Apendicitis complicada como enfermedad intercurrente en pacientes con

cncer gstrico avanzado

Hctor Nicho S*. Julio Amado R.** Jos De los Ros C. ***
Alvaro Rojas S. **** Richard Dyer*****

RESUMEN

Reportamos el caso de un paciente varn de 64 aos atendido por abdomen agudo que
es intervenido quirrgicamente con el diagnstico presuntivo de peritonitis por
apendicitis complicada.

El paciente estaba as mismo, cursando con deposiciones "oscuras" desde

aproximadamente 2 meses antes de su ingreso y melena franca los 3 das previos a su
ingreso. Concomitantemente present dolor epigstrico severo, e intenso dolor en fosa
iliaca derecha en las ltimas horas.

El hallazgo endoscpico determin cncer gstrico avanzado Borrmann II y el informe

anatomopatolgico respectivo, adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal
medianamente diferenciado.

El informe operatorio fue peritonitis por apendicitis perforada en su base con coprolitos
libres y carcinomatosis intra-abdominal, el informe anatomopatolgico respectivo fue
apndice cecal con ulceracin de mucosa, necrosis y perforacin de pared muscular en
su base; respecto a las muestras de epiplon y mesenterio tomadas en el
intraoperatorio seala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma tubular
medianamente diferenciado, compatible con cncer gstrico primario.
PALABRAS CLAVES: Apendicitis, Cncer Gstrico, Adenocarcinoma, Carcinomatosis.

SUMMARY:

We report a case of a male 64 years old with acute abdomen who was operated with
the presuntive diagnosis of complicated acute appendicitis. However the patient had
black stools for two months, associated with epigastric pain. Endoscopic diagnosis was:
Advanced Gastric Cancer: Borrmann II. Histology was informed as: Infiltrating
adenocarcinoma intestinal type middlingly differentiated . Surgery findings were:
peritonitis with perforeted appendicitis in its base: Free coprolites and carcinomatosis.
Histology was reported as: ulcerated mucous in caecal appendix, necrosis and
perforation of the muscular wall in the base. Mesentery samples were informed with fat
tissue involvement by infiltration of tubular adenocarcinoma.middlingly differentiated,
suitable with primary gastric cancer.
KEY WORDS: Appendicitis, Gastric Cancer, Adenocarcinoma, Carcinomatosis.

INTRODUCCION:

El Cncer Gstrico es una enfermedad en el que an los diagnsticos se siguen

haciendo en estados avanzados, aunque los casos detectados en estado precoz o
temprano van en aumento gracias a la mayor orientacin y concientizacin de la
poblacin, as como la adecuada preparacin de especialistas para reconocerlos con
diversas tcnicas y apoyados por sofsticados instrumentos endoscpicos (6).

Esto sin embargo no sera posible sin el valioso aporte de un calificado patlogo, el
mismo que emplear igualmente la tcnica ms apropiada.

La entidad que ocupa los primeros lugares en las estadsticas de intervenciones

quirrgicas por abdomen agudo, es la apendicitis, y en muchos casos complicada con
peritonitis. Sin embargo la presencia de ambas entidades cada una de ellas con signos
y sntomas presentes simultneamente y de manera aguda no es frecuente en nuestra
Institucin y tampoco en Centros Hospitalarios.

CASO CLINICO

Paciente varn de 64 aos de edad, jubilado, natural del distrito de Huallcor, Huaraz,
Ancash y procedencia de Paramonga, ingresa a la clnica por enfermedad de 2 meses y
sntomas iniciales de epigastralgia constante, que aumentaba con la ingesta de
alimentos; mareos , cefalea, nuseas, hiporexia, prdida de peso, malestar general.

Desde hace 1 mes y medio, deposiciones "oscuras" (negruzcas), para observar en los
ltimos 4 das deposiciones tipo melena.

Treinta y seis horas antes de su ingreso, presenta dolor intenso en fosa ilaca derecha
que no cede con sintomticos.

El da de su admisin se observ a un enfermo sumamente adolorido, con temblor

corporal generalizado, con flexin del tronco y con ambas manos sobre el abdomen;
plido y con limitacin para la deambulacin an con ayuda. En el decbito dorsal el
dolor abdominal aumentaba.

Al examen fsico: MEG, REN, MEH, LOTEP, febril, plido, quejumbroso.

PA: 140/70 mmHg, P: 100/min , T: 38.8 C , FC: 100/min, FR: 20/min.

Respiratorio : MV normal. ACV: RC rtmicos, de buena intensidad no soplos. Abdomen:

simtrico, RHA disminuidos en intensidad y frecuencia, dolor difuso, a predominio de
fosa Iliaca derecha y epigastrio, con Blumberg (+). RQ II III sin evidencias de
cardiopata.

Laboratorio: GR: 2640, 000, GB: 4,700, A 23% , S 57%, E 1%, B 0% , M 8%, L11% ,
Hto: 24% , hipocroma, Amilasa: 45 UA/dl Orina: normal. Rx simple de Abdomen de
pie: Distensin moderada de asas del colon transverso.

Luego del examen, se indica sintomticos para el dolor (antiespasmdicos y

meperidina).

La endoscopa de urgencia a las 3 horas de su ingreso diagnostica cncer avanzado

Borrmann II, lesin ubicada en cara anterior de 3 x 3.5 x 3cm aproximadamente, cuya
biopsia se inform 4 das despus como adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal
medianamente diferenciado (G2).
El paciente fue intervenido quirrgicamente a 4 horas de su ingreso con los
diagnsticos presuntivos de peritonitis por apendicitis complicada. El reporte operatorio
informa que: abierta la cavidad se encuentra 2000ml de secrecin purulenta en la
cavidad abdominal. Asi como coprolitos libres. El apndice cecal perforado en su base
de implantacin, muy friable. Se realiza lavado de cavidad abdominal con 10 litros de
solucin salina. Estmago: se observa lesin de 4 x 3cm localizada en la cara anterior
del cuerpo gstrico a 2cm de la curvatura mayor, que infiltra la serosa. Epipln mayor
con ndulos de diferentes tamaos , el mayor de ellos de 0.5cm; se toman biopsias. La
serosa del yeyuno, leon y colon con ndulos pequeos de aspecto metastsicos. El
meso del intestino delgado y grueso con ndulos ganglionares de diferentes tamaos
de consistencia ptrea, se toman biopsias.

El peritoneo que recubre el fondo de saco de Douglas con ndulos de aspecto

metastsico, hgado, pncreas y bazo normales. El informe antomo patolgico de las
muestras tomadas en el acto operatorio seala: tejido adiposo infiltrado por
adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado compatible histolgicamente con
cncer primario gstrico. El diagnstico post-operatorio fu peritonitis por apendicitis
perforada y carcinomatosis.

Se instala tratamiento con clindamicina 600mg c/6h EV; amikacina 500mg c/12h EV.
En el PO3 presenta distensin gstrica que se soluciona en 48 horas. Evoluciona
favorablemente iniciando la via oral en el PO5. Sale de alta en el PO9 en buenas
condiciones. Se controla por consultorio durante el mes siguiente observando buena
tolerancia gstrica y con tratamiento sintomtico.

DISCUSION

Los mdicos en las emergencias de Hospitales y Clnicas Privadas frecuentemente

tienen que enfrentar cuadros de pacientes con abdomen agudo quirrgico ocasionados
por apendicitis, muchas de ellas complicadas, la mayora con presentacin tpica y
otros de presentacin atpica, lo que dificulta el diagnstico (1,3).

No es frecuente ver cuadros de severo dolor epigstrico en relacin a abdomen agudo

quirrgico, a no ser que se trate de lceras penetradas o perforadas, asociadas o no a
hematemesis y/o melena, o un probable cuadro de pancreatitis aguda.

Sin embargo la presentacin de cncer gstrico y apendicitis aguda con signos y

sntomas propias de manera intensa y florida no es comn y exige un adecuado
discernimiento de las evidencias clnicas para elegir exmenes adecuados, priorizar y
tomar actitudes de manera eficaz y oportuna para el o los diagnsticos correctos y
establecer el pronstico respectivo (2,4,6).

La fisonoma clnica atpica de la apendicitis aguda podra explicarse en el presente

caso por la deficiencia inmunitaria ocasionada por el cncer gstrico de mayor tiempo
de evolucin, que en otras circunstancias podra haberse esperado encontrar un
plastrn apendicular.

Por tanto, luego de analizar el presente caso, debemos concluir que patologas como
stas pueden intercurrir de manera abrupta y que clnicos, cirujanos generales y
cirujanos onclogos deben tenerlos presentes en los momentos de plantear
diagnsticos presuntivos a fin de tomar decisiones pre e intraoperatorias (5), as como
post operatorias, como se hizo con el paciente, para una endoscopa previa, la
exploracin intraoperatoria exhaustiva de toda la cavidad abdominal y el estmago en
su pared externa con la intencin de precisar la extensin de la enfermedad y preparar
hipotticamente al paciente para un segundo acto operatorio si fuera necesario. En el
presente caso la ciruga de segundo tiempo qued descartada por la carcinomatosis, lo
que ensombrece el pronstico notablemente.