PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

FISIOLOGISPADA NYS GESTASI 37 MINGGU 3 HARI

DI RSUD. DAYA KOTA MAKASSAR
TANGGAL 28 JULI 2015

No. Register :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Nama pengkaji :
Jam pengkajian :

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny S / Tn M
Umur : 27 tahun / 30 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / D2
Pekerjaan : IRT / LSM
Alamat : Kapasabamu
Lama menikah : 1 tahun

SUBJEKTIF
1. Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT : 08 11 2014
3. Umur kehamilan : 9 bulan lebih
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang
5. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat yang kuat selama hamil
6. Ibu telah mendapat imunisasi TT 1 kali di RSUD. Daya Kota Makassar pada tanggal 11 Mei
2014
7. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat obatan tanpa resep dokter
8. Ibu tidak pernah alergi makanan atau obat obatan selama hamil

OBJEKTIF
1. TP : 15 08 2015
2. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis
3. TB : 147 cm
4. Berat Badan
- BB sebelum hamil : 45 kg
- BB selama hamil : 52 kg
5. LILA : 23,5 cm
6. Tanda tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg P : 22 x/menit
- N : 82 x/menit S : 36oC
7. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
 Rambut panjang, hitam dan lurus, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, dan tidak ada
benjolan
b. Wajah
Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum
c. Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
d. Hidung
Tidak ada polip dan secret
e. Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak ada caries dan gigi tanggal, tidak ada sariawan
f. Telinga
Tidak ada serumen dan pendengaran normal
g. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, ada pengeluaran kolostrum saat puting susu dipencet
i. Abdomen
- Inspeksi
Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada luka bekas operasi
- Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong difundus
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi
- Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 140 x/menit
j. Ekstremitas bawah dan tungkai
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises, refleks patella kiri dan kanan (+ / +)

ASSESMENT (A)
Diagnosa
GIPOAO, gestasi 37 minggu 3 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, BDP,
intrauterine, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik

PLANNING (P)
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
- Keadaan ibu baik, TTV dalam batas normal (TD : 110/70 mmHg, P : 22 x/menit, N
o
: 82 x/menit, S : 36 C)
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran bawah perut kanan ibu dengan frekuensi
140 x/menit
Hasil : Ibu mengerti dan tidak cemas dengan keadaannya karena semua pemeriksaan dalam batas
normal dan keadaan umum ibu dan janin baik
2. Menjelaskan pada ibu tentang Health Education (HE)
a) Gizi ibu hamil seperti :
 - Karbohidrat
Fungsinya : sebagai zat tenaga
Sumbernya : Nasi, roti, gandum, umbi umbian, jagung
Disarankan untuk mengkonsumsi 3 kali sehari
- Protein
Fungsi : zat pembangun dan untuk pertumbuhan jaringan pada janin
Sumbernya : Protein hewani (ikan , telur, daging)
Protein nabati (tahu, tempe, kacang kacangan)
Disarankan mengkonsumsi protein 12 gram /hari selama kehamilan
-