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Declaracin Jurada del T rabajador y su
Form.
PS.5.3
Grupo Familiar Adheridos al Sistema
N acional del Seguro de Salud
Frente Los campos grisados sern completados por personal de ANSES. Distribucin Gratuita.
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form.PS.5.3 (Dorso)
El siguiente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningn dato,
quedando sujetos los infractores a las penalidades previstas en los Artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal para los delitos de
estafa y falsificacin de documentos.
Quien suscribe______________________________________________________________
en calidad de________________________________________________________________
certifica que la firma precedente corresponde al declarante por haber sido puesta en mi presencia
acreditando identidad con _______ N_____________________
Firma del Titular/Representante Firma y Documento del Certificante Sello Fechador y Firma ANSES