You are on page 1of 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TALANG JAWA

Jln. Batin Putra No. 45 Talang jawa kec. Merbau Mataram 35452

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO: 445/ /PKM RI/ V1 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dan butuh istirahat selama hari

(..S/D.)

Demikian surat ini di buat dan digunakan dengan sepurlunya. Terimakasih

Talang jawa,..2017

Pemeriksa

You might also like