISN preferentemente en forma de ISN basal y nocturna,
pues as se evita la produccin heptica de glucosa noc-
turna y entre comidas. Con respecto a la clsica INS NPH
los anlogos lentos de la INS glargina como detemir tienen
menor riesgo de hipoglucemia, pero a un costo econmico
mayor.
En general, la primera opcin a la hora del diagnstico
es la MET, si no existen contraindicaciones tales como insu-
ficiencia renal o mala tolerancia. Si la HbA1c es 9% se
valorar empezar con ISN o una combinacin de ADO (MET
con otro ADO, generalmente). Si la HbA1c se encuentra entre
10-12%, con GB de 300-350 mg/dl o sntomas clnicos, o ceto-
nuria, se debe empezar con ISN.
La alternativa a la MET seran las SU, metiglinidas, TZD
(pioglitazona) o un inhibidor DPP-4. En obesos o en situacio-
nes donde sea necesario la prdida de peso es interesante
utilizar los anlogos GLP-1.
En general los frmacos se prescribirn segn las pre-
ferencias de los pacientes, efectos secundarios, riesgo de
hipoglucemia y de aumento de peso.
Si a los tres meses no se consiguen los objetivos, pasara-
mos al segundo escaln y se anade otro ADO, INS basal o un
anlogo del GLP-1. Si no se consiguen objetivos se valorar
la adherencia al tratamiento y/o la sustitucin por otro ADO
distinto. La introduccin de la triple terapia se har cuando
en cualquier caso se contina con mal control metablico
y utilizando preferentemente un ADO con un mecanismo
fisiopatolgicos complementario (grafico 1).
Por ltimo, la introduccin de la ISN debe hacerse a
dosis bajas (0,1-0,2 U kg/d) salvo que existiera una hiper-
glucemia importante (0,3-0,4 U kg/d). La introduccin de
las ISN prandiales antes de las comidas se considerar ante
M. Segu Daz et al.
la dificultad de conseguir objetivos metablicos (HbA1c) a
pesar de GB y preprandiales controladas, o cuando las gluce-
mias postprandiales estn elevadas ( 180 mg/dl), o cuando
las dosis necesarias de insulina superan los 0,5 U/kg/da. Un
documento que hizo una puesta a punto de todo el arsenal
teraputico disponible centrndolo en las caractersticas del
paciente9 .
IDF (2012)
http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012
International Diabetes Federation edit en el 2012 una
actualizacin de su GPC del 2005 la Global Guideline for
Type 2 Diabetes, con la misma estructura pero anadiendo
los cambios que en el tratamiento farmacolgico se han ido
produciendo. Una estructura y contenido al modo de las
GPC pblicas o para una aplicacin generalizada y teniendo
en cuenta criterios de coste-efectividad. Por regla gene-
ral las GPC estn adaptadas a la poblacin para la que se
ha disenado, siendo distintas las que se dirigen a todos
los estratos poblacionales (en este caso mundial) de las
que solo se aplican a la poblacin americana. De ah, que
esta se diferencie del resto al introducir niveles de cuidado
dependiendo de los recursos de los que se disponen. As,
definen tres niveles de cuidados, dependiendo de si el pas
tiene un sistema pblico de seguro sanitario. Desde la aten-
cin recomendada (recommended care) segn la evidencia
cientfica en pases con cobertura sanitaria, a los cuida-
dos limitados (limited care) el nivel ms bajo de atencin
de la DM2 en pases con recursos limitados en los que se
buscan intervenciones de bajo coste pero de gran efecti-
vidad; a la atencin integral (comprehensive care) en las
que se ponen a disposicin todas las tecnologas disponi-
bles que se pueden ofrecer al individuo con DM2 con el fin
de alcanzar los objetivos fijados, al margen de que las evi-
dencias en coste-efectividad sean escasas. Se establecen
indicadores de calidad, definiendo la forma para hacer el
clculo11 .
1.1. Gua de la Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN), (2010)
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
Se trata de una actualizacin de la anterior GPC SIGN
55 en la que utiliza una metodologa semejante a la NICE
en manejo de la evidencia. Las recomendaciones afectan
tanto la diabetes 2, como a la DM 1 o la DG. Se introdu-
cen estndares de calidad, y aspectos novedosos como son
el abordaje de los condicionantes psicosociales, pero faltan
aspectos sobre la prevencin de la DM y del abordaje de la
PRED.
En el captulo segundo se resumen las recomendaciones
con los niveles de evidencia lo que lo hace muy prctico.
Dado que est fechada en el 2010 no recoge los cambios
en el diagnstico de la DM con respecto a la HbA1c. El resto
de las recomendaciones son parecidas a lo publicado.
Se presenta en cuatro formatos, completo, reducido y
como material de apoyo o dirigido a los pacientes12 .
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 339

Dieta sana, control de peso, aumento de la actividad fsica

Monoterapia farmacolgica inicial Metformina
Eficacia (HbA1c) alto
Hipoglucemia bajo riesgo
Peso neutral/prdida
Efectos secundarios Gl/acidosis lctica
Costes bajo
Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c despus de 3 meses,
proceda a la combinacin de dos frmacos (el orden no indica ninguna preferencia especfica)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

Combinaciones + + + + +
de dos frmacos Sulfionilureas Tiazolidindionas Inhibidor (I) Agonista del Insulina (normal-
(SU) (TZD) DPP-4 receptor (AR) GLP-1 mente basal)
Eficacia (HbA1c) alta alta intermedia alta la ms alta
Hipoglucemia riesgo moderado bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo alto riesgo
Peso aumento aumento neutral prdida aumento
Efectos secundarios graves hipoglucemia edema, IC, FO poco comn GI hipoglucemia
Costes bajo alto alto alto variable
Si se necesita alcanzar un objetivo individualizado de HbA1c despus de 3 meses,
proceda a la combinacin de tres frmacos (el orden no indica ninguna preferencia especfica)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

Combinaciones + + + + +
de tres frmacos Sulfionilureas Tiazolidindionas Inhibidor DPP-4 Agonista del Insulina (normal-
+ + + receptor (AR) GLP-1 mente basal)
TZD SU + +
SU SU TZD
o I DPP-4 o I DPP-4
o TZD o TZD o I DPP-4
o AR GLP-1 o AR GLP-1
o Insulina o Insulina o AR GLP-1
o Insulina o Insulina

Si el tratamiento combinado que incluye insulina basa no ha alcanzado el objetivo de HbA1c despus de 3-6 meses, proceda a
una estrategia ms compleja con insulina, en general en combinacin con uno o dos agentes distintos de insulina.

3
Estrategia ms Insulina
complejas con insulina (mltiples dosis diarias)

Figura 2 Niveles teraputicos segn consenso ADA/EASD 2012.

Gua de la Canadian Diabetes Association (2013)
http://guidelines.diabetes.ca/fullguidelines/
Cada 5 anos desde 1992 la Canadian Diabetes Association
(CDA) publica una actualizacin sobre las nuevas evidencias
que se van produciendo en este campo, tanto en la pre-
vencin como en el manejo de la DM2. La ltima, del ano
pasado, incorpora las evidencias a la anterior del 2008 y
lo hace en formatos muy tiles (ppt, pdf, vdeo) de acceso
libre por Internet. Con mensajes clave y presentaciones. No
hay muchas diferencias con el resto, pero en la controversia
de la PRED esta comprende a la glucosa basal alterada, a
la intolerancia a la glucosa, a la HbA1c entre 6,0-6,4%, y a
aquellas situaciones con un riesgo aumentado de comenzar
como DM2 o de presentar complicaciones relacionadas con
la hiperglucemia. El punto de corte de PRED para la CDA se
encontrara en el 5,7% de la HbA1c.
En cuanto al manejo del paciente con DM2, si a los 2-3
meses de modificacin de los estilos de vida no se llegan
a los objetivos glucmicos puede iniciarse la utilizacin de
frmacos, bsicamente con MET. En el caso del inicio con
hiperglucemia importante (HbA1c 8,5%) podr optarse por
una combinacin de dos frmacos y/o ISN, al tiempo de insis-
tir sobre los estilos de vida. La CDA mantiene el umbral de
control de la TA en 130/80 mmHg.
En el anciano advierten que las SU deben prescribirse con
prudencia por el riesgo de hipoglucemia.
Del mismo modo, los anlogos de ISN basal se asocian a
menor riesgo de hipoglucemia a estas edades.
En general la CDA sera ms estricta que el ADA en
objetivos y recomendaciones siendo de alguna manera ms
intervencionista a nivel farmacolgico13 .
Nueva Zelanda (2011)
http://www.nzgg.org.nz/library resources/16
Las GPC de Nueva Zelanda tienen una buena acogida en
nuestro mbito. La actualizacin de la GPC diabetes tipo
2 en Atencin Primaria del New Zealand Guidelines Group
del 2002 se hizo segn la GPC del SIGN y se presenta en
diferentes formatos, extensa (pdf), algoritmos y presen-
taciones. Estrictos en el control de los factores de riesgo
cardiovascular, plantean umbrales de control para la PA
de 130/80 mm Hg y de 6,7-7,1% para la HbA1c. Especial
importancia tiene la deteccin de la albuminuria (microal-
buminuria) como marcador precoz de enfermedad renal, por
lo que recomienda un cribado anual o semestral con el ratio
albumina/creatinina. El algoritmo teraputico es parecido
al de la NICE, con SU posicionadas preferentemente en el
segundo escaln y considerando a los anlogos lentos de
la insulina como una segunda opcin. Las pautas con insu-
lina rpida, sean basal-plus o basal-bolus las consideran del
campo de la atencin especializada14 .
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340
Figura 3
GPC de los AACE (2013)
http://aace.metapress.com/content/a38267720403k242/
fulltext.pdf
La AACE public el ano pasado una GPC, una actualizacin
precoz de la anterior fechada en el 2011. Su lnea argumen-
tal es la de individualizar los objetivos de control, 6,5% de
HbA1c en el inicio en personas sanas, y ms alto segn riesgo
de hipoglucemias o comorbilidad.
La medicacin a prescribir se clasifica en ms deseable
o segura que se visualiza en color verde (MET, anlogos GLP-
1, inhibidores DPP-4, inhibidores de las alfaglucosidasas),
encontrndose a los inhibidores del cotransportador 2 de
la bomba de sodio y glucosa (inh SGLT2), las GTZ y las SU
en amarillo. Se plantean diversas asociaciones en doble o
triple terapia a partir del momento de superar el 7,5% de
la HbA1c, e insulinoterpia como alternativa a partir de la
HbA1c del 9%. Una GPC muy flexible con diversos niveles
de inicio de la terapia farmacolgica segn los niveles de
HbA1c pero que peca de falta de conciencia sobre la coste-
efectividad15 .
Gua del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad Espanol (2008)
http://www.cedepap.tv/sr/GPC12.pdf
La GPC del Ministerio de Sanidad, tal vez por su proce-
dencia enminentemente pblica, al modo de la NICE, y un
poco por surgir temporalmente en la frontera de la irrupcin
M. Segu Daz et al.
Individualizacin del tratamiento segn la RedGDPS 2014.
de la nueva familia de frmacos incretnicos, al modo del
consenso de Nathan et al. entre el ADA/EASD (2008), naci
con el pecado original de lo que en escaso tiempo pudiera
quedar retrasado. Las SU, al igual que en la GPC NICE, N.
Zelanda, se posicionaron en asociacin preponderante en el
segundo escaln y se mantienen como alternativa en el pri-
mer escaln a la MET en individuos con sobrepeso. As, se
minusvaloran a los nuevos tratamientos (agonistas del GLP-1
o los inhibidores de la DPP-4, y las glitazonas), que solo se
admiten en tripleterapia en el caso del rechazo a la terapia
insulnica. Una GPC muy clara, prctica en forma de pre-
guntas, basada en la evidencia, pero con los inconvenientes
que hemos apuntado16 .
GPC espanolas, redGPDS, SED, SEMERGEN
Se trata de GPC con revisin de lo publicado sin seguir
en general una metodologa de gradacin de la eviden-
cia. No se parte de 0, si no sobre las nuevas evidencias
y sobre las recomendaciones de otras GPC o consensos.
Suelen tener influencia de otras GPC y de las recomenda-
ciones del ADA/EASD. tiles dada su actualidad, revisin de
la bibliografa y manejabilidad (formato impreso. . .) La de
SEMERGEN (2012) realizada por el grupo de diabetes de la
sociedad17 .
Dentro de estas, destaca por su continuidad (desde 1993),
actualizacin (ms de 50 autores en su actualizacin) y rigor,
la GPC de la redGPDS (2011)18 . Recientemente ha actuali-
zado sus algoritmos de tratamiento, lo que la hacen ser muy
original (Grfico 2).
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Guas en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2
GPC en el anciano con DM2
De un tiempo a esta parte han surgido diferentes GPC para
el individuo DM2 anciano. Unas como GPC, otras como con-
sensos con recomendaciones.
Dentro de estas, la GPC de la International Diabetes
Federation (2013)19 al margen de su Global Guideline for
Type 2 Diabetes, ya comentada, ha editado una referida
al anciano con DM2, habida cuenta los especiales factores
que inciden de estas personas. Factores, como dependencia,
fragilidad, comorbilidad, alteracin cognitiva/demencia y
esperanza de vida. Con ello proponen una estratificacin
del riesgo al efecto de establecer unos objetivos glucmi-
cos.
La 1. a categora incluira al anciano independiente. En
la segunda, el anciano dependiente que precisa ayuda para
sus actividades diarias, que se subdivide en 2. a A o anciano
frgil, y 2. a B con demencia o alteraciones cognitivas. Y la
3. a , cuando la esperanza de vida del anciano es inferior a un
ano. En la categora 1. a el objetivo sera 7,0-7,5% de HbA1c
e iniciar tratamiento con MET salvo enfermedad renal. La
SU se prescriben si no se tolera la MET, evitando la gliben-
clamida (glyburide). Los inhibidores de los DPP-4 son una
alternativa si existe riesgo de hipoglucemia. En la categora
2.a el objetivo es HbA1c entre 7,0-8,0%, si est en la subca-
tegora 2. a A o frgil la HbA1c podr llegar a 8,5% evitando
los ADO que produzcan problemas intestinales o prdida de
peso. La ISN podra tener efectos anablicos beneficiosos.
En la subcategora 2. a B o anciano con demencia, la HbA1c
tambin podr llegar a 8,5%. En la categora 3. a el obje-
tivo ser evitar la hiperglucemia sintomtica evitando las
hipoglucemias, considerando en este punto la retirada de la
medicacin.
Otras GPC publicadas en el 2012 son la de las socieda-
des Europeas, la International Association of Gerontology
and Geriatrics, la European Diabetes Working Party for Older
People y el International Task Force of Experts in Diabetes20 ,
que utilizaron la metodologa del Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN), para hacer una bsqueda la
evidencia cientfica y con ello establecer recomendacio-
nes.
Tambin la ADA junto con la American Geriatrics Society21
consensuaron respuestas a una serie de preguntas relacio-
nadas con anciano con DM2 segn una revisin sistemtica
de la evidencia.
A este respecto, tambin es til la Conferencia de con-
senso de la Sociedad Espanola de Medicina Interna, la Red
de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria
de la Salud (redGDPS), la Sociedad Espanola de Geriatra y
Gerontologa, la Sociedad Espanola de Diabetes y la Socie-
dad Espanola de Medicina Geritrica22 sobre el tratamiento
del diabtico tipo 2 anciano y con recomendaciones segn
los grados de evidencia, segn dispone el ADA. En este los
objetivos son:
1) Evitar o aminorar la discapacidad mejorando la calidad
de vida.
2) Evitar los efectos secundarios del tratamiento (hipoglu-
cemias, cadas).
3) Mantener una visin global del paciente (evaluacin fun-
cional) en el proceso de toma de decisiones.
341
Corolario y visin global y crtica de la
realidad actual de las GPC en DM2
Hemos querido dar una visin general del panorama de las
GPC en el campo de la DM2. No es una visin exhaustiva pero
recoge las principales GPC utilizadas hasta el momento. Se
ha abordado desde una visin crtica, dndonos cuenta que
el campo es heterogneo y que son muchas GPC en la actua-
lidad, siendo en muchos casos las recomendaciones distintas
con las mismas evidencias y por el contrario, con evidencias
distintas (referencias bibliogrficas), muchas veces se llegan
a las mismas recomendaciones, dando cuenta de la influen-
cia de las recomendaciones de las grandes organizaciones
en este campo.
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