"2017.

Ao del Centenario de las Constituciones Mexicana y Mexiquense de 1917

HISTORIA MDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2017 2018

Con el propsito de prever y brindar atencin oportuna y eficaz a su hijo (a)

durante el periodo escolar, solicito leer y contestar con veracidad siguiente
informacin:

1. Nombre del alumno(a): 1.1 Tipo de sangre:

2. Domicilio:

3. Tel. Casa: Celular: Correo

electrnico:

4. Edad: Aos Meses Sexo Peso Talla

5. En caso de emergencia avisar a:

Nombre:

Telfono:

6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante

los ltimos 12 meses:

7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

8. Recomendaciones especiales para cada una:

9. Mencione si presenta alergias y cuales:

10. Nombre y nmero de telfono del mdico familiar:

11. Institucin que brinda el servicio mdico a si hijo como derechohabiente:

ISSEMYM ISSSTE IMSS SEGURO POPULAR OTRO

12. Recomendaciones especiales:

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005
 13. Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?

MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO

Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azcar en la

sangre)
Enfermedades del corazn Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, Neoplasias (Tumores)
convulsiones)

Fiebre Reumtica Otras enfermedades

crnicas?
Cncer Especifique:

HA DETECTADO EN EL NIO(A) QUE: SI NO SI NO

Duerme bien durante la noche? Le duelen las piernas por
la noche?
Le da fiebre con frecuencia? Se desmaya con frecuencia?
Le falta aire despus de hacer Es alrgico a algn
ejercicio? alimento y/o bebida?
Especifique
Es alrgico a algn Ha recibido alguna vez
medicamento? Especifique: transfusin sangunea?
Presenta hemorragias (sangrados Tiene impedimento para
frecuentes)? Especifique realizar actividades
fsicas y/o deportivas
Cuenta con algn antecedente Ha sido intervenido
mdico que le prohba a su hijo quirrgicamente?
realizar actividad fsica?
Especifique

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO

ALUMNO
Tiene algn familiar diabtico? Tiene algn familiar
Parentesco: hipertenso? Parentesco:
Tiene algn familiar enfermo del Tiene algn familiar
corazn? Parentesco: enfermo de cncer?
Parentesco:

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005
 14. Bajo protesta de decir verdad,
MANIFIESTO que las respuestas
del cuestionario corresponden a mi hijo(a):
que cursar el
grado de en la escuela
del municipio
. Asimismo, al firmar este documento autorizo a la
institucin, utilice la informacin cuando sea necesario y en el caso de que
durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presente alguna sintomatologa
o enfermedad que limite su desempeo en alguna actividad a realizar en la
escuela.

Nombre y Firma del Padre o Tutor

_
Lugar y fecha

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de Mxico de fecha 16 de mayo de 2005