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Professora Yara
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Epidemiologia:
No Dia mundial da sade (7 de abril) ONU alerta para o avano implacvel do diabetes (doena metablica
importante que leva a complicaes, principalmente as crnicas - futuras).
1980 - 108 milhes
2015 - 387 milhes
IDT (International Diabetes):
o 30% - 60-69 anos de idade
o 43% menos quer 60 anos
o 27% com mais de 70 anos (mortalidade aumentada)
Mortalidade alta, chega em torno de 25-30%, por mais desenvolvido que sejam as pesquisas e investimentos para
melhorar as condies do tratamento do diabetes.
Brasil: 10-12% da populao diabtico
Em 2040 o nmero de diabticos vai aumentar 65% na Amrica Latina e na Amrica Central
Atualmente 1 em 11 adultos tem diabetes - 415 milhes (mundial). Em 2040 ser 1 em 10 (642 milhes)
1 a cada 7 nascimentos provm de uma me com diabetes gestacional (dado internacional)
A cada 6 segundos, 1 pessoa morre no mundo de diabetes.
O fgado interpreta (atravs da sinalizao da insulina) como se houvesse pouca glicose na corrente sangunea, o que
promove a glicogenlise e a gliconeognense hepticas (que vai sustentar a glicemia aumentada).
Tratamento do DM
Fundamental: Mudana de estilo de vida com nutrio saudvel, atividade fsica
Terapia medicamentosa:
o Hipoglicemiantes orais
o Medicamentos injetveis
*glicemia uma fotografia: no quer dizer que o individuo esteja bem controlado. A avaliao da terapia deve ser feita pela
hemoglobina glicada (avalia em mdia 3 meses)
Hiperglicemia:
Diminuio da funo da insulina
Aumento da produo e atividade do glucagon produzido pelas clulas alfa
o Funo aumentada do glucagon: Estimula hepatcitos e produo heptica de glicose
Aumento da reabsoro renal de glicose (apesar disso ainda tem glicosria).
o A reabsoro de glicose renal maior do que os 180 (normais de um individuo saudvel).
Diminuio da captao de glicose (contribuindo para a hiperglicemia)
Aumento da liplise (cidos graxos aumentados na corrente sangunea - por isso que o diabtico descompensados
tambm tem TGL aumentados na corrente sangunea)
Diminuio do efeito incretina (no irreversvel, pode ser recuperada em parte).
Disfuno de neurotransmissores cerebrais;
Diabetes Mellitus
Definio: Doena metablica caracterizada por hiperglicemia devido a ausncia absoluta ou relativa de insulina
com ou sem resistncia celular a este hormnio. Ele se caracteriza por HIPERGLICEMIA e no por hipoinsulinemia
o Resistncia insulina: favorecida pelo sedentarismo, e obesidade
Tipo 1:
o 5-10% dos casos
o Pico do diagnstico na adolescncia e infncia
o Depende do tratamento com insulina
Tipo 2
o 90-95% dos casos
o Relacionado ao estilo de vida e hereditariedade
o Sempre associado com resistncia insulina.
Medicamentos
Que atuam na RESISTNCIA INSULINA
Aula 6 - Tratamento Farmacolgico do DM
Professora Yara
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
o A resistncia a insulina promoveu um aumento da produo de glicose pelo aumento da atividade de glucagon
nos seus receptores desencadeando uma produo inapropriada de glicose heptica no DM, uma diminuio
de captao de glicose no tecido adiposo e nos msculos.
No fgado
Glicoquinase: Faz parte da via da gliclise (via glicoltica). O produto final da gliclise em
condies aerbicas o piruvato; Que substrato para o ciclo de Krebs (o produto final do
ciclo de Krebs ATP - daqui vem a importncia da glicose).
A glicose pode ainda ser estocada na forma de glicognio heptico
O glucagon aumentado no diabetes atua nos hepatcitos atravs de receptores (segundo
mensageiro dessa via o AMPciclico): Ele ativa a glicogenlise ativando a glicognio
fosforilase, lanando essa glicose na corrente sangunea; O glucagon tambm estimula a
gliconeognese (glicerol, lactato, aminocidos e frutose so convertidos em glicose para ser
lanados na corrente sangunea)
o Medicamentos
Metformina (hidrocloreto de metformina - um sal)
Foi durante muito tempo eclipsada pela fenformina que foi retirada do mercado devido a alta
incidncia de acidose lctica (efeito colateral)
Droga extremamente segura. Perfil de segurana excelente, no mercado desde os anos 50.
Com pouca influncia de indstrias farmacolgicas j que disponibilizada pelo governo.
Iniciar com dose baixa por conta dos efeitos colaterais (clica, nusea, gosto metlico, e
intestino funcionando um pouco mais rpido). E caso o paciente interrompa o tratamento,
comea do zero novamente. Apenas 5% dos pacientes so tolerantes metformina (e isso
ocorre pela no aderncia ao tratamento).
Via de administrao: VO (apenas)
o Comprimidos
o Lquidos (no exterior)
Formulaes disponveis:
o Liberao imediata: Aquela recebida pelo SUS
500, 850 e 1000mg
Disponvel como medicamentos genrico, similar e referncia
o Liberao lenta: desenvolvidas para facilitar a absoro e aumentar a tolerncia.
Existem vrios tipos, mas no Brasil temos apenas uma (glifage XR). Em termos de
efeito biolgico no tem diferena entre a de liberao imediata.
Foi desenvolvida para facilitar a absoro e aumentar a tolerncia. Revestida
por uma matriz de polmeros para diminuir o trnsito intestinal (do
medicamento, no do individuo - nesse caso causaria constipao) e diminuir
a liberao da metformina no intestino. Em contato com o lquido intestinal
ocorre a absoro de gua pela molcula havendo liberao lenta do
composto. Comprimidos de 500, 750 e 1000mg. IMPORTANTE SABER!!
Disponveis como medicamentos de referncia (no existe similar nem
genrico)
Glifage XR 500mg - Dado gratuitamente na farmcia popular.
Uso: Monoterapia (no inicio do diagnstico do tratamento, quando a HbA1c permite) ou
combinada com outros hipoglicemiantes (orais ou injetveis) e/ou com insulina no DM2. No
DM1 nunca isolada (quando indicada deve ser SEMPRE em associao com insulinas - no caso
de pacientes obesos com risco de desenvolvimento de resistncia insulina, por exemplo).
IMPORTANTE SABER!!
Absoro: Depende da formulao (imediata ou tardia). Sendo absorvida no intestino.
Aula 6 - Tratamento Farmacolgico do DM
Professora Yara
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Diabticos tem o fator incretina comprometido. Isso mais estudado em DM2 (mas no significa que
no possa ocorrer em DM1).
Efeito incretina: Cerca de 70% do aumento da insulina no perodo ps-prandial dependente de
incretinas e glicose-dependente
Essas incretinas tambm promovem uma diminuio da mobilidade GI (e do esvaziamento gstrico
que est aumentado em diabticos e em alguns obesos), e ativam mecanismos de saciedade
(comprometidos em obesos e diabticos).
Esvaziamento gstrico aumentado principalmente com alimentos gordurosos.
Defeito de incretina est potencializado em alguns obesos e diabticos.
Aumento de SACIEDADE e reduo do apetite (alm do fato de aumentarem o tempo de
esvaziamento gstrico tambm aumentam a saciedade e diminuem o apetite por ao direta
no centro de saciedade)
Essas incretinas promovem aumento da liberao de insulina glicose-dependente (por isso no
causam hipoglicemia) e diminuem a liberao de glucagon dependente de glicose.
Diminui produo de glicose heptica > reduo da glicemia
Aumenta captao de glicose muscular e em tecido adiposo > reduo da glicemia.
As incretinas so degradas em 3-5 minutos pela enzima DPP4.
Clula beta em repouso: canal de potssio ATP dependente aberto; Quando chega a glicose da dieta o
transportador de glicose da clula beta (GLUT 2) permite a entrada de glicose que vira piruvato > ciclo
de Krebs > ATP. Esse aumento de ATP celular, promove o fechamento do canal de potssio dependente
de ATP, a clula se despolariza criando um potencial de membrana e abrindo um canal de clcio
voltagem dependente. Esse canal de Clcio vai permitir o aumento de clcio no citoplasma da clula
glandular beta, lanando insulina na corrente sangunea.
GIP e GLP1 (incretinas) atuam sobre protena G > adenil ciclase > AMPc e potencializam a via
supra descrita. Perceber que as incretinas dependem da glicose, elas POTENCIALIZAM o que
j ocorrem e por isso no atuam sozinhas (dose glicose dependente)
O diabtico tem deficincia dessas incretinas.
No DM2 como esto as incretinas:
A secreo de incretina est alterada
parcialmente restabelecida com o uso de metformina (efeito biolgico)
A sensibilidade da clula Beta s incretinas est diminuda e pode ser normalizada com
administrao de doses elevadas de GLP-1 ou de seus agonistas
O efeito alterado mais significativo para o GLP-1 do que para o GIP.
Em uma situao ps-prandial, temos duas fases de liberao de insulina:
Refeio por via oral > primeira fase - pico inicial de insulina nos primeiros 10 minutos de
alimentao;
Segue-se uma segunda fase de liberao de insulina, no havendo mais picos
Efeitos fisiolgicos do GLP-1
Diminui a secreo de glucagon
o DM2 tem nveis elevados de glucagon no perodo de jejum
o Nos DM2, os nveis de glucagon se ELEVAM mesmo aps uma refeio, piorando a
hiperglicemia - atuao das incretinas insuficiente
o Nos DM2, a primeira fase de secreo de insulina est DIMINUDA (por isso a
hiperglicemia ps-prandial aumentada - liberao de insulina ineficiente).
Aumenta a liberao de insulina dependente de glicose
o Diabticos tipo 2 tem 1 fase de secreo de insulina diminuda
Aumenta a saciedade
Aula 6 - Tratamento Farmacolgico do DM
Professora Yara
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
o Diabticos tipo 2 tem diminuio da saciedade e aumento do apetite (por isso que
80% dos DM2 so obesos)
Diminui o esvaziamento gstrico
o Diabticos tipo 2 tem aumento do esvaziamento gstrico (acelerado) - que auxilia na
saciedade tardia.
o Medicamentos relacionados com as vias das incretinas (so segundas drogas, devem ser sempre associadas a
metformina)
Anlogos* (agonistas) de GLP-1
Por ser um anlogo eles so mais resistentes ao metabolismo pelo DPP4.
Concentrao de GLP-1 mais aumentada na corrente sangunea. Efeitos mais significativos, j
que os efeitos teraputicos so diretamente proporcionais as concentraes sanguneas de
GLP-1
o Secreo de insulina aumenta
o Diminui secreo de glucagon
o Diminuio do esvaziamento gstrico - saciedade
o Diminuio do apetite
o Diminui ingesto alimentar
o Promove Perda de Peso
Efeitos colaterais:
o Diarreia
o Nuseas
o Pancreatite
o Risco de hipoglicemia? - Em geral NO acontece.
Medicamentos so injetveis (subcutneo) porque so peptdeos.
o Agonistas de ao prandial
Exenatida
Lixisenatida
Albiglutida
o Agonistas de ao prolongada
Liraglutida
Contra-indicados em gestao
Sempre com metformina (a menos que o paciente tenha intolerncia, mas isso muito raro)
Inibidores de DPP4 - dipeptidade IV (enzima degradadora de GLP-1)
DDP 4 - uma enzima localizada no endotlio vascular responsvel pela inativao do GLP-1
endgeno (lembrar que os anlogos so mais resistentes DDP4)
Promovem uma meia-vida aumentada de GLP-1 (em no mximo 3 vezes) > aumento de GLP1
na corrente sangunea, tendo ao mais prolongada sobre a clula. Eu estou usando o que o
organismo j produz de incretina para mant-lo ativo por mais tempo
o Aumenta a secreo de insulina
o Diminui secreo de glucagon
o Consequentemente: Diminuio de glicose
Efeitos colaterais: pancreatite (dores abdominais frustras)
o Contra-indicado: diabetes secundrio ao alcoolismo, alcoolismo crnico, colelitases -
em todos h um risco maior de pancreatites
Medicamentos (VO) todos exercem o MESMO efeito - so as GLIPTINAS
o Sitagliptina - eliminao renal (pouco metabolizada), precisa de ajuste de dose na DRC
o Vildagliptina
Aula 6 - Tratamento Farmacolgico do DM
Professora Yara
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
o Repaglinida
o Nateglinida
Efeito semelhante ao das sulfanilureias, mas agudo (aproximadamente 1 hora), glicose-
dependente
Usadas para tratar hiperglicemia ps-prandial