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PRINCIPIOS DE MANEJO Y PREVENCIN DE LAS

INFECCIONES ODONTOGNICAS.

. Luis F. Vlez J. Adaptacin del capitulo original de Petterson 2007

.

Uno de los problemas ms frecuentes en odontologa son las

infecciones. Estas pueden variar desde muy leves y bien localizadas
que requieren tratamiento mnimo, hasta muy severas que pueden
amenazar la vida del paciente y requieren hospitalizacin, sin
embargo la mayora de ellas son de fcil manejo, por medio de
procedimientos quirrgicos menores y terapia de soporte,
incluyendo antibiterapia.
Sin embargo el clnico debe tener siempre en cuenta que pueden
evolucionar en muy corto tiempo a situaciones muy graves.
Cuando se va a tratar infecciones odontognicas hay que tener claro
quienes son los involucrados en el proceso y como se relacionan entre
ellos; en primer lugar tenemos el husped, en segundo lugar tenemos
las bacterias, y en tercer lugar tenemos la interrelacin que tienen ellos
al encontrarse juntos en un mismo escenario. Como actores alternos
ms no secundarios tenemos los mtodos teraputicos para el control
de las infecciones, y los antibiticos que usamos como apoyo.

HISTORIA NATURAL DE LA INTERRRELACION HUESPED

BACTERIA.

Los seres humanos al igual que la mayora de los seres vivos del
planeta, no deambulamos por el mundo en un estado de pureza
absoluta. En lugar de esto, nuestros cuerpos son ecosistemas donde
otras especies menores a nosotros evolucionan, al mismo tiempo que
utilizan nuestro cuerpo para beneficiarse, nos ofrecen algunos
beneficios que secretamente aprovechamos, como por ejemplo el de
ocupar espacios que de estar libres podran ser ocupados por especies
denominadas patgenas, capaces de producir dao en nuestro cuerpo.
Este mutuo beneficio lo conocemos como simbiosis y mientras exista
un equilibrio entre lo que aportamos y lo que aprovechamos de los
microorganismos, podemos considerarlo un estado de salud.
Cada zona del cuerpo posee su propio ecosistema y los seres que en el
conviven son diferentes de los de otros ecosistemas.
Cuando el balance entre la flora propia de un nicho y el husped se
rompe podemos decir que se perdi la salud y a tal situacin la
consideramos una infeccin. Las infecciones se pueden dividir en dos
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tipos segn la interrelacin que tengan con el husped, la primera de

ellas es la infeccin externa en ella los microorganismos ocupan el
nicho que les corresponde pero, por alguna razn generalmente
dependiente del husped, pueden proliferar y exceder el sitio que les
pertenece, inclinando la balanza y generando una reaccin en el tejido
del husped. Por lo general en estos casos no hay invasin bacteriana
del tejido; son las toxinas bacterianas que se producen en el sitio las
que difunden hasta el tejido que reaccionan. Ejemplo de ellas son la
enfermedad periodontal crnica del adulto y la caries incipiente del
esmalte. El segundo tipo es la infeccin interna en la cual las
bacterias ingresan al tejido conectivo del sujeto y all intentan formar
su ecosistema, lo que genera una respuesta inflamatoria del husped,
las infecciones externas pueden ser punto de inicio para infecciones
internas cuando la situacin lo permita.

1 CONOCIMIENTO DEL HUESPED

El husped es el lugar donde se presenta la infeccin, es en sus tejido
donde las bacterias invaden y es la integridad fsica o la vida del
husped las que estn en juego, por esta razn un conocimiento
apropiado del mismo permitir entender el desarrollo del proceso.
El conocimiento del husped tiene que ver con la estructura
microscpica de la anatoma del husped, la estructura microscpica
de la histologa, y el estado sistmico de salud del paciente, que
modifica los sistemas de defensa participantes en mantener el
equilibrio de la simbiosis.

ANATOMIA MACROSCOPICA
La mayora de las infecciones de cara y cuello son odontognicas en
su origen, e inician en la unidad dentoalveolar, ya sea a partir de la
pulpa dental y las estructuras periodontales periapicales o de las
marginales, sin embargo tambien pueden existir otras infecciones que
inician desde los tejidos blandos orales tales como la laceracin de las
mucosas, piel o por la invasin de estructuras como las glandulas
salivares o estructuras paranasales.
El nfasis en este escrito ser enfocado a las infecciones originadas en
la unidad dent alveolar.
Recordemos que los dientes se encuentran ubicados en procesos
alveolares sobre los huesos maxilares y su ubicacin y relacin con las
inserciones musculares en estos, determina las vas que seguir un
proceso infeccioso durante su difusin. Los puntos especficos donde
ocurre se conocen como espacios faciales (lugares inexistentes en
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condiciones normales, pero que se pueden crear al separar los

musculos de sus estructuras adyacentes), virtuales ya que como
consecuencia de las infecciones los msculos se separan entre si o de
los huesos sobre los que se yuxtaponen creando volmenes o espacios
que se distinguen clnicamente, estos a saber son:
Espacios del maxilar superior: espacio canino, orbiculares superior e
inferior, infratemporal, bucinador superior.
Espacios del maxilar inferior: masticador externo o maseterino,
masticador interno o pterigoideo, submaxilar, submentoniano,
bucinador inferior.
Tambin existen otros espacios secundarios como: los faringeos
laterales los parafaringeos y los prevertebrales.
Todos estos espacios deben ser analizados y entendidos a fondo esto
lo pondremos como un anexo para no perder el sentido de lo que
estudiamos en el momento.
ANATOMIA MICROSCOPICA
La anatoma microscpica tambin debe ser tomada en cuenta.
Recordemos entonces que los dientes estn cubiertos en su corona por
una barrera pasiva que es el esmalte dental, su raz esta cubierta por
tejidos blandos tanto epiteliales como conectivos, que forman un selle.
Quedan entonces en el cuerpo unos tejidos externos en contacto con
las bacterias y actan como defensas pasivas y constituyen parte del
ecosistema donde viven las floras bacterianas benficas para el
organismo, y otros tejidos que estn cubiertos por estos, donde las
bacterias nunca tienen acceso y que en caso de ser alcanzados pueden
comprometer la estructura o la vida del organismo, es donde se
desarrollan los procesos de defensa activos.
Los tejidos externos son barreras cuya estructura por lo general es
sencilla formando paredes; mientras los tejidos internos son mas
complejos, pero todos ellos comparten una estructura bsica de tejido
conectivo compuesto por una esponja, la matriz extracelular,
reforzada por fibras colgenas y embebida en el liquido
intersticial, sobre ellos corren los vasos sanguneos, linfticos y
nervios, tambin estn distribuidos en ella las clulas propias del
tejido conectivo, como son los fibroblastos encargados de crearla y
repararla, los histiocitos encargados de vigilarla y dirigirla, y los
mastocitos encargados de dar la alarma cuando se hace necesario.

DEFENSAS ACTIVAS
La historia mdica del paciente est diseada para establecer la
capacidad del individuo para defenderse de las infecciones, pues
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muchas enfermedades y varios tipos de medicamentos pueden

comprometer los mecanismos de defensa. Cuando un paciente tiene
este compromiso las infecciones que puede sufrir no solo son ms
severas, sino que evolucionan con mucha ms rapidez; es por esto que
para manejarlos efectivamente es necesario conocer en qu estado
estn sus defensas contra la infeccin.
En este punto es conveniente hacer un repaso de los sistemas de
defensa mencionados El organismo lucha contra las infecciones
bacterianas por medio de tres mecanismos principales que son las
defensas locales, la respuesta vascular las defensas celulares y las
defensas humorales
El mecanismo de defensa local tiene dos componentes, el primero lo
constituye la barrera anatmica formada por la piel, las mucosas y el
esmalte dental intactos, estas estructuras previenen la invasin
bacteriana a los tejidos subyacentes. Injurias a esta barrea tales como
una herida o una incisin quirrgica, bolsas periodontales profundas,
caries, pulpas dentales necrticas, permiten la penetracin de los
microorganismos a tejidos ms profundos en los que se puede
establecer la infeccin.
El segundo componente del mecanismo de defensa local est
conformado por las bacterias de la flora indgena normal. Estas
bacterias usualmente viven en armona con el husped y no le causan
enfermedad, sin embargo, si las bacterias normales se alteran o se
pierden por alguna causa, como sucede con el uso de antibiticos,
otras bacterias proliferan sustituyendo a las inocuas, este desequilibrio
de la flora puede originar infeccin. Un buen ejemplo de ello es la
candidiasis que puede ocurrir luego de la administracin de penicilina,
la que al eliminar los microorganismos que le son susceptibles,
permite el afloramiento del hongo.
La respuesta vascular esta compuesta en una primera fase por una
vasoconstriccin refleja que busca evitar la perdida de sangre en caso
de ruptura vascular y la vaso dilatacin subsiguiente a la liberacin de
histamina por los mastocitos activados. Esta se acompaa de un
edema marcado de la zona facilitando la disolucin de las toxinas
bacterianas y la llegada de las clulas y las protenas de defensa,
colabora adems a aumentar la presin hidrosttica de la zona lo cual
en conjuncin con las protenas plasmticas ayuda a destruir las
bacterias.
Las defensas humorales se encuentran en el plasma y en otras
secreciones corporales, sus componentes principales son las
inmunoglobulinas y el sistema del complemento. Las
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inmunoglobulinas son anticuerpos que marcan a las bacterias

invasoras y permiten una fagocitosis ms activa y por lo tanto unos
mecanismos de muerte bacteriana ms eficientes. Las
inmunoglobulinas adems, pueden inhibir toxinas bacterianas y servir
de anclaje para el sistema del complemento; son producidas por las
clulas plasmticas derivadas de los linfocitos B y se conocen cinco
tipos distintos de ellas: la IgG que constituye el 75% del total y cuyo
papel principal es contra las bacterias gram positivas, la IgA, que es el
12% y se conoce como inmunoglobulina secretora porque se
encuentra en la mayora de la s membranas mucosas y su principal
actividad es prevenir la adhesin de los microorganismos a las
superficies mucosas. La IgM, que acta contra las bacterias gram-
negativas, conforma el 7%; la IgE, es la responsable de las reacciones
de hipersensibilidad. El quinto tipo de inmunoglobulina es la IgD su
funcin parece relacionarse con la maduracin de los linfocitos B mas
que una accin directa contra las bacterias.
El complemento, la otra defensa humoral, lo conforman un grupo de
protenas sricas que se producen en el hgado y que deben ser
activadas para funcionar. La activacin del complemento es el
resultado de una cascada de mltiples pasos en los que se separan
fragmentos de protenas que actan como mediadores y activadores
necesarios para la obtencin posterior del complemento activado.
Estos componentes del complemento son importantes porque
reconocen la bacteria, aumentan la quimiotaxis atrayendo los
leucocitos desde el torrente sanguneo hasta el rea de la invasin
bacteriana, efectan la opsonizacin con la cual ayudan a la adhesin
de las celulas fagociticas a las bacterias y mejoran el proceso,
propiciando as una destruccin bacteriana ms efectiva..En ltima
instancia el complemento aumenta la capacidad de los leucocitos para
destruir bacterias al ayudar a perforar la pared bacteriana por medio
de estructuras tubulares.
Los componentes celulares de las defensa del husped son
fundamentalmente clulas fagociticas y linfocitos; los fagocitos ms
importantes en las etapas iniciales de la infeccin son los leucocitos
polimorfonucleares, ellos abandonan el torrente sanguneo y migran al
rea de invasin bacteriana en respuesta a un estmulo quimiotctico
al que responden muy rpidamente, pero tienen una sobrevivencia
muy corta y fagocitan un nmero reducido de bacterias. A esta
primera etapa de migracin leucocitaria le sigue la migracin de
monocitos que tambin llegan desde los vasos a la zona infectada
donde se les reconoce con el nombre de macrfagos; son capaces de
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fagocitar, matar y digerir gran nmero de bacterias y tienen un perodo

de vida ms largo que el de los polimorfonucleares.
Se reconocen sobre todo en etapas ms tardas de la infeccin, en
procesos inflamatorios crnicos.
El otro componente de las defensas celulares son los linfocitos B y T,
de stos los B se diferencian, bajo un estmulo adecuado, en clulas
plasmticas productoras de anticuerpos especficos como la IgG. Los
linfocitos T son los responsables de funciones tales como el rechazo
de injertos y la vigilancia de tumores, pero tambin juegan un papel
importante ayudando a los linfocitos B a transformarse en plasmocitos
combatir las infecciones con anticuerpos, adems son responsables de
mantener la eficiencia en la funcin de los macrfagos en las
inflamaciones crnicas.

ESTADO SISTMICO DEL HUESPED

PACIENTES EN RIESGO DE INFECCION ODONTOGENICA

La vida de los seres vivos se ve enmarcada en una serie de

interrelaciones entre diferentes especies, es as como desde el mismo
momento del nacimiento nos involucramos en una relacin compleja
con un grupo de seres vivos, las bacterias, que aunque contaminan los
espacios, se mantienen en una relacin de equilibrio con el husped.
Este tipo de relacin simbitica, da ganancias para ambos individuos,
aportando el husped un nicho ecolgico y una serie de nutrientes,
como residuos de la dieta, o deshechos como clulas descamadas;
como aporte de los microorganismos, esta el ocupar espacios que de
otro modo podran ser invadidos por seres patgenos. Cuando esta
relacin husped bacteria entra en desequilibrio es que podemos
hablar de una infeccin, situacin en la cual uno de los integrantes de
la sociedad simbitica, desequilibra la balanza generando dao para el
husped.
Los desequilibrios de la balanza son generados, la mayora de las
veces en un cambio dentro del husped que permite la adhesin de la
flora y le da tiempo suficiente para variar hasta convertirse en un
patgeno potencial que ante una nueva falla de los sistemas de defensa
establece un deterioro en el husped.

El ejemplo de equilibrio mas claro, lo encontramos en pacientes que

sufrieron una necrosis pulpar y que tras la subsecuente colonizacin
de la cmara y conducto pulpar por los microorganismos, crea un
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tejido de granulacin que reemplaza el hueso apical, e impide de

manera activa, la formacin de celulitis y abscesos secundarios,
alcanzando un equilibrio durante muchos aos sin permitir la difusin
de la infeccin. Cuando por alguna razn se altera la capacidad de
defensa, y se rompe el equilibrio, ese espacio pulpar infectado sirve
como reservorio para invadir el tejido, generando celulitis que se
difunden por la matriz intersticial y abscesos que destruyen el tejido o
drenan por entre las fascias musculares.

Las razones por las cuales los sistemas de defensa fallan son variadas,
pueden ser tan locales como la falta de continuidad en una barrera
como el esmalte, debida a un consumo exagerado de azucares o a la
falta de saliva con sus productos antiadherentes y buferizantes, o tan
generalizadas como la invasin de tejidos expuestos y profundos, por
la falta de produccin de anticuerpos por razones ambientales o
genticas.

Siendo la infeccin un riesgo, que puede incrementarse entonces

hasta incluso poder cobrar la vida del paciente, se hace necesario que
los odontlogos sean capaces de reconocer esos pacientes que en un
momento dado podran permitir la inclinacin de la balanza, dejando
en desigualdad de lucha el organismo y permitiendo que un
procedimiento odontolgico de rutina ponga en juego la vida del
paciente.
Los factores que componen el sistema de defensa del husped se
dividen en pasivos y activos.
Los pasivos estn constituidos por las barreras en buen estado como
esmalte, mucosas y piel y las diversas secreciones que en ellos se
producen: saliva, lagrimas y sudor.
Los activos estn compuestos por las diversas estructuras que
participan en la inflamacin aguda y crnica, a saber: vasos
sanguneos que transportan los distintos elementos a la zona de
inflamacin, los linfticos que se encargan del drenaje de los lquidos
y subproductos de la inflamacin y la infeccin, las clulas de defensa
encargadas de fagocitosis como polimorfos nucleares neutrfilos y
macrfagos, clulas encargadas de la destruccin de otras clulas
contaminada por virus y protozoarios como los linfocitos T, y los
linfocitos B que forman anticuerpos encargados a su vez de marcar los
microorganismos a ser destruidos e inactivar las diversas enzimas que
estos produzcan. Se cuenta adems de los anticuerpos con otras
protenas como la cascada del complemento que ayuda entre otras a
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destruir y opsonizar bacterias, la cascada de la coagulacin que limita

el proceso y la bradiquinina que lo mantiene activo. Son importantes
tambin algunos otros elementos como el oxigeno y sus radicales
libres, el hierro y las vitaminas que ayudan en la destruccin
bacteriana

INMUNOSUPRESIONES.

En general se designan como inmunosupresiones a las diversas

situaciones derivadas del husped que facilitan el desequilibrio de la
balanza. Se pueden clasificar como primarias o secundarias.

Las inmunosupresiones primarias son de origen gentico y se pueden

considerar en general escasas, suelen aparecer en estados tempranos
de la vida y las infecciones en estos pacientes a menudo son mortales.
Entre otras podemos mencionar enfermedades como la
agamaglobulinemia ligada al X, en la cual hay una deficiencia en la
maduracin de las clulas B con la subsecuente falta de produccin de
anticuerpos, el sndrome de DiGeorge o hipoplasia tmica en el cual
hay una deficiencia de los linfocitos t y las inmunodeficiencias
asociada a falta exceso o defecto de anticuerpos especficos.

Las inmunosupresiones secundarias tambin se conocen como

adquiridas y a menudo la nica que se nos ocurre es el SIDA sin
embargo son ms numerosas y ms comunes de lo que creemos.
DESNUTRICION
Una de las principales inmunosupresiones secundarias es la
desnutricin, fenmeno tan comn en nuestros piases, sufrida tanto en
las clases bajas por la incapacidad de conseguir el alimento, como en
las clases altas, debida a la anorexia, a los sndromes de mala
absorcin y a la falta de balance en las dietas. La consecuencia es la
falta de materias primas en especial aminocidos esenciales,
imposibles de construir por el organismo, pero necesarios para la
elaboracin de anticuerpos, complemento y componentes del sistema
de la coagulacin. Otros dficits importantes, son los de las vitaminas
necesarias para inhibir radicales libres dainos a los tejidos, y el del
hierro, fundamental en el transporte y metabolismo del oxigeno.
ALCOHOLISMO
El exceso de alcohol al igual que destruye el hgado por acumulacin
de grasas, impide la produccin de algunas protenas plasmticas de la
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inflamacin, se asocia con desnutricin, generando los inconvenientes

ya mencionados.
TABAQUISMO
Se consideran inmunosuprimidos a los fumadores de mas de una
cajetilla diaria, por tiempo prolongado. Como consecuencia los
niveles de saturacin de oxigeno en sangre disminuyen produciendo
un dficit en la eficiencia de los fagocitos; sumado al ya maltrecho
estado de los dems leucocitos, gracias a las sustancias txicas del
tabaco. Adems genera un estado de vasoconstriccin local
permanente que dificulta todos los procesos de inflamacin y
cicatrizacin en el individuo.
CONVALECENCIA
Cuando el organismo acaba de salir de un proceso morboso, ejemplo
una gripa, todos los elementos elaborados del sistema de defensa se
encuentran menguados por la lucha recin acaecida y apenas comienza
su reconstruccin, esto deja el organismo en un estado de
vulnerabilidad temporal permitiendo que la balanza se incline del
lado de los microorganismos. Es un periodo poco aconsejable para
efectuar tratamientos con posibilidad de infeccin.
ENFERMEDADES METABOLICAS
Las alteraciones como la diabetes pueden generar en el organismo
consecuencias como la microangiopatia diabtica, que pruduce un
engrosamiento de los vasos sanguneos menores impidiendo la
migracin de las clulas de defensa desde su interior hacia el tejido
conectivo circundante, adems las cargas de azcar alteran el
citoesqueleto celular dificultando aun ms los movimientos celulares y
la produccin de sustancias.
La anemia como ya mencionamos puede disminuir la eficiencia de las
clulas de defensa al disminuir las concentraciones de oxigeno y de
hierro. Las enfermedades pulmonares crnicas trabajan de igual
manera.
La enfermedad renal crnica conlleva a la acumulacin de urea y
creatinina en sangre lo que altera la eficiencia de las clulas de
defensa
Los pacientes con deficiencia heptica se alteran tal como en el
paciente alcohlico.
Los pacientes con dao tiroideo aumentan o disminuyen el
metabolismo de las clulas de defensa con las consecuencias que ello
conlleva en cada caso.

NEOPLASIAS MALIGNAS
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Las neoplasias generadas directamente en las clulas de defensa crean

un estado de inmunosupresin por el reemplazo de las clulas
funcionales por nuevas clulas completamente incompetentes. Las
neoplasias de otros tejidos generan sustancias que son capaces de
alterar la inmunidad de manera variable, esto debido a la produccin
de sustancias como el TNF.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INMUNOSUPRESOR
Tanto los pacientes que toman drogas quimioterapeuticas como
quienes toman esteroides tendrn una capacidad de defensa humoral y
celular disminuidas.
INFECCIONES ACTIVAS.
La presencia de infecciones puede alterar l nmero de clulas de
defensa, el ejemplo mas claro es el SIDA en el cual el virus destruye
los linfocitos T alterando las posibilidades de defensa del organismo.

Adems de los estados de inmunosupresin existen otras alteraciones

de tipo anatmico que pueden predisponer el establecimiento de
infecciones en lugares susceptibles, es el caso de la presencia de
vegetaciones plaquetarias que se presentan en pacientes con
alteraciones vasculares y cardiacas, y que al ser colonizadas por las
bacterias inyectadas en el sistema sanguneo por un procedimiento que
genere bacteremia, pueden llegar a liberar trombos o a establecer
septicemias mortales para el paciente.

Una adecuada historia clnica y un examen a conciencia del paciente,

lograran de alguna manera determinar los riesgos de cada paciente
con este conocimiento el profesional puede decidir como afrontar a su
paciente, en algunas circunstancias habr que posponer el tratamiento,
en otras el uso de desinfectantes locales o la administracin adecuada
de los antibiticos ser suficiente par asegurarnos un tratamiento sin
complicaciones.
En estos casos los antibiticos debern ser de preferencia bactericidas
y los intervalos entre dosis y dosis debern ser estrictamente
respetados para alcanzar los mejores resultados ya que el sistema de
defensa que es quien en ultima instancia restaura el equilibrio, se
encuentra con algn grado de dficit en su funcin.

En resumen, cuando se analiza un paciente que puede tener infeccin,

su historia mdica debe ser evaluada cuidadosamente para identificar
condiciones como diabetes, enfermedad renal, alcoholismo, leucemia,
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linfoma, SIDA, terapia de inmunosupresin o quimioterapia para

malignidad u otras condiciones que le impliquen riesgo por
infeccin, (ver listado anexo); en ellos el tratamiento tiene que ser
ms estricto y agresivo ya que puede presentarse mayor difusin de la
infeccin. La remocin quirrgica temprana de la causa y la
antibioterapia sistmica deben ser considerados como parte muy
importante del manejo inicial de estos casos. Anteriormente se
pensaba que la bacteremia originada en cualquier procedimiento
dental en estos pacientes, justificaba una profilaxis antibitica, hoy
sabemos que es preferible los antisepticos y la vigilancia constante
postoperatoria y en caso de presentarse la infeccin, iniciar la terapia
antibitica sin haber seleccionado previamente la flora.

CONDICIONES SISTEMICAS QUE PREDISPONEN A LA

INFECCION
Inmunosupresiones hepatitis
hiper e hipo tiroideos
adquiridas Neoplasias
Desnutricin leucemia
alcoholismo linfoma
Convalecencia quimio terapia
Tabaquismo Inmunosupresiones
Envejecimiento primarias
Sida deficiencias timicas
Condiciones endocrinas agamaglobulinemias
diabetes
Anemia
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2 CONOCIMIENTO DEL INVASOR

Conocer la microbiologa tpica involucrada en las infecciones de
origen dental, es fundamental pues de su conocimiento depende la
terapia para su control.

Las bacterias que causan las infecciones generalmente hacen parte de

la flora normal y las infecciones dentales no son la excepcin, pues las
bacterias que las generan son integrantes de la flora oral normal: las de
la placa, las que se encuentran en las superficies mucosas, y las del
surco gingival. Estas bacterias son principalmente cocos aerobios
gram positivos, cocos anaerobios gram negativos y bacilos anaerobios
gram negativos; estos microorganismos son los mismos que causan la
caries dental, la gingivitis y la periodontitis. Cuando estas bacterias
ganan acceso a los tejidos conectivos desde una necrosis pulpar, una
bolsa periodontal profunda o una herida en as mucosas, dan origen a
las infecciones odontognicas y de la region maxilofacial.

ESTADO ORAL MICROBIOLOGIA PREDOMINANTE ASOCIADA

PACIENTE SANO COCOS G+ SANGUIS MITIS

SALIVARIUS
PACIENTE CON CARIES TODAS LAS OTRAS EXISTEN PERO EN
BACTERIAS MENOR CANTIDAD
STREPTOCOCO SUPERFICIES LISAS
MUTANS
LACTOBACILLOUS FOSAS Y FISURAS

PACIENTE CON ACTINOMICES SUPERFICIES

RADICULARES
GINGIVITIS COCOS G+ STREPTOCOCOS Y
ASOCIADA A PLACA PEPTOESTREPTOCOCOS
COCOS G- VEILLONELA

BACILOS G+ ACTINOMICES

PACIENTE CON BACILOS G- FUSOBACTERIUM

PREVOTELLA
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PERIODONTITIS BACILOS G- PORFIROMONAS

ACTINOBACILLUS
ASOCIADA A BACTEROIDES
PLACA PREVOTELLA
TREPONEMA
FUSOBACTERIUM
WOLINELLA

BACILOS G+ ACTINOMICES
COCOS G+ PEPTOESTREPTOCOCO
MICROS

Numerosos estudios microbiolgicos se han realizado para determinar

la composicin bacteriana de estas infecciones, los que han
confirmado varios hallazgos, el primero es que casi todas las
infecciones odontognicas son causadas por mltiples bacterias y este
carcter polimicrobiano es importante que el odontlogo lo conozca y
lo entienda muy bien. Por laboratorio se identifican, en promedio,
cinco especies bacterianas y no es raro encontrar hasta ocho especies
en un solo caso; muy pocas veces se identifica una sola especie.

BACTERIAS PRESENTES EN INFECCIONES

ODONTOGENICAS POLIMICROBIANAS

AEROBIAS 25% ANAEROBIAS 75%

Cocos G+ Cocos G+
STREPTOCOCO VIRIDANS 90% PEPTOESTREPTOCOCOS 22%
STAFILOCOCO 2% Bacilos G-
Cocos G- PREVOTELLA PIGMENT 20%
NEISSERIA 1% FUSOBACTERIUM 20%
Bacilo G+ PREVOTELLA NO PIGM 12%
ACTINOMYCES 2% PHORPHIROMONAS 8%
Bacilos G- GEMELLAS 8%
HAEMOPHILUS 1% BACTEROIDES 4%
OTRAS 4% Bacilos G+
OTRAS(inc lactobacillus) 6%

El segundo hallazgo importante es la caracterstica aerbica -

anaerbica de las bacterias identificadas, lo que no es sorprendente
puesto que la flora de la boca tiene esta misma caracterstica.La
mayora de las infecciones odontognicas, el 60%, son
polimicrobianas causadas por flora mixta aerobia- anaerobia, el 35%
por anaerobios puros y solamente el 5% por aerobios puros.
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Las bacterias aerobias que causan infecciones odontognicas

comprenden una gran variedad de especies, de ellas los ms comunes
son los estreptococos .Aunque los estafilococos se identifican en casi
todas las infecciones, cerca del 75% de ellas, su presencia real solo
constituye menos del 2% del conteo bacteriano total por infeccin,
esto es importante de analizar ya que el estafilococo, es la principal
causante de las infecciones de piel como el fornculo y las celulitis
cutaneas, lo que induce alos medicos a enfocar el tratamiento contra
estos microorganismos, desafortunadamentecon antibioticos como la
dicloxacilina, que no cubre de manera adecuada los anaerobios orales;
adems existe otra gran cantidad de bacterias miscelneas que
contribuyen con el 1% o menos de las bacterias totales.
Muy raramente se encuentran Streptococcus del grupo D, Neisseria,
Corynebacterium,o Haemophilus.
Las bacterias anaerobias comprenden un grupo de especies numeroso
predominan dos grupos:, los cocos anaerobios gram-positivos son de
tipo Streptococcus, Peptostreptococcus o Peptococcus. Entre los
bacilos gram-positivos los ms comunes son Eubacterium y
Lactobacillus. Los bacilos gram-negativos anaerobios se cultivan en
aproximadamente la mitad de las infecciones y de ellos el 75% son
especies de Prevotellas y Fusobacterium.
Algunas de las bacterias anaerobias juegan un papel ms patognico
que otras: los cocos gram-positivos (Streptococcus anaerobios,
Peptococcus y Peptostreptococcus) y bacilos gram-negativos
(Prevotellas Bacteroides y Fusobacterium). Los cocos anaerobios
gram-negativos y los bacilos anaerobios gram-positivos parece que
tienen muy poca o ninguna importancia en las infecciones de origen
dental y se consideran organismos oportunistas.
Se conoce con cierta certeza la manera como las bacterias aerobias y
anaerobias combinadas producen las infecciones: luego de la
inoculacin inicial en los tejidos conectivos (infecciones internas), los
microorganismos ms invasivos y ms virulentos (las especies
aerbicas de Streptococcus ) invaden consumiendo el oxgeno y
rompiendo el cido hialurnico, inician la infeccin con un proceso
tipo celultis, luego crecen tambin las anaerobios a medida que
localmente se disminuye el potencial de oxido-reduccin y
eventualmente pueden convertirse en el nico organismo presente
cuando la infeccin ha evolucionado hasta convertirse en un absceso.

Las infecciones incipientes que se inician como una celulitis se

pueden considerar como procesos en los que hay predominio de
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estreptococos aerobios y los abscesos como infecciones con

predominio de anaerobios.
Es importante anotar que las bacterias son seres mutables que
pueden cambiar sus caractersticas si la evolucin las obliga, es
as como aparecen las resistencias bacterianas. Algunas
bacterias producen enzimas capaces de destruir los antibiticos
como la betalactamasa otras genera metilaciones ribosomales
que inhiben la adhesin del antibitico otras crean mecanismos
para inhibir el ingreso o regurgitar los antibiticos, el mal uso
de los antibiticos como las profilaxis innecesariaso las terapias
incompletas promueven estos cambios y genera la aparicin de
las resistencias. Las bacterias pueden compartir su inmunidad
con bacterias de su misma especie o con otras de diferente
especie, esto lo logran por medio de la formacin de plasmidos
y trasposones o por comunicacin mediante pilis bacterianos.

Factores de virulencia de las bacterias anaerobicas

Capacidad de rechazar los medios aerobios tisulares gracias a la
SUPEROXIDO DISMUTASA
Polisacaridos capsulares B. Melaninogenicus B fragilis
Evitan la fagocitosis y son txicos para los PMNn
(piogenicidad)
Hacen sinergia con cocos gram + facultativos evitando su
fagocitosis
Lipopolisacaridos endotoxinas prevotellas fusobacterias y
phorfiromonas estimulan la produccion de citoquinas
proinflamatorias y toxicidad general
Compuestos de sulfuro de hidrogeno methyl mercaptan p
micros citotoxicidad y proteolisis

HISTORIA NATURAL DE LA PROGRESIN DE LAS

INFECCIONES INTERNAS.

Las infecciones odontognicas tienen dos orgenes principales, el

primero es el pulpar que es el resultado de la necrosis de la pulpa
dental y la subsiguiente invasin bacteriana del tejido periapical, y el
segundo es el periodontal que se presenta como consecuencia de una
bolsa periodontal profunda. En condiciones optimas de salud del
paciente, haciendo caso omiso de las razones que llevan a la perdida
del soporte dentario y a la cavitacion del esmalte y la dentina e incluso
 16

a la necrosis pulpar, podriamos decir que las bacterias no ingresan a

los tejidos conectivos del cuerpo, y que los tejidos de granulacion que
se forman en las bolsas periodontales y en los apices de los dientes
necroticos, son tapones que no permiten la inoculacin y diseminacin
bacteriana a los tejidos a su alrededor; sin embargo cuando las
defensas del husped se ven alteradas, este equilibrio entre bacterias
que pretenden entrar y sistemas de defensa se pierde y ocurre la
diseminacin hacia una infeccion interna. De todos los origenes de
infeccion en cabeza y cuello, el ms comn es el pulpar, pues una
caries profunda produce la necrosis pulpar que facilita la penetracin
de las bacterias hasta el periapice. Una vez aqu, se podria romper el
equilibrio y la infeccin tornarse interna diseminandose en todas
direcciones, pero preferiblemente a lo largo de las lneas de menor
resistencia a travs del hueso esponjoso y cortical hasta llegar a los
tejidos blandos. El tratamiento endodntico o la extraccin del
diente pueden resolver la infeccin en muchos casos, pero en otros
se hace insuficiente obligando el uso de antibiticos; Cuando no se
ejecuta la eliminacin del agente causal y se usan los antibiticos
como terapia nica, se puede detener temporalmente la infeccin
pero sta recurrir tarde o temprano, si no se trata su origen.

Diagnostico de las infecciones internas al tejido conectivo

En un principio el ingreso bacteriano generar la respuesta

inflamatoria que ya hemos analizado, la salida de lquidos anticuerpos
complemento fibrina y otras protenas de la inflamacin se difundirn
en el tejido mezclndose y enfrentndose a las bacterias invasoras en
el conectivo (infiltrado purulento o pus), el tejido inicialmente puede
sentirse blando pero posteriormente con la activacin de la fibrina se
endurecer. Hasta ac el proceso es denominado celulitis. En el, la
estructura tridimensional de los tejido se dilata pero se mantiene, y la
pus se difunde entre la estructura. Con el paso del tiempo, el cual
puede ser mayor o menor, dependiendo de las bacterias involucradas
en el proceso, la inflamacin evoluciona y la accin ltica de las
bacterias y los errores de apoptosis de los leucocitos, destruyen la
estructura tridimensional de esponja, generando cavidades bien
delimitadas donde se agrupan las clulas de defensa, algunas vivas
otras muertas y proliferan en exceso las bacterias principalmente las
anaerobias, mezclndose con los restos de la matriz intersticial, en este
momento el proceso se denomina absceso y clnicamente la pus es
 17

visible, por lo general se rodea de tejido en estado de celulitis donde la

pus no es visible.
Estas son las dos formas clnicas de los procesos inflamatorios agudos
generados por infecciones bacterianas: Celulitis y Absceso

De lo anterior se puede concluir que la celulitis es una inflamacin de

origen infeccioso, aguda supurativa en la que la pus se disemina sin
acumularse en un sitio determinado, es dolorosa, y se presenta como
una tumefaccin, que puede ser blanda o indurada y que en casos
graves puede difundirse rpidamente y originar complicaciones
mayores .El absceso, que como ya se mencion, tambin es una
inflamacin supurativa pero localizada, , se describe como fluctuante,
ya que es una cavidad llena de pus que ocupa los sitios donde se
destruyeron la matriz extracelular y los dems componentes del tejido
conectivo. El absceso se diagnostica como absceso cerrado cuando el
exudado no ha encontrado salida, es decir sin fistulizacin. Y se
diagnostica como absceso crnico ( a pesar de ser una inflamacin
aguda) cuando se ha creado una va de salida al pus, es decir, cuando
hay fistulizacin.

Cuando la infeccin atraviesa la cortical del proceso alveolar puede

difundirse a sitios anatmicos predecibles. La localizacin de la
infeccin de un diente especfico est determinada por dos factores
principales: el grosor del hueso alrededor del pice y la relacin de las
inserciones musculares con el nivel al que la infeccin atraviesa la
tabla sea. La mayora de los dientes superiores drenan a travs de la
cortical vestibular, por encima o por debajo de las inserciones de los
msculos que se insertan en el maxilar superior lo que significa que la
mayora de las infecciones que se originan en estos dientes se
manifiestan como abscesos vestibulares. Ocasionalmente se presenta
un absceso palatino que se debe por lo general a un incisivo lateral o
a la raz palatina de un primer molar excesivamente inclinado hacia
lingual. As mismo un canino superior muy largo puede drenar por
encima de la insercin del msculo elevador del labio causando una
infeccin del espacio canino. Los molares superiores casi siempre
drenan por encima de la insercin del buccinador, lo que resulta en
compromiso del espacio bucal.
Las infecciones de los dientes mandibulares, incisivos, caninos,
premolares y molares, casi siempre buscan salida a travs de la
cortical vestibular, frecuentemente por encima de las inserciones
 18

musculares asociadas, lo que se manifiesta con compromiso

vestibular. Las infecciones causadas por los molares inferiores salen a
travs de la cortical lingual con ms frecuencia que las de los
incisivos; los primeros y segundos molares lo hacen indistintamente a
lingual o a vestibular, pero los terceros molares casi siempre drenan a
lingual. El msculo milohioideo determina si la difusin compromete
el espacio sublingual o el submandibular.
La infeccin odontognica ms comn es el absceso dentoalveolar
vestibular. A veces los pacientes no buscan tratamiento para estas
infecciones y el proceso se rompe y drena espontneamente lo que
propicia una resolucin temporal con drenaje permanente, pero la
sintomatologa puede volver a presentarse, si el sitio del drenaje se
cierra. Algunos abscesos establecen un tracto fistuloso que drena
continuamente y mientras permanezca drenando el paciente no siente
dolor. El uso de antibiticos suspende el drenaje, pero ste reaparecer
una vez se suspendan stos, as que el tratamiento definitivo de una
fstula tiene que incluir la eliminacin de la causa que la origin

Aunque las bacterias tienen que cruzar por el hueso para llegar hasta
los tejidos blandos de los espacios fasciales, muy pocas veces las
bacterias se establecen en el tejido seo, medula o periostio, en los
casos que esto ocurre es por que el paciente presenta una incapacidad
de reconocer a las bacterias agresoras como extraas, en tales casos el
diagnostico pertinente es el de osteomielitis o periostitis, se trata de
reacciones de la medula el endosito o el periostio puede ser
secundario a infecciones internas en la cual las bacterias se acumulan
en los espacios medulares, y aunque este sea el lugar de origen de las
clulas de defensa, son capaces de formar colonias y procrear
obligando al organismo a importar defensas desde otros huesos lo que
eleva el recuento de leucocitos sanguneos, que en trminos genrales
no se altera con las infecciones orales. La urgencia por mejorar la
respuesta inflamatoria intraosea, hace que la temperatura del paciente
se eleve , en especial en los tejidos blandos que cubren el hueso en
cuestin, simultneamente el edema y el dolor difusos de los mismos
se hace presente, generando un malestar e incomodidad del paciente
que pueden volverse crnicos en el tiempo sin dejar de ser una
inflamacin aguda la que se desarrolla, en un principio los cambios
radiograficos no son muy notorios pero con el tiempo zonas oseas
perderan su vitalidad y la posibilidad de reabsorcin de las mismas
desaparecera haciendo que en la imagen radiologica aparezcan sitios
 19

radioopacos (secuestros), rodeados de imgenes radiolucidas que

evidencian la destruccin osea.( imagen borrosa del trabeculado oseo)
Este tipo de osteomielitis se conoce como supurativa, aunque no
necesariamente veamos la pus o tractos fistulosos drenantes.
Cuando la infeccin no es de carcter interno, sino mas bien externo
como una posible filtracin a tejidos pulpares, la inflamacin crnica
de los mismos o la necrosis pulpar, incluso la misma enfermedad
periodontal, pueden generar una respuesta inflamatoria cronica
(proliferativa) en el hueso generando proliferaciones periosticas o
condensaciones endiosticas tales casos son los que en terminos
semanticos estrictos podrian considerarse osteomielitis cronicas
incluyendose en ellas las osteitis focales esclerosantes, tambien
conocidas como osteitis condensantes, las osteomielitis u osteitis
esclerosantes difusas y las periostitis proliferativas.
El tratamiento de todas las osteomielitis consiste en la eliminacin de
la causa usando antibioticos cuando corresponda o eliminando los
factores que hacen perdurar la respuesta inflamatoria.

Osteomielitis
Osteomielitis supurativas
(infecciones bacterianas internas)
Sin alteraciones radiograficas
Con alteraciones radiograficas
Osteomielitis no supurativas
Infecciones bacterianas externas
Osteitis condensantes localizadas
Osteitis condensantes difusas
Periostitis proliferativas

Osteomielitis no supurativas no bacterianas

Periostitis por contraccin muscular excesiva

3 CONOCIMIENTO DE LOS PRINCIPIOS TERAPEUTICOS

La teraputica odontolgica para controlar las infecciones ha variado

a travs de la historia, no fue sino hasta 1941 que se posibilito el uso
 20

de los antibiticos a partir de este momento cambiaron los enfoques

teraputicos.
Dependiendo del tipo de infeccin al que nos enfrentemos van a variar
nuestros mtodos teraputicos. Cuando las infecciones son externas,
como la caries y la enfermedad periodontal, su tratamiento se basa en
la remocin de los acumulos bacterianos que producen el dao.
Cuando son internas, la teraputica variara dependiendo del estado
sistmico y de la condicin local de salud del paciente y de la
severidad de la infeccin. En pacientes con compromisos sistmicos
como los mencionados antes en este capitulo, hasta la mas leve de las
infecciones debe tratarse combinando la teraputica local con la
antibitica, si el paciente es inmunologicamente competente se deber
analizar la necesidad de combinar la teraputica local y la antibitica o
proceder exclusivamente con la terapia local.
En estos casos las infecciones leves como: abscesos limitados al
proceso dentalveolar, pericoronitis que no generen trismos ni
difusin a espacios faciales, abscesos restringidos al peripice y
abscesos periodontales pueden tratarse sin la necesidad del uso de
antibiticos

La teraputica indicada en estos casos ser entonces el drenaje

quirrgico o por conducto y el uso de enjuagues antisepticos y
analgsicos de bajo poder antiinflamatorio.

PUEDEN TRATARSE SIN LA NECESIDAD DEL

USO DE ANTIBITICOS

Abscesos limitados al proceso dentalveolar en

pacientes sin compromiso sistemico.
Pericoronitis que no generen trismos ni
difusin a espacios faciales,
Abscesos restringidos al peripice
Abscesos periodontales
Pulpitis gingivitis y periodontitis saciadas a
placa bacteriana

Las infecciones mas severas que comprometan espacios faciales o

generen trismos requeran no solo el uso de terapia local sino tambin
el uso de antibiticos eficientes. Antes de la aparicin de los
antibiticos la terapia local era la nica alternativa, en ese caso la
 21

forma obligada de tratar una celulitis era promoviendo su evolucin a

absceso, usando paos de agua caliente, y de esta manera poder
drenarlo y lavar con jabones yodados el tejido conectivo y las
cavidades creadas. Tal objetivo se lograba aumentando la temperatura
de la zona con paos de agua caliente que activasen las protenas de
shock caliente y estimulara mayor inflamacin para destruir la matriz
intersticial localizando el absceso y facilitando su drenaje Hoy
afortunadamente esta practica puede ser eliminada ya que el uso
oportuno de los antibiticos puede destruir las bacterias antes de que
las celulitis progresen a absceso evitando la destruccin de la
estructura de la matriz intersticial y las cicatrices que de ella se
derivan. No todo tiempo pasado fue mejor.

REQUERRAN NO SOLO EL USO DE TERAPIA

LOCAL SINO TAMBIN EL USO DE
ANTIBITICOS EFICIENTES

Toda infecciones que comprometan espacios

fasciales
Toda infecciones que generen trismus
Cualquier infeccin interna leve en paciente con
compromiso sistmico.

Cmo determinar la severidad de la infeccin? esta determinacin

se fundamenta en una historia clnica completa y en un buen examen
fsico.
La historia clnica de los pacientes con infeccin odontognica sigue
los mismos principios de cualquier historia y el propsito inicial es
encontrar la queja principal del paciente, la que usualmente es algo
as como tengo dolor de muelao estoy hinchado. El paso siguiente
es detallar la enfermedad actual saber durante cuanto tiempo ha
evolucionado la infeccin: cuando se inici, en qu momento se
presentaron los signos y sntomas y cuales fueron primero; si han sido
constantes o intermitentes y si han aumentado en severidad. Es muy
importante determinar la rapidez con la que ha evolucionado la
 22

infeccin, si ha progresado rpidamente en unas pocas horas o ha

aumentado gradualmente en varios das o semanas
Es preciso conocer los signos y sntomas de las inflamaciones de
origen infeccioso: dolor, tumor, rubor, calor y prdida de funcin sin
una cusa traumtica clara; y hay que reconocer el sitio de origen de la
infeccin desligndolo de otras posibles causas de inflamacin no
infecciosa como el trauma quirrgico o el trauma en general y las
reacciones de hipersensibilidad inmunolgica, como los edemas
angioneuroticos. El dolor es uno de los ms comnes. Se debe
preguntar al paciente en qu sitio se inici el dolor y si se ha extendido
o ha aumentado desde la primera vez que lo sinti. La tumefaccin
(tumor), no siempre es obvia para el clnico aunque s lo es para el
paciente y aunque sea muy sutil, es importante saber su localizacin y
tamao. Con respecto al rubor o enrojecimiento y al calor del rea
afectada, tambin es importante indagar aunque muchas veces no sean
muy obvios. Sobre la disminucin o la prdida de la funcin se debe
indagar con preguntas sobre los movimientos mandibulares por la
presencia de un posible trismus y molestias para masticar, tragar o
respirar, se debe preguntar sobre la sensacin general del paciente ya
que dependiendo de la severidad de la infeccin, puede sentirse con
malestar, afiebrado, desanimado o en ltima instancia, realmente
enfermo. Los tratamientos previos que haya tenido el paciente, sean
ellos profesionales o caseros, tambin se tienen que anotar en la
historia pues es posible que no haya cumplido con lo indicado por el
profesional que lo vio antes o que l mismo se automedicara en forma
equivocada, por lo cual la infeccin progres. Una vez aclarada la
enfermedad actual se debe indagar por el estado sistmico
averiguando, tanto por los antecedentes mdicos personales como
familiares del paciente.
El examen fsico debe incluir el registro de los signos vitales,
temperatura, presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria ya que se
alteran cuando hay compromiso sistmico; el que menos se afecta con
la infeccin es la presin que solo se aumenta, la sistlica, cuando hay
demasiado dolor y ansiedad. La temperatura puede alcanzar los
39C40C; el pulso aumenta a medida que lo hace la temperatura,
ms de 100 pulsaciones por minuto indican un caso muy severo La
frecuencia respiratoria, que normalmente as de 14 a 16 por minuto, se
debe observar cuidadosamente ya que uno de los riesgos que originan
las infecciones odontognicas es la obstruccin de las vas
respiratorias por extensin del proceso a los espacios farngeos.
Adems de la frecuencia, se debe chequear la facilidad o no con que la
 23

persona est respirando. La frecuencia respiratoria de los pacientes

que tienen infecciones leves o moderadas as de 18 a 24.
Los pacientes que presentan un leve aumento de temperatura pero
mantienen los dems signos normales, generalmente tienen una
infeccin leve que puede ser tratada muy fcilmente; los que tienen
signos vitales anormales con temperatura alta se tienen que considerar
como pacientes de riesgo , no solo porque tienen una infeccin seria,
sino porque pueden desarrollar complicaciones peligrosas.
La apariencia del paciente ayuda bastante a esclarecer el grado de
severidad de la infeccin .El paciente txico se ve fatigado y febril
con malestar muy obvio.
Las reas tumefactas tienen que ser muy bien observadas y palpadas
para detectar las estructuras involucradas, la sensibilidad, la
temperatura, el color y la consistencia. Esta ltima as muy variable,
puede ser desde casi normal o un poco firme, hasta sentirse como una
masa indurada, gracia a la accin de la fibrina. Un tipo de textura
frecuente es la fluctuante en la que se percibe una sensacin semejante
a la que se tiene cuando se palpa un globo o bomba llena de agua;
cuando se percibe fluctuacin en una infeccin es indicativa de un
absceso es decir, de un acmulo de pus en una cavidad creada por la
destruccin de la matriz extracelular.
El examen intraoral as necesario para tratar de detectar la causa
especfica de la infeccin. Se pueden encontrar dientes cariados,
enfermedad periodontal o ambos. Es posible encontrar tambin
tumefacciones gingivales o abscesos y tractos fistulosos.
En este punto del anlisis del paciente se debe efectuar el examen
radiogrfico, la mayora de las veces una panormica dar una visin
global desenmascarando posibles causas a distancia, las placas
periapicales pueden ser tiles para definir puntos especficos.
Luego de analizar la informacin obtenida en la historia clnica y en el
examen fsico y radiogrfico, se debe concluir si el paciente tiene una
celulitis o un absceso o ambos. Estos trminos, celulitis y absceso, se
usan para describir dos estados diferentes de la infeccin, cada uno
con modalidades distintas de tratamiento. Como ya se menciono la
celulitis tiene la pus diseminada por el espacio intersticial, haciendo
imposible su drenaje, mientras el absceso, o a destruido los tejidos o
ha separado los espacios aponeuroticos recogiendo la pus en un sitio
determinado, esto obliga al drenaje del tejido ya que los sistemas de
resolucin linftica son incapaces de cumplir su cometido. La
consistencia es uno de los parmetros que ms diferencia a la celulitis
del absceso. Cuando se palpa una celulitis incipiente la consistencia es
 24

suave y blanda, pero si es severa se palpa indurada y hasta leosa o

como una tabla; la severidad de la celulitis aumenta a medida que
aumenta su firmeza a la palpacin, en contraste, el absceso se siente
fluctuante porque es una cavidad llena de pus.
En muchas oportunidades la distincin entre una celulitis y un absceso
puede ser difcil, sobre todo cuando el absceso se forma en los
tejidos blandos profundos, asociados al hueso o periostio, tambin
porque las celulitis induradas pueden tener en su interior zonas
abscedadas. Cuando una celulitis no se absceda, la infeccin se
resuelve y desaparece por va linftica.

Cuando un paciente consulta por infeccin odontognica, el

profesional debe tener criterios muy claros que le faciliten juzgar
rapidamente la severidad del caso, lo que le permitir establecer la
terapia adecuada si esta a su alcance o ejecutar una remisin
oportuna a un centro hospitalario con un especialista, si la situacin lo
requiere.

CRITERIOS DE REMISION Y HOSPITALIZACION.

Los tres criterios principales que sugieren una remisin inmediata al

especialista son: en primer lugar, una historia que revele un progreso
rpido de la infeccin que empez uno o dos das antes de la consulta
y ha empeorado rpidamente con aumento del dolor, de la
tumefaccin y diseminacin a sitios anatmicos de riesgo, por eso se
deben tratar en forma agresiva. El segundo criterio de remisin es la
dificultad para respirar. Los pacientes que tienen compromiso de los
tejidos blandos de las vas respiratorias superiores como resultado de
una infeccin, pueden presentar disminucin de las la capacidad de las
vas areas; en esta situacin la persona no se puede recostar porque se
ahoga, tiene problemas para hablar y est muy angustiado por ello.
Este tipo de paciente debe referirse rpidamente a un servicio de
urgencia, pues puede necesitar intubacin o ciruga para mantener
abierta la va area. El tercer criterio es la dificultad para deglutir; los
pacientes que tienen tumefaccin y trismus pueden tener dificultad
para tragar saliva, lo que es un mal signo ya que ello indica un posible
estrechamiento de la orofaringe y compromiso de la va area, este
caso tambin requiere remisin rpida.
Otros criterios que pueden indicar remisin al especialista son:
abscedacin de espacios faciales extraorales, como son el espacio
 25

bucal, el submaxilar que requerieren incisin quirrgica para drenaje

extraoral y ocasionalmente hospitalizacin. Aunque la infeccin
siempre causa aumento de temperatura, un registro por encima de
39C sugiere mayor compromiso lo que puede indicar la remisin.
Otro signo importante es el trismus que es la imposibilidad de abrir
ampliamente la boca y que cuando se presenta asociado a una
infeccin odontognica se debe al compromiso inflamatorio de los
msculos masticatorios; una apertura de 15 mm indica un trismus
moderado pero uno severo no permite una apertura mayor de 10 mm,
esto asociado a dificultad para tragar es indicativo de compromiso
farngeo, lo que obliga a remisin al especialista y hospitalizacin.
Tambin el compromiso sistmico que produce una infeccin
odontognica puede ser motivo de remisin. Estos pacientes
presentan una apariencia facial txica con ojos vidriosos, boca abierta
y deshidratacin, se ven enfermos, fatigados, se quejan de mucho
dolor y estn febriles; si adems de sto el paciente tiene sus
mecanismos de defensa alterados por otra causa diferente a la
infeccin actual que padece, puede que adems de remitido deba ser
hospitalizado. El especialista est preparado para manejar estos
pacientes de manera ms fcil y efectiva.

CRITERIOS PARA REMISIN AL ESPECIALISTA Y

HOSPITALIZACION
Progresin rpida
dificultad para respirar
Dificultad para deglutir
Compromiso de mas de tres espacios faciales
Necesidad de drenaje quirurgico extraoral
Trismus de menos de 15 mm
Apariencia txica y temperatura alta
Defensas comprometidas
.
Ventajas de la hospitalizacion
El tener el paciente en un medio hospitalario permite tener un control
permanente sobre la respiracin y de mas signos vitales del paciente,
facilita la administracin de antibioticos via venosos lo que asegura la
aplicacin del antibiotico y su biodisponibilidad, ya que antibioticos
como la penicilina cristalina requieren de mtodos de goteo o bombas
de infusin para asegurar una dosis confiable y efectiva ademas de
facilitar un ingreso oportuno al quirfano de ser necesario.
 26

TERAPIA LOCAL
El primer principio de manejo de las infecciones odontognicas es
minimizar el inoculo bacteriano, esto se logra mediante la eliminacin
de la causa de la infeccin y el drenaje quirrgico. El tratamiento
quirrgico puede ser desde procedimientos tan simples como una
apertura cameral y remocin de restos pulpares hasta unos tan
complejos como incisiones amplias en tejidos blandos extraorales en
regiones como espacios submaxilares o de cuello.

Un absceso vestibular pequeo es la apariencia ms comn que asume

una infeccin odontognica y para tratarlo el odontlogo tiene tres
opciones: tratamiento endodntico, exodoncia y/o incisin y drenaje
Si no se extrae el diente, se debe realizar la apertura cameral y la
remocin de restos pulpares, lo cual elimina la causa y propicia un
drenaje parcial. Si el diente no puede salvarse, la extraccin debe
hacerse lo ms rapidamente posible, pues ella provee no solo la
eliminacin de la causa sino tambin un buen drenaje. Adems del
tratamiento de endodoncia o de la extraccin, a veces es necesario
efectuar tambin incisin y drenaje para asegurar la evacuacin
completa del pus, as se disminuye la tensin en los tejidos y se hace
que aumente el aporte sanguneo y la llegada de factores de defensa al
sitio de la infeccin. El drenaje quirrgico implica tambin la
colocacin de un dren, usualmente de caucho, para mantener abierta la
incisin porque si sta se cierra, no se logra un drenaje completo y el
absceso puede recidivar. Es importante recordar que el objetivo
quirrgico es facilitar el drenaje adecuado del absceso, lo que es
todava ms importante si no se obtuvo suficiente drenaje por va
cameral. La incisin se hace directamente sobre la zona del absceso
que mejor facilite el drenaje. Cuando el drenaje quirrgico deba
hacerse extraoralmente, se deben tener algunos criterios ms para
seleccionar el sitio de la incisin, segn el area anatmica implicada.
Una vez se haya seleccionado el sitio de la incisin se debe aplicar
anestesia, que se puede lograr con un bloqueo nervioso a distancia o
con infiltracin superficial anterior y posterior al punto del drenaje.
Antes de efectuar el drenaje debe considerarse la necesidad de tomar,
por puncin, una muestra del exudado para cultivo y antibiograma, lo
que se debe hacer antes de la incisin.
Una vez que se tenga anestesiada el rea seleccionada, para tomar la
muestra se utiliza una aguja de calibre 18 con una jeringa de 2 cc;
previa desinfeccin con una solucin indicada, se seca con gasa
 27

estril, se inserta la aguja y se aspira 1 o 2 cc de pus; cuando se retira

la jeringa se sostiene verticalmente y se eliminan las burbujas que
pueda tener, se tapa la punta de la aguja con un tope de caucho y se
lleva inmediatamente al laboratorio; la misma muestra sirve para el
cultivo tanto de aerobios como de anaerobios por lo que se de tener
mucho cuidado en su manipulacin y transporte, tambin sirve para la
tincin de Gram.
Una vez se haya obtenido la muestra se procede a efectuar la incisin
con una hoja de bistur No 11 a travs de mucosa y submucosa hasta
alcanzar la cavidad del absceso, la incisin debe ser pequea, ojal de
no ms de 1 cm, en la que se inserta una pinza hemosttica curva
cerrada que se abre dentro de la cavidad del absceso en varias
direcciones para tratar de alcanzar las posibles loculaciones donde
haya acumulacin de pus. El exudado que as se obtenga no debe caer
en la boca del paciente, tiene que ser bien aspirado.
Cuando se considere que todo el pus se ha drenado, se procede a
insertar el dren. Para drenajes intraorales el ms usado es un Penrose,
tubo de goma de un cuarto de pulgada con perforaciones; un sustituto
que se utiliza con frecuencia es una tira de dique de goma esterilizado
de tamao apropiado para alcanzar el fondo de la cavidad del absceso
que se coloca con una pinza hemosttica y se sutura en su sitio con
hilo. La sutura debe hacerse en tejido viable para evitar que el dren se
desprenda y se pierda en caso de fallar la sutura. El dren debe
permanecer en su sitio hasta que el drenaje se termine, lo que
usualmente se logra entre 2 5 das.
Otra posibilidad es la creacin de un dren en forma de H el cual se
introducira en la apertura que creamos enrollando una de sus dos
horizontales y sosteniendolas con una pinza algodonera, una vez
dentro de la cavidad se libera permitiendo que se desenrolle y asi se
evita tanto el ingreso como la salida del dren y no se requiere la sutura
del mismo.
 28

Las infecciones en sus primeros estadios se presentan como celulitis

con una tumefaccin leve o como una masa difusa que no mejora con
el drenaje quirrgico, en estos casos la intervencin se limita a la
remocin de los restos pulpares o a la exodoncia del diente afectado,
sin embargo se debe mantener en mente que la mejor manera de tratar
una infeccin odontognica es eliminando su causa y que tan pronto
como se diagnostica un absceso debe drenarse, de lo contrario la
infeccin empeora y se dificulta su resolucin, as se hayan
 29

administrado antibiticos. Si hay dudas sobre la presencia de

acmulos de pus, el cirujano debe hacer una prueba de aspiracin con
una aguja gruesa. An si no es posible la apertura cameral o la
exodoncia, es preciso hacer el drenaje de la coleccin purulenta.
Es importante que despus del procedimiento el paciente guarde
reposo e ingiera liquidos abundantes para reponer los perdidos.

TERAPIA SISTEMICA.
Control del dolor y la inflamacin
El dolor es la principal causa de consulta del paciente, el origen de
este dolor lo encontramos en el proceso inflamatorio que responde a la
infeccin, la presin que genera el edema sobre las terminaciones
nerviosas y la liberacin de histamina bradiquininas y prostaglandinas
son los causantes del dolor, sin embargo estas mismas sustancias son
quienes facilitan la destruccin de las bacterias invasoras esta
situacin nos obliga a definir si nuestro objetivo es bloquear el dolor o
bloquear la inflamacin. En algunos procesos infecciosos menores de
pacientes sanos, no se requiere el uso de antibiticos para su manejo,
la simple terapia local y los sistemas de defensa del husped son
suficientes para controlar el proceso , pero si en estos pacientes
suspendemos el sistema de defensa podemos dificultar el proceso para
el husped. En tales casos el uso de analgsicos de bajo poder
antiinflamatorio es mas conveniente.
Cuando la inflamacin por si misma se convierte en un riesgo para la
vida del paciente, por ejemplo, dificultad para deglutir, obstruccin
de vas areas o desplazamiento de globo ocular, se debe proceder a
usar drogas antiinflamatorias que adems de evitar los riesgos de la
inflamacin controlaran el dolor.

LA SELECCIN DEL ANTIBITICO

Cuando se hayan evaluado todos los factores involucrados en un caso,
la decisin puede ser no usarlos, utilizar uno solo, recurrir a
antibiticos de amplio espectro o utilizar una combinacin de varios
antibiticos. De todas maneras son muchos los factores que
intervienen en el momento de hacer la eleccin, pues estos
medicamentos son como espadas de doble filo, mientras su empleo
apropiado puede curar al paciente, su uso inadecuado produce muy
poco efecto o ninguno y aumenta los riesgos y los costos del
tratamiento.
 30

Antes de iniciar la atencin del paciente y teniendo claro el

diagnostico al que nos enfrentamos nos debemos preguntar:
Primero ES NECESARIA LA ADMINISTRACIN DE
ANTIBITICO? No todas las infecciones necesariamente requieren
antibioterapia; hay algunas en las que los antibiticos no sirven y de
hecho estn contraindicados. A este respecto se deben considerar tres
factores: el primero es la severidad de la infeccin; si se trata de una
tumefaccin moderada que ha progresado rapidamente o de una
celulitis difusa, esta evidencia indica la necesidad tanto de antibiticos
como de intervencin quirrgica. El segundo factor es considerar si se
puede lograr o no, una intervencin quirrgica adecuada. En algunas
situaciones la sola extraccin del diente afectado puede solucionar el
caso pero en otras la extraccin no se puede realizar sin haber
administrado antibiticos previamente. El tercer factor se refiere al
estado de las defensas del husped, ya que si un paciente joven y
saludable puede movilizar sus defensas efectivamente en contra de la
infeccin; requerira menos antibiticos, si el paciente tiene
disminuida su resistencia por alguna causa como enfermedad
metablica, quimioterapia u otras, puede requerir antibioterapia
mucho ms agresiva an incluso para infecciones menores, que en un
paciente normal no lo requeririan.
De la consideracin de estos tres factores se deduce que en
odontologa existen indicaciones muy claras para la prescripcin de
antibiticos .La indicacin primordial y ms frecuente es la presencia
de una infeccin de aparicin rpida con tumefaccin difusa y dolor
de moderado a severo. Este cuadro clnico corresponde a una celulitis
que se espera se resuelva rapidamente con la antibioterapia y el
tratamiento del diente causante. La segunda indicacin est dada por
el compromiso sistmico del paciente, que en todos los casos lo hace
candidato para recibir antibiticos. La tercera indicacin es cuando
estn comprometidos los espacios faciales extraorales, lo que indica
que la infeccin es lo suficientemente severa para diseminarse ms
all de los tejidos orales, y sugiere que los mecanismos del paciente
no estn logrando controlarla adecuadamente La cuarta indicacin es
una pericoronitis severa con temperatura alta, trismus y tumefaccin,
que se presenta casi siempre asociada a terceros molares impactados.
Por ltimo est el paciente con osteomielitis que adems del
procedimiento quirrgico, necesita antibiticos.
.Basados en los mismos criterios se puede deducir que la
antibioterapia puede no estar indicada o an ser contraindicada en
ciertas situaciones, la primera de ellas es en un absceso crnico,
 31

pequeo, bien localizado para el que solo ser necesario una incisin
de drenaje y el tratamiento del diente comprometido, sto asumiendo
que el paciente no tiene otras condiciones que comprometan su
sistema inmunolgico. De la misma manera, abscesos agudos
vestibulares bien localizados, sin tumefaccin extraoral, pueden
tratarse con el drenaje cameral o la exodoncia y adems con incisin
y drenaje para asegurar su resolucin. En tercer lugar est la osteitis
localizada o alvolo seco, cuyo tratamiento es principalmente
paliativo y no se trata como una infeccin, sin embargo hay casos
complicados que pueden requerir antibiticos. La cuarta indicacin
para el no uso de antibiticos es la esterilizacin de canales radiculares
ya que los cultivos positivos que de ellos se obtienen se deben a la
remocin incompleta de restos necrticos. En quinto lugar estn
aquellos casos de pericoronitis leves que presentan poco aumento
gingival inflamatorio y dolor no muy fuerte, las que se resuelven con
irrigaciones con clorhexidina o perxido de hidrgeno.
INDICACIONES PARA EL BUEN MANEJO DE ANTIBIOTICOS
REQUIEREN NO REQUIEREN ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS
PERICORONITIS CON TRISMUS PERICORONITIS LEVE
EDEMA DE ESPACIOS VIRTUALES ALVEOLITIS SECA
OSTEOMIELITIS ABSCESO VESTIBULAR
PACIENTES CON COMPROMISOS PULPITIS IRREVERSIBLE
SISTEMICO E INFECCIONES NECROSIS PULPAR
INTERNAS DOLOR PERIAPICAL
PACIENTES CON RIESGO DE
SIEMBRAS A DISTANCIA

En resumen, los antibiticos se deben usar cuando haya evidencia

clara de invasin bacteriana a los tejidos subyacentes y se considere
que ella sea mayor de lo que las defensas del husped puedan manejar.
Cuando hay deficiencias en los mecanismos antiinfecciosos o cuando
se presentan infecciones que no pueden ser tratadas con ciruga
solamente, es necesario instaurar antibioterapia, pero sta no puede
usarse si no hay evidencia de compromiso por invasin bacteriana.
Los antibiticos no propician la curacin de las heridas ni aportan
ningn beneficio en la evolucin de condiciones que no sean
infecciosas y aunque su accin es muy importante, es el sistema
inmunolgico el que en ltima instancia resuelve la infeccin.

SELECCIN EMPIRICA DEL ANTIBIOTICO-La mayora de las

infecciones odontognicas es causada por un grupo de bacterias
altamente predecibles y adems su susceptibilidad a los antibiticos es
 32

bien conocida, por lo tanto el cultivo y las pruebas de sensibilidad no

son necesarios para su manejo rutinario. Las bacterias que las causan
son en ms del 90% de los casos, estreptococos aerobios y anaerobios,
peptococos, peptoestreptococos, fusobacterias y bacteroides. Tambin
se identifican muchas otras especies pero parece ser que son ms
oportunistas que causales. Afortunadamente la susceptibilidad de las
bacterias causales es tambin muy consistente. Entre los antibiticos
que son efectivos para las infecciones odontognicas y que pueden
administrarse por va oral estn LA PENICILINA, LA
ERITROMICINA, LA CLINDAMICINA, LA CEFALEXINA, EL
CEFACLOR, EL METRONIDAZOL Y LAS TETRACICLINAS; todos
ellos, menos el metronidazol, son efectivos contra los estreptococos y
los anaerobios orales, pero existen variaciones importantes dentro del
grupo.
Debido a que tanto la microbiologa como la susceptibilidad son muy
bien conocidas, resulta razonable utilizar uno de estos antibiticos de
manera emprica, es decir prescribirlo con la presuncin de que se est
ordenando el medicamento adecuado. La penicilina es casi siempre el
elegido pero en pacientes alrgicos a ella o que han sido expuestos a
riesgos para que sus bacterias sean resistentes, la alternativa es la
clindamicina. Las cefalosporinas como la cefalexina y el cefaclor,
son tiles cuando se requiere un espectro ampliado pero no se deben
usar en pacientes alrgicos a penicilina. Las tetraciclinas no son una
opcin efectiva en celulitis y abscesos odontognicos, aunque desde el
punto de vista de efecto secundario antiinflamatorio y antiangiogenico
son una alternativa interesante para explorar El metronidazol es
efectivo solamente contra bacterias anaerobias y debe usarse en
combinacin con penicilina o con clindamicina cuando se trate de
infecciones de origen dental.
Hacer cultivo y test de sensibilidad de manera rutinaria no es
justificable, debido a los costos el tiempo que requieren y las
estadisticas de predicibilidad en la flora microbiana, sin embargo es
necesario realizarlos en algunos casos especficos: en una infeccin
que est difundindose rapidamente, caso en que la demora en la
identificacin de la bacterias causantes puede ser peligrosa; cuando se
presenta infeccin postoperatoria sin que el paciente haya tenido
infeccin previa pues existe la posibilidad de que la flora causante sea
distinta a la flora indgena; en una infeccin que no est
evolucionando satisfactoriamente es necesario la toma de muestras
para clarificar tanto la flora implicada como la eficiencia de la terapia
instaurada. Cuando se presenta infeccin recurrente luego de un
 33

periodo de dos das a dos semanas libre de infeccin, se debe

sospechar que la recurrencia es causada por bacterias que
probablemente han alterado su patrn de sensibilidad antibitica; los
pacientes que tienen defensas comprometidas en quienes la flora
causal probablemente no sea distinta pero como no pueden combatirla
adecuadamente, es muy ventajoso tener un diagnstico bacteriolgico
preciso para acertar mejor en el tratamiento. Tambin es necesario
hacer cultivo y test de sensibilidad cuando se trate de osteomielitis o
cuando se sospeche de actinomicosis.

REQUIEREN ANTIBIOGRAMA
difusin rpida de la infeccin
infecciones postcirugia maxilofacial
infecciones que a pesar del antibitico no se resuelven
infecciones en paciente con compromiso sistmico
osteomielitis
actinomicosis

ESPECTRO DE ACCION

Cuando se administra un antibitico, la mayora de las bacterias que

le son susceptibles son destruidas; si es de espectro reducido su rango
de accin es menor, por ejemplo la penicilina matar estreptococos y
anaerobios orales, pero tendr muy poca accin sobre estafilococos de
piel y casi ninguno sobre bacterias del tracto gastrointestinal, esto es
una ventaja, pues no crea mucha destruccin en estas floras y no se
generan sobrepoblacin de bacterias patgenas, con los efectos
dainos que esto conlleva. En contraste, algunos antibiticos de
amplio espectro como las tetraciclinas, que cubren no solamente
estreptococos y ,anaerobios orales, sino tambin una gran variedad de
bacilos gram- negativos, actan tambin sobre bacterias de piel y
gastrointestinales, lo que puede causar alteraciones en la flora por
sobrecrecimiento de especies resistentes o incluso generar nuevas
resistencias al permitir la sobrevida de algunas bacterias debido a su
forma de accin; otros grupos de antibiticos de amplio espectro o
incluso las combinaciones de antibiticos, tambin pueden causar este
mismo efecto.
Se puede concluir, entonces que los antibiticos de espectro reducido
son mas eficientes, pues limitan su efecto a diferencia de los de
amplio espectro, con la ventaja de que no alteran la microflora normal
del husped y por tanto no crean ms resistencia y disminuyen los
efectos colaterales.
 34

Por este motivo la eleccin de un antibitico debe ser tan ajustada

como sea posible a las bacterias causantes del problema, tomando en
cuenta que las infecciones de cavidad oral estn causadas por
componentes, de distintos puntos del universo bacteriano, y que
ningn antibitico cubrir todas las presentes y que tampoco es
nuestro objetivo erradicar toda la flora, tan solo los patgenos
mayores.

UNIVERSO BACTERIANO
Gram +
Gam -

b
a
Aerobios b
c
c a c
i
o c o
l
c i c
o
o l o
s
s o s

Anaerobios
s

Espectro de los antibioticos orales

Penicilinas eritromicina y cefalosporinas
Clindamicinas
metronidazol
Bacterias presentes en infecciones orales, hay representacin en mayor
o menor grado de todas las variedades del universo bacteriano

SEGURIDAD DEL ANTIBIOTICO La mayora de los antibiticos

tienen la posibilidad de producir toxicidad y efectos adversos en
varios grados de leves a severos, lo que puede restringir su uso
clnico. Casi todos los que se usan para tratar las infecciones de origen
dental tienen baja toxicidad y pocos efectos adversos, pero de todas
maneras es importante que el profesional entienda los aspecto
 35

relacionados con ellos para hacer un mejor uso de estos medicamentos

y proteger al paciente de los posibles efectos indeseables .El efecto
adverso ms comn de la penicilina es la hipersensibilidad, ya que se
reporta alergia en el 2%-3% de la poblacin general, sta se puede
manifestar con prurito, brotes, edema o asfixia que puede ser muy
grave .En las dosis usadas comnmente en odontologa, la penicilina
no produce mayores efectos adversos o toxicidad.
La clindamicina y la eritromicina tampoco producen con frecuencia
efectos secundarios mayores y cuando los presentan, por lo general
son nuseas, dolor abdominal y diarrea, que se pueden reducir si se
administra el medicamento luego de la ingestin de un poco de
comida y se rebaja la dosis. La clindamicina puede producir una
diarrea severa a la que se da el nombre de colitis seudomembranosa;
otros antibiticos como la ampicilina y la cefalosporina oral tambin
la pueden causar; se produce porque al eliminar mucha flora intestinal,
se permite la proliferacin de una bacteria resistente, el clostridium
difficile que produce metabolitos txicos para la pared intestinal, lo
que propicia la colitis (diarrea profusa y con sangre); esto debe
advertirse a los pacientes que vayan a tomar antibiticos que puedan
producirla y darles instrucciones para que consulten tan pronto se
presente.
Las cefalosporinas orales estn asociadas con problemas de toxicidad
leves y como la penicilina, con la que tienen reaccin cruzada, pueden
producir reaccin alrgica; por esto a los alrgicos a penicilina no se
les debe suministrar cefalosporinas.
Las tetraciclinas tienen baja toxicidad para la mayora de los
pacientes, pero pueden producir trastornos gastrointestinales como
nuseas, dolor abdominal, vmito y diarrea, aunque con menos
frecuencia que la eritromicina. Tambin pueden desarrollar
fotosensibilidad , los pacientes que las estn usando no se deben
exponer al sol. Las tetraciclinas producen pigmentacin dentaria
debido a la quelacin con el calcio lo que resulta en la incorporacin
de la tetraciclina a los dientes y los huesos, por esto estn
contraindicadas durante el embarazo y el perido de erupcin de
ambas denticiones, decidua y permanente.
El metronidazol tiene toxicidad leve, pero puede producir tambin las
molestias gastrointestinales que ya se han descrito; adems ,en el
paciente que lo est tomando y simultaneamente consume bebidas
alcohlicas, se puede producir el efecto antabuz en el que se presenta
subitamente peristaltismo abdominal severo y vmito .Por su efecto
 36

mutagnico el metronidazol no se debe utilizar en embarazadas ni en

pacientes con malignidad.
Otros antibiticos administrados parenteralmente, pueden producir
toxicidad severa ms fcilmente; algunos como los aminoglicsidos
producen dao renal severo y tambin lesiones al octavo par craneano
El cloranfenicol causa depresin hematolgica grave que puede
evolucionar a anemia aplstica. Por todo lo anterior, cuando se
requieran antibiticos para tratar una infeccin odontognica, se deben
preferir la penicilina, la clindamicina, las cefalosporinas parenterales y
el metronidazol.
Los antibiticos tambin producen efectos que no se pueden
considerar estrictamente como toxicidad, sino como efectos
secundarios que son el resultado de la interaccin con otros
medicamentos. Un ejemplo importante de esta interaccin es lo que
sucede con los anticonceptivos que disminuyen su efecto al
administrarse al mismo tiempo que el antibitico. Los anticonceptivos
son una combinacin de progesterona y estrgeno, ste ltimo
produce una serie de efectos secundarios indeseables, por lo que la
dosis debe mantenerse tan baja como sea posible para minimizarlos y
simultneamente mantener un efecto anticonceptivo consistente. El
estrgeno es metabolizado por el hgado y excretado por la bilis, es
hidrolizado por las bacterias intestinales y luego es reabsorbido en el
torrente sanguneo. Esta circulacin entero-heptica es la responsable
del nivel plasmtico del estrgeno. Cuando se estn usando
antibiticos dos efectos pueden disminuir la concentracin del
anticonceptivo, el primero es que puede haber una induccin de
enzimas microsomales hepticas que alteren el metabolismo del
estrgeno, el segundo es que el antibitico puede destruir parte de la
flora intestinal, lo que acarreara una disminucin de la cantidad del
estrgeno que es hidrolizado para reabsorcin; como se ve, ambos
efectos pueden disminuir la cantidad de estrgeno en el plasma,
arriesgando a la paciente a una fertilidad no deseada Los antibiticos
que han sido implicados en esta posible reaccin son: rifampicina,
penicilina, ampicilina, amoxicilina cefalexina, tetraciclinas y
eritromicina; por esto es necesario que el odontlogo advierta
claramente a sus pacientes del riesgo que corren cuando estn
utilizando cualquiera de estos antibiticos y al mismo tiempo estn
tomando anticonceptivos.

TIPO DE ACCION DEL ANTIBIOTICO Los antibiticos pueden

ser bactericidas, es decir que destruyen las bacterias o bacteriostticos
 37

cuando interfieren con su reproduccin. Los bactericidas alteran la

formacin de la pared celular en las bacterias que estn en
crecimiento; la pared defectuosa no puede contrarrestar la presin
osmtica diferencial y por eso la bacteria prcticamente, explota. El
antibitico de esta forma realmente mata la bacteria, independiente de
las alteraciones que se puedan presentar en los leucocitos, el
complemento y los anticuerpos puesto que con estos antibiticos no
son requeridos para eliminar las bacterias susceptibles.
Los antibiticos bacteriostticos interfieren con el crecimiento y la
reproduccin bacteriana, lo que permite a las defensas del husped
movilizarse a la zona de la infeccin y efectuar la fagocitosis y la
destruccin bacteriana de manera muy efectiva, de ah que para
utilizar los bacteriostticos se requiera que los mecanismos
antiinfecciosos del husped estn en buenas condiciones, por esta
razn, este tipo de antibiticos est contraindicado en pacientes con
compromiso de defensa y es obvio que cuando esto se presenta, se
prefiere un bactericida.

TENER EN CUENTA EL COSTO DE LOS ANTIBITICOS.- El

costo de los antibiticos es muy variable, los ms nuevos tienden a ser
ms caros y los ms antiguos lo son menos; los genricos tambin son
menos costosos que los de marcas registradas pero
desafortunadamente los medicamentos ms recientes no se expenden
en presentaciones genricas. El profesional debe prescribir el menos
costoso siempre y cuando lo considere acertado, luego del anlisis del
paciente y sus condiciones.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL ANTIBIOTICO

1. Debe cubrir las bacterias causantes de la infeccion

2. Su espectro de accin debe ser tan reducido como se pueda
3. Dede tener la menor cantidad de efectos adversos
4. Es preferible el bactercida al bacteriostatico
5. Dosificacion diaria minima posible y por la via mas comoda
para el paciente
6. Su costo debe ser economico, al alcance para el paciente

RESUMEN- Los antibiticos se usan para ayudar al tratamiento de

las infecciones. El manejo quirrgico continua siendo la primera y
ms importante estrategia para resolverlas en la mayora de los casos
 38

pues los antibiticos, aunque muy importantes, solo tienen un papel

complementario y estn especialmente indicados en pacientes que
tienen infecciones que no pueden ser tratadas con ciruga solamente,
como es la celulitis y los abscesos en espacios faciales o en los que
tienen sus mecanismos de defensa deficientes. Cuando se van a
utilizar antibiticos para infecciones odontognicas se recomienda la
terapia emprica ya que se conoce muy bien y es muy consistente la
flora que las produce. El antibitico de eleccin para uso en las ms
corrientes, es la penicilina por ser bactericida, de espectro reducido
que cubre los estreptococos y anaerobios orales que son los
responsables del 90% de estas infecciones, es de baja toxicidad y no
es costoso. Hay una gran diversidad de penicilinas y cada una tiene su
indicacion, las penicilinas naturales incluyen la penicilina cristalina
indicada en pacientes con infecciones severas su vida media corta
exige Hospitalizacion y de ser posible el uso con bomba de infusin,
las dosis altas 4 millones de unidades cada cuatro horas aseguran una
mayor eficacia bactericida dejando menos riesgo a la aparicion de
resistencias. Las penicilinas procainica es otra Penicilina natural con
mayor vida media 8 a 12 horas pero a mucho menor dosis, 1millon
doscientas mil unidades, ademas obliga a la aplicacin intramuscular
dificultando seguire tratamiento como es lo indicado. La penicilina
Benzatinica definitivamente no es una buena opcion en infecciones
odontogenicas,ya que sus bajas dosis 1millon doscientas mil unidades,
para liberar en 21 dias la hace insuficiente para controlar una infeccion
establecida, su utilidad radica en el uso profilactico contra los
estreptococos beta hemoliticos externos al organismo previniendo la
fiebre reumatica. La penicilina V oral tuvo su momento historico
perosus bajas dosis y alta gastrolesividad han limitado su uso en
infecciones odontogenicas, las formas de penicilina especifica contra
estafilococos (oxaciclina dicloxacilina, flucloxacilina) son buena
opcion en infecciones de piel o mucosa nasal, pero de efecto limitado
en infecciones orales mediadas por bacilos gramnegativos anaerobios.
Las aminopenicilainas son en el momento la mejor opcion para las
infecciones orales, cubren ademas del espectro de las penicilinas
naturales un mayor rango de bacilos gram negativos anaerobios su
administracin puede ser oral o parenteral y se pueden conseguir
asociadas con inhibidores de betalactamasas lo que mejora su
eficiencia de accion en grado sumo, entre ellas tenemos Las
amoxicilinas que dependiendo de su presentacion pueden ser de 8 o 12
horas de vida media, la ampicilina tiene una vida media de 6 horas la
combinacin de amoxicilina clavulonato puede administrarse cada 12
 39

horas y la de ampicilina sultamicina o sulbactam puede ser cada 8

horas. La clindamicina es muy buena alternativa y aunque es un poco
ms txica y ms costosa que las amino penicilinas tiene efectos
similares a las aminopenicilinas mas inhibidor de betalactamasa, es la
indicada para situaciones de alergia o resistencia a la penicilina y en
los casos ms severos en los que se necesite mayor cubrimiento de los
bacilos anaerobios gram negativos, dentro de las ventajas que la
publicitan se menciona mayor capacidad de penetracin osea
haciendola ideal para el manejo de las osteomielitis Las
cefalosporinas orales son tan buena eleccin como las penicilinas y
aun mejores cuando se sospeche que en la infeccin estn
involucradas bacterias diferentes a las orales. Las tetraciclinas,
especialmente la doxiciclina, son utilizadas en periodoncia
principalmente por su efecto inmonomodulador, pero no tienen mucha
indicacin en infecciones como celulitis y absceso. El metronidazol
es muy til para anaerobios y se puede administrar en combinacin
con otros como la penicilina y la clindamicina.. Aunque un poco ms
de un tercio de las infecciones odontognicas son causadas solamente
por anaerobios, ello no puede predecirse con certeza y por eso el uso
del metonidazol como antibitico nico no se recomienda. Las
quinolonas no estn indicadas en el manejo de las infecciones
odontgenicas porque no cubren adecuadamente la flora causal. Los
nuevos macrolidos como azitromicina y claritromicina se acumulan en
el interior de las clulas como los polimorfos nucleares y desde all se
liberan lentamente a la infeccin, esto hace que en las infecciones
purulentas su concentracin sea errtica.

PRESCRIPCION ADECUADA DEL ANTIBIOTICO

Cuando se ha decidido utilizar antibitico, su prescripcin debe
hacerse en las dosis e intervalos correctos. La dosis, que
generalmente es la recomendada por el fabricante, es la adecuada para
mantener niveles plasmticos suficientemente altos para matar las
bacterias sensibles, pero no tan altos que produzcan toxicidad; para
que sea efectivo, los picos plasmticos deben ser como mnimo,
cuatro o cinco veces los de la concentracin inhibitoria mnima..El
intervalo de administracin tambin debe ser adecuado, lo fija
generalmente el fabricante y est determinado por la vida media del
antibitico, casi siempre es 4 veces sta. De no cumplirse con los
periodos estipulados significara que las bacterias sobrevivientes
tendran un periodo de tregua entre toma y toma y por ser estas las
 40

mas resistentes podran repoblar el tejido con sus descendientes

dificultando el manejo futuro de la infeccin
El periodo durante el cual se administren los antibiticos debe ser el
adecuado y necesario, la recomendacin es que se prolongue su uso
por dos o tres das despus de que se haya resuelto la infeccin. En
general, para la mayora de las infecciones dentales tratadas con
antibiticos, el primer da se acompaara con un aumento en el edema
del espacio comprometido, esto posiblemente debido a los restos que
genera la destruccin bacteriana, si el riesgo por inflamacin es alto se
deben prescribir simultneamente antiinflamatorios con el antibitico
de al tercer da debe mostrar una mejora significativa tanto de
sntomas como de signos y para el quinto da debe estar asintomtico;
an as los antibiticos deben continuarse por un perodo adicional de
dos das para un total de siete das de antibiterapia. La mayora de las
infecciones leves que se tratan en pacientes de consulta externa se
pueden manejar con un esquema antibitico de siete das pero
algunos casos pueden necesitar que se prolongue su administracin. El
paciente debe entender que tiene que cumplir con el esquema
completo para resolver adecuadamente la infeccin. Si por alguna
razn quedan sobrantes del antibitico, deben ser desechados por el
peligro que implica la automedicacin o el uso no controlado de esta
clase de medicamentos.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.

Una vez que se haya instaurado la terapia antibitica y efectuado el
tratamiento quirrgico, se debe hacer un seguimiento cuidadoso del
paciente para monitorear su respuesta al tratamiento y prevenir
posibles complicaciones. El primer control se debe hacer a los dos
das despus de la terapia inicial y si sta fue exitosa debe haber
mejora . Se tiene que revisar la incisin y el dren para determinar si
ste se puede retirar; tambin se deben revisar otros signos y sntomas
coma la temperatura, el trismus, el dolor y la tumefaccin.
Si no ha habido mejora tres das despus de instaurado el tratamiento,
es necesario indagar la causa y es un procedimiento quirrgico
inadecuado la que se identifica con ms frecuencia en estos casos; a
veces puede que sea necesario hacer una exodoncia o un drenaje que
no fueron considerados en primera instancia.
La segunda razn de fracaso la constituyen unos mecanismos de
defensa deficientes, en este caso es necesario revisar cuidadosamente
la historia mdica y repasar y reevaluar el interrogatorio; adems se
 41

deben considerar tambin fallas en los mecanismos de defensa local

por factores como la deshidratacin y el dolor que genera la infeccin.
Una tercera causa de fracaso en el tratamiento es la presencia de un
cuerpo extrao, que aunque no es muy frecuente que ocurra en las
infecciones odontognicas, se debe considerar como una posibilidad.
Una radiografa periapical es muy til para chequear esta
eventualidad.
Filamente, factores que involucran al antibitico pueden ser los
responsables del fracaso del tratamiento. Lo primero que es preciso
averiguar es si el paciente est siguiendo las indicaciones
correctamente y si la frmula fue despachada segn las indicaciones
del profesional. Otro punto a considerar es si el antibitico no est
llegando al lugar de la infeccin lo que puede ocurrir por que no hay
suficiente aporte sanguneo al area, o porque la ciruga fue
inadecuada o porque la dosis es insuficiente. Una causa ms de falla
en el manejo de la infeccin puede ser que no haya un diagnstico
bacteriolgico correcto; si no se hizo cultivo antes de iniciar el
tratamiento, ahora es el momento indicado para hacerlo, pues pudo
suceder que se orden el antibitico incorrecto o que haya resistencia
bacteriana atpica, como sucede con algunos bacteroides que aunque
son susceptibles a la penicilina, algunas especies son resistentes a ella.
Es preciso indagar tambin sobre posibles reacciones txicas o efectos
adversos de los antibiticos que se estn utilizando. Es el caso del
paciente que se queja de nuseas y malestar estomacal pero que no
relaciona la diarrea acuosa que tiene con el medicamento que est
tomando, lo que le puede traer complicaciones serias.
El odontlogo debe estar alerta a la posibilidad de infeccin
secundaria o de sobreinfeccin. Pueden presentarse varios tipos de
infecciones secundarias pero la ms comn cuando se tratan
infecciones dentales es la candidosis oral o vaginal, que es el resultado
de la proliferacin de especies de cndida, debido a la alteracin que
se ha producido en la flora por el uso del antibitico.
Una vez se ha resuelto la infeccin, es importante vigilar la
posibilidad de que se presente recurrencia, lo que puede presentarse en
pacientes que no tuvieron un tratamiento completo o que suspendieron
el antibitico, o en los casos en que el dren fue retirado antes de
tiempo; cualquiera de estas causas propiciara el restablecimiento del
proceso infeccioso, lo que posiblemente hara necesario reintervenir
quirrgicamente y reestablecer la antibioterapia.

PRINCIPIOS DE PREVENCIN DE LA INFECCIN.

 42

La utilizacin de los antibiticos para tratar infecciones establecidas

est bien definida y aceptada, pero aunque su indicacin para
prevenirlas, es decir su utilizacin profilctica, tambin est bien
definida, no es aceptada completamente .Aqu se van a considerar
dos aspectos de la profilaxis antibitica, el referente a la prevencin de
la infeccin de una herida quirrgica y el que trata de prevenir una
infeccin metastsica o a distancia, es decir una infeccin focal.

PRINCIPIOS PARA LA PROFILAXIS DE INFECCIN DE UNA

HERIDA.- El uso de antibiticos para la profilaxis de heridas
postoperatorias puede ser deseable y muy efectivo en ciertas
circunstancias, sus ventajas son muy claras: primero, reduce la
incidencia de infeccin y por ende la morbilidad postoperatoria pues
cuando el paciente se infecta despus de una ciruga, se retrasan la
curacin de la herida y su recuperacin. En segundo lugar la profilaxis
reduce los costos de tratamiento, ya que al disminuir la incidencia de
infeccin postoperatoria, se ahorra el costo de ms antibiticos, de
ms consultas al profesional y se pierden menos das laborales .La
tercera ventaja es que se reduce el tiempo de duracin de la
antibioterapia pues sta es ms corta en forma profilctica; por ltimo,
la profilaxis antibitica evita mayor resistencia bacteriana
Tambin existen desventajas para este tipo de profilaxis, ellas son:
primero que se puede alterar la flora del husped porque al eliminarse
unas bacterias se produce un desequilibrio de la simbiosis normal, lo
que permite la proliferacin de otras que pueden ser resistentes y hasta
patgenas, lo que hace posible la aparicin de infeccin Segundo,
puede ser que el antibitico no haya sido efectivo, algo que indicara
que en ciertas condiciones el riesgo de infeccin es tan bajo que la
antibioterapia no aporta ningn beneficio adicional y tercero, puede
que el uso del antibitico profilctico propicie un cierto descuido en el
procedimiento quirrgico y auspicie una actitud relajada del
profesional frente al curso de la enfermedad.

El uso profilctico de antibiticos se debe regir por los siguientes

principios:

1- El procedimiento que va a realizarse debe tener un riesgo

significativo de infeccin.- Para que la antibioterapia
profilctica reduzca el riesgo de infeccin, el procedimiento
quirrgico tiene que conllevar un alto riesgo de infectarse
 43

.Aproximadamente el 3% de las cirugas que se realizan bajo

estrictos principios quirrgicos se infecta, tasas mayores del
10% son inaceptables. Esto. significa que la mayora de los
procedimientos que el odontlogo realiza en su consulta en
pacientes sanos, no necesitan profilaxis, casi siempre se trata de
intervenciones como endodoncia, alveoloplastia menor,
frenectoma, biopsia etc., que no requieren profilaxis. Sin
embargo existen varios criterios quirrgicos que pueden llevar a
que el profesional considere seriamente la necesidad de utilizar
profilaxis antibitica. De estos criterios los ms comunes son:
un inoculo bacteriano lo suficientemente grande para propiciar
el riesgo de infeccin, lo que no es muy frecuente; otro criterio
es la duracin y la extensin de la intervencin, pues mientras
ms extensa y ms prolongada sea, mayor es el riesgo de que se
infecte. La presencia o la instalacin de un cuerpo extrao,
como puede ser un implante, tambin hace que se deba usar
antibioterapia profilctica.
Pero el criterio ms determinante para el uso de antibiticos
profilcticos es el estado de las defensas del paciente, pues
como se ha mencionado varias veces, es el paciente que tiene
sus defensas comprometidas el que es ms susceptible a
infecciones y a que stas sean ms severas. Por lo tanto todos
los pacientes que estn sometidos a quimioterapia o tienen
algn tipo de inmunosupresin, deben someterse estrictamente a
antibioterapia profilctica, an para intervenciones menores.
Los trnsplantados, que deben utilizar inmunosupresores de por
vida tienen que tener profilaxis consecuente con este manejo y
los que son tratados con citotxicos durante un ao o menos
deben tratarse profilcticamente , por lo menos durante un ao
despus de haber terminado el tratamiento.

2- Elegir el antibitico indicado.-La seleccin del antibitico

adecuado para profilaxis en ciruga oral debe basarse en los
siguientes criterios: el primero, es que el medicamento elegido
sea efectivo contra los microorganismos que pueden causar
infeccin oral, de ellos, como se mencion antes, los ms
frecuentes son estreptococos aerobios y anaerobios y bacilos
gram-negativos anaerobios El segundo es que el antibitico
seleccionado debe ser de espectro reducido para as disminuir la
posibilidad de desequilibrar la flora del husped y evitar
resistencia. El tercer criterio es que no debe ser txico o serlo en
 44

muy bajo grado y el cuarto es que debe ser bactericida puesto

que muchos de los usos rutinarios de la profilaxis antibitica en
la consulta odontolgica, son para pacientes que tienen
compromiso de sus mecanismos de defensa, lo que exige que el
antibitico sea muy efectivo en la destruccin de bacterias.
Si se tienen en cuenta estos cuatro criterios se concluye que el
antibitico indicado para profilaxis oral es la penicilina por ser
efectivo contra los microorganismos causales, de espectro
reducido, bactericida y de baja toxicidad. Como alternativa a la
penicilina se recomienda en primera instancia la clindamicina
que es muy efectiva contra la flora causal. Se puede considerar
tambin el uso de cefalosporinas como el cefadroxil y la
cefalexina. Otras opciones son la claritromicina y la
azitromicina, pero no en primera instancia .La eritromicina no
tiene actualmente mucho uso en este tipo de aplicaciones.( ver
anexo).

3- El nivel plasmtico del antibitico debe ser alto.-Cuando se

usan los antibiticos para profilaxis, su nivel plasmtico tiene
que ser ms alto que cuando se usan para tratamiento
teraputico, pues los picos plasmticos deben ser altos para
asegurar su difusin en los fluidos y espacios tisulares donde se
va a realizar la ciruga .La recomendacin es que las dosis sean
por lo menos el doble de las teraputicas usuales.

4- Administrar el antibitico en el momento adecuado.- Para

obtener la mxima proteccin contra la infeccin postoperatoria
y contra otros posibles daos que pueda causar una bacteremia,
el antibitico debe administrarse antes de iniciar la ciruga. Este
principio se basa en numerosos estudios clnicos tanto en
humanos como en animales. El antibitico que se suministra
despus de la intervencin tiene muy poco o ningn efecto en la
prevencin de la infeccin y en los otros efectos que puedan
presentarse.( ver anexo )
Si la intervencin se prolonga y hay necesidad de una dosis
adicional de antibitico, los intervalos de la dosis
intraoperatoria deben ser ms cortos, es decir, deben ser la
mitad de los de la dosis teraputica, por lo tanto la penicilina se
debe dar cada dos horas y la clindamicina cada tres horas, lo
que asegura que el pico plasmtico se mantenga lo
suficientemente alto.
 45

5- Procure una exposicin al antibitico lo ms corta y efectiva

posible.-Para que la profilaxis sea efectiva el antibitico tiene
que administrarse antes del procedimiento y su nivel plasmtico
ptimo debe ser mantenido durante todo el tiempo que tome la
intervencin; una vez sta se termine, no hay beneficio
adicional si se continua con el medicamento. Despus de que se
haya cerrado la herida y se haya formado el coagulo, la
migracin de bacterias dentro de los tejidos subyacentes es muy
baja por lo que antibiticos adicionales no son precisos.

En resumen, el uso de antibioterapia profilctica apropiada

puede ser muy provechosa pues reduce el dolor, la morbilidad,
los costos y la cantidad y duracin de los mismos antibiticos,
altera de manera mnima la flora del husped y no fomenta la
resistencia bacteriana. La mayora de las intervenciones que se
practican a pacientes sanos no requieren profilaxis antibitica,
pero los que van a ser sometidos a procedimientos muy
extensos o prolongados, o a los que se va a instalar cuerpos
extraos como es el caso de los implantes, deben recibir
antibiticos profilcticos. Los pacientes que por alguna razn
tienen sus mecanismos de defensa comprometidos, tambin
deben tener profilaxis antiinfecciosa. El medicamento a elegir
debe ser de espectro reducido, efectivo contra la flora causal,
bactericida y poco txico, caractersticas que posee la
penicilina. Cuando se recomienda la profilaxis, se debe
administrar antes del procedimiento y en una dosis que doble la
dosis teraputica. Si la ciruga se prolonga, se deben suministrar
las dosis en intervalos ms cortos, que sean la mitad de los
normales; los niveles plasmticos deben mantenerse a niveles
ptimos y no es necesario dar antibitico adicional despus de
terminada la intervencin, es decir la profilaxis antibitica es
perioperatoria nicamente a menos que las condiciones
sistmicas del paciente exijan cubrimiento antibitico adicional,
durante el periodo de cicatrizacion.

PRINCIPIOS PARA LA PROFILAXIS DE UNA INFECCIN

METASTSICA O FOCAL.

La infeccin metastsica, a la que tambin se conoce como

infeccin focal, es aquella que se presenta en un sitio distante y
separado de la puerta de entrada de las bacterias. La endocarditis
 46

bacteriana es el ejemplo ms clsico y conocido de este fenmeno

que es causado por las bacterias que entran en la circulacin cuando se
hace una extraccin dental. En teoria la infeccin metastsica podria
evitarse si se administran antibiticos antes que las bacterias entren en
la circulacin, es decir si se hace profilaxis. Sin embargo cuando esta
teoria fue postulada se creia que los antibioticos eran inocuos y la
estadistica no era clara con respecto a que los riesgos de morir por una
reaccion al antibiotico eran mayores a los de que una infeccion
metastasica se desarrollara.
Para que se presente una infeccin metastsica se deben cumplir
varios criterios: el primero y ms importante es que debe haber
un sitio susceptible en el que pueda establecerse la infeccin, tal
como sucede en una vlvula cardiaca daada con su superficie
endotelial alterada en la que se ha formado una vegetacin
estril. El segundo es que las bacterias tienen que establecerse
en el sitio susceptible, esto ocurre como resultado de la
bacteremia que se presenta cuando las bacterias son llevadas
desde la boca hasta el area susceptible, Parece haber un factor
cuantitativo involucrado en esta implantacin pues durante el
da se producen mltiples episodios de pequeas bacteremias
como resultado de actividades rutinarias normales, lo que hace
suponer que para que se produzca la infeccin metastsica se
necesitan bacteremias con grandes cantidades de bacterias. El
tiempo de duracin de la bacteremia tambin parece que cuenta.
En algunas situaciones tales como en un reemplazo total de
rodilla, es necesario que se produzca una bacteremia muy fuerte
y prolongada para que se presente la infeccin focal. Es
importante recordar que en un paciente sano, con mecanismos
de defensa aptos, la bacteremia que sigue a una ciruga oral o a
cualquiera otro evento que la produzca, como el cepillado
dental en una encia inflamada, es eliminada completamente por
el sistema reticuloendotelial, pocos minutos despus de que se
presente.
Para que se establezca una infeccin metastsica tambin es
necesario que haya algn compromiso de las defensas del
sistema local como sucede, por ejemplo, en la vlvula cardiaca
una vez que las bacterias se han adherido a la vegetacin donde
son protegidas de la fagocitosis por una capa de fibrina.
Tampoco las bacterias que estn muy prximas a cuerpos
extraos, como implantes o prtesis, son fagocitadas fcilmente,
 47

lo que permite que an pequeas cantidades de bacterias causen

infeccin.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana.-La endocarditis

infecciosa es la instauracin de bacterias en las estructura
endoteliales cardiacas, implica la implantacin y proliferacin
bacteriana en el organo, puede ser causada por bacterias que
alcanzan la circulacin como resultado de una ciruga oral y que
se adhieren a la vegetacin plaquetaria que se adhiere a las
estructuras cardiacas daadas; la vegetacin plaquetaria es
producida por la turbulencia que se presenta alrededor de la
vlvula incompetente , lo que causa perdida de la superficie
endotelial con exposicin del colgeno subyacente, al que se
agregan las plaquetas, que junto con la fibrina, forman un
trombo estril que es lo que se denomina vegetacin, sta es
innocua para el paciente a menos que se infecte con bacterias y
se produzca una endocarditis bacteriana.. Cuando esto ocurre, el
paciente tiene que ser tratado intrahospitalariamente con altas
dosis de antibiticos intravenosos por periodos prolongados.
Aunque la recuperacin inicial de los episodios de endocarditis
bacteriana, es casi del 100%, las recurrencias reducen la tasa de
sobrevida aproximadamente al 60%
La endocarditis bacteriana que se produce desde focos
infecciosos orales es el resultado casi exclusivo de
estreptococos que tienen un patrn tpico de sensibilidad
antibitica y por eso los esquemas de profilaxis para
procedimientos dentales estn dirigidos a ellos. El objetivo de
la profilaxis antibitica en estos pacientes era reducir la
intensidad de la bacteremia, (circulacin momentnea de
bacterias en sangre que se deriva de cualquier procedimiento
que rompa los vasos sanguineos), ayudar al sistema
inmunolgico a disminuir la adherencia bacteriana a las
vegetaciones del endocardio valvular afectado y a la
destruccin de bacterias.
Desde 1960, la Asociacin Americana del Corazn y la
Asociacin Dental Americana, en conjunto, han hecho
recomendaciones para la prevencin de la endocarditis
bacteriana de origen dental, desde esos dias hasta hoy nuestra
forma de analizar los riesgos de sufrir de las enfermedades y
nuestroconocimiento de las bacterias y su relacion con los
antibioticos ha cambiado, ha habido distintas revisiones y
 48

posiciones con respecto al tema; la ltima de ellas publicada en

Mayo de 2007.
Cuando el profesional vaya a efectuar cualquier procedimiento
que implique sangrado, debe interrogar detalladamente al
paciente sobre posibles problemas cardiacos que lo puedan
predisponerlo a endocarditis infecciosa.
Estos son las situaciones que hoy en dia, la sociedad americana
del corazn considera se deben proteger contra la endocarditis
bacteriana, no obstante los riesgos para la salud que se derivan
de la administracin de un antibitico.

1. Paciente con reemplazo prtesico de vlvulas cardiacas.

2. Paciente con historia positiva para endocarditis bacteriana
3. Pacientes con Enfermedad Cardiaca Congenita ECC
siempre y cuando
a) la ECC sea cianosante, asi tenga reparaciones
paliativas como cotocircuitos y conductos
b) Reparaciones definitivas de ECC con materiales
protsicos sea por ciruga o catter hasta seis meses
despus del procedimiento. ( Tiempo de
epitelializacion)
c) Reparaciones definitivas de ECC con materiales
protsicos que por defecto no se hayan
epitelializado y formen vegetaciones
4. Transplantados cardiacos que desarrollen valvulopatia.

La amoxicilina es el antibitico de eleccin en la mayora de

los casos porque es mejor absorbida en el tracto gastrointestinal
y provee niveles plasmticos ms altos y sostenidos.
Cuando se presenten pacientes con riesgo de endocarditis
bacteriana que han tenido que utilizar peridicamente penicilina
como indicacin profilctica, se recomienda que en ellos se
utilice clindamicina debido a la posible resistencia que se pudo
inducir con el uso continuo de penicilina. Tambin en
los pacientes alrgicos a la penicilina, la alternativa
recomendada es la clindamicina, pero se pueden utilizar los
nuevos macrolidos como son la claritromicina y la azitromicina.
 49

Si un paciente requiere varios procedimientos que necesiten

profilaxis, se recomienda un intervalo de siete das entre una y
otra intervencin, para disminuir el riesgo de resistencia.
En los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana se debe
instaurar un programa completo de profilaxis que incluya
excelente higiene oral y revisiones peridicas frecuentes, pues
en ellos es preciso mantener una carga bacteriana baja, algo que
es muy importante sobre todo cuando se va a realizar ciruga. El
riesgo se disminuye, si adems de la buena higiene oral, se
asumen dos medidas, la primera es limitar el tiempo de duracin
de la intervencin, lo que se puede obtener al dividir el
procedimiento en varias citas cortas en vez de realizarlo en una
muy larga que aumente la duracin de la bacteremia y el estrs
fisiologico. La otra medida es hacer que el paciente se enjuague
con un agente antibacteriano como clorhexidina desde varios
das antes de la ciruga y as reducir la carga bacteriana y el
consiguiente riesgo de infeccin.
Por ltimo, es importante que el odontlogo entienda que la
endocarditis puede ocurrir aunque se hayan tomado todas las
medidas indicadas para prevenirla; esto se debe explicar
claramente al paciente y advertirle que debe consultar al
odontlogo o a su mdico si se presentan sntomas que sugieran
la enfermedad, sobre todo fiebre y malestar general.

Profilaxis de infeccin de prtesis articulares.- La

posibilidad de que la bacteremia de origen dental cause
infeccin de las prtesis articulares ha sido muy debatida y
prcticamente se ha llegado a la conclusin de que una vez que
las condiciones del paciente hayan sido analizadas por el
odontlogo y el ortopedista, ellos determinen si hay necesidad
de instaurar un rgimen profilctico antibiotico, en terminos
generales se prefiere el uso de la antisepcia.

CONCLUSIN- Se puede concluir que las bacteremias que se

originan en la boca pueden producir dao a distancia no solo
por la implantacin de bacterias en sitios susceptibles alejados
de la puerta de entrada de las bacterias a la circulacin, sino
tambin porque pueden inducir la formacin de complejos
inmunes y la produccin de sustancias proinflamatorias, que al
depositarse en ciertos tejidos y rganos, como los endotelios y
 50

las membranas sinoviales, producen o potencian condiciones

como la fiebre reumtica la enfermedad cardiovascular,
articular, renal, autoinmune ,etc.
Lo anterior hace que la profilaxis antibitica para
procedimientos dentales, sea un tpico que debe ser entendido y
aplicado racionalmente por el odontlogo, puesto que la
supuesta seguridad que nos brinda el antibiotico , no puede
relajar las medidas de asepsia que beneficiaran la cicatrizacion
del paciente.

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