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Este questionrio identifica adultos para os quais a atividade fsica pode ser inapropriada ou adultos que devem
consultar um mdico antes de iniciar um programa regular de atividade fsica.
Seo 1- Informaes pessoais e dados da pessoa que deve ser avisada em caso de emergncia
Histrico cardaco
__ Ataque cardaco __ Distrbio do ritmo cardaco
__ Cirurgia cardaca __ Doena na vlvula cardaca
__ Cateterizao cardaca __ Insuficincia cardaca
__ Angioplastia coronariana __ Transplante cardaco
__ Marca-passo cardaco __ Doena congnita cardaca
Sintomas
__ Experimenta desconforto no peito ao fazer esforo.
__ Experimenta falta de ar sem motivo razovel.
__ Experimenta tontura, desmaio ou escurecimento da viso.
__ Usa medicamento para o corao.
Se sim, relacione todos os medicamentos prescritos e a freqncia de uso diariamente (D) ou quando
necessrio (QN).
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Relacione o tipo, a freqncia e a intensidade (por exemplo, leve, moderada, extenuante) e a durao do seu
exerccio por semana.
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Se respondeu sim a perguntas que indicam que voc tem problemas cardacos, pulmonares,
metablicos ou ortopdicos significativos, que podem piorar com a prtica de exerccios, esta
uma autorizao para que possamos entrar em contato com seu mdico para tratar do seu estado
de sade.
Autorizao do mdico: