Tata Laksana

Apabila terjadi perdarahan pasca persalinan, maka harus ditentukan terlebih dahulu

etiologi perdarahan. Penatalaksanaan dilakukan secara simultan, meliputi perbaikan tonus uterus

untuk atonia , evakuasi jaringan sisa plasenta untuk penyebab tissue, penjahitan luka terbuka bila

terjadi trauma jalan lahir, dan koreksi faktor pembekuan bila terdapat gangguan thrombin.1

Penatalaksanaan dilakukan dengan prinsip HAEMOSTASIS , yaitu:1

Ask for HELP

Apabila terjadi perdarahan pasca persalinan, maka segera minta pertolongan atau rujuk ke

rumah sakit.

Assess (vital parameter, blood loss) and Resuscitate

Penting segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin dan menentukan

derajat perubahan hemodinamik. Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila

fasilitas memungkinkan saturasi oksigen harus dimonitor. RIMOT = Resusitasi, Infus 2

jalur, Monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah, Oksigen, dan Team approach).

Berikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch.

Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or

Syntometrine bolus IV/ IM)

Sementara resusitasi sedang berlangsung, tentukan etiologi perdarahan dengan

cara:

- Nilai kontraksi uterus

 - Cari adanya cairan bebas di abdomen jika ada risiko trauma (bekas seksio

sesarea, partus buatan yang sulit) atau bila kondisi pasien lebih buruk daripada

jumlah darah yang keluar.

- Cek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil

dikeluarkan.

- Jika perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae (sering terjadi

pada kasus plasenta previa pada bekas seksio sesarea) dapat dilakukan

haemostatic sutures, ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri uterina.

Massage the uterus

Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan

masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila uterus tetap lembek harus

dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan di dalam

untuk menekan forniks anterior sehingga terdorong ke atas dan telapak tangan di luar

melakukan penekanan pada fundus belakang sehingga uterus terkompresi.

Oxytocin infusion/ prostaglandins IV/ per rectal/ IM/ intramyometrial

Dapat dilakukan pemberian oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin dengan

kecepatan 125 cc/jam (peringkat bukti IA, rekomendasi A). Pemberian ergometrin

sebagai lini kedua dari oksitosin dapat diberikan secara intramuskuler atau intravena.

Dosis awal 0,2 mg (secara perlahan), dosis lanjutan 0,2 mg setelah 15 menit bila masih

diperlukan. Pemberian dapat diulang setiap 2-4 jam bila masih diperlukan. Dosis

maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per hari. Kontraindikasi pada pemberian ergometrin

yaitu preeklampsia, vitiumcordis, dan hipertensi (peringkat bukti IA, rekomendasi A).
 Bila perdarahan pasca persalinan masih tidak berhasil diatasi, dapat diberikan

misoprostol per rektal 800-1000ug.

Pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah, bahkan juga diperlukan pemberian

fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang.

Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP (15 mL/kg) setiap 6 unit darah. Pertahankan

trombosit di atas 50.000, bila perlu diberikan transfusi trombosit. Kriopresipitat

direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen <1 gr/dl (10

gr/L).

Shift to theatre exclude retained products and trauma/ bimanual compression

(konservatif; non-pembedahan)

Bila perdarahan masif masih tetap terjadi, segera evakuasi pasien ke ruang operasi.

Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban.

Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan tindakan kuretase. Kompresi bimanual

dapat dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi

Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; non-pembedahan)

Bila perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya koagulopati yang

menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi

perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan koreksi faktor pembekuan.

Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif mudah dilaksanakan

dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini dapat menghentikan

perdarahan dan mencegah koagulopati karena perdarahan masif serta kebutuhan tindakan

bedah.
 Apply compression sutures B-Lynch/ modified (pembedahan konservatif)

Ikatan kompresi yang dinamakan Ikatan B-Lynch (B-Lynch suture) pertama kali

diperkenalkan oleh Christopher B-Lynch. Benang yang dapat dipakai adalah kromik

catgut no.2, Vicryl 0 (Ethicon), chromic catgut 1 dan PDS 0.

Systematic pelvic devascularization uterine/ ovarian/ quadruple/ internal iliac

Ligasi a. uterina dan ligasi a. Hipogastrika.

Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization (pembedahan

konservatif)

Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-konservatif)

Gambar Algoritma Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan
A. Tata Laksana Atonia Uterus
Kompresi Bimanual Interna2

1. Penolong berdiri di depan vulva, oleskan larutan antiseptik pada satung tangan. Dengan

ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan kedua labium mayus ke lateral

2. Masukkan tangan kanan ke dalam intoritus vagina secara obstetrik (bila perlu tambahkan

analgetik)

3. Ubah tangan obstetrik menjadi kepalan dan letakkan punggung jari telunjuk hingga

kelingking pada forniks anterior, dorong uterus ke kranioanterior

4. Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut dan upayakan untuk mencakup bagian

belakang korpus uteri seluas/sebanyak mungkin

5. Lakukan kompresi dengan jalan mendekatkan telapak tangan kiri dengan kepalan tangan

kanan pada forniks anterior

6. Perhatikan perdarahan yang terjadi. Bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi

demikian hingga kontraksi uterus membaik. Kemudian lanjutkan ke langkah 7.

Gambar Kompresi Bimanual Interna

Kompresi Bimanual Eksterna2

7. Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu

8. Tekan dinding perut bawah untuk menaikkan fundus uteri agar telapak tangan kiri dapat

mencakup dinding belakang uterus

9. Pindahkan posisi tangan kanan sehingga telapak tangan kanan dapat menekan korpus

uteri bagian depan.

10. Tekan korpus uteri dengan jalan mendekatkan telapak tangan kiri dan kanan dan

perhatikan perdarahan yang terjadi.

11. Apabila perdarahan berhenti pertahankan posisi demikian hingga kontraksi uterus

membaik. Bila perdarahan belum berhenti lanjutkan ke tindakan berikut.

Gambar Kompresi Bimanual Eksterna

 Kompresi Aorta Abdominalis2

1. Raba pulsasi arteri femoralis pada lipat paha.

2. Kepalakan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk hingga kelingking pada

umbilikus, tegak lurus ke arah kolumna vertebralis hingga terhenti pada bagian tulang yang

keras.

3. Perhatikan pulsasi arteri femoralis dan perdarahan yang terjadi.

4. Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan pemijatan

uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 2.2 : Kompresi Aorta Abdominal (KAA)

KONDOM KATETER2

Prosedur ini merupakan prosedur yang membutuhkan alat-alat sebagai berikut :

- Kateter Foley no. 24

- Kondom

- Larutan NaCl 0,9 %

- Selang infus atau sepuit 50 ml

Langkah-langkah pemasangan kondom kateter :

- Baringkan ibu dalam posisi litotomi.

- Cuci tangan.

- Gunakan sarung tangan steril.

- Masukkan kateter ke dalam kondom.

- Ikat dengan tali dekat dengan mulut kondom.

- Pertahankan buli dalam keadaan kosong dengan kateter Foley.

- Masukkan kondom yang sudah terikat dengan kateter ke dalam rongga uterus.

- Biarkan ujung dalam kateter di dalam kondom. Ujung luar kateter dihubungkan dengan

set infus.

- Kondom dikembangkan dengan 250-500 ml larutan NaCl 0,9 %.

- Observasi perdarahan.Jika berkurang, hentikan pengembangan kondom lebih lanjut.

- Ujung luar kondom dilipat dan diikat dengan tali.

- Kontraksi uterus dipertahankan dengan drip oksitosin sampai setidaknya 6 jam setelah

prosedur.
 Gambar Kondom Kateter

B. Tata Laksana Trauma / Robekan Jalan Lahir

1. Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina2

- Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.

- Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.

- Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang

dapat diserap.

- Lakukan penjahitan .

- Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g Asam traneksamat IV (bolus

selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.

2. Robekan Serviks

- Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
 - Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.

- Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke

arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

- Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus

selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.

C. RETENSIO PLASENTA2

- Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat

dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin

20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan

40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti

- Lakukan tarikan tali pusat terkendali

- Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual

secara hati-hati.

- Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN

metronidazol 500 mg IV).

- Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi

perdarahan hebat atau infeksi.

Manual Plasenta2

Lakukan bila plasenta tidak lahir setelah 30 menit bayi lahir dan telah disertai manajeman

aktif kala III, dan atau tidak lengkap keluarnya plasenta dan perdarahan berlanjut.

- Berikan sedatif diazepam 10 mg IM/IV.

- Antibiotika dosis tunggal (profilaksis):

Ampisilin 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, ATAU

 Cefazolin 1 g IV + metronidazol 500 mg IV

- Cuci tangan dan pasang sarung tangan panjang steril.

- Jepit tali pusat dengan klem dan tegangkan sejajar dengan lantai.

- Masukkan tangan dalam posisi obstetri dengan menelusuri bagian bawah tali

pusat.

- Tangan sebelah dalam menyusuri tali pusat hingga masuk ke dalam kavum

uteri, sedangkan tangan di luar menahan fundus uteri, untuk mencegah

inversio uteri.

- Gunakan sisi lateral jari tangan, susuri dan cari pinggir perlekatan (insersi)

plasenta.

- Tangan obstetri dibuka menjadi seperti memberi salam, lalu jari-jari

dirapatkan.

- Tentukan tempat implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling

bawah.

- Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke arah kranial

hingga seluruh permukaan plasenta dilepaskan. Jika plasenta tidak dapat

dilepaskan dari permukaan uterus, kemungkinan plasenta akreta. Siapkan

laparotomi untuk histerektomi supravaginal.

- Pegang plasenta dan keluarkan tangan bersama plasenta.

- Pindahkan tangan luar ke suprasimfisis untuk menahan uterus saat plasenta

dikeluarkan.

- Eksplorasi untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat

pada dinding uterus.

 - Periksa plasenta lengkap atau tidak, bila tidak lengkap, lakukan eksplorasi ke

dalam kavum uteri.

Gambar Manual Plasenta

D. Sisa Plasenta2

- Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan

kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml

larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.

- Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan.

Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi

vakum manual atau dilatasi dan kuretase.

- Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN metronidazole 500 mg).

Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

E. INVERSIO UTERI2

- Segera reposisi uterus . Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika inversio telah

terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.

- Cara reposisi manual :

o Pasang sarung tangan DTT

o Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui

serviks, dimulai dari bagian fundus. Gunakan tangan lain untuk membantu

menahan uterus dari dinding abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas,

lakukan plasenta manual setelah tindakan reposisi.

o Jika reposisi manual tidak berhasil, lakukan reposisi hidrostatik.

Gambar Reposisi Manual Inversio Uteri

- Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM

atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.

- Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.

- Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.

F. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH2

- Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan

sel darah merah.

- Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:

o Plasma beku segar (FFP) untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg berat

badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau

pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum ada.

o Packed red cells (PRC) untuk eritrosit.

o Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.

o Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).

G. RUPTURA UTERI2

a. Tatalaksana Umum

- Berikan oksigen.

- Perbaiki kehilangan volume darah dengan pemberian infus cairan intravena (NaCl

0,9% atau Ringer Laktat) sebelum tindakan pembedahan.

- Jika kondisi ibu stabil, lakukan seksio sesarea untuk melahirkan bayi dan plasenta.

b. Tatalaksana Khusus

- Histerorafi : Jika uterus dapat diperbaiki dengan risiko operasi lebih rendah daripada

histerektomi dan tepi robekan uterus tidak nekrotik.

- Jika uterus tidak dapat perbaiki, lakukan histerektomi subtotal.

- Jika robekan memanjang hingga serviks dan vagina, histerektomi total mungkin

diperlukan.
 Daftar Pustaka

1. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Himpunan Kedokteran Feto Maternal.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pasca-Salin. 2016:1-44

2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di

Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 2013